DE LA RÉGION RÉNALE, URETÉRALE ET VÉSICALE

Par le D' Robert EIENBÔCK,

Privatdocent de radiologie à TUniversité de Vienne.

On a déjà beaucoup publié sur le radiodiagnostic de la lithiase rénale. Dernièrement j'ai fait paraître, en commun avec Holzknecht, au premier Congrès de la Société allemande d'Urologie (tenu du 2 au 5 octobre 1907 à Vienne), un rapport sur ce sujet. Des radiographies de cas de calculs rénaux ne sont pas rares, je citerai entre autres Rumpel, Blum, Rafîn et Michaïloff qui ont publié les reproductions photographiques que Ton trouve dans les u Forlschritte auf dem Gebiele der Rôntgenstrahlen » et dans les autres revues.

Gomme on le sait, Tobtention de radiogrammes de la région rénale ne demande pas seulement beaucoup de connaissances et de soins, mais l'utilisation des images au point de vue diagnostic est souvent délicate; particulièrement des ombres provenant de la région intestinale peuvent être confondues avec des ombres de calculs, puisque par exception les premières peuvent être passablement opaques et les dernières très transparentes. Il y a une série de facteurs qui nous permettent de nous prononcer ; le plus souvent, en effet, il suffît pour le connaisseur de jeter un coup d'oeil sur l'épreuve pour poser le diagnostic de calcul du rein, car la position et la forme des ombres dues aux calculs offrent beaucoup de points caractéristiques.

C'est pour ce motif que j'ai cru bon de faire connaître une série de radiographies de ma collection. Les réductions des clichés originaux ont été présentées par moi au Congrès signalé plus haut. Les malades

(') Traduit de raUemand par le D' Th. Nogier, professeur ap^régé à la Faculté de médecine de l.yon.

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m'avaient été adressés en vue de Texamen radiographique par les professeurs Eiselsberg, Frîsch, Schnitzler, Zuckerkandl, qui opérèrent lorsque les cas le nécessitèrent, et ensuite par les professeurs Nothnagel, Schlesinger et d'autres collègues assez nombreux. A tous j'adresse mes sincères remerciments pour la confiance qu'ils m'ont témoignée. Les épreuves i à 3 ont été obtenues sans diaphragme ; les épreuves 4 à 6 avec un diaphragme très simple formé d'une lame de plomb échancrée ; toutes les suivantes avec le diaphragme compresseur de Wiener, qu'Holzknecht et moi avons perfectionné.

Renseignements sur les images.

N* I. 2 octobre 1900 (sans diaphragme, dos sur la plaque, épreuve instantanée). Homme de vingt-cinq ans, douleurs depuis cinq ans, opération, calculs d*oxalates.

N* a. 19 juin 1901 (sans diaphragme, dos sur la plaque). Homme de trentesix ans, douleurs depuis douze ans, sang, pus, graviers. Lithiase rênaU bilatérale.

N* 3. 17 janvier 1907 (sans diaphragme, ventre sur la plaque, épreuve instantanée). Homme de quarante-deux ans, tumeur du rein perceptible à la palpa tion. Addisonien. Quelques jours plus tard, mort : Carcinome du rein, calculs.

N** 4. 26 juillet 1901 (diaphragme plan sans compression, dos sur la plaque). Femme de trente et un ans avec scoliose, nombreuses ankyloses osseuses articulaires à la suite de rhumatisme articulaire à sept ans, suivi d'arrêt de croissance. Longueur du corps, i ao centimètres. Douleurs depuis trois ans. Lithiase rénale bilatérale. Six mois plus tard, opération à droite, deux calculs plats d'oxalates. Les masses calculeuses de gauche sont floues et à peine esquissées à la suite de Tamplitude des mouvements respiratoires (convexité de la scoliose).

N** 5. 9 juillet 1902 (diaphragme plan sans compression, dos sur plaque). Homme de vingt-sept ans. Douleurs depuis un an.

N" 6. 20 janvier 1903 (diaphragme sans compression, dos sur plaque). Femme de trente-quatre ans. Douleurs depuis cinq ans, sang, pus, sable formé de cystine. Trois semaines plus tard, opération, calcul de cystine (n» 6 a).

N** 7. 3 décembre 1906 (épreuve avec écran compresseur, de même que toutes les suivantes). Homme de trente-neuf ans, douleurs depuis dix ans, pus, graviers, pas de sang.

N* 8. 6 novembre 1905. Jeune fille de treize ans, douleurs depuis 6 ans, graviers. Le 20 juillet 1906, opération à droite : rein fortement hypertrophié dans le pôle inférieur, calcul phospbatique peu dense.

