ÉTUDE DU MÉCANISME DE L'HÉMOSTASE
Après avoir étudié le couteau et l'anse électrothermiques et déterminé expérimentalement dans quelles limites ces instruments peuvent être appliqués comme agents hémostatiques, nous devons nou§ demander quelles sont les causes de l'hémostase dans l'emploi des galvanocaulères.
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Le problème du mécanisme de l'hémostase, dans le cas où un vaisseau, une artère en particulier, a été divisée, a passionné beaucoup de médecins et d'expérimentateurs depuis le milieu du xvm* siècle. Nous croyons qu'il est utile de faire une distinction suivant les conditions physiques qui accompagnent la production de la plaie du vaisseau, et nous proposons la classiiicalion suivante que nous croyons n'avoir jamais été faite :
r Hémostase à la suite d'une blessure faite par un instrument dont la température est inférieure ou égale à celle du corps de l'animal sur lequel on opère (bistouri, ciseaux, etc.);
a** Hémostase à la suite d'une blessure faite par un instrument dont la température est supérieure à celle du corps de l'animal (thermo et galvanocautère).
Sans vouloir faire l'historique de la question, dans le premier cas, nous rappellerons les noms de J.-L. Petit, qui attribuait l'hémostase à la formation d'un caillot sanguin; de Morand, qui ne voyait dans ce phénomène que la rétractilité des vaisseaux; de Jones, qui démontra l'existence d'un caillot lymphatique sur les bords de la plaie, etc. Le prof. Pitres s'est aussi occupé de celle question intéressante a propos des granulations qui composent le caillot lymphatique. D'après ses recherches, la fibrine ne prendrait aucune part à la formation du thrombus blanc (»)•
La partie qui se rapporte plus directement au sujet que nous traitons est celle qui comprend l'étude du second cas. L'influence de la température est essentielle, et le mécanisme de l'hémostase dans les galvanocautères est tout différent de ce qu'il était dans le premier cas.
Cette seconde parlie a été étudiée pour la première fois par Bouchacourt (i836). Il démontra (») que le cautère jx^rté au rouge blanc détruit les parois des \ aisseaux et n'oppose aucun obstacle à l'écoulement sanguin. Au rouge sombre, il divise l'artère en refoulant ses trois tuniques qui se crispent, se retournent sur elles-mêmes et obstruent en parlie la lumière du vaisseau. Ce refoulement a pu, dans quelques cas, atteindre plusieurs centimètres. Ainsi se trouvait expliquée, \X)UY Tau leur, l'action hémostatique des caulères de fer et d'acier.
Brora a repris les expériences de BourhacourI en expérimentant .sur des animaux. En portant le fil constituant l'anse électrothermique à diverses températures, il a pu vérifier les résultats de ce premier
(') Ai'ch. de physiologie, 187C, p. 245.
(*) Dictionnaire encyclopédique des sciencs médicales, article Cautérisation.
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observateur. Il a remarqué cependant que dans la section de Tartère fémorale au moyen du Ql rougi à blanc, l'orifice du vaisseau était froncé, raccourci et réduit k la moitié environ du diamètre de l'artère. Il pense que ce froncement, qui ne peut produire l'hémostase lorsqu'il s'agit d'une artère aussi volumineuse que la fémorale, expliquerait l'absence de l'écoulement sanguin qu'on observe à la suite de la section, p^r l'anse, de vaisseaux plus petits.
D'après nos recherches bibliographiques, c'est là le résumé des travaux qui ont été faits pour connaître le mécanisme de l'hémostase dans l'emploi du galvanocautère.
Lorsqu'on étudie l'action d'un galvanocautère sur un vaisseau, il y a deux facteurs à considérer : les parois du vaisseau et le sang qui y circule, c'est-à-dire le contenant et le contenu. La cause de l'hémostase produite par l'application du galvanocautère pris dans les conditions de température que nous avons déterminées précédemment, peut résider soit dans les parois, comme le veulent Bouchacourt et Broca, soit dans le sang, soit encore dans les deux à la fois.
Nous avons cherché à démêler ces diverses causes et, dans ce but, nous avons établi plusieurs expériences en opérant sur l'un des facteurs et en éliminant l'autre.
Pour savoir si l'effet hémostatique du galvanocautère était produit par le sang seul, nous avons éliminé l'influence des parois artérielles de la façon suivante :
Après avoir mis à nu l'artère fémorale d'un chien adulte et pratiqué une petite incision longitudinale dans la paroi, nous avons introduit obliquement dans la plaie un tube de verre eflilé de même calibre que l'artère, dont l'extrémité libre avait été soigneusement rodée et était parfaitement plane.
