RADIOGRAPHIE EN CHIRURGIE DENTAIRE

Par G. SGHWABTZ,

Chirurgien • dentiste de la Faculté de médecine de Paris.

Ces jouFS derniers, un malade est venu me consulter à ma clinique (ypratuite, présentant un phlegmon de la joue gauche. C'était un homme de trente-cinq ans, arrivant de Paris, où if venait de passer quelque temps, et où ce phlegmon avait évolué.

Un matins sans que rien l'eût fait prévoir, iï ne peut presque plus ouvrir la bouche, et il s'aperçoit d'un commencement de fluxion à la joue gauche. Quelques jours après, l'état restant stationnaire, il se rend à la Pitié, où on l'examine et où on porte le diagnostic de phlegmon dû à J'évolution vicieuse de la dent de sagesse inférieure.

Od lui propose! de faire une opération, mais pour plus de sûreté on l'envoie à Lariboisière afin de le faire radiographier.

On examine le cliché, et l'interprétation consiste en ceci : troisième grosse moFaire inférieure (ou déni de sagesse), évoluant juste au-dessous de la deuxième grosse molaire inférieure.

Mais il refuse d'être opéré, revient à Montpellier et je l'examine.

Je trouve d'abord du trismus laissant à la bouche une ouverture d'un centimètre à peine; au bas de la joue, vers l'angle du maxillaire^ un empâtement considérable, dur, sans fluctuation aucune et indolore.

J'ouvre la bouche avec un écarteur, ce qui me permet de voir, du côté du système dentaire, une deuxième grosse molaire inférieure sans carie mais à pulpe morte, et du côté de la gencive une simple petite fistule presque au niveau du collet

Je sonde la partie gingivale comprise entrer la face postérieure de la GMIG et la branche montante du maxillaire, et il nve semble toucher un corps dur, résistant, semblable à ceTul d'une couronne de dent

Après cet examen je me trouvais très perplexe. Deux faits me

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faisaient pencher à croire à révolution vicieuse de la dent de sagesse : l^ r assurance donnée par îa radiographie à Paris; 29 la mortification de la pulpe de la GMIG, paraissant venir d'un traumatisme suscité par la pression de ta dent de sagesse, et non par une carie.

D'un autre côté, cette sensation d'un corps dur à la sonde, à la place normale que devait occuper la dent de sagesse, m'incitait à penser qu'elle n'évoluait pas en dessous de la dernière grosse molaire.

Je priai aîors M. le Prof. Imbert de faire une radiographie du maxillaire di^ malade. II fit une première épreuve assez bonne pour pouvoir distinguer toutes les dents. Mais, comme l'interprétation nous laissait quelques doutes à cause de la projection sur la plaque du côté droit du maxillaire, nous recommençâmes une deuxième épreuve en plaçant entre les deux petites molaires du côté gauche une boulette de papier d'étain, devant nous servir de point de repère.

Cette seconde épreuve nous permit de voir assez nettement la position respective de chaque dent et de nous assurer que la dent de sagesse incriminée était dans sa position normale, entre la branche montante du maxillaire et la deuxième GMIG, et qu'elle était recouverte d'un capuchon épais de gencive ou d'une lamelle de tissu osseux.

Muni de cette indication, je fis l'ablation de la GMIG qui avait occasionné la fistule et je débridai les tissus recouvrant la dent de sagesse. Je prescrivis des émollients et des antiseptiques et je revis le malade douze jours après; le trismus avait sensiblement diminué ainsi que l'induration externe.

Il ressort, du cas que je viens de relater et qui est fréquent, plusieurs enseignements.

D'abord l'utilité des rayons X pour la chirurgie dentaire; ensuite l'inutilité des opérations chirurgicales par la voie externe.

La radiographie a déjà été employée^ plusieurs fois dans des cas d'évolution dentaire produisant des accidents. J'en connais deux exemples assez curieux. Le premier était un malade du D'' Beltromi, de Marseille, qui souffrait d'una névralgie fa|0Âale depuis plus d'un an. Cette névralgie avait résisté à tous les traitements et à toutes les médications. Le malade se plaignait de douleurs intolérables vers l'aile gauche du nez, au-dessus de la fossette canine.

L'idée lui vint alors que le système dentaire n'était peut-être pas étranger à ces douleurs. Le D' Beltromi l'examina, ne trouva rien d'anormal aux dents, mais devant l'insistance du malade, il eut l'idée de faire la radiographie du maxillaire supérieur. Quelle ne fut pas sa surprise de voir sur le cliché une dent surnuméraire

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incluse dans l'épaisseur de Tos au niveau de la fossette canine, au-dessus des racines de la petite incisive et de la canine.

On fit Tablation de ces deux dents, et par le fond des alvéoles, on parvint à extraire la dent surnuméraire, qui présentait une anomalie de forme mais qui était normale quant aux tissus.

La névralgie faciale fut &upprimée dès ce moment et ne reparut plus.

