DES ERREURS

il a fallu toute la fécondité de l’homme éminent dont nous venons de louer les travaux pour extraire une pathogénie complète des modifications morbides que subit une seule propriété de l’organisme, CirriiabUité. Cela peut surprendre, mais non satisfaire en entier un esprit sévère qui ne doit réputer valable une doctrine médicale que si elle tient compte, en les combinant, des trois aspects de la nature humaine dans l’état morbide :

1" L’état de forces, ou l’état dynamique;

2” L’état diathésique;

3" L’état humoral.

C’est à l’aide de ces trois points de vue, dont l’importance nous a

été souvent signalée parle professeur Andral (1), que nous porterons notre dernier jugement sur la doctrine physiologique. Et le jugement, disons-le par avance, ne peut lui être favorable, parce qu’elle a méconnu les grands faits morbides , ou du moins qu’elle a étrangement subordonné leur rôle. Sans l’acception de ces trois faits, cependant, la médecine n’existe pas. Sans vitalisme, dit M. Récamier, je ne vois point de médication rationnelle possible, et il faut abandonner la médecine aux empiriques des carrefours (2). Le phénomène de l’inflammation lui-même exige, pour qu’on acquière des notions complètes à son sujet, qu’on l’étudie dans ses relations avec tous les états généraux qui le modifient. Une théorie de l’inflammation, de M. Gendrin, doit être le résultat immédiat de l’observation directe des altérations inflammatoires, des solides et des fluides (3). La doctrine physiologique est donc frappée d’insuffisance dans les limites même de ses investigations, les maladies irritatives, puisque ces dernières revêtent des caractères importants du milieu même où elles naissent et se déploient. Broussais a été un grand ontologiste, le plus grand peutêtre qui ait existé, parce que l’ontologie consiste à abstraire les phénomènes, et à leur donner, à eux-mêmes, leur raison d’être. Or, c’est ce qu’il a fait en donnant aux phlegmasies une existence trop indépendante des lois générales de la vitalité.

A la rigueur, une maladie n’est jamais seulement une lésion de tissu, elle est l’expression de plusieurs dérangements, dérangements fonctionnels, dérangements du mode particulier des humeurs et des principes qui les constituent; elle est donc toujours à un état général, mais ce dernier est souvent secondaire; l’état local prédomine, c’est à lui qu’il faut s’adresser. La doctrine physiologique a fixé la science sur ce dernier point, comme nous l’avons vu. Enfin, très-souvent

(t) Cours de pathologie interne, cours de 1836.

(2) Notes ajoutées aux Recherches sur le cancer, t. ii, p. 264,

(3) Hist. anat. des infl., t.'ll, p. 622.

encore l’état général représenté d’un côté par une disposition particulière des forces de l’organisme, se combine avec un mode vicieux des humeurs ; cest ï état diathésique. La diathèse n’est donc que l’expression d’un état morbide complexe, tenant, par un de ses points, à l’état dynamique; par l’autre, à la constitution des humeurs.

La diathèse a des nuances très-variées dans ses formes et ses développements. Quelquefois, et c’est le plus ordinaire, elle se manifeste par le cortège de lésions qui lui sont propres, comme la génération des tumeurs encéphaloïdes , la génération des tubercules. Quelquefois elle demeure latente, et n’attend, pour apparaître avec tous ses signes, que l’essor d’une maladie intercurrente. C’est alors qu’elle imprime son cachet indélébile , même aux inflammations traumatiques. Quoi donc, si ce n’est la diathèse, différencie deux ophthalmies chez deux individus, l’une demeurant à l’état d’ophthalmie catarrhale, l’autre subissant les désorganisations propres à l’ophthalmie scrofuleuse! Quoi donc, différencie, sinon la diathèse, la marche et le développement de deux phlegmons siégeant au même endroit, provoqués par une contusion violente chez deux individus!

Si la doctrine physiologique a nié l’essentiallté morbide, c’est que les'notions de Broussais, sur les modificateurs, étaient très-incomplètes. A son point de vue, l’action des circumfusa , des ingesta, des percepta, a été étudiée seulement dans ses rapports avec les tissus et leurs propriétés. Comme sa philosophie ne le préoccupait nullement des mouvements d’ensemble de l’économie, son étiologie a participé à cette étroitesse. 1! n’a point vu les modificateurs qui semblent saisir l’organisme dans son entier, et agissent sur lui, moins par leurs effets immédiats et primitifs, que par des effets secondaires éloignés et durables. Or, l’action de semblables modificateurs n’est pas douteuse; et, sans parier de l’hérédité, nous pouvons invoquer, comme exemple, les chagrins longtemps continués, l’action agissante du froid humide, le défaut d’air renouvelé; tous ces agents portent leur action appréciable, non pas sur les tissus, les viscères, mais sur le système entier des forces et les fluides circulants. C’est souvent leur combi-

naison qui produit ces états diathésiques dont Broussais ne pouvait se rendre compte. S’il a nié l’essentialité morbide, surtout parce motif, c’est qu’il n’entrevoyait pas d’agent capable de produire une inflammation générale, ou, en d’autres termes, parce qu’il ne reconnaissait pas des stimulateurs. 11 a été resserré, pour ainsi dire, par sa logique, dans un cercle vicieux , et n’a pu ainsi saisir l’ensemble de la pathologie.

11 ne faut point oublier, entre autres, ce grand principe que les médecins vitalistes ont mis en lumière, et que Broussais a dédaigné. L’action des causes n’est pas absolue et nécessaire. Lorsqu’elles déterminent une maladie, cet effet tient toujours à des circonstances sur lesquelles nos moyens d’expérience n’ont pas de prise, et qui sont seulement en rapport avec le sens vital intérieur, c’est-à-dire, le sens qui règle l’ordre des mouvements vitaux qui se passent dans l’intérieur du corps. Et, comme l’observe Grimaud (1), le sens est appliqué à recevoir des impressions d’une toute autre espèce que celles qui affectent les sens extérieurs, sans cela on ne peut se rendre compte de l’étiologie générale et de la spécificité morbide.

Broussais, en accueillant l’idée fondamentale du système de Brown, devait plus tard retomber dans tous les écarts de cet absurde système, et ravir à l’être humain sa spontanéité. Ces deux systématiques ont fait de l’homme une sorte de récipient inerte livré à la merci des modificateurs externes sans réaction propre. Je n’exagère pas, la pensée entière est exprimée dans un des ouvrages du docteur Broussais, et il porte le défi de réfuter sa proposition capitale (2). De là devait résulter cette grave conséquence , que les maladies sont enchaînées par les liens de la nécessité, et que la force médicatrice de là nature n’est qu’un mot dérisoire. Nous allons voir s’il en est ainsi.