N<> 9. 6 novembre 1905. Môme cas, côté gauche. Le 8 novembre 1905, opération : rein atrophié, calcul enclavé dans un des calices inférieurs, urates.

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N* lo. 7 jaiUet 1906, Femme de quarante-cinq ans. Douleurs depuis vingt ans. Opération une semaine plus tard.

N* II. 28 janvier i90U, Femme de cinquante-quatre ans. Douleurs depuis vingt ans, pus, sable.

N* 12. 1i septembre 1906. Homme, souffre depuis plusieurs années. A rejeté g petits calculs de la grosseur d*un haricot.

N** i3. 27 mars 1905. Femme de trente-cinq ans. Douleurs depuis huit ans, sang depuis deux ans, sable, urines ammoniacales.

N* i4. 8 juin i90U. Homme de trente quatre ans. Douleurs depuis quatorze ans, sang, pus. Opération : calcul phosphatique avec noyau uratique.

N"* i5. 15 octobre 1906. Femme de cinquante-cinq ans, a eu dans sa jeunesse un traumatisme de la colonne vertébrale à la suite d*une chute de cheval (fracture par compression de la douzième vertèbre dorsale). Douleurs depuis quinze mois.

N* i6. 7 décembre 1905. (Les données manquent).

N"* 17. 30 novembre 190U. Homme de trente-six ans. Douleurs depuis dix-neuf ans, pus, point de sang, a rejeté une fois un petit calcul.

N* 18. 25 mai 1907. Homme de trente-quatre ans. Douleurs depuis quatre ans, pas de sang.

N** 19. 26 avril 190U. Homme de soixante- trois ans. Douleurs depuis vingt ans, sang, pus, petits calculs.

N» ao. 25 mars 1907. Homme de cinquante-trois ans. Sang depuis quatre ans, pus, pas de douleurs, n'a pas rejeté de calcul.

N*> ai. Le même cas, côté droit.

N" aa. 18 jaillet 190U. Homme de trente sept ans. Douleurs depuis dix ans, bilatérales, petits calculs, sang. Lithiase rénale bilatérale.

N*" 23. Les indications manquent.

N* 24. 3 janvier 1906. Homme de cinquante-six ans. Douleurs depuis dix ans, a rejeté de petits calculs, sang depuis deux ans.

N» 20. 7 mars 1907. Femme de trente-trois ans. Douleurs lombaires, urines troubles, pas de sang. Opération : un gros et plusieurs petits calculs.

N* a6. 25 juillet 1905. Homme de quarante-six ans. Douleurs depuis deux ans, sang.

N** 27. 16 octobre 1906. Homme de trente-deux ans. Depuis vingt ans, calculs de la vessie et douleurs dans la région des reins.

N* 28. 25 mai 190à. Femme de quarante-trois ans. Douleurs bilatérales depuis vingt ans, petits calculs, sang, pus.

N*» 29. 16 aoât 1903. Homme de trente-huit ans. Douleurs depuis vingt ans, pus, lithiase rénale bilatérale. Opération trois semaines plus tard, à droite : calcul phosphatique, hémorragique. Mort.

N* 3o. 26 juin 1907. Homme de quarante-cinq ans. Douleurs depuis deux ans, sable.

>■• Si. 18 octobre 1907. Homme de trente-trois ans: Pus dans Turine depuis douze ans, pas de sang, pas de graviers, jamais de douleurs.

IS" 32. 29 mars 1906. Femme de quarante-deux ans. Opération : sac pyonéphrotique avec demi-litre de pus, calculs uratiques.

N" 33. 9 février 1907. Homme de quarante- trois ans. Douleurs depuis neuf ans, sang, pus. Lithiase rénale bilatérale; bientôt, mort.

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N*" 34. Le même cas, côté droit.

N*" 35. 22 mai 1906. Homme de cinquante-six ans. Douleurs depuis douze ans, petits calculs, sang.

N*» 36. 12 novembre 1906. Homme de vingt-sept ans. Pus depuis huit ans, sang, point de douleurs, à droite tumeur du rein sensible à la palpation et douloureuse. Quelques jours plus tard, opération : calculs phosphatiques, pyonéphrose.

N* 37. 27 mai 1907. Homme de vingt-huit ans. Douleurs depuis six mois, pus, opération.

N** 38. Octobre 1904. Homme de vingt-trois ans. Depuis deux ans coliques à droite. A rejeté 3oo petits calculs. Lithiase rénale bilatérale. Le 24 octobre 190U, opération à droite : grand sac pyonéphrotique, 7 calculs, bientôt mort.