Un autre cas plus banal est arrivé à Nice. Il s'agissait d'une sinusite du maxillaire qui traînait depuis plusieurs mois et qui commençait à s'aggraver.

Le médecin qui soignait le malade avait soigné atlcnCivement le sinus par îa voie alvéolaire sans avoir remarqué autre chose d'anormal qu'un écoulement de pus fétide. Il l'envoya chez un dentiste pour avoir des renseignements sur l'état de la dentition du malade, et le dentiste, après l'avoir minutieusqment interrogé, acquit la certitude qu'une extraction avait été faite, il y avait six mois, d'une première GMSD, extraction très pénible pendant le cours de laquelle une racine avait dû se briser.

Il fit radiographier le malade et on aperçut dans l'intérieur du sinus même une racine assez forte qui entretenait la suppuration. — On ouvrit largement la base du sinus, on enleva te corps étranger, on fit de nombreux lavages à l'eau oxygénée, et l'empyème disparut quelques semaines après.

Voilà donc deux exemples qui démontrent la grande utilité des rayons X en chirurgie dentaire. Sans la radiographie, ces deux malades auraient été abandonnés ou auraient subi des opérations nécessitants des délabrements et des pertes de tissus très importantes.

Le second enseignement que l'on tire du premier cas que j*ai cité est l'inutilité des opérations par la voie externe.

J'ai été appelé à voir souvent des accidents consécutifs à l'évolution de la dent de sagesse, ou à une simple nécrose de la pulpe d'une dent, occasionnant des phlegmons diffus, des adénophlegmons, des nécroses du rebord alvéolaire, et des ostéomyélites des maxillaires.

Dans tous les cas que j'ai eu à soigner, il n'a jamais été nécessaire d'intervenir par la voie externe, et je voudrais vous démontrer que cela n'est pas indispensable.

Les accidents consécutifs à l'éruption de la dent de sagesse reîèvent de deux facteurs principaux :

l^ Obstacles dus aux parties molles ou aux parties dures;

2*» Infection putride locale.

Entre dix-huit et vingt-cinq ans, époque où la dent apparaît nor-

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malement, les gencives sont plus épaisses et naturellement plus résistantes que dans le jeune âge; si cette résistance est exagérée, il en résultera des troiibles locaux particuliers.

Mais les difficultés tiennent souvent aussi aux parties dures. La molaire inférieure de sagessQ reste longtemps emprisonnée dans la branche montante du maxillaire, dont on connaît l'épaisseur.

L'insuffisance du développement de ce maxillaire est, dans la majorité des cas, la cause des accidents, car on constate sur nombre d'adolescents que la branche montante touche presque la deuxième molaire sans qu'it y ait la place nécessaire pour loger la troisième.

C'est le plus souvent cet espace qui est insuffisant et non la dent qui est trop volumineuse. Or, cet espace, qui n'existe pas au moment de l'éruption de la deuxième molaire, c'est-à-dire vers douze ans, ne se forme que par un travail de résorption graduel du bord antérieur de la branche montante.

Si ce travail est entravé ou ne s'accomplit pas, on s'explique ainsi que le germe de la dent subisse tantôt une atrophie régressive, parfois une hyperplasie de quelques-uns de ses éléments, une perversion de forme, une erreur de siège, de direction.

Même sans malformation, sans qu'il y; ait siège vicieux ou direction anormale, la poussée ascendante suffit seule, par suite de la résistance des tissus, à donner lieu à des désordres assez graves, variant selon les conditions locales et l'état général du sujet

Il est vrai que cette théorie a été combattue par Cornudet et Redier, qui font remarquer que parfois les accidents se déclarent alors que la place ne fait pas manifestement défaut et que Texpan*sioQ forcée de la dent serait contraire à ce fait physiologique : un organe en voie d'évolution s'atrophie s'il est soumis à une compression prolongée.

Les accidents seraient donc dus, à leur avis, à une véritable infection putride locale.

A ta mâchoire inférieure, la fibro-muqueuse adhère faiblement à l'os. Au moment où la dent de sagesse la perfore, cette muqueuse se décolle et il en résulte une cavité située entre la partie inférieure de la gencive et la périphérie de la dent Tous les agents infectieux de la bouche séjournent alors sous ce capuchon muqueux.

Celte muqueuse, qui est déjà fortement enflammée, finit par s'ulcérer, le pus se forme, s'écoule dans la bouche ou se collecte dans la partie inférieure de la face; d'où retentissement sur le système lymphatique avoisinant et sur les os.

De plus, pour aggraver ta situation, la dent, séjournant dans un milieu septique, s'altère et se car^.

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Si l'inflammation gagne par contiguïté, on peut voir survenir une amygdalite et quelquefois une stomatite ulcéro-membraneuse.

Si Tadénite s'exagère, elle peut suppurer, et l'irritation de la gencive peut provoquer une fluxion ou se propager aux muscles élévateurs de la mâchoire.

Souvent aussi, on observe de la périostite du maxillaire et même une véritable ostéite hypertrophiante.