(1) Cours complet des fièvres , t. n, p. 17,

(2) De l’irr. et de la folie, t. i, p. 63.

ARTICLE r.

Nécessité du vitalisme médical.

11 faut que le médecin soit vitaliste, c’est-à-dire, que, dans des circonstances nombreuses, il applique sa sagacité à reconnaître ia violence et la langueur, la coordination ou l’incohérence, la résistance forte ou faible des phénomènes dans l’état de maladie. Il faut que le médecin soit vitaliste, c’est-à-dire, qu’il ait parfois assez confiance dans les efforts unitaires de la nature; qu’il sache jusqu’à quel point son action ou son inaction peuvent être nuisibles. Ceci devient majeur. La doctrine physiologique a eu le grand tort d’inspirer, si je puis ainsi dire, une confiance trop orgueilleuse et trop excessive dans les ressources de l’art, et de faire oublier ce dogme hippocratique : la maladie, indépendamment de l’organe qu’elle affecte et de la forme qu’elle revêt, a quelque chose qui a sa marche, son développement, sa terminaison. Effrayés des chances de désorganisation que court un viscère irrité, les sectateurs du broussisme ont apporté souvent trop de vigilance pour étouffer un prétendu foyer morbide, et, par cela seul, dans leurs insuccès, ont tendu à ravir aux mouvements de la nature des moyens de réparation : « Medicus qui historiam sanitatis, «morborum, remediorum, quantum id fieri potest, notam habere «debet ex raotuum salubrium et insalubrium notitia , indicationes à a natura mutuatur (1).»

Broussais, en rompant avec la tradition médicale, a également

(1) Wherlhof, De febribus, p. 312. Barthez a exprimé la même chose dans son Traité des maladies goutteuses. Le fil qui doit diriger dans le labyrinthe de la médecine pratique est celui que donnent les vraies méthodes de traitement de chaque maladie, qui dans leur formation et leurs variations sont perpétuellement dirigées à rendre salutaires les mouvements de la nature, soit spontanés, soit produits par les procédés de l’art»

rejeté, au détriment de l’art, cette observation si précieuse des mouvements généraux de l’organisme dans l’état morbide , et la véritable source des indications.

Ses travaux ont eu pour conséquence de faire considérer comme vaine une des plus belles branches de la pathologie , la séméiotique , qui n’est autre chose que l’appréciation rationnelle des signes que présente un état morbide , de la mesure des forces vitales, pour déduire de leur ensemble des notions touchant son avenir (1). Elle apprécie encore la somme des mouvements que la nature conserve , et fonde ainsi cette qualité précieuse , que le vulgaire admire chez les grands praticiens , et qui a fait la gloire de tous les auteui's illustres qui ont honoré Eart de guérir. En mettant à l’écart les grandes vues de spontanéité et d’individualité vivante, on ne peut être séméiologiste ; on ne peut donner qu’une valeur absolue à un symptôme, et non une valeur relative, chose qui est la partie essentielle de la pratique. Broussais et tous les écrivains de son école , en donnant aux symptômes une valeur absolue, en les assujettissant aux lésions locales, sans rapporter le fond à l’ensemble des forces, en perdant de vue la direction de leurs mouvements, qui déterminent l’ordonnée générale d'une maladie, ont réellement appauvri l’art. Ils sont tombés dans tous les écarts qu’ils avaient reprochés à Pinel, et dont ils avalent paru si bien sentir le danger. Et je suis tenté de le dire, les monuments littéraires de l’école physiologique nous ont donné des descriptions mesquines et incomplètes des maladies, en s’arrêtant à leurs foi mes superficielles , sans pénétrer leur caractère essentiel à l’aide de

(1) Double, Séméiologie générale ^ t. l, p. 68. C’est eu ce sens que cet auteur, dans ce remarquable ouvrage , à la méditation duquel je m’honore de devoir beaucoup, a pu dire que la naédecine était en quelque sorte la science de l’avenir. — Zimmermann a dit, dans le même sens, que la médecine n’était, à la rigueur, que l’art de considérer rapidement un grand nombre d’événements présentés au hasard, d’en saisir la liaison, de tirer de là des conséquences lumineuses ( Traité de l’expérience , t. ii , p. 130 ).

la séméiotique. C’est ce qui constituera toujours l’énorme différence qui existe entre leurs ouvrages et ceux de Buillon, de Sydenham, de BagHvi , de Stoll , ouvrages qui, n’ayant jamais été compromis par l’absolu d’un système, sont destinés à revivre éternellement.

Peul-on réellement fonder une doctrine médicale complète sur cette proposition de Bichat, et que Broussais a prise pour devise de sa doctrine et de ses travaux : « Qu’est l’observation, si l’on ignore le siège du mal ? » Non , sans doule , parce que nous l’avons vu déjà, l’état local est Incapable de fournir une expression déterminée à tous les symptômes. Cette haute expression, il faut la chercher ailleurs que dans la phlogose et les altérations de tissu, quelle que soit leur importance ; il faut la rechercher dans l’ensemble dynamique. D’ailleurs n’est-il pas constant que certains phénomènes, d’abord locaux, résultats sympathiques d’un organe souffrant, peuvent devenir généraux? Ainsi, il arrive très-souvent qu’une affection sympathique , la douleur, par exemple, n’est plus subordonnée à la maladie locale qui lui a donné naissance, et qu’elle se maintient par elle-même. Elle devient alors essentielle, et doit être l’objet d’un traitement direct. François Bérard, de Montpellier, comparait avec justesse cette transmutation de nature des phénomènes morbides à une branche d’arbre enfoncée dans la terre, et liée au tronc qui lui a donné naissance, en fait encore partie; mais si elle pousse des racines , elle acquiert une existence inj^épendante, et s’isole de l’arbre primitif (1). La douleur qui accompagne une inflammation est-elle proportionnée à l’inflammation elle même, elle ne peut être attaquée par un traitement direct; mais elle le réclame lorsque cette proportion n’existe plus. J’ai remarqué souvent que la pneumonie la plus franchement inflammatoire qui se déclarait chez des femmes nerveuses s’accompagnait de douleurs pleurodyniques intenses, qui disparaissaient comme par enchantement par l’em-

(1) François Bérard, Appl. de l’analfse à la méd. prat.