N*' 39. Le même cas, côté gauche.

^'^ ko. i8 jaillet 190U. Homme de quarante-trois ans. Douleurs depuis^ deux ans, palpation sans résultat. A droite, grand sac pyonéphrotique ; à gauche, calcul nageant en partie librement.

N' 4i. Épreuve 1 Jour plus tard, les ombres de calculs ont changé de place.

N* 4a. 2i décembre 1905. Femme de quarante ans. Depuis cinq ans, sensation de pesanteur dans la vessie. Il y a un an, à gauche, douleurs au niveau du rein. Opération deux semaines plus tard; rein en position normale, à la partie inférieure du bassinet était enclavé le petit calcul d'oxalate visible sur rimage.

N** 43. à juillet 1905. Homme de trente ans. Depuis quelques années, douleurs bilatérales, pus; lithiase rénale bilatérale.

N'' 44- Le même cas, côté gauche.

N* 45. 24t Janvier 1906. Femme. Depuis plusieurs années pesanteur vésicale. Il y a un an, hématurie, cellules rénales, pas de douleurs.

N<> 46. 5 Janvier 1907. Femme de vingt-huit ans. Depuis deux ans douleurs dans la région des reins et de la vessie.

N** 47. Le même cas, neuf mois plus tard. 16 octobre 1907 : les calculs ont augmenté.

N* 48. 7 août Î90'ô. Femme de trente ans. Douleurs depuis cinq ans, sang.

N" 49. 25 décembre 1905. Homme de vingt-cinq ans. Depuis cinq ans, douleurs bilatérales. Opération à droite le 6 novembre 1903 : a gros calculs et 1 73 petits calculs de cysline, enlevés. Deux années plus tard, calcul plus gros néoformé (celui de l'image).

N" 5o. Le même cas, côté gauche.

N" 5i. 7 janvier 1907. Jeune fille de dix-neuf ans. Depuis plusieurs années, douleurs bilatérales. 11 y a six mois, ablation opératoire d*un calcul de cystine du rein gauche. Au milieu de Janvier 1907, néphrotomie à gauche.

N* 5a. ii octobre 1906. Homme de vingt -six ans. Douleurs depuis six mois.

N" 53. 5 août 1907. Femme de quarante -trois ans. Pesanteur depuis dix-sept ans, sang depuis un an, pus. Petites ombres de calculs en forme de haricot à la partie inférieure du champ rénal, au-dessous zone ombrée, pâle et ronde d'un ganglion calcijié.

N* 54. 18 septembre 1907. Homme de soixante- trois ans. Douleurs depui:» dix-huit mois.

64 ESQUISSES RADt06RAt>HIQUfiS. 463

N** 55. Milieu de juin 190ù. Homme de vingt-deux ans. Douleurs depuis l'enfance, urines claires. Lithiase rénale bilatérale,

N** 56. Le même cas, calcul de rurctère. Opération le 28 Juin i90U; calcul uratique.

N" 57. 27 décembre 1905. Homme de trente-neuf ans, a ressenti depuis quelques mois des douleurs dans le côté droit, calcul de Turetère.

N" 58. Le même cas, deux jours plus tard. Le calcul s'est déplacé.

N** 59. Fausses ombres de calculs données par des cartilages costaux ossifiés.

N» 60. Fausse ombre de calcul donnée par une moucheture du bassin (Beckenfleck).

N**6i. là mars 190à. Homme de cinquante-six ans; depuis sept ans, pesanteur vésicale, pus, sang, a petits calculs très rapprochés.

N"" 6a. 16 mars i90à. Homme de soixante- quatorze ans. Depuis dix ans, pesanteur vésicale.

N» 63. 28 août J90o. Homme de cinquaute-six ans. Depuis un an, pesanteur vésicale, sang, pus.

N» 64. 5 mars 1905. Homme de quarante-neuf ans. Depuis la jeunesse, difficulté de la miction, enfin sang et pus, paroi vésicale fortement cintrée en avant, calcul perceptible à la palpation, carcinome, mort. Calcul de la vessie avec appendice urétral.

Les esquisses radiographiques ont été obtenues par calque des contours essentiels des négatifs originaux, puis les esquisses ont été réduites. On a indiqué : i"" os, la colonne vertébrale (corps, arcades, articulations et apophyses transverses), les dernières côtes de Tos iliaque ; a* contour des parties molles, interstice du muscle psoas et, où la ligne s*y trouve, contour de Thémisphère inférieur du rein, éventuellement d'une tumeur du rein ; 3' ombre des calculs.

