LOIS DE LA RÉFLEXION

Laryngoscope. — Rhinoscope, — Otoscope. — Endoscope.

Laryngoscope. — L'ophthalmoscope est un appareil dont le fonctionnement repose à peu près exclusivement sur les lois de la réfraction. On ne peut pas, en effet, éclairer utilement le fond de l'œil si, au préalable, on ne modifie pas la direction des rayons lumineux au moyen d'un verre réfringent, concave ou convexe.

Il n'en est pas de même du laryngoscope qui repose exclusivement sur les lois de la réflexion : envover directement ou

indirectement, au moyen d'une lentille on d'un miroir concave, un pinceau de rayons lumineux sur un miroir plan placé au fond de la gorge dans une position convenable, tel est le principe essentiel du laryngoscope. Son fonctionnement ressort donc exclusivement des lois de la réflexion.

Origine. — Il en est du laryncoscope comme de la plupart des inventions qui, en général, ne sortent pas de toutes pièces du cerveau d'un seul homme. Le laryngoscope a eu sa période d'initiation, de préparation, de tâtonnement, et il n'a été réellement une acquisition scientifique que le jour où un homme de foi et de persévérance a élevé son emploi au niveau d'une méthode scientifique.

Parmi les initiateurs qui eurent le désir fort naturel de plonger le regard dans la cavité laryngienne, nous trouvons :

1° Cagniard de Latour, qui, en 1825, eut l'idée d'introduire dans le fond de l'arrière-gorge un petit miroir, espérant qu'à l'aide des rayons solaires et d'un second miroir il pourrait apercevoir la glotte; mais il ne réussit qu'à voir l'épiglotte et d*une manière imparfaite (1).

2° Senn, de Genève (1827), fit, avec un miroir porté au fond de la gorge, une seule tentative qui avorta promptement à cause des difficultés (2).

3° Trousseau et Belloc (1837) employèrent un spéculum si imparfait, celui de Selligues, qu'ils furent les premiers à en dissuader l'usage (3).

B. Babington (1829) vit la partie supérieure du larynx avecun petit miroir pharyngien éclairé directement avec une lampe ; il appelait son miroir glottiscope (-4).

Baumes (de Lyon), en 1838, se servit d'un petit miroir artiticulé sur un manche et dont le plan de réflexion pouvait, par conséquent, être modifié à volonté (5).

Liston, en 1840, vit plusieurs fois le larynx au moyen d'un miroir de dentiste.

(1) Journal V Institut, n° 225.

2 Senn, Journal des Progrès, 1829, t. V. p. 231

:; Trousseau et Belloc, Traité de la phthisie laryngée, p. 178. 1837.

1 Thomas Windsor, in The Britisch and Foreing medico - chirurgical. Janvier 1863.

(5) Verneuil, in Documents historiques sur l'invention du laryngoscope (Gazette hebdomadaire, mars 1863).

A. Warden, en 1844, renforça la lumière artificielle au moyen d'un prisme qui envoyait la lumière sur un second prisme placé au fond de la gorge.

Enfin Garcia, en 1855, ignorant certainement les tentatives que nous venons d'énumérer, — car, professeur de chant, il ne pouvait connaître les circonstances bibliographiques que les médecins eux-mêmes ignoraient, — eut l'idée de placer au fond de sa gorge un miroir de dentiste sur lequel il dirigeait les rayons du soleil. Non-seulement il eut cette idée, mais encore il l'appliqua avec persévérance à l'étude du fonctionnement des rubans vocaux, et, le i mai 1855, M. Sharpey lisait devant la société royale de Londres le mémoire de M. Garcia intitulé : Observations physiologiques sur la voix humaine (l).

C'est ainsi que l'application du laryngoscope à la physiologie faisait son entrée définitive dans la science par l'intermédiaire d'un professeur de chant.

Le mémoire de M. Garcia fut traduit en français et adressé directement à plusieurs médecins, entre autres M. Mandl; mais, soit manque de confiance, soit que l'idée ne fût pas assez nuire pour germer utilement dans les esprits, l'investigation laryngienne, au moyen d'un miroir, passa pour ainsi dire ina perçue, malgré les articles de Segondet de Diday qui parurent dans les journaux de médecine.

Un seul médecin, M. Guéneau de Mussy (1859), expérimenta le miroir laryngien dans les hôpitaux, mais sans résultat utile.

Il n'en était pas de même à Tienne où Turck, médecin en chef de l'hôpital général, prit le soin d'appliquer à la pathologie le moyen que Garcia avait si heureusement appliqué à la physiologie. Ce médecin prit l'invention nouvelle avec tant d'enthousiasme qu'il osa écrire un jour qu'avec le miroir laryngien il avait pu plonger ses regards jusque dans la bronché droite.

Illusion volontaire ou involontaire, le fait n'en est pas moins impossible. Turck avait oublié les courbures du tube aérien.

Avec Garcia et Turck, la laryngoscopie était devenue une méthode scientifique, puisque déjà la science s'était enrichie de quelques-unes de ses applications. Que lui manquait-il donc pour ôtre employée et acceptée de tous, surtout des médecins fran-

1 Proceedings of tltr R. S., p. 399, vol. VII. 1855.

çais au milieu desquels elle avait en quelque sorte pris naissance? Il lui manquait ce quelque chose qui fait qu'une nouveauté s'impose ou ne s'impose pas: le côté pratique.

Garcia et Turck n'employaient, pour éclairer le larynx, que la lumière solaire, et, ne croyant pas à la possibilité d'utiliser (après essai cependant) la lumière artificielle, ils en étaient réduits h interrompre leurs observations laryngoscopiques pendant l'hiver.

Czermak, professeur de physiologie à l'Université de Pesth, pressé de terminer ses recherches sur la formation des lettres gutturales, et mieux avisé que les autres, eut l'idée d'appliquer à l'éclairage du larynx le procédé que Ruete employait pour l'éclairage de l'œil. Ce procédé consiste à recueillir sur un miroir concave les rayons lumineux émanés d'une lampe ordinaire, et de les projeter sur le petit miroir placé au fond de la gorge (l).