1840. — Dci'ay. 4

pîoi des antispasmodiques. De plus, j'ai vu encore, lorsqu’on n’avait pas pris la précaution d’attaquer dès le principe, par une méthode appropriée, le symptôme devenu un élément, une véritable dyspnée nerveuse succéder à la résolution complète de la maladie, et ne céder qu’à une médication hypnotique et calmante.

L’état fébrile est-il toujours un mal ? Question grave, et, nous n’hésitons point à le dire, une des plus délicates de l’art de guérir. Ce dernier tire de cette solution ses succès les plus éclatants, comme ses revers les plus formidables. Oui, sans doute, si l’état fébrile est toujours le produit d’un état local , s irradiant par voie de sympathie de la phlogose d’un viscère sur les systèmes nerveux et vas” culaires , nous n’hésiterions pas à répondre, oui, la fièvre est toujours un mal, et il .s’agit toujours d’aller au plus pressé, d’attaquer le point de départ des manifestations morbides. Broiissai? , comme on peut le voir dans maint endroit de ses ouvrages, a résolu la question d’une manièroaffirmative(l), et a ignoré ce fait , que la maladie fébrile, depuis la simple fièvre éphémère jusqu’à la peste, tend à la conservation du corps; qu’il n’en est point qui, dans son développement réglé et bien soutenu, ne présente un ensemble et un appareil, un système d’efforts exactement mesuré et proportionné sur l’activité de la cause de la destruction dont le corps est atteint. Comprenons-nous bien. Je suis loin de prétendre que la fièvre, dans le sens absolu, ne soit un mal , puisqu’elle ne se développe qu’en raison d’une altération morbide; mais je soutiens seulement qu’elle est salutaire dans ses rapports avec cette altération, qu’elle traduit les effets réparateurs de l’unité vivantf'. Les faits le témoignent.

L’état fébrile est un bienfait de la nature , soit pour la terminaison des maladies aiguës, soit pour la terminaison des maladies chroniques. Le développement normal des maladies éruptives ne parle t-il pas hautement en faveur de l’état fébrile? Les boutons varioleux, les ta-

(1) Voir les deux examens eu particulier.

— arches rubéoleuses, s’accroissent dans la même mesure dont ses mouvements se composent. La circulation devient-elle irrégulière, déjà le travail morbide à l’extérieur, dont la terminaison n’est qu’une crise, commence à se suspendre, les boutons s’affaissent, les réseaux tégumentaires pâlissent. Enfin, la circulation reste-t-elle au dessous des limites de la fréquence de l’état fébrile, le travail s’arrête définitivement.

Joseph Guérion , cordonnier, âgé de dix-sept ans, d’un tempérament lymphatique, d’une constitution détériorée par le travail et la misère, entre, le It mars 1839, dans la salle Saint-Bruno. Depuis huit jours il éprouvait des dérangements dans les facultés digestives, avait eu plusieurs vomissements, l.e faciès est détérioré , le malade accuse une céphalalgie frontale violente , les pupilles sont dilatées et fixes; le ventre n’est point ballonné ni douloureux, le pouls est peu développé, peu fréquent ; la peau est froide, les téguments sont recouverts de petites taches violacées, comme scorbutiques, plus larges que les plaques rosées, lenticulaires ; elles sont confluentes à la face , au cou et sur les parois de la poitrine; la faiblesse est extrême.

Une petite saignée de huit onces est prescrite; julep béchique. Le sang est diffluent, et ne se prend point en caillots : il ressemble à de la gelée de groseille délayée dans de l’eau.

Le 13 mars , prostration extrême ; les plaques scorbutiques sont toujours les mêmes; la circulation a baissé davantage; la peau est froide comme du marbre. Tisane d’arnica.

Mort le 14, à cinq heures du matin.

Ouverture du cadavre. — Rigidité cadavérique très-prononcée; cerveau piqueté consistant , cœur flasque , renfermant du sang liquide, pas de caillots fibrineux; les poumons sont sains intérieurement; extérieurement ils sont hérissés de granulations du volume d’un grain de millet : les unes sont transparentes, les autres d’un jaune blanchâtre. Ces corps étrangers semblent n’appartenir qu’à la plèvre pulmonaire; la plèvre costale en est pareillement hérissée , mais ils

sont d’un volume un peu plus fort que ceux des poumons. En détachant un lambeau pleural , on les enlève en entier.

Le péritoine offre les mêmes productions, mais en plus grand nombre et beaucoup plus développés. Le grand épiploon, le mésentère, les mésocolons, en sont recouverts. En examinant attentivement ces productions , je vois qu’elles sont formées d’un épithélium très-mince, qui recouvre une substance jaunâtre , analogue en tout à du pus concret. Les muqueuses gastro-intestinales et génito-urinaires n’en présentent aucunes.

Je fus longtemps sans pouvoir me rendre compte d’une maladie si insolite dans sa marche, et si bizarre dans les altérations qu’elle a laissées à sa suite. Cependant, en considérant l’analogie frappante existant entre cette éruption interne et la variole confluente ordinaire, en me reportant à l’absence de tout mouvement réactionnel qui avait caractérisé cet état morbide, je demeurai convaincu qu’il devait exister un rapport entre ce dernier fait et l’altération anatomique. L’état fébrile manquant tout à fait, l’éruption critique n’avait pu se faire jour au dehors , et s’était jetée dans les grandes cavités viscérales. Quoi qu’il en soit , c’est un des faits les plus curieux que l’on puisse rencontrer.

Sydenham disait que le quinquina avait tué plus d’hommes que la peste et la guerre réunies. L’on sait également que, dès les premiers temps de l’emploi de ce médicament, des médecins célèbres, tels que Torti et Ramazzini, se montrèrent avec une égale ardeur les partisans enthousiastes et les détracteurs véhéments de cette substance. Sydenham et Ramazzini ne voulaient exprimer autre chose par leur blâme que les abus que l’on en avait faits pour enrayer la marche d’accès fébriles, que la nature prévoyante avait ménagés en faveur des malades. Ainsi, il y a nécessité pour le praticien de se placer à un autre point de vue que celui de la doctrine physiologique , pour étudier l’état fébrile, et y reconnaître souvent l’indice d’un mouvement réactionnel de l’organisme entier pour la conservation de l’être. Lors-

qu’on réfléchit sérieusement sur les faits même les plus vul^jaires , on ne peut s’empêcher d’être frappé du degré de fréquence des réactions salutaires de la nature. La fonte des tubercules, si déplorable quant à l’issue, atteste cependant un fait de ce genre. Des corps étrangers sont déposés dans les poumons, leur résolution est impossible, un travail de fonte est déterminé, le pus s’évacue au dehors. Si les poumons subissaient partiellement ce travail , ils seraient sauvés de la destruction. Je passe sous silence le cercle inflammatoire de la gangrène.