Quand on considère nos dessins, on remarque que les ombres des calculs du rein sont caractéristiques par leur place, leur forme, leur grosseur et, dans les agglomérations de plusieurs calculs, par leur distribution. Ainsi, l'observateur expérimenté, comme nous Favons déjà dit, peut, souvent, diagnostiquer au premier coup d'œil les ombres observées comme données par les calculs du rein. Par rapport aux ombres squelettiques, ainsi que cela résulte de la position du rein normal (ou agrandi, ou tombé en ectopie) les ombres des calculs du rein sont situées à droite ou à gauche auprès de l'ombre de la colonne vertébrale, depuis la onzième côte jusqu'au contour supérieur de Vos iliaque. Elles remontent le plus souvent au niveau de la douzième cote. Dans le cas du rein enfer à cheval, l'ombre du calcul est placée d*une façon médiane, sur l'ombre elle-même de la colonne vertébrale. Naturellement la position relative du rein par rapport au squelette dépend de Tincidence des rayons ; pour une incidence cépha-

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'lique(i)i le rein paraîtra abaiesé; pour une incidence caudale (3), le rein paraîtra élevé ; pour une incidence latérale, le rein sera rapproché de la médiane, éloigné^ au contraire, si Tincidence est médiane.

D'après leur forme et leur grosseur les ombres des calculs du rein peuvent être divisées en plusieurs types :

!• Les groupes de calculs petits et presque ronds (i, 7, 9, 36, 48, 56, 57,58);

3" Les petites ombres ovales ou en forme de haricot (12, 4a, 44, 47» 5o, 53, 54);

3* Les ombres ovales, plus grandes ou plus triangulaires, ou en forme de rein (5, 6, 10, i3, 34, 37, 39, 43, 5i, 52, 55);

4* Les formes trapues, massives avec de petites excroissances, moulées sur le bassinet agrandi (18, 19, 24, 33, 35). De plus, il y a des transitions avec le groupe suivant (i4, 22, 23 montrent des prolongements un peu plus longs), 17 affecte une forme en hameçon ;

5*" Les ombres coralliformes résultant du moulage des calices du rein agrandi (3, i5, 16, 25, 26, 36, moyennement grosses, moyennement massives; 28, 29, 3o, grandes et délicatement arborisées; 2, 20, 21, 49, grosses et massives); le corps du champ obscur a la forme d'un gros éperon massif dirigé en bas et en dedans, les excroissances ramifiées s*en détachent latéralement en haut, au milieu et en bas. Enfin viennent les ombres multiples de calculs formées par l'agglomération d'ombres très petites et très grandes ou bien toutes sensiblement égales en grosseur et en forme ou ne laissant reconnaître qu'un petit nombre de types (3, 16, 19, 25, 27, 34, 36, 37, 45, 5i avec une grande ombre et une à deux petites; 3i, 32, 33 deux grosses (jamais plus de deux). et plusieurs plus petites.

Des trois dernières images que nous venons de nommer découle ce diagnostic : hypertrophie du rein par pyonéphrose. Une trouvaille radiographique plus rare et pour cela plus caractéristique est celle que représentent les figures 89, 4o et 4i ; sur un champ obscur correspondant à un rein fortement hypertrophié se détachent beaucoup de petits calculs allant jusqu'à une grosseur moyenne, tantôt ronds, tantôt bifurques et groupés ensemble. 11 s'agit là de la représentation de gros sacs pyonéphrotiques avec calculs multiples qui y sont plongés et qui s'y déplacent librement; l'image 4i a été obtenue un jour après l'image 4o et elle montre que les ombres ont changé de place et en partie aussi modifié leur forme.

(') Rayon venant obliquement du côté de la lète.

(') Hayon venant obliquement de l'extrémité inférieure du corps.

64 ESQUtSSBd tlADlOGtlÀPrilQUtiS. ^ÔS^

La figure i8 montre nettement un déplacement du rein, peut-être un rein en fer à cheval.

Dans onze de nos obsei^ations il s'agit d'une lithiase rénale bilatérale,

La migration d'un petit calcul de l'uretère se montre nettement sur l'image 57, et sur l'image 58 faite deux jours après la première. L'ombre du calcul est d'abord placée à mi-hauteur dans Vurelère Jortement déplacé latéralement plus tard, plus bas et plus près de la ligne médiane.

La croissance des calculs est démontrée par les images Ifi et 47. En neuf mois, de petits calculs ronds sont devenus des calculs plus gros en forme de haricots. Dans le cas 49» le rein opéré et vidé de ses calculs a donné de nouveau naissance à un gros calcul.