Dès lors le laryngoscope était un instrument tout à fait pratique, à la portée de tous, et à la libre disposition du médecin à toute heure du jour et de la nuit. Aussi nous nous expliquons l'enthousiasme qui accueillit Czermak, lorsqu'en 1860 il vint montrer, dans les hôpitaux de Paris, les avantages, facilement obtenus, de l'examen laryngoscopique avec la lumière artificielle.

De cette époque date réellement l'application de la laryngoscopie à la pathologie.

Au point de vue physiologique, la lumière solaire peut suffire, car pour étudier on peut prendre son temps et son heure; au point de vue médical la lumière solaire était insuffisante, car le médecin a besoin de ses moyens à toute heure. Aussi Garcia peut être regardé comme le premier inventeur de la méthode laryngoscopique au point de vue physiologique, et Czermak comme le premier inventeur de cette méthode au point de vue médical. Telle était déjà notre opinion en 1862 lorsque nous publiâmes notre Étude pratique sur le laryngoscope, et elle n'a pas changé ("2).

Description. — A la rigueur, le laryngoscope est constitué

(!) Czermak, Du laryngoscope et de son emploi en physiologie et en médecine. Paris, 1860.

(2) Etude pratique sur le laryngoscope et sur f application des remèdes topiques dans les voies respiratoires, 1862.

par un simple miroir que l'on place au fond de la gorge de telle façon qu'il puisse refléter l'image du larynx. Un rayon de lumière, venant de n'importe où et projeté sur le miroir, suffit pour que l'examen laryngoscopique soit réalisé. Oui, mais cette question de lumière, qui semble jouer ici un rôle accessoire dans l'instrumentation, est au contraire tout à fait capitale. On n'examine pas le larynx des malades en plein soleil et en plein midi. Il faut donc que la question de l'éclairage soit mise sur le même plan que le miroir laryngien quand on parle d'examen laryngoscopique, et qu'elle reçoive sa part dans une bonne définition du laryngoscope.

Le laryngoscope est un appareil composé de deux miroirs distincts : l'un de ces miroirs, faisant office de réflecteur, dirige sur l'autre, placé au fond de la gorge, un pinceau de rayons lumineux suffisant pour que ce dernier éclaire à son tour le larynx et envoie l'image de la glotte à l'œil de l'observa leur. 1° Miroir réflecteur. — Si l'on pouvait faire en sorte que la lumière solaire pût atteindre directement le miroir placé au fond de la gorge, cet éclairage serait suffisant et l'on pourrait se passer de réflecteur ; mais la lumière solaire a l'inconvénient grave d'être variable et d'écbapper à la volonté de l'observateur. Le laryngoscope doit pouvoir être employé à toute heure du jour et de la nuit, et, comme les lumières dont on peut disposer habituellement seraient insuffisantes, l'on a dû avoir recours à la concentration des rayons lumineux au moyen d'un miroir concave que l'opérateur fixe sur un point de sa tète, ou au moyen de verres lenticulaires que l'on place devant le foyer d'une lampe.

Le choix du mode d'éclairage, en laryngoscopie, ayant une grande importance, nous examinerons séparément l'éclairage avec le réflecteur concave que l'opérateur fixe sur sa tête et l'éclairage avec les lentilles que l'on dispose devant un foyer de lumière situé entre l'opérateur et le malade. Au premier nous donnons le nom à' éclairage mobile; nous désignons le second sous le nom d'éclairage fixe.

Éclairage mobile. — Cet éclairage consiste à recueillir les rayons de lumière émanés d'une lampe au moyen d'un miroir concave percé d'un trou à son centre, et à les diriger dans le fond de la gorge. Le trou central avait été imaginé parce que l'on croyait nécessaire, pour voir l'image du larynx, de placer

l'œil dans la direction de l'axe principal des rayons lumineux. L'expérience a prouvé que ce trou était complètement inutile, et, au lieu de placer le miroir devant un œil, on le dispose généralement sur le front.

Le miroir réflecteur mesure de 6 à 8 centimètres de diamètre et sa distance focale est en général de 20 à 30 centimètres.

Depuis dix-huit ans nous avons adopté, comme étant la plus commode, la disposition suivante si habilement réalisée par M.Charrière.Le miroir A est fixé à l'extrémité d'une tige en acier au moyen d'un pivot à genouillère D. Au-dessus de ce pivot, se trouve une petite gouttière rembourrée C que l'on applique sur la racine du nez. Le miroir se trouve ainsi placé immédiate-

Fi°r. 35. — Miroir réflecteur du Dr Fournie.

ment au-dessus du plan occulaire, et il est maintenu dans cette position par la tige d'acier B qui, parcourant sur la ligne médiane la circonférence du crâne, va se fixer, en se divisant en deux branches, sur la partie postérieure de la tète. M. Charrière a eu l'heureuse idée d'établir sur cette tige courbe trois articulations qui permettent de la réduire à un très-petit volume, quand, après s'être servi du miroir, on veut le mettre dans une boîte ou dans sa poche F.

Ce mode d'éclairage, avec le miroir placé sur le front, est celui que nous employons depuis le début de notre pratique, et nous avons beaucoup de raisons pour le conserver.

L'idée de l'éclairage mobile appartient à Czermak.

Éclairage fixe.— L'idée d'envoyer directement les rayons de lumière après les avoir concentrés au moyen d'une lentille appartient à Turck. Ce médecin se servit d'abord de la boule creuse remplie d'eau qu'emploient d'habitude les cordonniers pour éclairer leur travail. Plus tard il fixa le miroir concave de l'éclairage mobile sur un pied à pivot, dans le but, disait-il, de rendre le miroir indépendant des mouvements du médecin , et aussi sans doute pour faire autrement que ne faisait Czermak.

En France, ce mode d'éclairage fixe a été réalisé par M. Moura- Bourouillou dans un appareil qui porte le nom de pharyngoscope. La partie essentielle de cet instrument est une lentille biconvexe, entourée, encerclée d'un miroir circulaire. La lentille concentre les rayons de la lampe, et le miroir permet au malade de voir son larynx pendant que le médecin pratique l'examen. Ce miroir peut également servir à l'examen autolaryngoscopique.

Le principe étant donné, l'instrumentation a varié dans les détails, et chacun a adopté, selon ses convenances, une disposition différente.

