REVUE CRITIQUE DES HYPOTHÈSES ÉMISES A CE PROPOS

Par M. le profeuenr N. de DOMUIIGIS (de Naples).

Après la découverte faite dans ces derniers temps (en i 888), de Tinfluence qu'exerce la suppression du pancréas sur la production du diabète (Mering-Minkowski, De Dominicis), découverte déjà prévue par des observations cliniques et anatomo-pathologiques (Bouchardat, Popper, Cantani, Seegen, Lancereaux), beaucoup d'études ont été faites pour en connaître la cause, et surtout pour expliquer la pathogénie de la glycosurie. En attendant il est nécessaire de faire remarquer que si MM. v. Mering etMinkowski conviennent parfaitement avec moi que la suppression du pancréas donne lieu chez tous jusqu'à la mort ; les animaux, de toutes espèces, à une prompte cachexie allant ils affirment aussi que la glycosurie ne fait jamais défaut quand le pancréas a été totalement enlevé, ou même s*il n'en reste que la douzième ou la onzième partie.

J'ai constaté que si dans la plupart de mes expériences l'extirpation totale du pancréas a été suivie de glycosurie avec cachexie, polyphagie, polyurie, polydipsie, azoturie et phosphaturie, dans un nombre considérable de cas la glycosurie n'a pas eu lieu et cependant les autres phénomènes se sont tous vérifiés.

470 N. DB 1K)1UNICIS.

Après nous, les mêmes constatatioas ont été faites par MM. Hédon, de Renzi, Lépine, Rémond (de Metz), Sansoni, Gaglio, Cavazzani, Thiroloix, Capparelli, etc.

Parmi ces expérimentateurs quelques-uns confirment les résultats obtenus parmoi(deRenzi, Rémond(dc Metz), Cavazzani) et quelques autres les résulats obtenus par Mering et Minkowski.

Un de ceux-ci, M. Hédon (de Montpellier), est si bien convaincu qu'il n'hésite pas à écrire que « tout expérimentateur qui viendrait dire aujourd'hui que le diabète sucré n'est pas constant après l'extirpation du pancréas, chez les chiens, ne saurait appuyer son assertion que sur des expériences mai conduites » ; et pour débarrasserle terrain, il trouve convenable de qualifier « d'extirpations incomplètes » les expériences dans lesquelles je n'ai pas obtenu la glycosurie.

« Les expériences, dit-il ensuite, dans lesquelles M. de Dominicis a enlevé la rate après l'extirpation du pancréas sans produire la glycosurie doivent être récusées, parce que cet auteur n'a pas toujours obtenu le diabète sucré après l'ablation du pancréas, et que ces résultats négatifs correspondent évidemment à des extirpations incomplètes. La facilité avec laquelle il paraît avoir obtenu la guérison des animaux l'indique assez» *.

Et M. Hédon ne s'aperçoit même pas de la contradiction dans laquelle il se trouve en parlant de ces expériences, dans une desquelles la glycosurie qui apparut immédiatement dans les trois premiers jours après l'extirpation du pancréas disparut ensuite, et pendant vingt jours consécutifs l'on ne put trouver aucune trace de sucre dans les urines; et dans l'autre cas le sucre était en si petite quantité qu'il ne surpassait la proportion que d'un pour mille, bien que l'extirpation totale ait été pratiquée.

Je voudrais maintenant demander tout bas à M. Hédon comment il a remis en fonction le pancréas pendant le temps que la glycosurie a manqué !

Quant à moi, j'extirpe tout le pancréas en un seul temps

1. HÉDON, Sur la pathogénie du diabète, etc. (Archives de physiologie normale et pathologique^ no 2, pp. 247-250, année 1892.)

avec rapidité et avec délicatesse, ea liant préalablement les vaisseaux sanguins, en évitant de cette sorte les hémorragies et les traumalismes du duodénum et du foie; et plusieurs fois j'ai pratiqué Textirpation du pancréas en présence des commissions de TAcadémie de médecine et de chirurgie, comme devant tous les professeurs de notre Faculté, et de tous ceux qui ont bien voulu constater de visu ce que j'ai affirmé.

Hédon, au contraire, comme lui-même Taffirme, rencontre une si grande difficulté pour extirper tout le pancréas, qu'il est obligé de le faire en plusieurs temps, et après avoir atrophié la glande par une injection de paraffine dans son conduit excréteur.