11 faut faire ressortir que d'une façon très caractéristique les ombres des calculs du rein ne sont pas nettement délimitées; cela résulte de plusieurs causes :

i*" De l'espace qui sépare le calcul de la plaque, espace toujours assez grand, et de la source lumineuse qui n'est pas rigoureusement punctiforme ;

a" Des mouvements respiratoires de bas en haut et de haut en bas que le diaphragme transmet au rein. Les ombres dans la région du segment inférieur des uretères et de la vessie sont plus nettement accusées par suite de la plus grande immobilité de l'objet. Dans nos esquisses les contours ont dâ être dessinés nettement pour plus de simplicité, aussi bien en vue d'une meilleure impression des formes que par impossibilité d'obtenir un dessin fidèle.

Le numéro 34 montre comment dans une image (conforme à l'original) deux ombres semblables d'un calcul déplacé peuvent paraître superposées et correspondent l'une à l'inspiration, l'autre à l'expiration. Dans le cas 4» les petits calculs ont parcouru avec le rein ou plutôt dans son intérieur des chemins particuliers, de là les formes curieuses de leurs ombres (qui sont floues sur l'original).

Comparativement aux vraies formes des calculs renfermés par les reins, les ombres de ces calculs (aussi bien dans l'original que sur nos esquisses) paraissent simplifiées dans leurs Jormes et arrondies. On le voit très nettement en comparant l'ombre du calcul représenté au n* 6 avec la forme même du calcul en 6 a. Cet aspect dépend dans une certaine mesure de la projection de l'objet sur un seul plan horizontal. Ainsi les n- 3o et Sa montrent bien que du corps arrondi du calcul se détachent des prolongements, mais nous ne savons pas s'ils sont en avant ou en arrière. De plus, les radiographies ne mettent point en

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AKCHIVE8 d'Électricité médicale.

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470 AhcHivEs d'Électricité médicale.

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évidence tous les calculs que peut contenir le rein. Ceux qui sont très petits, très peu denses, peuvent ne point laisser de traces. Mais lorsqu'on trouve sur une radiographie très bonne, riche en contrastes, une ombre de calculs de grosseur moyenne, ovale ou triangulaire et de teinte sensiblement égale partout (gris uniforme), cet aspect plaide en faveur d'une pierre p/a/e (calcul du bassinet, i3, 34, 5i).

Naturellement les calculs donnent une ombre qui est toujours un peu agrandie, puisqu'ils sont situés à une certaine distance de la plaque et cet agrandissement croît avec le rapprochement de l'ampoule qui amplifie le déplacement causé par les mouvements respiratoires.

Les figures 61 à 64 montrent des ombres de calculs vésicaux, mais des plages aussi grosses que celles des figures 63 et 64 sont très transparentes sur les radiographies, les calculs vésicaux étant constitués le plus souvent par de l'acide urique et des urates. Si l'on voit de très petites ombres de calculs quoique la radiographie manque un peu de contrastes par suite de l'épaisseur des parties molles, on peut en conclure que le poids atomique de la petite pierre est élevé. Quelques désillusions^ quelques erreurs attendent assurément celui qui n'a que

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la radiographie pour étayer son diagaostic, mais ces erreurs seront aussi rares que possible chez un radiologue exercé et soigneux. Souvent les taches claires à contours nets que présente le négatif peuvent ne pas être des ombres de calculs, car ces dernières sont toujours plus ou moins diffuses. Ces taches claires viennent de ce que le révélateur n'a pas baigné toute la plaque d'un seul coup. De plus ces taches daes au déveiof^ement ont une autre place et une autre forme que les ombres dues aux calculs. Des ganglions caicifiés peuvent donner des zones d'ombre semblables {fig. 53, ombre inférieure); cependant la position, la forme, de même que la faible opacité de Fombre plaideront souvent contre Tidée d'un calcul. De même des scyballes, ou le contenu intestinal se présenteront sur les radiographies autrement qu'un calcul rénal. Si dans l'examen radiographique l'arc antérieur des côtés est embrassé par le champ du cylindre compresseur, on rencontre aussi dans les images les ombres des cartilages costaux dont la position, le nombre, la forme et la direction sont typiques (fig, 59). 11 ne faudra pas confondre également avec des calculs, ainsi que l'a déjà souvent fait remarquer Robinsohn, les petites mouchetures du bassin (Beckenflecken d'Albers Schônberg), petites taches rondes multiples et typiques situées au voisinage de l'épine de l'ischion et de la branche horizontale du pubis (Folia Uroiogica, n* 6, janvier 1908, p. 642).