Aussi n'est-ce pas le laryngoscope de tel ou tel que nous devons examiner, mais le principe même de l'éclairage fixe.

Or, selon nous, l'éclairage fixe ne présente pas les avantages de l'éclairage mobile, et de plus il offre des inconvénients que celui-ci n'a pas. Comme manœuvre, les deux éclairages se valent : l'un est aussi facile que l'autre. Mais l'éclairage fixe présente l'inconvénient de tenir les yeux de l'opérateur à une certaine distance de la gorge du malade; l'interposition d'une lampe entre le malade et le médecin est gênante; enfin, si le malade vient à bouger la tête pendant une opération, il faut de nouveau le remettre dans la direction des rayons lumineux.

Avec l'éclairage mobile, ces inconvénients n'existent pas. Du moment que l'opérateur a mis son réflecteur au point, il n'a plus à s'occuper de la lumière, qui, désormais, éclaire tous les points qu'il regarde. C'est ainsi qu'il peut suivre tous les mouvements des malades sans cesser un instant d'éclairer la cavité pharyngienne.

Miroir guttural ou miroir laryngien. — Le second miroir, que nous appelons miroir guttural, est la partie essentielle du laryngoscope; c'est un petit miroir plan fixé à l'extré-

mité d'une tige métallique. Successivement rond, elliptique, carré, le miroir guttural a conservé, comme étant la meilleure, la forme quadrangulaire que Czermak lui a donnée.

Dès le principe on se servait de miroirs métalliques d'un entretien très-difficile, et qui avaient en outre le désavantage de ne pas donner une image naturelle. Ceux que l'on emploie aujourd'hui sont en verre étamé et entourés d'un cadre en maillechort ou en argent.

Le sexe, l'âge, l'état pathologique introduisent dans la conformation de l'arrière-gorge des différences assez sensibles pour nécessiter, dans les miroirs, des dimensions différentes. Nous avons employé jusqu'à présent les trois dimensions suivantes : 1 centimètre carré, 2 centimètres carrés, 3 centimètres carrés. Ces trois miroirs suffisent, et au delà, pour parer à toutes les difficultés.

Le miroir laryngien est soudé par un de ses angles à une tige

Fig. 36. — Miroir guttural.

métallique longue de 10 à 15 centimètres. La disposition anatomique de la région pharyngo-laryngienne nous indique que la cavité du larynx ne peut être éclairée par le miroir guttural que de haut en bas et d'arrière en avant; par conséquent, dans l'examen laryngoscopique, le plan du miroir devra couper obliquement le plan de la paroi pharyngienne et quelquefois lui être parallèle.

Pour donner cette position inclinée au miroir, on est obligé de relever la tige qui le supporte aussi haut que l'ouverture buccale de celui qu'on examine le permet ; mais il est rare que l'on puisse obtenir par ce moyen une inclinaison suffisante. Pour rendre l'inclinaison du miroir indépendante des dimensions de l'ouverture buccale du malade, on a imaginé de réunir la tige et le miroir sous un angle donné.

C'est cet angle que l'on nomme angle d'ouverture et que le praticien doit savoir modifier selon la disposition variable que présente l'arrière-gorge des individus.

Examen laryngoscopique. — Le maniement du laryngoscope n'est pas ordinairement difficile, et il est certainement des moyens de diagnostic dont l'application est beaucoup plus compliquée.

En quoi consiste, en effet, l'examen laryngoscopique ? Il consiste à diriger, au moyen d'un miroir réflecteur, des rayons lumineux sur un petit miroir placé au fond de la gorge, et à donner à ce dernier une position telle qu'il puisse renvoyer à l'œil l'image des parties qu'il éclaire à son tour.

Pour atteindre facilement ce but, il est nécessaire de réunir les trois conditions suivantes :

1° La connaissance topographique de la région pharyngolaryngienne ;

2° La notion des lois générales de la catoptrique ;

3° L'intelligente docilité du malade ; celui-ci doit ouvrir suffisamment la bouche et disposer sa langue de façon que l'introduction du miroir au fond de la gorge ne présente aucune difficulté.

L'examen de son propre larynx, ou, autrement dit, l'autolaryngoscopie, est un exercice qui favorise singulièrement l'application du laryngoscope sur autrui.

Autolarijngoscopie. — Czermak, qui cultiva la laryngoscopie au point de vue physiologique principalement, s'exerça beaucoup à voir son propre larynx, et, à cet effet, il adopta la disposition suivante :

Les rayons de la lampe étaient dirigés sur un miroir concave placé sur un pied, et, delà, renvoyés surle miroir placé au fond de la gorge. L'image du larynx venait à son tour se refléter dans le miroir placé à une petite distance de la tète.

Cette disposition n'est pas rationnelle, et c'est ce qui explique pourquoi Pollin et plusieurs autres, dont on ne pouvait pas incriminer l'adresse, ne réussirent pas à voir leur propre larynx. En plaçant le réflecteur concave au même niveau que la bouche, il est à peu près impossible d'éclairer le larynx, à moins cependant qu'on n'incline très-fortement la tète en arrière. Tout le monde ne peut pas prendre cette position gênante, et de là, pour quelques-uns, l'impossibilité de Yaatola* ryngoscopie dans ces conditions.

Czermak n'avait pas suffisamment fait attention à la direction que l'on doit donner aux rayons incidents. Oubliant que

le petit miroir placé au fond de la gorge a nécessairement une position oblique, il n'avait pas prévu qu'un faisceau de rayons lumineux, dirigé dans le sens du plan de la bouche à son miroir réflecteur, devait donner lieu à une réflexion incapable d'éclairer le larynx. De là, la nécessité d'incliner fortement la tête en arrière afin que l'angle de réflexion, égal à l'angle d'incidence, projette les rayons clans la cavité laryngienne.

Cette objection , applicable au procédé de Czermak , ne l'est pas au procédé qui consiste à recevoir directement sur le miroir guttural la lumière concentrée par une lentille placée devant une lampe. Dans ce procédé, qui est celui de M. Moura- Bourouillou et de tous ceux qui emploient l'éclairage fixe, l'abondance des rayons lumineux qui sont projetés sur le miroir guttural fait qu'un certain nombre de ces derniers va éclairer la cavité laryngienne ; mais ils sont d'autant plus abondants qu'on incline plus fortement la tête en arrière.

