CHALEUR

Thermomètrie médicale. — La chaleur animaleé tant une des expressions de l'activité physico-chimique des tissus, on conçoit qu'elle doive jouer un rôle important dans l'histoire des maladies. Aussi voyons-nous, dès le dix-septième siècle, Sanctorius, l'inventeur du pulsiloge, déterminer avec le thermomètre le degré de la température dans les divers états inflammatoires. Ceci se passait en 1644. (Comment ai'ia inprimam seu libri canonis Avicennse . Yenetiis, 1625.)

Boerhaave (1660-1734) dans ses Aphorismes, van Swieten,son élève, dans ses Commentaires des Aphorismes, indiquèrent l'utilité du thermomètre dans l'appréciation de la chaleur morbide. De Haën (1761-1778) étendit un peu plus que ses prédécesseurs l'emploi du môme moyen.

En Angleterre, Ch. Martin (1740), J. Hunter, James Currie, employèrent le thermomètre. Ce dernier surtout en fit une application générale à l'étude de toutes les maladies.

La découverte de l'oxydation des corps et des phénomènes de la respiration par Lavoisier, et les travaux de celui-ci sur l'origine de la chaleur animale, imprimèrent un cachet plus scientifique aux recherches thermométriques, qui, dès ce moment, devinrent générales.

B.-C.Brodie en Angleterre, Chossat, Becquerel etBreschetcn France, soumirent de nouveau le problème de la chaleur animale à leurs investigations et préparèrent ainsi la voie aux cliniciens en les entraînant sur le terrain de l'expérimentation pathologique.

M. Bouillaud fut le premier qui, d'une manière suivie, appliqua la thermomètrie à l'étude des maladies, et s'assura, sur plus de 300 observations, que le thermomètre, dans plusieurs états fébriles, peut s'élever jusqu'à plus de 40 degrés centigrades.

MM. Piorry, Andral, Donné, marchèrent sur les traces du professeur de la Charité. Gavarret faisait des recherches sur la température du corps pendant la fièvre intermittente; enfin M. H. Boger, le premier, en 18 il, réunissait dans une vue d'ensemble les résultats qu'il avait obtenus sur un nombre considérable d'enfants, et il retirait de l'étude de ces faits des enseignements qui recevaient une utile application au diagnos-

tic, au pronostic et à la thérapeutique des maladies de l'enfance. Depuis ce travail, la thermométrie médicale s'est enrichie de nouveaux faits ; il a fallu même en reviser quelques-uns, comme l'a fait d'ailleurs M. H. Roger dans une nouvelle publication (1) ; mais, en définitive, ce travail est resté le type et le modèle de tout ce qui a été écrit depuis sur ce sujet. Aussi sommes-nous quelque peu surpris lorsque nous entendons M. Wunderlich dire de lui-même :

Je suis si profondément pénétré de l'utilité pratique de la thermométrie, que personne auparavant n'avait soupçonnée, que je voudrais faire partager aux autres ma ferme et inébranlable conviction (2).

A partir de cette époque, la thermométrie médicale entre définitivement dans la pratique ; grâce aux travaux de Bœresprung, Traube, Wunderlich, le matériel de l'observation est complété par l'usage du tracé graphique ; la thermométrie clinique est soumise à des règles précises; enfin des milliers d'observations, — Wunderlich dit avoir recueilli dans sa clinique plus de 25,000 tracés, — permettent de formuler les lois thermiques qui accompagnent l'évolution de certaines maladies.

Technique de la thermométrie médicale. — L'application de la main sur la peau des malades est le thermomètre le plus commode et, de tout temps, le plus employé. Mais ce moyen est très-imparfait et la thermométrie médicale ne pouvait s'édifier qu'avec le concours d'un instrument plus fidèle et plus précis. Cet instrument est le thermomètre.

L'ingéniosité des physiciens ne nous laisse pointa court pour le choix du thermomètre. La température du corps peut être appréciée d'une manière très-délicate avec le thermomètre métastatique de Walferdin, avec les appareils thermo-électriques de Becquerel, avec le thermographe de M. Marey; mais, dans la pratique ordinaire, ces appareils présentent des inconvénients, et mieux vaut s'en tenir au petit thermomètre à mercure que l'on trouve aujourd'hui dans toutes les trousses et dans les services nosocomiaux.

Les qualités d'un bon thermomètre pour l'usage médical sont : une épaisseur de verre suffisante pour résister aux chocs

(1) Recherches cliniques sur les maladies de l'enfance. Asselin, éd. 1872.