La force médicatrice delà nature, quoi qu’en ait dit le professeur Piorry, qui retombe dans tout le vague de ces explications de l’Indien auquel on demandait qui avait créé le monde, est merveilleusement démontrée par l’entérite pyroémique ,où l’on A olt les matières variées qui se mélangent au sang, ou l’altèrent, porter leur action sur l’intestin, et être évacuées par cette voie.

L’état fébrile est, dans une foule de cas , le moyen de ce travail salutaire, et il se trouve comme élément transitoire, unissant la maladie au retour de la santé. C’est bien alors que son but devient manifeste. Tous les médecins qui envoient des malades aux eaux thermales, celles de Vichy, par exemple, savent qu’il est nécessaire qu’elles opèrent des mouvements fébriles, pour amener la cessation des maladies chroniques. Dans certains états cachectiques, comme dans le scorbut, la chlorose, des symptômes fébriles surviennent au moment où la diathèse tend à disparaître. Un cultivateur de la Bresse entre, le 1®*^ novembre 1838, dans la salle Saint-Bruno. 11 avait une hydropisie ascite qui s’était déclarée lentement à la suite d’une fièvre intermittente, qui avait miné sa constitution. Depuis six mois il n’avait point eu d’accès. 11 vient à en contracter de nouveaux à l’hôpital, sous l’influence d’une température humide. Au bout de deux accès, le ventre avait diminué de moitié; au bout du troisième, l’ascite avait entièrement disparu. Le docteur Gilibert nous a dit avoir vu souvent des faits semblables. La contre-épreuve de ces faits est fournie par les dangers que l’on fait courir à un malade, en interrompant un accès fébrile.

Bailly, de Blois, raconte l’observation faite sur un enfant romain . at teint d’une fièvre exanthématique , qui avait conservé tout son em bonpoint et sa vigueur au milieu de cette fièvre. Lorsqu’elle fut coupée, il commença à maigrir d’une manière très-rapide, et aurait inévitablement succombé , si les accès ne fussent revenus. Avec eux revinrent les forces et l’embonpoint. Pendant les premiers jours qui suivent une grande opération chirurgicale , il est nécessaire qu’une fièvre inflammatoire se développe; sans cela, on a tout à redouter des suites.

L’état fébrile est donc, dans une infinité de cas, un moyen de résolution d’une maladie. Cette conception facilite la démonstration de la doctrine des crises que Broussais a eu le grand tort de ne point respecter; mais encore, sur ce point, il était entraîné par son irrésistible logique, qui ne lui permettait point de voir dans la fièvre une affection de toutes les molécules vivantes réunies en système par les liens sympathiques qui les enchaînent. S’il eût entrevu l’unité dans le corps vivant, il eût pu entrevoir aussi cette seconde vérité, savoir : que tout mouvement réglé et ordonné doit avoir une mesure fixe. Ces mouvements doivent donc avoir des relations constantes avec tel ou tel nombre. Or, ees observations , suivies avec le plus grand soin par des hommes sur la sagacité et la candeur desquels nous avons le plus de droit de compter, nous ont appris que toutes les opérations de la nature ont des rapports avec le nombre 7. Pour ce qui regarde le dépôt critique, il était possible, jusqu’à un certain point, de se l’expliquer dans la sphère même de la physiologie positive, tant vantée par Broussais. M. Gendrin , dans son excellent ouvrage de médecine pratique, nous fait sentir cette possibilité: « Que la circulation, dit-il, présente une plus grande activité dans une certaine limite, les organes sécréteurs .se ressentent par leur appareil vasculaire étendu, et leurs fonctions ne s’accomplissent qu’avec plus d’énergie; mais si l’activité de la circulation augmente jusqu’à l’état morbide, les sécrétions se suspendent , parce que les conditions de vitesse et d’activité de la circulation, compatibles avec les changements et les transformations

moléculairevS qui se fout clans les sécréteurs, sont dépassées; dès que la circulation revient vers son type normal, l’excès d’activité des organes sécréteurs reparaît comme le dernier effet de la surexcitation décroissante (1). «Y a-t-il rien, dès lors, qui répugne à l’admission de la coction hippocratique, fondée sur le fait que certaines humeurs, à mesure que la maladie marche vers sa terminaison, se modifient, s’épaississent , toute modification qui coïncide avec l’amélioration. Dans la pneumonie, les crachats, d’écumeux et de visqueux, deviennent jaunes et épais, quand la maladie approche de sa solution favorable (2).

N’en doutons pas, une grande masse d’indications pratiques découlent de l’admission du principe qui montre, de la part de la nature, des mouvements réactionnels que la médecine doit soutenir et diriger. Mais ce principe lui-mème n’est admissible qu’autant que l’on se sera pénétré de l’idée d’une force intérieure, dont l’énergie peut baisser et s’accroître, et qui subit, entre ces deux termes d'abaissement et d’accroissement, des modes intermédiaires variés. En un mot, il faut reconnaître une faiblesse réelle tenant à l’altération de ce principe. La faiblesse n’étant pour Broussais qu’un état négatif, sans réalité propre, il n’a pu, comme le remarque Bérard, de Montpellier, concevoir l’action des remèdes dits débilitants. C’est pour ce motif que son esprit est demeuré fasciné sur les suites inévitables de la médication antiphlogistique exclusivement appliquée. D’après la doctrine physiologique, on ne peut pas plus reconnaître une médication débilitante, que les chances heureuses d’un traitement tonique. De là ont dû résulter ces deux inconvénients si graves, qui eussent ruiné complètement l’art de guérir, si le sens commun des médecins ne se fut inscrit en faux contre les prétentions exagérées du docteur Broussais : 1“ insistance trop prolongée du traitement antiphlogistique ou débilitant;

(1) Gendrin, Traité de médecine pratique, t. Il, p. 408.