Pour remédier à ces inconvénients et rendre l'autolaryngoscopie aussi facile que possible, nous nous sommes simplement laissé guider par les lois de la réflexion. Du moment que le miroir guttural occupe au fond de la gorge une position légèrement inclinée en bas et en avant, nous avons vu tout de suite que l'éclairage horizontal ne pouvait donner qu'un angle de réflexion incapable d'éclairer suffisamment le larynx. Obéissant alors aux lois de l'optique, nous avons porté le miroir réflecteur un peu plus bas, de telle façon que les rayons de réflexion allassent directement éclairer le larynx sans que la tête fût obligée de s'incliner péniblement en arrière.

Voici, d'après ces principes, le moyen excessivement simple que nous employons :

L'expérimentateur est assis devant une table; une lampe ordinaire est placée sur cette table, de telle manière que la flamme se trouve à la hauteur de la bouche et un peu à gauche de la tête, aune distance de 20 à 30 centimètres. Un réflecteur quelconque entoure le foyer de la lampe» afin de garantir les yeux et de concentrer les rayons lumineux sur le miroir réflecteur placé à 30 ou 40 centimètres en arrière delà lampe» Ce miroir doit être convenablement disposé sur un objet pour qu'il puisse envoyer un pinceau de rayon lumineux dans la bouche de l'expérimentateur.

La langue doit être bien aplatie, bien dissimulée sur le

plancher de la bouche pour mettre la paroi pharyngienne à découvert.

Alors, saisissant avec la main droite le miroir guttural, on le chauffe légèrement en le présentant à l'orifice du verre de la lampe, et on l'introduit au fond de la gorge en soulevant la

Fig. 37. — Autolaryngoscopie.

1. Réflecteur papier blanc. — 2. Miroir réflecteur. — 3. Miroir guttural. — 4. Miroir de toilette. — A. Inspirateur à poudre dont il a été parlé page 387.

luette. Un miroir de toilette, que l'on tient avec la main gauche devant la bouche, dirige l'introduction du miroir guttural et renseigne l'expérimentateur sur la position et le degré d'inclinaison qu'il doit donner à ce dernier.

Après quelques tâtonnements, le plus inexpérimenté arrive à trouver cette position, et l'image du larynx, d'abord réfléchie sur le miroir guttural, vient se reproduire sur le miroir de toilette.

Nous pourrions entrer ici dans des détails plus circonstanciés ; mais il est certaines choses qu'on ne doit pas dire à des hommes intelligents. Il nous paraît superflu de dire, comme nous l'avons lu quelque part, que « c'est entre l'épiglotte et les cartilages aryténoïdes qu'il faudra chercher toujours les cordes vocales ». Ces naïvetés peuvent s'adresser tout au plus à ceux qui ont besoin qu'on leur dise que le globe oculaire se trouve entre les deux paupières ; mais ceux-là ne sont pas parmi nos lecteurs.

Règle générale : pour donner une position intelligente au miroir, il faut avoir toujours présente à l'esprit la topographie de la région pharyngo-laryngienne. Il ne faut pas surtout perdre de vue que l'épiglotte s'incline en arrière sur l'orifice du larynx sous un angle excessivement variable. Pour percevoir l'image des parties supéro-antérieures, le miroir guttural doit être placé très-profondément et bas, son plan étant à peu près parallèle à celui de la paroi pharyngienne. Ici, le médecin doit savoir faire varier l'angle d'ouverture formé par la réunion de la tige avec le miroir. Si, au contraire, on cherche à produire l'image des parties postéro-inférieures, le miroir doit être tenu haut, en soulevant la luette et le voile du palais, son plan étant à peu près perpendiculaire à celui du pharynx.

En dirigeant le miroir guttural entre ces deux positions extrêmes, il sera facile de percevoir successivement toutes les parties de la cavité laryngienne.

2° Examen fait sur autrui. — Lorsqu'on est parvenu à explorer sur soi-même l'organe de la voix, rien ne serait plus facile que d'opérer sur autrui, si l'on trouvait sur le malade le même sang-froid, la même intelligence dans la disposition des parties bucco-pharyngiennes.

Ce n'est pas que l'application du miroir guttural soit bien pénible; non certes, car le passage des aliments et de certaines boissons a habitué depuis longtemps l'isthme du gosier au contact des corps étrangers. Mais le malade appréhende, il redoute malgré lui une douleur imaginaire, et, sans s'en rendre bien compte, il dispose les différentes parties de la bouche et de l'arrière-gorge de façon à résister à toute agression extérieure. Ce n'est plus l'homme raisonnable qui agit ici; c'est Tinstinct dominé par l'amour de la conservation ou la crainte de la douleur. A ce point de vue, les malades diffèrent beau-

coup entre eux. Ce n'est donc pas la raison, bonne conseillère en toute autre occasion, qu'il faut employer ici pour persuader les malades de l'innocuité de l'opération ; ce serait perdre son temps. Il vaut mieux leur montrer sur soi-même en quoi consiste l'application si simple et si facile du laryngoscope et les engager à introduire eux-mêmes le miroir guttural au fond de leur gorge.

Ces exercices auront pour résultat d'amener le calme dans leur esprit, et de faire disparaître les mouvements spasmodiques des muscles, de la langue et du pharynx.

Il est rare cependant de trouver des malades aussi impressionnables, et jusqu'à présent nous n'avons jamais rencontré d'obstacle assez sérieux pour être obligé de renoncer à l'exploration du larynx, même chez les enfants.

Généralement le malade supporte avec docilité l'application du miroir guttural. Yoici d'ailleurs les précautions que nous avons l'habitude de prendre et le procédé que nous employons :

Le malade est le plus souvent assis.

Les rayons lumineux devant être dirigés dans le fond de la bouche, de haut en bas et d'arrière en avant, il s'ensuit que le médecin doit se placer en face du malade sur un siège plus élevé, à moins toutefois que sa taille ne dépasse de beaucoup celle de son client. Une lampe quelconque, munie d'un réflecteur en papier ou en métal, est posée sur une table à la droite, à la gauche ou en arrière du malade, peu importe l'endroit, pourvu que la bouche de ce dernier soit dans la pénombre et que les rayons lumineux puissent atteindre le miroir réflecteur que le médecin a fixé sur son front.