(2) Wunderlich, De la température dans les ?naladies, p. 48, trad. de Lahadie-Lagrave. 1872.

légers et cependant pas trop grande pour que la sensibilité de l'instrument permette un examen aussi prompt que possible.

Les thermomètres médicaux sont à échelle fractionnée, c'està-dire des thermomètres dont l'échelle graduée n'embrasse que l'intervalle compris entre 32° et io°. Chaque degré est divisé en cinquièmes ou en dixièmes.

Dans ces conditions, les thermomètres sont courts et portatifs. Nous donnons ici le modèle que construit M. Gaiffe et qui est celui qu'ont adopté les hôpitaux de Paris.

Mode d'application. — Le thermomètre doit être appliqué dans le creux de l'aisselle et y être laissé de 10 à 20 minutes. En rapprochant le bras du tronc, le thermomètre se tient en quelque sorte tout seul et il est facile de suivre sur l'échelle graduée les modifications qui se produisent sans qu'il soit nécessaire de toucher le thermomètre. Les constatations doivent

A.tU.TiTE /.P/H1S

Figr. 60. — Thermomètre médical de M. Gaiffe.

être faites deux fois par jour, le matin de 7 à 10 heures, et le soir de 5 à 7 heures. Après chaque constatation, on doit en tracer le résultat sur une carte divisée par des lignes horizontales et verticales en petits carrés. La première ligne horizontale porte l'indication des heures ; la première ligne verticale porte l'indication des degrés.

Ce tracé graphique permet de suivre, deux fois par jour, les plus petites modifications de la température et fournit les indications les plus précises au médecin.

Pour bien apprécier les variations thermométriques qui surviennent dans le cours des maladies, il est bon de connaître l'état moyen de cette température dans l'état de santé, et ses variations selon l'âge et selon le sexe. La température moyenne prise dans l'aisselle d'un homme sain est de 37° 5 centigrades. Ce chiffre ne varie pas sensiblement chez l'enfant et le vieillard (1). La vérité, sur ce point, c'est que l'enfant et le vieillard se refroidissent plus vite. La femme, dit-on, a une tempé-

(1) M. Charcot, Maladies des vieillards, et H. Roger. Clinique des maladies de Penfance.

rature moins élevée que l'homme. Cette différence ne porterait que sur des fractions de degrés, et encore cela n'est pas bien certain. Par conséquent, nous pouvons affirmer que la température moyenne de l'homme est de 37° o centigrades.

Il nous paraît fort probable que l'homme a son type calorique (une des résultantes de son type physiologique) comme il a son type anatomique, qui le distingue des autres espèces animales. En effet, nous savons que la température normale des oiseaux est de 41° à 43u ; nous savons aussi que celle de certains mammifères est de 38° ; celle de l'homme est certainement de 37°. Pourquoi n'y aurait-il pas un degré calorique propre à chaque espèce? Cette vue de l'esprit demande à être soumise à l'expérimentation.

La digestion contribue à élever la température ; l'alcool ingéré l'abaisse, ainsi que les violentes douleurs. L'éther, la belladone, le camphre élèvent la température.

Dans l'état morbide, la température peut s'élever ou descendre. Les points extrêmes de cette élévation ou de cet abaissement sont 42° (Andral), i2° 5 i^Roger) pour l'élévation, et "2-2° chez les nouveau-nés atteints d'œdème algide pour l'abaissement (Roger). Déjà Sanctorius et Goupil avaient constaté que le thermomètre s'élève à 40° et 42° dans les états fébriles et les inflammations.

D'après M. 'Wunderlieh, les différentes températures observées chez l'homme vivant se meuvent dans un cycle de 12 à 13 degrés, c'est-à-dire entre 44°, 75, terme extrême exprimant la température la plus haute observée pendant la vie, et à peu près 32° comme limite la plus basse, qui, du reste, dit-il, ne me paraît pas avoir jamais été atteinte (1). M. Wunderlich n'a pas sans doute pensé, dans cette appréciation, au sclérème des nouveau-nés qui, d'après M. Roger, peut donner une température minima de 22°.

Après ces considérations générales, nous examinerons les principales applications de la thermométrie à la médecine.

Diagnostic. — C'est à M. H. Roger que l'on doit l'idée d'appliquer le thermomètre au diagnostic. Loin de se laisser aller aux exagérations de certains cliniciens, M. Roger mesure à la thermométrie la part qui lui revient avec une judicieuse parci-

1 Wunderlich, loc. cit.. p. 3.

monie. Après avoir établi que, dans l'état fébrile des enfants, la thermométrie est indispensable pour dire exactement s'il y a fièvre, — car le pouls peut varier dans l'état normal de 80 à 120 pulsations, — M. Roger proteste contre l'exagération de ceux qui prétendent que la thermométrie seule permet de distinguer au début une scarlatine d'une variole, et celle-ci d'une rougeole; la méningite simple d'une méningite tuberculeuse.