L'écoulement sanguin se produisant dans l'intérieur du tube comme si l'artère elle-même avait été sectionnée, nous avons appliqué le couteau n" 3, figure i, sur l'extrémité libre du tube de verre, l'intensité du courant étant égale à i6*-5.
Si on retire la lame après deux ou trois secondes de contact, on constate que le sang continue à s'écouler, mais le jet a moins de force.
Si l'application de la lame dure plus longtemps, l'écoulement finit par s'arrêter.
On arrive au même résultat en opérant une vingtaine d'applications successives de la lame sur l'extrémité du tube.
L'examen du tube montre que l'orifice est fermé par un caillot noir.
AR€H. D'ÉLECTR. MÉD. — 1898. »7
L'hémostase ainsi produite ne dure pas longtemps; sous l'influence de la tension artérielle, le caillot obturateur est projeté comme un bouchon, et l'hémorragie recommence. On conçoit, en eflbt, que ce caillot, résultat do la désorganisation du liquide sanguin par une haute température et aussi de la coagulation de la serine, appliqué sur les parois lisses du tube cylindrique de verre, n'a pas assez de prise sur lui pour pouvoir résister à la pression sanguine; aussi ne tarde- 1- il pas à être repoussé.
Pour connaître la part qui, dans l'hémostase, revenait au\ parois des vaisseaux, nous avons fait l'expérience suivante sur le membre postérieur du chien laissé intact dans la première expérience. Après avoir lié l'artère iliaque externe, nous avons sectionné l'artère fémorale et nous avons introduit dans la lumière du lambeau inférieur et muni d'une bonne ligature un tube en verre effilé communiquant avec un flacon de Mariotte placé à 2 mètres au-dessus du niveau de l'artère, et rempli d'une dissolution aqueuse de chlorure de sodium à 7 0/00. La pression ainsi établie, égale à i4 centimètres de mercure, était très voisine de la tension artérielle au point considéré. Le liquide considéré était porté à la température du corps de l'animal; cette température, directement mesurée dans une plaie faite pour d'autres expériences au niveau de l'épaule, avait été trouvée égale à Sq**.
L'artère poplitée fut sectionnée, et le sérum artificiel ne tarda pas à s'écouler de l'orifice à la place du sang. Nous avions bien ainsi éliminé l'influence du sang; nous fîmes plusieurs applications du couteau sur le trajet de l'artère, en utilisant chaque fois un courant électrique d'intensité convenable au point de vue hémostatique. Nous avons constaté qu'il n'y avait jamais arrêt complet de l'écoulement, mais que cet écoulement était légèrement diminué au point où l'application du galvanocautère avait été faite. Si on diminue légèrement la pression du hquide, le phénomène est plus net.
11 résulte de cette expérience que si la cause de l'hémostase résidait seidemcnt dans les parois des vaisseaux, nous aurions dû obtenir ua arrêt sinon total, du moins très marqué du liquide. Le froncement des parois n'est donc pas la seule cause à laquelle on doive attribuer l'hémostase dans l'application du galvanocautère.
Pour nous, les parois des vaisseaux d'une part, le sang de l'autre, contribuent à la fois à empêcher l'hémorragie de se produire lorsque le galvanocautère est plongé dans les tissus. L'action de la lame ou de l'anse produit un caillot qui est maintenu dans le vaisseau sectionné grâce au froncement de ce dernier et au rétrécissement de sa lumière» ,
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Quant à dire quelle est celle des deux actions dont Teffet est prépondérant, nous ne pouvons pas le savoir d'une manière exacte. Cependant, nous croyons que dans les sections de petits vaisseaux, la coagulation du sang est la cause principale de Thémostase..
L'avantage de l'emploi du galvanocautère, couteau ou anse, sur les instruments tranchants à basse température, est, comme chacun le sait, l'absence d'hémorragie. C'est pour celte raison que depuis longtemps déjà Verneuil a préconisé l'usage du galvanocautère dans la trachéotomie chez l'adulte (»). Dans toutes les opérations qui portent sur une région richement pourvue de vaisseaux, en particulier à la face et au cou, l'emploi du couteau et de l'anse électrothermiques est préféré à celui du bistouri : nous croyons même que cette méthode de thérapeutique chirurgicale mérite de devenir encore plus générale qu'elle ne l'est actuellement. Nous nous estimerions heureux et nous croirions avoir travaillé utilement si cette étude sur les galvanocautères contribuait h amener ce résultat.
(*) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. XLIX, p. 467. ■
