MOYENS DE LES ÉVITER C

Par le D' Th. NOGIER,

Professeur agrégé de physique à la Faculté de médecine de Lyon.

Les rayons X n'avaient pas quatre ans que plusieurs chirurgiens commencèrent leur procès. L'ouverture du débat se fit à la Société de chirurgie de Paris le 17 décembre 1899. MM. Tuffier et Lucas-Ghampionnière se montrèrent plutôt sévères pour le nouveau procédé d'investigation. Après des débats retentissants qui durèrent plusieurs séances, on aurait pu croire que les erreurs en radiographie avaient été plutôt exagérées. 11 semble qu'il n'en est rien, puisque récemment encore M. Lucas-Championnière formulait contre la radiographie un formidable réquisitoire, à la suite duquel d'autres chirurgiens, et non des moindres (D' Vincent, de Lyon), accusèrent ce mode d'exploration « de tromper le médecin, de tromper le malade et de tromper la justice » (a). Si, malgré le perfectionnement des appareils et des méthodes on peut encore accuser les rayons X de fournir en quelque sorte un faux sous des apparences scientifiques, il est de toute nécessité de serrer la question de très près pour tâcher de connaître enfin la vérité.

Les grands griefs que l'on formule contre la radiographie peuvent, lorsqu'il s'agit des membres, se résumer de la façon suivante :

i** La radiographie peut montrer des fractures qui n'existent pas ;

2° Elle peut faire méconnaître des fractures existantes ;

3* Elle peut ne pas montrer un cal déjà solide ;

4* Elle peut dénaturer l'aspect des os fracturés.

(*) Rapport présenté pour le Congrès de l'A. F. A. S., Glermont-Ferrand, août 1906.

C) Revue pratique des connaissances médicales, ao février 1908.

^§2 ARCillYBS d'^LECTRIGITIÊ BC^DIGALfi.

Dans les cas particuliers, radiographie rénale et hépatique, par exemple, elle peut de plus :

5° Montrer des calculs qui n'existent pas ;

6° Laisser échapper des calculs.

De toutes ces erreurs, il ne faudrait pas vouloir rendre la radiographie responsable. Les rayons X sont un merveilleux procédé d'examen, et des chirurgiens de la valeur d'Ollier lui ont rendu justice, montrant qu'ils permettaient de « prendre du tissu osseux une figure aussi démonstrative que celle que donne une dissection minutieuse y>. Mais le maniement des rayons est chose délicate, et les images qu'ils donnent ne sont point toujours faciles à lire. Les erreurs que l'on impute à la radiographie peuvent donc tenir :

A) A l'emploi défectueux de ce mode d'exploration ;

B) A l'interprétation vicieuse des résultats qu'il fournit. Nous examinerons successivement ces deux points.

A. Emploi défectueux de l'exploration radiographique.

r La radiographie peut-elle montrer des fractures inexistantes ? Les radiographies étant des ombres, ne doivent rien donner de plus que Tobjet. Si un os n'est pas fracturé, le cliché ne montrera pas trace de fracture, cela est de toute évidence. Qu'une apparence en impose pour une fracture, le fait peut se produire, mais le cliché n'est plus en cause. Celui-là seul qui l'a interprété mérite le reproche.

2* La radiographie peut-elle méconnaître des J raclures existantes? Gela n'est pas douteux, mais combien rares sont ces cas. L'examen de plusieurs centaines de clichés radiographiques ne nous a pas encore donné d'exemples de ce fait. Par contre, les rayons ont décelé souvent des fêlures, des fractures parcellaires, de petites esquilles qu'aucun autre moyen ne permettait de soupçonner. 11 faut savoir cependant que certaines fractures, celles du crâne, de la /ace, de l'arc antérieur des côtes sont parfois extrêmement difficiles à voir. Dans ces cas, si l'épreuve radiographique montre une fracture, le diagnostic est signé ; si le cliché est muet, la parole doit rester au chirurgien dont l'avis s'appuie sur l'ensemble des signes cliniques. Enfin, quelques auteurs soutiennent encore que certaines /rac^ure^ des meta' tarsiens (Fussgcscliwulst) des jeunes soldats en particulier, ne seraient pas visibles. L'expérience journalière prouve le contraire, pourvu qu'on prenne en divers sens la radiographie du membre malade.