(2) Littré, ouvr. cité, p. 447. — Grimaud, Cours de fièvres, t. i, p. 200.

2'^ proscription dans une multitude de cas de la médication tonique.

A l’aide d’une physiologie fondée uniquement sur les propriétés vitales, on arrive à attacher une importance extrême au tempérament, c’est-à-dire, à la prédominance de tels ou tels appareils particuliers, et par dessus tout à la longueur et à l’énergie de l’assimilation. C’est de la différence des tempéraments, dit Broussais, que résultent presque toutes les variétés des maladies (1). L’observation clinique démontre souvent le contraire, et force de reconnaître des principes indépendants de la vie d’assimilation; principes que Barthez et Dumas ont appelés Jorces radicales ou in passe. Vous voyez naître et se développer des inflammations viscérales chez des individus où les fonctions digestives, l’hématose, s’accomplissent avec vigueur, et cependant ces inflammations viscérales emporter en peu d’heures les malades. Cela provient-il de la diminution de la phlogose? Elle ri’a pas eu le loisir de s’étendre. Cela ne dépend pas plus de la désorganisation du viscère ; et, quand cela serait , il resterait toujours à déterminer pourquoi , dans de telles conditions assimilatrices, une désorganisation s’est opérée plutôt que la réparation qu’on avait droit d’attendre. Il faut donc reconnaître que les morts imprévues, au milieu des apparences extérieures les plus florissantes, sont dues à l’énergie moindre du déploiement des forces radicales, ou de résistance vitale. 11 existe, comme l’a vu Barthez , une relation entre certaines modifications et l’abaissement du degré de ces forces : ce sont les agents, comme l’abus des cimses non naturelles, les chagrins, les fatigues longtemps supportées, les excès vénériens. Ces modificateurs tendent, il est vrai, à amener la détérioration des fonctions nutritives; mais, à l’origine de leur action , ils peuvent ne point la produire. Rien, extérieurement, ne ferait supposer que de pareils sujets fussent si près de leur ruine, lorsqu’une phlogose intercurrente vient démontrer que l’équilibre vital est interrompu. Broussais, qui avait tant vu, avait vu cela, et

(1) Phlegm. rhron., t. i, p. 125; 1838.

nous aurait laissé une proposition admirable, si elle eut été rédigée dans le sens vitaliste, en disant: Il n’y a rien en pathologie de plus funeste que la réunion de la faiblesse à l’excitation, et le danger est toujours en proportion de l’intensité simultanée de l’une et de l’autre condition (1).

Autant nous voyons la doctrine physiologique triomphante dans les cas où les forces sont simplement opprimées par l’état phlegmasique, autant sa pratique devient funeste lorsque ces forces sont résol»«a„ ce qui constitue \ adynamie directe ou essentielle. I.e praticien qui veut être complet doit nécessairement marcher en dehors des bornes prescrites à cet égard par le broussisme, et étudier sur son patient la mesure de ses forces radicales. C’est sur leur base qu’il établira sa médication, parce qu’alors elle sera fondée, non sur des apparences grossières et trompeuses, mais sur la somme de réaction suffisante que présentera le malade pour vaincre un stimulus. Si cette somme de réaction est faible, il agira dans un sens propre à imprimer un mouvement tonique et une impulsion aux forces vitales. Ces notions n’ont jamais été perdues au milieu même de la ferveur ardente et passionnée des partisans de la doctrine physiologique, toute-puissante alors. Quelques bons esprits, plus calmes, répétaient sans cesse aux élèves, comme je l’ai entendu souvent moi-même: Il faut un certain degré de force pour résoudre même les phlegmasies aiguës (2). Rien de plus vrai ; et j’ai vu nombre de fois des phlegmasies parenchymateuses très -aiguës résister au traitement antiphlogistique le plus hardiment soutenu , et céder, comme par enchantement, à un régime tonique et analeptique, véritable auxiliaire alors des forces de la nature.

Pierre Montron, boulanger, âgé de trente-trois ans, d’un tempéra¬

nt) Phlegm. chron., t. Il, p. 139.

(2) MM. Ghomel et Rostan, entre autres. 1840. — Demy.

ment bilieux , sanguin, fort , ressentit, le 13 février 1839, une violente douleur au côté droit de la poitrine, suivie d’une toux sèche. Il entre, le 14, dans la salle Saint-Bruno, et nous offre l’état suivant : faciès un peu cyanosée, anxiété, crachats spumeux orangés; râle crépitant, entendu dans tout le tiers inférieur gauche de la poiti ine.

Saignée de 12 onces, sang riche, couenneux.

Le 15, même état; tout à fait en bas de la poitrine, on entend un souffle tubaire; le râle crépitant ne se perçoit qu’à la partie moyenne à gauche; les crachats présentent une teinte plus foncée que la veille.

Prescription. Nouvelle saignée de 12 onces; 18 grains d’oxyde blanc d’antimoine.

Le 16, la faiblesse est plu$ prononcée : le souffle bronchique a remplacé le râle crépitant dans fous les points du poumon primitivement affecté ; crachats ténus, rouges et visqueux; le pouls est plein. Une troisième saignée de 8 onces est encore pratiquée.

État stationnaire jusqu’au 24 février. A cette époque le pouls offre moins de fréquence, mais la faiblesse du malade reste toujours la même; le souffle bronchique s’entend toujours; même viscosité, même coloration des crachats ; la langue est recouverte d’un enduit crémeux. Le traitement antiphlogistique a été suspendu depuis le 16, et le malade n’a pris que des juleps gommeux.

Le 26, préoccupé de cette idée, que nous pourrions bien avoir affaire à un état stationnaire qui aurait épuisé les chances offertes par le traitement antiphlogistique, je profite de l’absence du médecin de la salle, qui m’a confié le service, pour changer le mode de médication suivi jusqu’alors. Je prescris le quart de portion et des préparations de quinquina. Le lendemain le malade se trouve plus fort; le râle crépitant revient dans les parties supérieures, siège de la matité : j’ajoute de l’extrait de quinquina à la potion, je prescris quelques cuillerées de vin d’Espagne. Au bout de trois jours la résolution étant complète, le malade sort de l’hôpital le mars.