Les choses étant ainsi disposées, on fait ouvrir la bouche au patient et, pour tâter sa sensibilité, on pratique une fausse introduction du miroir. Si la langue reste aplatie au fond de la bouche, on peut continuer l'opération; mais le plus souvent elle lutte contre le miroir : on dirait qu'elle le voit approcher. Pour faire disparaître cet obstacle, il suffit que le malade tienne la langue fixée hors de la bouche avec ses doigts, protégés contre le glissement au moyen d'un mouchoir. M. Turck (de Vienne) a imaginé, pour tenir la langue, une pince longue, espèce de tenaille grossière, peu commode et propre tout au plus à effrayer les malades. Ces moyens vio-

lents nous répugnent en France, et nous préférons arriver, avec un peu plus d'habileté et de patience, au résultat que nous désirons.

Il peut arriver encore que la langue fasse ce qu'on appelle gros dos, et qu'elle bouche entièrement l'isthme du gosier ; pour faire cesser cette disposition gênante, il est nécessaire que le malade pratique des inspirations profondes et qu'il respire exclusivement par la bouche. L'on sait, en effet, que, si l'on respire par le nez, la base de la langue et le voile du palais se juxtaposent d'une manière intime.

La respiration régulière, profonde, doit se faire selon un rhythme convenu, qui fixera suffisamment l'attention du malade pour que la langue cesse de faire des mouvements importuns. C'est ainsi que souvent, en concentrant sa pensée sur un acte physiologique, on fait cesser un acte pathologique. Après avoir pris ces précautions, on saisit avec la main droite le miroir guttural par son manche comme une plume à écrire; on le chauffe à une source de chaleur quelconque pour que l'haleine ne ternisse pas sa surface réfléchissante, et on l'introduit sans hésiter au fond de la bouche en relevant légèrement la luette. Ce mouvement doit être sûr, rapide et mesuré cependant ; il faut éviter surtout de toucher la base de la langue. Quant à la luette, elle ne détermine de mouvements réflexes que lorsqu'on la chatouille ; il ne faut donc pas craindre de l'aborder franchement et faire en sorte de donner, de prime abord, une position convenable au miroir. Cette position du miroir est variable selon la partie que l'on veut explorer. A propos de l'examen sur soi-même, nous avons donné des règles à suivre; elles sont exactement les mêmes pour examiner le larynx sur autrui.

Malgré l'introduction facile du miroir guttural au fond de la bouche, malgré la docilité du malade, malgré l'exécution minutieuse des préceptes énumérés plus haut, il arrive parfois que l'on voit tout au plus l'épiglotte et les cartilages aryténoïdes, sans pouvoir distinguer les cordes vocales. Cela tient à une disposition particulière de l'os hyoïde qui, sollicité en arrière par les muscles digastriques et stylo-hyoïdiens, entraîne avec lui l'épiglotte et l'applique sur l'orifice laryngien. D'autres fois, l'inclinaison exagérée de l'épiglotte nous a paru être complètement indépendante de mouvements et de la position

des parties circonvoisines. Quoi qu'il en soit, il existe un moyen très-simple de vaincre cette difficulté. Ce moyen consiste à faire rire le malade, ou bien, s'il n'est pas d'humeur facile, à le faire tousser. Le mouvement de propulsion en haut, que provoquent ces actes, permettra toujours à un œil exercé d'explorer minutieusement l'organe de la voix.

Chez les vieillards, l'exploration du larynx est plus facile que chez les adultes; plus d'une fois, nous avons constaté ce fait à l'hôtel national des Invalides.

Chez les enfants de sept à quinze ans, elle présente un peu plus de difficultés ; cependant, il nous est arrivé plus d'une

Fig. 39. — Dimensions naturelles de la région laryngienne sur un enfant de 15 ans.

A. Épiglotte. — B. B'. Rubans vocaux. — C. C. Vestibule de la glotte. — D. D . Sommet des aryténoïdes. — E. Replis aryténo-épiglottiques.

fois, à Saint-Nicolas, d'examiner dans l'espace de quelques minutes une douzaine d'enfants.

Chez les enfants d'un à sept ans, l'exploration est plus difficile et ne se pratique pas d'après les mêmes règles. Pour les obliger à respirer par la bouche, il faut leur pincer le nez; un aide tient la cavité buccale ouverte au moyen d'un bouchon, et on introduit lestement le miroir au fond de la gorge. Les cris de l'enfant favorisent l'exploration et, en un clin d'œil, le médecin peut porter un diagnostic précis.

Image laryngoscopique. — L'image des parties sur le miroir guttural se forme d'après les règles de la réflexion sur les surfaces planes ; l'image est de même grandeur que l'objet et géométriquement symétrique de ce dernier. En d'autres termes, l'image du larynx se reproduit sur le miroir guttural de la même manière que la figure d'une personne se reproduit dans une glace. Il est donc très-facile d'analyser l'image laryngoscopique si l'on connaît bien la topographie des parties que

l'on examine. La figure ci-jointe représente l'image laryngoscopique telle qu'elle se présente dans le miroir quand l'examen est bien fait.

Rhinoscopie. — L'instrumentation qui sert à examiner la région pharyngo-nasale est la même que celle dont on se sert pour le larynx. Pour pratiquer cet examen, on tourne la face réfléchissante du miroir vers la partie postérieure des fosses nasales en abaissant la langue avec une spatule. Czermak est le premier qui ait exploré la région pharyngo-nasale. Puis vinrent MM. Stœrk, Voltolini, Semeleder. Nous fûmes un de ceux qui, dès le principe, signalèrent diverses lésions de la région pharyngo-nasale (1).

Applications à la physiologie. — Les applications du laryngoscope à la physiologie sont dues à Manuel Garcia qui, dans un mémoire lu devant la Société royale de Londres, exposa les idées que ses observations laryngoscopiques lui avaient suggérées touchant la formation des sons, des registres, et celle du timbre. L'admiration remplace tout autre sentiment quand on lit ce travail émané d'un homme étranger aux choses de l'anatomie et de la physiologie.

Tout ce qui dépendait de l'observation directe, pendant l'émission des sons, Garcia l'a traité avec une précision qui n'a pas été surpassée.