Dans une autre forme, l'ostéite suppure; de là : phlegmons, fis.tules cutanées, enfin complications ultimes : nécrose du maxillaire, suppuration de l'articulation temporo-maxillaire, phlébite des sinus, abcès du cerveau ou bien paralysie des bras, convulsions épileptiformes, tic douloureux de ta face, etc.

Après cet exposé des causes et des accidents consécutifs, je tiens à faire ressortir combien le traitement en est simple dans les cas de gravité moyenne, et combien souvent il est mal connu du public et parfois aussi du médecin.

Si l'on prenait le mal dès le début, rien ne serait plus facile que d*en arrêter la marche. S'il s'agit d'une carie d'unei dent, la dévitalisation de la pulpe en est indiquée quand elle est vivante, mais infectée; si la pulpe est morte, l'asepsie profonde des canaux des racines peut enrayer assez rapidement l'infection commençante du périoste alvéolo-dentaire.

Enfin, si ce dernier est enflammé, s'il est épaissi, si une fistule se déclare au rebord gingival, l'extraction de la dent suffira toujours pour que tous ces phénomènes inflammatoires disparaissent

Mais le plus souvent les malades viennent nous consulter alors que ta fluxion s'est déclarée, que la dent de sagesse ou la deuxième GMI baigne dans le pus, ou bien encore qu'une fistule cutanée s'est ouverte à la joue.

Presque toujours, pour ne pas dire toujours, les malades commencent à s'entourer îa tête de ouate, et vont trouver le pharmacien^ qui leur prescrit une pommade résolutive. Comme, naturellement, la fluxion ne passe pas, ils appliquent alors le cataplasme, qui détermine au bout de peu de jours la fistule, si elle n'existe déjà pas.

En cela, rien ne m'étonne, l'ignorance leur fait commettre une faute grave, et le remède est pire que le mal. Mais ce qui ma surprend, c'est que le médecin lui-même indique très souvent l'emploi de cataplasme. Qu'arrive-t-il? Le pus se collecte et fait issue à la joue vers l'angle du maxillaire, et la fistule coule, coule des semaines, des mois entiers, et souvent il s'en produit deux ou trois.

Le médecin a recours alors aq bistouri, le pus se dégage, la fistule se referme pour quelque temps, et recommence jusqu'au jour où le malade aura l'heureuse idée de faire extraire la dent ou la

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racine cause de tous ses ennuis. Il est arrivé à un état de cachexie avancée, ne mange plus, a du trismus, ne dort plus, et par Todeur infecte qui se dégage de sa bouche devient insupportable pour son entourage.

Dès que la dent est extraite, les accidents s'atténuent, puis cessent tout à fait au bout de quatre à cinq jours.

Malheureusement, la périostite du maxillaire détermine souvent, quand le pus a séjourné longtemps, de Tostéomyélite du bord alvéolaire ou de la branche montante ou du corps de Tos même.

Il se forme un séquestre qui met assez longtemps à se mobiliser et qui, lorsqu'il est enlevé, détermine une guérison rapide.

Mais, de même que pour Textraclion de la dent de sagesse je n'admets pas qu'on opère par la voie externe, de même pour fenlèvement de ce séquestre je ne vois pas Futilité d'agir par dehors.

Lorsque les dents atteintes ont été enlevées, on pénètre presque généralement par la bouche, sur le lieul même de la suppuration et sur Tos nécrosé.

On peut faire remuer le séquestre avec une sonde, et il est relativement facile, comme je Tai fait plusieurs fois, de l'enlever avec un de nos daviers à racine.,

Je trouve que ce mode opératoire est bien plus simple que de balafrer la joue du malade par une ou deux incisions, qui toujours laissent des cicatrices formant^ avec les brides cicatricielles des fistules, un aspect assez repoussant

Naturellement, quand les désordres deviennent graves, si on se trouve en présence de phtegmon diffus de kyste intra-osseux, de tumeur, d'accidents nerveux : sympathiques, oculaires, auditifs, l'intervention chirurgicale par la voie externe s'impose et est rendue nécessaire. Mais je n'ai cherché à porter votre attention que sur les cas de gravité moyenne et en particulier sur les fistules cutanées et les ostéomyélites des maxillaires d'origine dentaire. Enfin, pour rappeler le début et la prétexte de cette communication, s'il y avait des doutes au sujet de la gravité de Tune de ces ostéomyélites, si on n'était pas sûr de la position du séquestre et du choix de l'opération (par la bouche ou par la joue), rien ne serait plus simple que d'avoir recours à 1() radiographie, qui donnerait une indication absolument certaine sur l'importance et la situation de ce séquestre.

M. FoRGUE. — La communication de M. Schwartz vise deux points inégalement indiscutables.

Il est certain que la radiographie peut rendre de grands services en chirurgie dentaire, et l'épreuve apportée par M. Schwartz est convaincante.

Le second point de cette communication est plus discutable : il