De pareils faits sont vulgaires, et expliquent combien a dû être souvent funeste la prolongation du traitement antiphlogistique, sans avoir

égard aux piiénomènes de vitalité et à toutes les habitudes des malades , qui ont eu pour effet de l’épuiser. C’est ainsi que, dans certains cas de phîegmasies aiguës, il futit avoir égard aux habitudes d’ivrognerie du patient, et ne point toujours les brusquer. M. le professeur Chomel racontait, il y a quelques années, dans ses leçons cliniques, les faits suivants: Un homme de la halle, fortement musclé, d’un tempérament très-pléthorique, entj'a à la Charité pour s’y faire traiter des suites d’une pleuro-pneumonie qui touchait à sa période de résolution. On lui demanda quels rtaient les remèdes qu’il avait mis en usage : il répondit qu’il avait l’habitude de boire plusieurs litres de vin par jour, et que, dans sa maladie, il ne l’avait point interrompue. Pendant que les médecins s’extasiaient sur l’heureuse influence qu’avait eue un remède si étrange, un infirmier, ivrogne de profession , fut également atteint d’une pleuro-pneumonie; on n’eut pas égard à ses habitudes intempérantes: il fut saigné plusieurs fois et succomba. Ces faits rappellent celui que Cullerier oncle a rapporté à la Société de médecine de Paris. 11 eut l’occasion de traiter, pour des chancres et des bubons, un individu qui avait l’habitude de boire dix litres de bordeaux par jour, et plusieurs petits verres d’eau-de-vie. Tant que le régime de ce malade fut complètement interverti , qu’il passa d’un régime échauffant à un régime émollient, le mal resta stationnaire. H ne commença à guérir que du moment où Cullerier lui permit de boire deux petits verres par jour, et deux litres de bordeaux.

Si donc la résolution des phîegmasies aiguës exige, parfois , le concours des forces générales de l’organisme, le traitement antiphlogistique débilitant aura l’inconvénient grave de faciliter, pour ces maladies, le passage à l’état chronique. Sur ce point, nous pouvons déjà prévoir que la connaissance des maladies chroniques, de leur résolution, n’est point tout entière dans le beau monument des Phlegmasies chroniques ; qu’il y a autre chose qu’une modification de tissu mise en jeu par l’irritation , qui explique la transformation chronique: ce quelque chose, c’est la vitalité.

La même affection , qui aurait une marche aiguë dans la jeunesse ,

prend une forme chronique dans la vieillesse. Les constitutions médicales, ces grands modihcateurs de la vitalité, ne sont point sans influence sur cette transmutation. Baillou, dans ses Éphémérides , a tracé l’histoire de certaines maladies, qui, après avoir parcouru leur période, passaient naturellement de l’état aigu à l’état chronique (1). Sydenham rapporte également que la dysenterie inflammatoire des années 1669, 1670 avait une tendance plus prononcée que les autres à devenir chroniques (2). Ayant déjà présentes à l’esprit ces remarques importantes, faites par de tels observateurs, je n’ai pas été surpris de voir que c’était là la tendance de la constitution de fièvres muqueuses qui a régné à Lyon dans les mois de novembre, décembre, et janvier de la présente année. Presque toutes les malades que nous avons vues entrer dans les salles de femmes fiévreuses, présentant des symptômes dyspepsiques saburraux, nous ont offert un état morbide traînant en longueur, et passant presque toujours à l’état chronique.

On ne doit pas s’attendre davantage à trouver, dans \ Histoire des pklegmasies chroniques, les bases d’un traitement complet de ces mêmes affections: s’il faut, dans un grand nombre de maladies aiguës, susciter les efforts réactifs de la nature pour amener leur résolution, cela ne devient-il pas d’une urgence plus grande dans les maladies chroniques, où l’on rencontre de la faiblesse et de la langueur? Morbus chronicus dicitur ille qui tardo passu progreditur (Stoll). Diminuer la susceptibilité générale, afin d’enlever à un organe ce qu’il a de trop (3), c’est, dans des circonstances nombreuses, où la faiblesse existe , ne pas donner assez aux révolutions naturelles et aux mouvements spontanés qui tendent à procurer la guérison des maladies chroniques, comme celle des aiguës. « Il importe, dit Dumas , de favoriser directement les révolutions et les crises salutaires que la

(1) Ballonii^ op. omn. , Epid. et Ephem., t. vi, in-4°; Gen., 1762.

(2) Op. omn., t. i, p. 115, in-4°; Gen., 1736.

(3) Phlegm. chron., t. ii, p. 150.

nature excite dans les maladies chroniques. » La règle générale est de soutenir l’appareil , ou la série des actions et des mouvements qui constituent les déterminations. Tout cela a été tourné en dérision par Broussais, méconnaissant l’autocratie de la nature : dans le grand phénomène de l’inflammation et dans ses suites, il n’a toujours été frappé que de l’élément congestif; mais son attention ne s’est point assez fixée sur la manière d’étre d’un tissu atteint de phlogose chronique. On le rencontre alors, non pas tant Injecté de sang, qu’infiltré par un fluide coagulé et d’un aspect gélatineux , qui semble , en quelque sorte , identifié avec lui. En admettant donc, ce que l’observation anatomique nous démontre, une différence matérielle, caractérisée par les produits de sécrétion entre la phlegmasie aiguë et la chronique, on est plus près d’embrasser ces deux vérités , savoir : 1" que le traitement de l’inflammation ne peut être le même; 2" qu’il faut très-souvent augmenter, en vue de la guérison des maladies chroniques, les mouvements toniques des forces de la nature, qui, seules, viennent à bout d’effectuer l’absorption de matériaux déposés dans la trame de notre organisme.