Il n'en est pas de même de la théorie scientifique de la formation des sons. Ici l'auteur s'égare au milieu des théories de Mûller, de Longet, et, tout en voyant mieux que ces derniers, il en conclut, avec eux, que les sons se produisent par les battements des lèvres de la glotte. Ce n'était pas une solution.

Après Garcia, un autre artiste éminent, Ch. Bataille, qui possédait quelques notions anatomiques recueillies dans le jeune âge, s'occupa, lui aussi, del'étude des sons avec le laryngoscope (2). Ici encore nous trouvons de la précision, de l'exactitude en ce qui concerne l'observation simple des faits ; mais l'interprétation de ces derniers, basée plus ou moins sur les théories en vogue de Millier ou de Longet, laisse beaucoup à désirer.

(1) E. Fournie, De la contagion par les instruments de chirurgie (Bulletin de l'Académie de médecine. 1861).

(2) Ch. Bataille, De l'enseignement du chant. Paris, 1863, Masson, éd.

A ces hommes instruits et dévoués à l'art, il manquait ce qui manquait aux physiologistes eux-mêmes, c'est-à-dire la connaissance du corps sonore, la connaissance de ce corps qui fournit les vibrations indispensables à la production des sons de la voix.

Nous avons dit, page 225, comment nous étions parvenu à la découverte de ce corps ; nous avons dit aussi pourquoi nous lui avons imposé le nom de membrane vocale. Nous ajouterons ici que le laryngoscope a été pour beaucoup dans cette trouvaille, car, si nous n'avions pas entrevu la membrane vibrer dans l'espace glottique, nous n'aurions pas eu peut-être l'idée d'enlever cette membrane sur le larynx d'un cadavre pour nous assurer que, elle absente, le larynx ne donnait plus aucun son.

Du moment que la membrane vocale fut découverte, la théorie de la voix était trouvée ; il ne manquait plus qu'à déterminer les lois de la production des sons dans les anches membraneuses ; mais là encore nous avons dû modifier les idées qui reposaient sur les expériences de Muller en expérimentant sur des anches se rapprochant beaucoup plus, dans leur construction, de Y anche vocale.

Sur tous ces faits réunis, nous avons établi une théorie de la voix qui, nous l'espérons, représente définitivement la vérité scientifique. Nous disons simplement espérons, parce que, dans un ouvrage récent sur la phonation, M. le professeur Gavarret professe encore la théorie de Muller (1).

Les applications du laryngoscope à la physiologie ne se sont pas bornées à l'explication de la théorie de la voix ; la formation des lettres a retiré, elle aussi, grand profit de l'éclairage du larynx soit au point de vue des erreurs qu'il fallait dissiper, soit au point de vue des notions nouvelles qu'il fallait acquérir. Nous avons suffisamment exposé ce qu'il fallait en penser page 232, et nous nous bornerons ici à remarquer que M. Gavarret aurait peut-être bien fait de s'inspirer des travaux les plus récents publiés sur cette question.

Ce faisant, il n'aurait pas avancé avec M. Kœnig que « la voix humaine peut produire un nombre indéfini de voyelles et que la cause physiologique qui fait que nous retrouvons à peu

(1) Gavarret, De la phonation et de l'audition. 1877.

près les mêmes cinq voyelles dans les différentes langues tient à ce que les sons OU, 0, A, E, I occupent un rapport déterminé dans la série des harmoniques dont le son caractéristique de la voyelle ou est le son fondamental » (1). 11 faut incontestablement de la physique en physiologie ; mais on risque fort de n'enseigner qu'une physiologie incomplète si on n'invoque à son aide que la physique et les physiciens.

Dans l'espèce, M. Gavarret aurait pu se rappeler que chaque corps ne peut donner qu'un timbre déterminé, et que, si l'appareil vocal, sous le nom de voyelles, peut en donner plusieurs , cela tient aux variables dispositions que la volonté peut imprimer aux parties du tuyau vocal de manière à obtenir plusieurs corps, plusieurs cavités différentes et par conséquent plusieurs timbres, plusieurs voyelles. En y réfléchissant, il aurait pu se dire encore que ce nombre de timbres distincts ne peut pas être indéfini parce que les modifications possibles dans la disposition des parties ne sont pas indéfinies; il aurait enfin conclu de tout cela que si les Allemands, les Français, les Russes ont à peu près les mêmes voyelles, en nombre et en valeur, cela tient, non pas à la simplicité de certains rapports harmoniques, mais à ce que la matrice des voyelles et la volonté qui l'anime sont à peu près les mêmes chez tous les peuples. Ce qui, par parenthèse, n'empêche nullement les rapports qui peuvent exister entre les différents timbres. Ces rapports sont des effets physiologiques et non des causes comme on s'était plu à l'avancer. De tout temps, les physiciens eurent cette faiblesse : mettre un raisonnement physique à la place de la physiologie. On sait à quoi cela les a menés.

Parmi les autres applications du laryngoscope à la physiologie nous mentionnerons enfin le mécanisme de la déglutition si bien étudié par M. Moura-Bourrouillou (2).

Applications à, la médecine. — Le laryngoscope a rendu des services signalés à la diagnose et au traitement des maladies des voies respiratoires.

Au point de vue du diagnostic, il suffit de rappeler que, certaines affections laryngiennes rendant l'auscultation impossible

(1) Gavarret, Phénomènes physiques de la phonation et de l'audition. Paris, 1877, p. 392.

(2) Moura-Bourrouillou. 18G7.

ou muette, le médecin se trouvait fort embarrassé et incapable de dire où était le siège du mal. Dans d'autres maladies, — comme le cas que nous avons vu ce matin môme à Neuilly avec MM. les docteurs Putel père et fils, — le larynx présente tous les signes d'une maladie organique grave : aphonie, déglutition difficile, toux pénible. Nous introduisons le miroir, et nous trouvons un larynx parfaitement sain, organiquement parlant ; les troubles sont purement fonctionnels et dépendent d'une paralysie grave (cause médullaire) des rubans vocaux et des muscles environnants. Réciproquement, une maladie grave de la cavité thoracique, ne se manifestant que par des signes laryngés, pouvait rester longtemps méconnue avant l'intervention du laryngoscope (compression des récurrents).