3" La radiographie peut-elle ne pas montrer un cal df^jà solide? Nous ne le croyons pas. Ce serait rejeter tout ce que Ton sait de la transparence des corps aux rayons X. Dès que Topacité du cal est égale à celle du muscle, dès qu*il est infiltré de traces de sels calcaires, il est visible pour des rayons de pénétration convenablement choisie. Si le cal n'existe pas sur un très bon cliché, c'est qu'il ne s'est pas encore formé ou que sa solidité est illusoire, puisqu'il n'est pas, à proprement parler, constitué par du tissu osseux, par du tissu résistant. Les cals se voient si bien, que c'est grâce à leur étude radiographique que M. TufiBer a signalé la rareté des coaptations exactes, que M. Loison a pu décrire les différentes variétés de cals, que M. Ollier a étudié leur développement progressif. Quand une radiographie donne la structure des os, l'indication des masses musculaires, leurs interstices, elle montre toujours le cal, pourvu du moins qu'il existe.

4* La radiographie peut-elle dénaturer l'aspect des os J raclures? Nous n'hésitons pas à répondre oui. Mais dans quelles circonstances?

La radiographie peut être truquée comme la photographie, et elle n'a la valeur d'un document que lorsqu'on connaît la moralité et la conscience de celui qui Ta faite. Nous nous refusons à croire qu'un radiographe-médecin puisse se ravaler jusqu'à faire à dessein un véritable faux. Toute radiographie doit être signée et expliquée, le chirurgien n'a qu'à refuser toute radiographie anonyme et dépourvue d'explications.

Mais la radiographie peut dénaturer involontairement l'aspect des os fracturés. Rien de plus exact lorsqu'on ignore où le rayon d'incidence normale frappe la plaque sensible, lorsqu'on place l'ampoule trop près du membre à radiographier, lorsqu'on emploie des incidences obliques, mal déterminées, lorsqu'on néglige de prendre plusieurs épreuves du membre malade dans des sens différents. M. Tuflfier a montré il y a déjà longtemps (mars 1900) que ces déformations sont minimes pour une radiographie bien Jaite et qu'elles sont de un millimètre d'écart pour un centimètre. Nos recherches personnelles confirment entièrement ces résultats. 11 en résulte que les données radiographiques sont d'une exactitude remarquable et assurément supérieures de beaucoup aux mensurations que l'on pourrait prendre à travers les parties molles.

On a accusé encore la radiographie de dénaturer la forme du cal, de l'amplifier. Cette opinion n'est soutenable que lorsqu'on n'a pas l'habitude d'examiner un cliché radiographique. Comme l'a fait très justement remarquer M. Contremoulins, «si la radiographie d'une

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fracture montre un cal plus volumineux qu'il ne Test réellement, Tos que ce cal intéresse est Jorcément plus volumineux. S'il y a amplification, elle reste forcément proportionnelle. L'ensemble peut être agrandi et non le cal seul, car les rayons X ne choisissent pas, ils se propagent en vertu de lois physiques contre lesquelles personne ne peut rien. » Il en résulte qu'un œil exercé pourra toujours, de la déformation de l'os, déduire la déformation du cal.

5** La radiographie rénale ou hépatique peut-elle montrer des calculs qui n* existent pas? L'objection est grave, on l'avouera, puisqu'elle peut conduire à une intervention sanglante avec tous ses aléas. La radiographie mal faite ou prise dans de mauvaises conditions (malade non purgé, cliché mal développé, mal renforcé, mal séché) peut présenter des taches que Ton peut confondre avec des ombres de calculs. Il y a là faute de technique et d'interprétation à la fois. Plus de soins et d'attention auraient suffi à éviter ce double écueil.

6** La radiographie rénale ou hépatique peut-elle laisser échapper des calculs? Gela est certain. D'abord, lorsque le malade et son rein seront mal immobilisés, les simples mouvements respiratoires pourront donner une image floue où l'on ne distinguera pas le calcul. Ensuite, lorsque les rayons seront trop pénétrants, l'ombre du calcul pourra disparaître ; enfin, si le calcul est très petit ou très plat, il pourra encore rester inaperçu. Ce dernier cas, malheureusement, n'a rien à voir avec l'habileté de l'opérateur.

B. Interprétation vicieuse des résultats radiographiques.

Les erreurs sont ici plus nombreuses et moins évitables. C'est le cas de répéter : tant vaut l'homme, tant vaut son jugement. Celui qui examinera les radiographies le plus attentivement, dans les meilleures conditions, et qui possédera le plus de connaissances anatomiques et cliniques sera le moins exposé à se tromper.