On peut dire que, sur ce point, la doctrine physiologique a bouleversé les idées reçues, sanctionnées parles meilleurs observateurs , et opéré une révolution qui a été funeste, en entraînant la pratique, en général, vers la médication débilitante, en soumettant les malades à un régime trop peu réparateur; de sorte qu’on a pu appliquer aux médecins physiologistes , durant ces dernières années, le reproche que Stoll , d’accord avec Sydenham , adressait à certains médecins de son temps :«Verum peccant sæpe , nimia sollicitudine medici , nimis ex- «quisitam dielam imperantes ægris qui diuturnls morbis conflictan- «tur (1).» A cet égard, ne peut-on point leur imputer, en quelque sorte, une partie du triste scandale dont nous sommes témoins depuis quelque temps, dans l’existence même de l’homœopathie , doctrine

(1) Stoll , Rat. med. de morbis chronicis, 18.

medicale liérétlque et menteuse, qui aurait dû mourir en naissant. Mais, précisément, elle a Fait irruption dans un temps Favorable, où les médecins rationnels, aveuglés par des théories excessives, donnaient trop à une médication débilitante pour le traitement des maladies chroniques. Les homœopathes se sont emparés avec empressement de ces maladi s découragés par les tentatives inFriictneuses des médecins physiologistes sur leurs personnes; et en changeant seulement le régime auquel ils avaient été soumis, ils ont pu obtenir ces cures merveilleuses que le vulgaire n’a pu rapporter à leur véritable cause, c’est-à-dire, à la valeur qu’ils ont donnée, au milieu d’un oubli, à une médication hippocratique, et qui a été fécondée par tous les grands praticiens : « Hippocrates jam monuerat, errores longe peri- «culosiores esse qui in tenui victu committuntur , quam si paulo ple- « niorem victum quis concesserit, et absolute noxlum damnavittenuem,

«et exqulsitum victum in morbis longis . Nolebat quoque Sydenha-

« mus inedia macerari taies ægros sicenim vires perderent (1).»

Jetons maintenant un coup d’œil sur de nouvelles perturbations de l’état dynamique, sur son incohérence ou son ataxie.

A ce sujet, les médecins qui aspirent à mieux appliquer à leur pratique les notions fournies par le vitalisme , qui n’est autre chose que la réalité de l’être vivant, doivent savoir beaucoup de gré à l’illustre Ampère de leur avoir indiqué le point de vue pour acquérir ces notions. Il en distingue deux dans la science, en général : le point de vue autoptique , le point de vue cryptoristique. Le dernier est désigné ainsi, de la nature même de l’objet auquel il s’adresse, nature qui est voilée, mais n’en est pas moins réelle; tandis que, par le point de vue autoptique, on apprécie les caractères physiques des objets. Toutes les sciences ont leur point de vue cryptoristique; mais la médecine en a plus besoin qu’une autre, peut-être, parce qu’elle doit principalement étudier les modifications de la cause active dans l’état patholo-

(1) Z-oc. cit.

gique. Par sa philosophie, Broussais ne s’est jamais placé à ce point de vue, qui n’est autre chose que le complément de toute silence. Il a nié que le système entier des forces pût être directement et primitivement malade, parce que ses sens ne pouvaient ni le palper ni le mesurer, et parce qu’il éprouvait une répugnance invincible à changer de manifestations morbides quelque chose d’aussi subtil et d’aussi aérien. !1 est malheureusement parvenu à inspirer sa répugnance, à cet égard, à la très-grande majorité des médecins qui, par les mêmes motifs que le maître , ont rejeté \ essenlialité dynamique. Et, sous ce rapport, l’école des organiciens de Paris n’est qu’une des branches de l’école physiologique: elle a nié les maladies essentiellement vitales, parce qu’elle ne pouvait comprendre comment un principe immatériel pouvait être malade. Et, cependant , jamais le tableau d’une fièvre intermittente pernicieuse ne lui a manqué. N’y rencontret-on pas les preuves les plus convaincantes de la pei version du principe régulateur? Ce malade, que vous avez quitté il y a une heure, et qui avait la figure riante, épanouie, qui respirait à l’aise, vous le retrouvez haletant , épuisé , et allant bientôt s’éteindre au milieu des angoisses de l’agonie la plus désordonnée. J’avoue que la contemplation de semblables faits a produit sur moi l’impression la plus vive, et m’a convaincu de cette chose, savoir: que dans certaines maladies, tout ce qu’on peut saisir, ne sont des mouvements vitaux et désordonnés.

De même que l’adynamie modifie certains états locaux, de même l’ataxie, se traduisant par du désaccord entre la cause et les efl'ets , le trouble, le désordre et la confusion dans la marche, domine une phlegmasie circonscrite, et lui donne nn caractère propre. 11 y a, avonsnous entendu dire au docteur Récamier , des constitutions incohérentes, ataxiques, léthlfères, chez lesquelles la moindre cause produit des phénomènes graves. Ce n’est pas tout encore : si on prend chaque organe en particulier, on peut y trouver, dans certains cas, une idiosyncrasie spéciale, qui lui fait répondre, à sa manière, à l’impression des stimulus. De là, ce professeur a déduit, avec vérité, l’existence

ae ce qu’il a appelé constitutions locales ataxiques (1). Théoriquement, l’état ataxique doit être considéré comme essentiel dans beaucoup de cas; pratiquement, on doit conclure que c’est à lui que doivent s’appliquer les moyens curatifs, et que la considération de la cause matérielle doit être négligée pour quelque temps. C’est un précepte que les grands médecins, Finke , entre autres , ont mis en lumière. En traitant de la fièvre bilieuse, compliquée d’état ataxique ou de malignité, il dit : « Communes babet hæc febris indicationes preparatlo- « nem atque evacuationem febris biüosæ indicantes, sed suas quoque «agnoscit proprietates , quæ IN VIRIBUS SERVANDIS, illisque corticem « Peruvianum atque alla analeptica propinando, sublevandis positæ « quam maxime (2). »

La difficulté la plus grande de l’art est de saisir l’expression de l’état général dynamique au milieu d’une scène morbide , de reconnaître si elle est essentielle ou subordonnée à une affection locale ; et lors même que cette expression revêt ce dernier caractère, il reste toujours au praticien le soin de déterminer son degré d’importance, soit pour calculer la marche de la maladie, soit pour mesurer ses moyens de traitement. En un mot, le médecin qui ne se fait pas illusion doit conserver, dans certains cas, quelque confiance pour cette nature, qui, selon l’expression d’un des plus illustres professeurs de l’école de Montpellier, n’est, dans le corps humain, qu’u.ie parcelle de la providence universelle qui dirige l’univers par des lois fixes de conservation (3). Il verra, dans l’être humain, comme l’a vu Barthez dans certaines maladies, une sorte de fonction propre à l’état pathologique, et qui, comme les fonctions de l’état physiologique, a un but utile, et consiste dans un concours d’actions harmoniques régies par des lois

(t ) Leçons orales de philosophie médicale , juin et juillet 1837. (2) De morb. bilios. anom., p. 106, 1786.