Au point de vue du traitement, le laryngoscope a rendu des services peut-être plus importants encore, car il permet de guérir ce qu'on ne guérissait pas autrefois.

Un homme portant une tumeur laryngienne qui l'étouffait peu à peu était presque certain de succomber brusquement, surtout si on attribuait la gêne de la respiration à une maladie du cœur ou à l'asthme; aujourd'hui on peut, sinon le sauver, du moins lui prolonger la vie pendant quelques années. Nous avons été plusieurs fois témoin du fait.

Le larynx d'ailleurs peut être le siège de toutes les maladies qui affectent les muqueuses, et, là où le traitement local est efficace sur un autre point, le médecin peut l'appliquer à la muqueuse laryngienne grâce au secours du laryngoscope.

Mais la muqueuse du larynx remplit en un de ses points une fonction spéciale, et elle présente dans ses rapports avec cette fonction des troubles qu'on ne trouve nulle autre part : ce sont les altérations de la voix. L'altération provient-elle d'une lésion de la membrane vocale ? Cette dernière est-elle congestionnée, enflammée, dénaturée par la fatigue, ulcérée? Ou bien l'altération provient-elle d'un rhumatisme, d'une affection des nerfs du mouvement? Il était à peu près impossible autrefois de répondre à ces questions. Aujourd'hui le laryngoscope nous permet de répondre immédiatement et avec la plus grande exactitude.

Un homme est sourd, le conduit auditif externe est sain : saura-t-on quelle est la cause de la surdité si, en l'absence

d'autres manifestations, on ne peut pas s'assurer, avec le miroir guttural, que des chancres ont envahi la région des trompes d'Eustache (1)?

Les premières applications de la laryngoscopie au diagnostic et au traitement des maladies du larynx furent faites par Turck, médecin en chef de l'hôpital général de Vienne. Les divers travaux qu'il a laissés sur ce sujet sont très-importants (2).

Czermak, à la même époque, lit les mômes applications, mais plutôt en physiologiste qu'en médecin. Cependant c'est à lui que nous devons l'idée première de porteries regards dans la région désignée par nous, en 1861, sous le nom de pharyngonasale, au moyen du miroir guttural dirigé en haut (3).

Après ces premiers initiateurs, la génération contemporaine a fourni des hommes qui ont appliqué consciencieusement leurs efforts au développement de cette branche de la science.

Burns, à Vienne; George Lewin, à Berlin (4); George Gibb (5), Morell-Mackenzie (6), a Londres; Green , Louis Elsberg (7), à New-York ; Angel Iglesias (8), à Mexico; Carlo Labus (9), à Milan.

En France, nous n'avons que l'embarras du choix ; parmi ceux qui ont servi réellement les intérêts de la science, nous mentionnerons ; MM. Moura-Bourrouillou (10), Isambert (11),

(1) Le premier fait de ce genre a été signalé par nous dans un mémoire que nous avons lu devant l'Académie de médecine en 1861.

(2) Turck, Recherches cliniques sur diverses maladies du larynx de la trachée et du pharynx. Paris, 1802.

Du même : Klinik der Krankheiten des Kehlkopfes unter Luftrohre, etc. Vienne, 1866.

(3) CzermXk, Du laryngoscope et de son emploi en physiologie et en médecine.

(4) Beitrâge zur Laryngoskopie. Berlin, 1862.

(5) Gibb, On diseases of the throat, epiglottis, and wind-pipe, etc.

Id. On the diseases and injuries of the Hyoid or Tongue bone.

(6) Morell-Mackenzie, The use of the Laryngoscope with anappendix on rhinoscopy.

(7) Laryngoscopical surgery . 1866.

Id., SypJiilitic membranoid occlusion. 1874.

(8) Iglesias, De la laringoscopia. Mexico, 1868.

(9) Carlo Labus, Casuistica di tumori laryngei. Milan, 1873.

(10) Moura-Bourrouillou, Laryngopathes. 1874.

(11) Isambert, Leçons à l'hôpital Lariboisière.

Mandl (i), Krishaber (2), Guillaume (3), Nicolas -Duranty de Marseille (1), Emile Blanc de Lyon (5), Ferras (6), Burguet de Bordeaux (7), Léopold Lafîtte (8), Francisque Chaboux (9), Ch. Mauriac (10).

Uréthroscopie. — Autrement désigné endoscope, l'uréthroscope a pour but de faciliter l'exploration visuelle de l'uréthre et de la vessie.

Ségalas, Crampton, Avry (de Londres), Hacker (de Riga), avaient déjà fait quelques tentatives dans le but d'explorer l'urèthre; mais c'est à M. Désormeaux que nous devons l'invention du premier appareil utile Mémoire de l'Académie de médecine, 1853).

Cet appareil se compose : 1° d'une sonde creuse et droite et d'une sonde creuse et courbée à l'une de ses extrémités ; 2° d'un foyer lumineux surmonté d'un tube d'aspiration et à moitié enveloppé par l'orifice d'un tube horizontal dont l'une des extrémités s'ajuste avec les sondes et dont l'autre reçoit un oculaire. A quelque distance du foyer, le tube horizontal présente un miroir incliné de telle façon qu'il puisse projeter vers l'extrémité de la sonde les rayons lumineux. Ce miroir incliné, mais placé dans l'axe du tube, présente à son centre une ouverture qui permet à l'œil placé derrière l'oculaire de voir les parties éclairées par le miroir. Lorsqu'il s'agit d'inspecter seulement les parties antérieures de l'urèthre, on introduit la sonde droite ; lorsqu'on veut éclairer la région prostatique et le col de la vessie, on introduit la sonde courbe qui présente à l'angle de courbure un petit miroir destiné à diriger les rayons lumineux dans le sens de la courbure.

L'uréthroscope, analogue en cela à tous les appareils

(1) Mandl, Traité pratique des maladies du larynx et du pharynx. 1872.

(2) Krishaber, articles Larynx et Laryngoscope dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

(3) Guillaume, Essai de laryngoscopie. Paris, 1864.

(4) Nicolas- Duranty, Diagnostic des paralysies motrices des muscles du larynx. 1872.