Les principales circonstances dans lesquelles la thermométrie éclaire le diagnostic d'une manière efficace sont : la fièvre typhoïde, l'entérite, la méningite, la pneumonie, la bronchite, la coqueluche, la fièvre intermittente, les névroses, l'œdème des nouveau-nés.

Dans un grand nombre de cas, — car ceci n'est pas absolu, — la période initiale de la fièvre typhoïde présente des phénomènes thermiques réguliers :

Le premier jour, la température varie entre 37° et 38° ; le soir, exacerbation ;

Le second jour, 37°, 50, et le soir 39°;

Le troisième jour, 38°, et le soir, 39°, 10 ;

Le quatrième jour, 39°ti, et le soir, 40°.

Cette marche en zigzag ou ascension en escalier est en quelque sorte typique; mais il ne faut pas oublier les exceptions.

On peut distinguer la fièvre typhoïde de l'entérite en considérant que, dans cette dernière, la température se maintient pendant plusieurs jours entre 38° et 39°, tandis que dans la première la température s'élève progressivement à 40°, il0.

Un fait remarquable, et constaté par M. H. Roger, c'est que, dans la fièvre typhoïde, la chaleur excessive n'est pas en rapport avec la rapidité du pouls qui est relativement modérée.

Aussi, lorsqu'un enfant présente des symptômes qui font hésiter le diagnostic entre une méningite et une fièvre typhoïde, on n'a qu'à examiner les rapports du pouls avec la chaleur : si, par exemple, le pouls ne dépasse pas 110 pulsations, le thermomètre marquant 40° ou 41°, on optera pour une fièvre typhoïde ; si les mêmes degrés de chaleur coïncident avec 130 pulsations et plus, on devra plutôt croire qu'il y a méningite.

On peut diagnostiquer qu'on a affaire à une méningite tuberculeuse lorsque la température, déjà élevée dans les premiers jours, tombe à 35° ou 36°.

Lorsque la fièvre et la toux apparaissent chez un enfant, si la température ne dépasse pas 39°, il n'y a probablement que bronchite ; mais il y a sûrement pneumonie si la température atteint 40° ou 41°. Ce signe est précieux quanti les données de l'auscultation sont incertaines.

La coqueluche, comme les névroses, est apyrétique. Or, si dans le courant d'une coqueluche la température s'élève, on doit chercher une complication inflammatoire.

L'augmentation de la température dans les fièvres intermittentes distingue celles-ci des névroses.

Enfin l'abaissement progressif de la température permet de diagnostiquer l'œdème des nouveau -nés dès la première période.

L'étude de la température dans les maladies éclaire nonseulement le diagnostic au point de vue de la nature de la maladie, mais encore au point de vue des périodes d'une même maladie. C'est ainsi que la période initiale, la période de complet développement (l'acmé, le fastigium), la période de défervescence et la période proagonique coïncident généralement avec certaines modifications de la température (1).

Signes de la mort. — Dans ces derniers temps, M. Bouchut a tiré de l'emploi du thermomètre un nouveau signe de la mort. C'est l'abaissement progressif de la température axillaire à -f 22° centigrades. Cet abaissement, plus ou moins rapide selon la température ambiante, s'effectue dans un temps qui varie de 18 à 40 heures ; il est parfois bien plus considérable et la température tombe à zéro selon les circonstances dans lesquelles le corps se trouve placé. Or, comme on n'a jamais vu la température de l'homme s'abaisser au-dessous de 25° ou de 23°, il est certain que le chiffre de 22 est un signe absolu d'état cadavérique (2).

Pronostic. — Le chaud et le froid, constatés dans les maladies, sont des signes pronostiques très-précieux. Les savantes prédictions d'Hippocrate et des médecins anciens et modernes

(1) WUNDERLICH, loC. cit., p. 12.

(2) Une fois seulement, M. H. Roger a trouvé ce chiffre sur un nouveauné atteint d'œdème algïde et qui a succombé dans la journée. Ce fait ne nous parait pas infirmer l'assertion de M. Bouchut, car il est incontestable que la vie ne saurait se réveiller quand elle est arrivée à ce degré d'abaissement.

reposent très-souvent sur l'interprétation judicieuse de ces modifications de la température. Le thermomètre, par des données plus précises, donne à ces résultats un caractère plus éloquent. Les mots sec, acre, moite, humide, sont remplacés par l'indication des degrés thermométriques qui fixent exactement dans l'esprit une notion déterminée, et qui est par cela même beaucoup plus profitable.