'!'3) Bérard, ouvr. cité.

primordiales (1). Il attendra et respectera les crises , parce qu’elles lui apparaîtront comme des solutions heureuses, produites par le concours des sympathies et des synergies exprimant la somme et l’énergie des forces générales, et non pas , comme l’a enseigné Bichat, des enchaînements désordonnés de la sensibilité et de la contractilité des organes (2). Son inaction , dès lors, sera le fruit de l’observation la plus haute et la plus éclairée, comme aussi du tact le plus précieux; il verra bien souvent l’état local inflammatoire , ou autre, être précédé d’une augmentation d’irritabilité a laquelle il est avantageux d’apporter remède : dès lors il sera sur la voie de comprendre le dogme de l’imminence morbide, trop négligé depuis quelques années. C’est en mettant ce dernier à profit que beaucoup de praticiens ont eu l’avantage d’enrayer, par les narcotiques et les antispasmodiques, des phénomènes généraux morbides , qui , par leur marche et leur caractère , semblaient les précurseurs naturels d’une maladie franche , et devant se traduire par des symptômes locaux.

II reconnaîtra que la force et la faiblesse, prises comme propriétés fondamentales de l’organisme, non-seulement constituent un caractère propre d’où dérive une indication formelle dans un état local déterminé, mais encore que c’est d’elle d’où dépend l’explosion de certains états diathésiques , cachectiques. Sans cela, il serait impossible d’expliquer, dans un très-grand nombre de cas, l’apparition des phénomènes consécutifs de la vérole, trente ou quarante ans après l’infection. La vérole ayant été contractée le plus ordinairement dans la force de l’âge et de la santé, la nature, qui réagit alors avec toute l’énergie d’une constitution vivace, annule bientôt les phénomènes apparents

(1) La grande et maîtresse vue, dit Barthez, dans la science de l’homme, est de le considérer comme un être essentiellement animé par des forces vitales, dont l’action est soumise à des lois primordiales de sympathie et de synergie {Science de V homme, t. il, p. 12).

(2) Anat. génér. , consid. gén,, passim.

1840. — Devay.

de la maladie; le virus leste lalent aussi longtemps que l’énergie de la réaction se maintient ; vienne, plus tard, quelque cause d’affaiblissement on de perturbation, et l’harmonie des fonctions étant de nouveau troublée, les effets du virus se reproduisent. C’est pour cette raison, dit M. Gibert , que plusieurs hommes atteints jadis d’une chaudepisse dont ils ont quelquefois presque entièrement perdu le souvenir, voient survenir sur leur personne des accidents consécutifs qui viennent témoigner de la présence du virus vénérien (I). La diathèse cancéreuse ne s’éiablit-elle pas généi alement à l’âge où la somme des forces faiblit et s’épuise ? Et, nous le verrons plus loin, il y a une alliance intime entre l’état dynamique général et l’altération des humeurs. C’est faute d’avoir reconnu ce rapport, que la doctrine physiologique n’a pas tenu compte de cet élément capital dans l’état morbide. Elle devait laisser après elle une lacune immense dans la pathologie , qui ne pouvait se combler qu’après la cessation de son empire sur la science*

Enfin, le médecin vitaliste complétera la somme de ces inductions tirées du point de vue dynamique, en constatant certains états morbides généraux qui ont uniquement pour théâtre le système entier des forces. Parmi eux il rangera la fièvre nostalgique, dont les violents symptômes tombent avec tant de rapidité lorsque le malade vient à perdre de vue l’objet de son affaissement moral: cette fièvre lente nerveuse, si bien décrite par Huxham , qui, au milieu de ses redoublements, consume le patient, sans que les investigations les plus scrupuleuses et les plus renouvelées aient pu un instant vous faire découvrir un état local. «Toute la thérapeutique, dit M. Gendrin, est subordonnée à ce fait capital, que les maladies sont produites, se développent, marchent, se terminent sous l’empire de la vie. Ce sont des actes de l’organisme qui s’accomplissent comme des fonctions insolites, et qui conservent toujours , dans leurs anomalies , une régu-

(1) Manuel des mal. vénér., p. 512.

lai'iîé qui s’accorde avec l’ordre primordial de coordination de toutes les fonctions, et qui se régit par les mêmes lois physiologiques. De là, la nécessité d’admettre toujours l’intervention des forces vitales dans tous les changements qui surviennent ou qu’on veut déterminer dans les maladies. C’est l’habileté à prévoii' et à apprécier les effets de cette intervention qui fait les grands médecins , c’est dans l’art de la provoquer d’une manière favorable qjie consiste la thérapeutique (1).

doctrine physiologique ne pouvait, d’ailleurs, imposer à jamais à la science et à la pratique l’oubli des modifications générales de l’organisme ; tôt ou tard, on devait y parvenir au moyen de l’anatomie pathologique, branche de l’art qu’elle avait elle-même exaltée. L’anatomie pathologique présida à la naissance de la doctrine physiologique ; Broussais y puisa largement les preuves des pensées qui l’agitaient; mais bientôt cette mêmeanatomie pathologique, à laquelle on avait arraché tant d’aveux, se convertit en une arme dirigée contre la doctrine physiologique ; elle apporta des arguments nombreux aux partisans de l’essentialiîé. Broussais vit le danger que courait sa doctrine, et se tourna à son tour contre l’anatomie pathologique; il a consacré tout un volume à combattre ses tendances; il laissa même échapper cette phrase remarquable, digne d’un giand médecin, mais qui se sent frappé dans le fond de sa doctrine; «J’avouerai, dit-il, que je n’ai jamais pu comprendre quel intérêt pouvaient présenter les altérations des organes considérés indépendamment des symptômes dans les maladies; et, en y réfléchissant, il m’a semblé que cette espèce d’étude pouvait mener directement à l’ontologie (2). On sait que, d’après lui , l’ontologie n’était que l’essentialité ; il a donc eu raison. Les recherches minutieuses en anatomie pathologique ont été un grand progrès, dans ces derniers temps ; elle s’est trouvée comme

(1) Traité philos, de méd. prat., t. l, p. 12.

(2) Exam.j i. iv, p. 108.

un témoin impartial déposant en faveur delà vérité et contre l’erreur ; elle a fait comprendre qu’il fallait revenir à une observation plus large et plus raisonnée de la nature humaine; en un mot, elle a scellé la tombe de la doctrine physiologique, en tant que système , dominateur comme auparavant, elle avait présidé à sa naissance. De plus, elle a, comme nous allons le voir, multiplié aux yeux des médecins la forme matérielle des états morbides , et, par conséquent, corroboré le dogme de la spécificité.