(5) Emile Blanc, Etude sur le cancer primitif du larynx. 1872. (6j Ferras, De la laryngite syphilitique. 1872.

(7) Burguet, De quelques applications cliniques du laryngoscope. 1867. (8; Lafîtte, Essai sur les aphonies nerveuses et réflexes. 1872.

(9) F. Chaboux, De certaines lésions de la région naso-pharyngienne. 1875.

(10) Ch. Mauriac, De la Syphilose pharyiigo-nasale.

d'éclairage destinés à conquérir à la vue l'image des parties cachées, a rendu et rend tous les jours d'utiles services. Avec lui, on ne peut plus hésiter sur les causes de certaines hémorrhagies ; il nous montre les ulcérations de toute nature, les rétrécissements, les fistules uréthrales à l'intérieur du canal, les ulcérations,les inflammations de la prostate et du col de la vessie.

Cependant nous devons dire que la plupart des chirurgiens contestent à cet appareil son utilité. Henry Thompson, par exemple, qui s'en est servi souvent, dit à son sujet :

Si quelqu'un a la main légère et un peu habituée à la pratique, avec une bonne dose d'intelligence, je ne crois pas qu'il gagne grand'

Fig. 40. — Endoscope de Désormeaux.

chose à se servir de l'endoscope; s'il n'a pas ces qualités, il ne lui servira à rien. Dans dix-neuf cas sur vingt, vous pourrez arriver aux informations nécessaires sans son secours, et ce n'est point la chose la plus facile du monde que de l'appliquer (1).

D'un autre côté, M. Félix Guyon apprécie l'instrument en ces termes :

Il ne peut prétendre à fournir les notions multiples, délicates et précises que donne l'exploration à l'aide des sondes, des bougies et des stylets. Les inconvénients inhérents à l'application dans l'urèthre d'instruments volumineux ne sont pas compensés par les résultats acquis au diagnostic (2).

(1) Sir H. Thompson, Traité pratique des voies urinaires, trad. par E. Martin, E. Labarraque et V. Campenon. 1874.

(2) Félix Guyon, Éléments de chirurgie clinique, p. 48. 1873.

Quoi qu'il en soit, nous pensons être dans le vrai en disant que les services rendus par l'endoscope sont sans doute modestes, mais que, dans certains cas, ils sont réels. D'ailleurs, au diagnostic seul ne se borne pas l'application de cet instrument; il est destiné aussi à favoriser l'application des médicaments sur la partie malade. A cet effet, les sondes présentent sur leur paroi une fente qui permet d'introduire latéralement une tige simplement porte-caustique, ou bien conductrice de l'électricité.

Splanchnoscope. — L'idée d'éclairer directement les cavités splanchniques, en portant au milieu des viscères un foyer lumineux, appartient à M. J.-B. Fonssagrives, professeur à Montpellier. En janvier 1860, M. Fonssagrives présentait à l'Académie des sciences un tube de Geissler plusieurs fois replié sur lui-même et constituant ainsi un cylindre lumineux qui pouvait être introduit dans les cavités les plus étroites sans y produire ni échauffement ni commotion.

Quelque temps après, Milliot (1867) substitua aux tubes de Geissler les tubes de Middeldorpf qu'il introduisit dans l'abdomen d'un chat. Les résultats de cette expérience démontrent que l'on peut, en réalité, éclairer par transparence la cavité abdominale.

Jusqu'ici la splanchnoscopie n'est "pas sortie du domaine expérimental sur les animaux ou sur le cadavre.

Spéculums. — L'idée d'introduire un cône creux ou à valves dans l'intérieur des cavités naturelles pour en écarter les parois, et en étudier les parties au moyen de la lumière naturelle ou artificielle, remonte à Paul d'Égine. Rhasès, Franco, A. Paré, Garangeot se servirent, comme Paul. d'Égine, du spéculum uteri. L'usage de cet instrument était tombé dans l'oubli lorsque Récamicr, en 1818, l'inventa de nouveau et le fit entrer dans la pratique usuelle des maladies des femmes. Les services que pouvait rendre ce moyen d'investigation furent vite appréciés dans un moment où le diagnostic physique commençait à être en si grand honneur, et non-seulement il fut généralement adopté, mais encore il fut généralisé dans son emploi. C'est ainsi que, successivement, on a inventé le stomaloscope, le rhinoscope, le spéculum au?'is. Tous ces appareils sont construits sur le même principe et visent au même but : écarter suffisamment les parois des conduits

naturels pour projeter dans cet écartement, soit des rayons lumineux, soit des instruments- et des pièces à pansement. Nous ne croyons pas devoir indiquer une à une les diverses applications de ces appareils aux maladies.

Le moyen d'éclairage le plus simple que l'on trouve, "et qui est à la portée de tous, consiste à placer une bougie devant la

Lampe de Collin pour l'exploration des cavités de l'organisme.

partie concave d'une cuiller et à projeter les rayons lumineux à la faveur de ce miroir concave élémentaire. On peut également entourer le foyer d'une lampe quelconque, sur un de ses points, d'une bande de papier blanc qui fait office de réflecteur.

A ces moyens élémentaires on a cherché à substituer des appareils d'éclairage plus ou moins compliqués et connus sous les noms de stomatoscope, rhinoscope, otoscope, etc.

De tous ces instruments, le plus simple, le plus commode, celui dont l'emploi est susceptible d'être appliqué à toutes les

circonstances, est sans contredit la lampe de Collin dont nous donnons ici la description.

La lampe de Collin se compose d'un réservoir à éponge dans lequel s'engage une mèche de coton qui remonte jusque dans le système éclairant.

En M est un miroir concave; en L, une lentille ; les rayons réfléchis traversent la lentille et sont projetés en faisceaux parallèles suivant l'axe commun au miroir et à la lentille. Pour charger la lampe, on divise la partie inférieure en V et l'on y verse la quantité d'essence minérale strictement nécessaire pour imbiber l'éponge. Pour allumer, on retire la lentille L, entourée de sa monture, puis l'on met le feu à la mèche. Pour éteindre la lampe, il suffit de souffler par la petite cheminée de l'appareil.

Un appareil d'éclairage, moins simple peut-être que le précédent, mais à coup sûr remarquablement plus puissant, est sans contredit le polyscope électrique de M. Trouvé.