L'expérience a appris que dans n'importe quelle maladie, — excepté dans la fièvre intermittente où l'on trouve parfois des températures de 40° ou 41°, — l'élévation du thermomètre à 41° ou à 41°, 50 est toujours un signe grave.

Au-dessus de 41°, 50, la mort est fort probable (1).

M. Wunderlich assure que « une température supérieure à 42° entraîne la mort avec une extrême probabilité , à moins que ce chiffre ne soit observé dans un typhus récurrent (2) ».

M. Hirtz, également, a constaté que l'issue était fatale toutes les fois que la température dépassait 41°, 9 pendant plusieurs jours.

Dans ces appréciations, on doit tenir compte de la période de la maladie, car dans la période initiale on trouve souvent des températures de 40°, 40°, 50 sans que pour cela la vie soit en danger. Il y a simplement présomption que la maladie sera grave. M. H. Roger résume ce point de vue en disant que, si cette température élevée dure plusieurs jours, on devra craindre que la bronchite ne se complique de pneumonie, que la pneumonie (si c'est une pneumonie dès le début) ne passe à la suppuration, et que la pleurésie ne devienne un empyème.

Dans les fièvres éruptives, dans les pyrexies inflammatoires, où la fièvre est la traduction de l'état local, l'élévation de la température est en proportion de la gravité de la maladie.

Cependant il y a des inflammations qui s'accompagnent, à un certain moment, de décroissance dans la température (méningite); mais si, après cette décroissance, le thermomètre accuse une augmentation de la chaleur, c'est un très-mauvais signe.

La décroissance de la température, dans beaucoup de maladies, est un signe pronostique très-précis : dans les fièvres

(1) H. Roger, loc. cit., p. 460.

(2) Wunderlich, loc. cit., p. 10.

typhoïdes avec collapsus, dans les fièvres septicémiques, dans les entérites cholériformes, dans les péritonites avec perforation, dans les hydropisies froides, dans le mal de Bright scarlatineux ou primitif, dans l'urémie, si la température s'abaisse à la périphérie et aux extrémités, le pronostic est très-grave (1).

Dans le sclérème des nouveau-nés, l'abaissement progressif de la température est un signe très-fàcheux; le pronostic est très-favorable si, après être descendu, le thermomètre remonte.

L'abaissement de la température de l'aisselle, de 1 ou -2 degrés, est toujours très-grave, surtout chez les enfants.

Chez ces derniers, la guérison ne semble plus possible audessous de 32°, 50; mais, chez les adultes, on a vu, dans les cas de choléra, la température descendre jusqu'à 24° sans que l'issue fût fatale.

En général, la diminution de la chaleur animale, au point de vue du pronostic, est plus grave que son exaltation.

Après avoir exposé les progrès et les avantages que la médecine a retirés d'une connaissance plus précise des modifications thermiques dans les maladies, qu'il nous soi-t permis de dire, en peu de mots, notre sentiment sur ce sujet.

Considérant que la chaleur animale est la résultante des actes mystérieux de la vie, et qu'elle accompagne le mouvement vital dans toutes ses manifestations, il est utile de connaître thermométriquement ses modifications dans l'état sain comme dans l'état morbide.

Cette utilité a été de tout temps comprise et appréciée, et nous avons vu que l'usage du thermomètre, entre les mains de Bouillaud, Andral, H. Roger, avait fait faire à cette branche de nos connaissances un pas immense qu'elle n'a guère dépassé depuis.

Les principales notions utiles que l'on pouvait retirer de la thermométrie étaient déjà acquises, lorsque les Allemands s'emparèrent de la question; ceux-ci, par une certaine mise en scène de tracés graphiques, par la généralisation de la thermométrie à tous les cas pathologiques, lui donnèrent bientôt une importance qui primait celle de la maladie elle-même.

Dès lors la maladie fut remplacée par des caries, le méde-

(1) Roger, loc. cit., p. 464.

• in par un thermomètre enregistreur, et la thérapeutique par un bain d'eau froide.

Cette exagération ne tendait à rien moins qu'à faire négliger l'étude si importante des manifestations organiques et fonctionnelles des maladies, et c'est ce qui a eu lieu pendant un certain temps. Aujourd'hui l'engouement est passé; la raison, le bon sens reprennent leurs droits, et l'on ne garde plus de la thermômélrie que ce qu'il faut en garder : la notion des modifications thermiques dans l'état morbide en général et la possibilité, dans quelques cas rares, de faire intervenir cette notion comme élément essentiel de diagnostic ou de pronostic.