11 suffit, du reste, de connaître les erreurs dlnterprélation les plus fréquentes pour ne pas les commettre.

i" Pseudo-fractures, — On a confondu avec des fractures les cartilages épiphysaires des adolescents, certains interlignes articulaires (articulations du carpe, du tarse en position latérale, acromio-claviculaire, costo-vertébrales, sacro-iliaques), l'ombre d'un os sur le voisin (extrémité de l'olécràne simulant une fracture de l'humérus dans une radiographie de face).

a** Fractures méconnues, — Il est très difficile de méconnaître une

fracture sur un très bon cliché, nous l'avons vu plus haut. Un examen attentif de Tos traumatisé, la comparaison avec le côté sain fixeront du reste, d'une façon absolue, à la condition qu'on sache lire une radiographie. Certains cas, à vrai dire, peuvent être très difficiles, par exemple lorsqu'il n'y a ni écartement des fragments, ni chevauchement sensible, mais justement dans ces circonstances la radiographie aura les plus grandes chances d'être le seul moyen de prendre connaissance de la lésion.

3' Méprise sur l'aspect vrai du membre. — Confondre le membre sain avec celui du côté opposé est encore une erreur assez fréquente. Elle tient à une mauvaise orientation du cliché au moment de l'examen, à une mauvaise position de la plaque pendant la radiographie (gélatine en dessous), ou à une notation défectueuse de la position du membre radiographié. On peut encore se méprendre sur la forme du trait de facture, sur sa longueur, sur sa direction^ le nombre des fragments, des esquilles, la forme du cal.

Nous estimons qu'un technicien habile et un observateur exercé n'ont qu'à connaître l'existence de ces erreurs possibles pour les éviter.

4* Pseudo-calculs du rein, de la vessie, du Joie. — Dans Texamen des voies urinaires ou de la région hépatique d'assez nombreuses erreurs se sont produites surtout il y a quelques années et lorsqu'on a voulu étayer un diagnostic sur la radiographie seule. Comme l'a fait remarquer récemment Kienbôck, ces erreurs sont devenues très rares chez les radiologues exercés et soigneux. Souvent les taches claires à contours nets que présente le négatif ne sont pas des ombres de calculs : ce sont des taches de développement. Elles ont, du reste, des contours plus nets et une place autre que les vraies ombres de calculs. Des ganglions calcifiés peuvent fournir des ombres, mais leur position, leur forme, leur faible opacité plaideront souvent contre l'idée d'un calcul (dont l'ombre est presque toujours notablement plus accusée que celle des apophyses trans verses). De même des scyballes ou le contenu intestinal pourront donner des ombres que l'on pourrait confondre avec des calculs (d'où la nécessité de purger le malade avant l'examen). Mais ces ombres, même si elles existaient, se présenteraient autrement qu'un calcul rénal. Les cartilages costaux plus ou moins ossifiés peuvent également en imposer pour un calcul rénal lorsqu'on ne prête pas attention à leur position, à leur nombre, à leur forme et à leur direction qui sont typiques. Enfm il ne faudra pas confondre avec des calculs les petites mouchetures du bassin (Beckenflecken d'Albers Schonberg), sortes de petites taches rondes et

ARCHIVES d'blbgtrigitiS m£digalb.

multiples que Ton voit assez fréquemment au voisinage de Tépine de rischion et de la branche horizontale du pubis.

Moyen d'éviter les erreurs techniques.

Sans vouloir critiquer ici aucune méthode, car toutes ont leurs avantages entre les mains de radiographes habiles, nous indiquerons

Pneumo-compresseur localisateur & jante ainovible(').

seulement la méthode qu'une pratique déjà longue nous a monti-é être simple et parfaite.

Le malade sera tout d'abord soumis à un examen clinique ordinaire pour déterminer le point précis qu'il faudra radiographier. Cet examen sera accompagné ou non de radioscopie. Gomme Ta dit très justement le D' Bergonier, la radioscopie est souvent un moyen infidèle de diag-

(*) s. M^LUT, constructeur, Lyon.

nostic des fractures, elle ne saurait dispenser de Texamen clinique ni 8*y substituer systématiquement.

La région à radiographier étant bien précisée, le malade sera installé dans une position stable, le plus souvent dans le décubitus dorsal (sauf pour quelques radiographies du thorax où la position assise est indispensable). On procédera alors à V immobilisation absolue du membre intéressant. Pour cela les procédés les plus simples seront les meilleurs, sacs de sable incomplètement remplis, bande de toile fendue dite bande de Robinsohn. Il vaut mieux pécher par excès de précautions que par défaut. Pour la radiographie de précision et dans les cas difficiles on utilisera le pneumo-compresseur localisateur à jante amovible. Cet appareil que nous avons présenté à la Société médicale des Hôpitaux de Lyon, le 3i mars 1908, après l'avoir longuement expérimenté, donne des résultats parfaits. Il se monte sur le cadre clinique de Guilleminot-Béclère et agit d*une façon progressive et automatique.