Cautère actuel. — Dès les temps les plus reculés, du temps d'Hippocrate, le calorique élevé jusqu'à la puissance destructive des tissus a été employé en médecine soit comme révulsif, soit comme agent destructeur. C'est ce qu'on appelle la cautérisation actuelle ; il a été employé aussi comme hémostatique, comme modificateur des plaies de mauvaise nature.

Ce moyen thérapeutique n'a pas cessé de faire partie de l'arsenal des chirurgiens à toutes les époques.

Dans ces derniers temps, il a été surtout employé pour la destruction des tumeurs ércctiles et des hémorrhoïdes, et dans les affections chroniques de l'utérus.

Bégin (1), Ph. Boyer (2) employèrent le cautère actuel pour la destruction des hémorrhoïdes, et ils furent suivis dans cette voie par Nélaton, Guersant, Voillemier (3), Hichet, Gosselin.

On emploie également le cautère actuel pour modifier les dents cariées.

Disons enfin que le professeur Richet a imaginé, sous le nom iïigni-puncture, une méthode de traitement des tumeurs, qu'il applique aux maladies graves des articulations.

Cette méthode consiste à porter un cautère terminé par une pointe aiguë en platine dans l'intérieur même des articulations malades et particulièrement sur les extrémités osseuses. Cette

,1 Bkgin, Mémoire sur quelques maladies graves de l'anus et du rectum (Annales delà chirurgie française et étrangère. 1841 .

(2) Ph. Boyer, De la cautérisation des bourrelets hémorrhoïdaux par le fer rouge (Bulletin de thérapeutique. 1849).

(3) Voillemier, Traitement des hémorrhoïdes par la cautérisation linéaire de l'anus (Gazette hebdomadaire. 1873.

ponction ignée donne issue au pus et au liquide, quand il y en a, fait cesser les douleurs de l'étranglement et modifie avantageusement les surfaces malades. M. Riehet n'a jamais vu survenir d'accident à la suite de cette pratique, et, par contre, il enregistre tous les jours d'excellents résultats. Nous avons été témoin, à l'Hôtel -Dieu, de quelques-unes de ces cures vraiment surprenantes.

Cautère Paquelin. — Le galvanisme est sans contredit le

Fig. 61. — Cautère Paquelin.

moyen le plus parfait de porter un cautère à l'incandescence ; mais, pour un motif ou pour un autre, ce moyen n'est pas à la portée de tous les médecins, et, dès lors, on est généralement réduit à chauffer le cautère par les moyens ordinaires, c'est-àdire avec du charbon. Ce moyen présente l'avantage incontestable de pouvoir être réalisé en tout lieu, car partout il y a du bois ou du charbon; mais il n'est pas sans inconvénient. Sans parler de l'effet terrifiant que produisent les préparatifs de l'opération sur les entours du malade, l'incandescence obtenue par ce moyen ne se produit qu'après un temps assez long, et, par contre, le calorique se dépense avec une rapidité excessive dans son contact avec les tissus.

Pour obvier à ces inconvénients, tout en conservant en même temps les avantages de la simplicité et de la facilité, M. le docteur Paquelin a eu l'idée d'inventer un nouveau moyen de porter à l'incandescence les cautères de toutes formes : ciseaux, pointes, boutons, couteaux, etc.

Le principe sur lequel repose ce procédé est le suivant: le platine et quelques autres métaux ont la propriété de condenser à leur surface les vapeurs et les gaz de telle façon que, si un mélange gazeux est susceptible de se combiner avec un dégagement de chaleur projeté sur le platine, la combinaison se produit en donnant naissance à une plus ou moins grande quantité de calorique. C'est ce qui arrive quand on emploie de l'hydrogène pur ou de l'hydrogène carboné mélangé avec l'air atmosphérique.

Ajoutons cependant que, pour que l'opération réussisse bien, il faut préalablement chauffer le platine.

Partant de là, M. Paquelin a fait fabriquer par M. Collin les différentes formes de cautères avec du platine, et, pour les élever à la température convenable, il projette sur ces derniers, au moyen d'un appareil de Richardson, un mélange d'essence minérale que l'on trouve partout, et d'air atmosphérique. Le cautère doit être préalablement chauffé sur une petite lampe à alcool.

Cet appareil, dont nous donnons ici la figure, représente un véritable progrès. Telle est d'ailleurs l'opinion de M. Gosselin, exprimée devant l'Académie des sciences par ce savant professeur.