L'ampoule sera réglée de façon à émettre les rayons moyennement pénétrants (4 à 5 Benoist); elle sera placée sur un support robuste qui ne pourra osciller pendant la pose (le plus pratique est le cadre de Guilleminot-Béclère); elle sera suffisamment éloignée de la plaque pour ne pas donner de déformation appréciable de l'objet (5o centimètres au moins de Tanticathode à la plaque).

On cherchera à obtenir non pas de grands clichés, mais de petits clichés avec le maximum de détails. On prendra alors les épreuves nécessaires pour Texamen complet d'une région suivant les incidences différentes. Ce nombre est variable suivant les régions. Il faudra :

Un cliché pour le thorax, Tépaule, le bassin, la hanche.

Deux clichés pour la tête, le bras, le coude, Tavant-bras, le poignet, la cuisse, le genou, la jambe.

Trois clichés pour le pied et la région rénale (de chaque côté).

Le cliché tiré, on lui fera subir aussi soigneusement que possible la série des manipulations photographiques qui feront apparaître l'image. Peu importe le révélateur pourvu qu'on emploie toujours le même et qu'on le connaisse bien. Le chlorhydrate de diamidophénol est un des meilleurs. Le renforçateur à l'iodure mercurique est aussi à recommander à cause de la délicatesse qu'il laisse aux images.

L'examen du cliché se fera dans les meilleures conditions avec un négativoscope à éclairage variable (celui de Belot par exemple) en ayant soin de mettre le cliché à quelque distance du verre douci.

Enfin un rapport radiographique écrit et signé sera transmis au médecin ou au chirurgien intéressé. Sur ce rapport seront consignés :

1*" La date de la radiographie ;

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2° Le nom du blessé ; son âge ;

3' La partie du corps radiographiée ;

4" La position du membre.

Et à propos de position, nous adoptons en tous points les décisions du Rôntgen-Congress qui a proposé de noter chacune d'elles par trois mots. Ije premier indique Tincidence du rayon normal; le deuxième, la partie du membre faisant face à Tampoule ; le troisième, la partie du membre contiguë à la couche de gélatino-bromure de la plaque photographique .

De sorte qu'il sufEra de quelques termes pour désigner toutes les positions. Nous emploierons les expressions ventrale, dorsale ; droite, gauche; radiale, cubitale; péronéale, tibiale; palmaire, plantaire; frontale, occipitale; craniale, caudale. Ainsi un genou en position normale-ventro'dorsale sera un genou radiograpliié à Taide de rayons normaux (perpendiculaires) à l'articulation et la traversant du creux poplité à la rotule; un pied en position normale-péronéo-tibiale sera un pied radiographié à l'aide de rayons normaux tombant perpendiculairement sur l'articulation et traversant le pied, du péroné au tibia (tibia sur la plaque). Les directions obliques des rayons sont désignées par les mots : craniale et caudale. Ainsi un thorax radiographié en position craniO'dorsO'Ventrale sera un thorax obtenu avec des rayons arrivant obliquement du côté de la tête et traversant la poitrine du dos au sternum. On évitera de cette manière toute confusion et les clichés par leur précision et leur notation ne seront plus des « rébus radiographiques ».

Le radiographe a non seulement le droit de formuler son avis sur le cliché radiographique qu'il a obfenu, mais il en a le devoir. C'est le premier le plus apte à interpréter l'épreuve, car il possède la science des ombres s'il connaît celle de la lumière. 11 sait la pénétration des rayons qu'il a employés et l'incidence de ces rayons, il voit le relief là où le profane ne voit que du blanc et du noir, il possède les meilleurs procédés pour examiner son œuvre : négativoscopes, lumière atténuée, verres doucis.

Toutes ces connaissances physiques qui constituent sa spécialité sont autant de difficultés ou même d'inconnues pour le médecin-clinicien ou le chirurgien qui examinent beaucoup plus rarement des radiographies et qui n'ont point les appareils pour cela. En donnant son appréciation, le radiographe montrera qu'il n'est pas un physicien seulement, mais aussi un médecin capable de formuler un diagnostic basé sur un des plus merveilleux procédés d'exploration dont il connaît tous les secrets.

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