Il écrit avoir fait 60 extirpations de pancréas et n'avoir réussi à faire survivre que 21 des animaux opérés ; que ceux-ci n'ont échappé à la mort immédiate qu'en ayant subi préalablement l'injection de paraffine.

« Tous ceux (ce sont ses propres expressions) qui ont subi l'extirpation du pancréas en une seule fois sans injection de paraffine dans le canal de Wirsung sont morts au bout de un à quatre jours. Les grandes difficultés, inhérentes à l'opération, expliquent facilement nos insuccès et ceux des autres expérimentateurs *. »

M. Hédon, Minkowski et autres ne savent donc pas concevoir comment on parvient à surmonter les grandes difficultés qu'ils rencontrent. Il faut le leur montrer, et j'espère pouvoir le faire bientôt.

Je dois m'arrêter sur cette question des difficultés de l'extirpation totale du pancréas, paixe qu'elle me semble de grande importance, aussi bien pour la pathogénie de la glycosurie, que pour expliquer d'autres phénomènes qui se manifestent dans le diabète interprété dans un sens très large, eu égard à la physio-pathologie des échanges matériels dans l'économie.

En peu de mots je résumerai ce que j'ai observé dans les nombreuses expériences que j'ai faites :

\ , Archives de physiologie normale et pathologique^ n» 2, p. 246, année i 892.

472 N. DE DONINICIS.

Depuis le mois de novembre de Tannée 1888 j'ai effectué une longue série d'extirpations complètes de pancréas sur des animaux d'espèces différentes, de résection, d'écrasement, cautérisations et destructions partielles de cette glande,comme on peut s'en assurer en consultant le Journal international des sciences médicales^ les Actes de la Royale Académie de médecine et chirurgie, la Gazette hebdomadaire ^ la Mûnchner Medizinische Wochenschrift, etc., où plusieurs fois j'en ai fait mention.

J'ai pratiqué sur les chiens plus de 120 extirpations totales avec survie des animaux; sans compter deux extirpations sur des agneaux, une sur un porc et plusieurs sur des lapins, d'autres sur des chats, des dindons, pratiquées par mon assistant De Sena.

Les opérations suivies de mort dans les premiers jours ont été très rares, et je n'en ai tenu compte que quand les animaux ont été tués en vue de quelque recherche.

J'en ai fait aussi pour des confrères ou étudiants qui me les ont demandées pour étudier la question du diabète expérimental.

J'ai eu le plus grand soin de mettre l'expérience dans les conditions les plus naturelles, et pour cela, outre la simplicité et la délicatesse du procédé opératoire, j'ai tenu les animaux avant et après l'opération dans ma maison, sauf quelques exceptions, afin de pouvoir bien les surveiller et en même temps les tenir dans un endroit hygiénique bien adapté au meilleur résultat des expériences *.

Quand j'ai fait l'ablation totale, je l'ai toujours faite en un seul temps, et avec rapidité. Ceux qui provoquent préalablement la sclérose et Tatrophie du pancréas avec plusieurs laparotomies me paraissent dénaturer en quelque manière Texpérience.

1. Lors de rooa passage récent à Paris, j'ai pratiqué, dans le laboratoire de M. le professeur Straus, Tablation du pancréas sur un chien. L'opération n'a pas duré plus de 15 minutes; la plaie se réunit par première intention et ranimai devint diabétique. Les personnes témoins de cette expérience ont pu s'assurer avec quelle rapidité et quelle sûreté on arrive à enlever la totalité du pancréas.

Divers expérimentateurs ont constaté ce que j'ai vu moimême, à savoir :

1® Les animaux privés du pancréas sont, sans exception, tous sujets à une profonde et rapide cachexie qui en peu de temps (un, deux, trois mois, rarement plus tard) les mène à la mort.

Us présentent constamment de la polyphagie, de la polydjrpsie, de la polyurie, plus ou moins d'azoturie, de phosphaturie, d'acétonurie, de parésie des pattes postérieures, etc.

La glycosurie, excessive ordinairement, chez la plupart des chiens, peut cependant manquer dans un nombre notable de cas.

2® Les lésions anatomiques macro- et microscopiques ont été constantes et identiques chez ceux qui ont eu une forte glycosurie comme chez ceux qui n'en ont jamais eue : et parmi les plus importantes de ces lésions mérite d'être signalée la dégénération atrophiquc du foie et de la moelle épinière.

3^ L'action physiologique de certaines substances, comme la saccharine et Tiodoforme, ayant fait augmenter trois et quatre fois la quantité des urines dans les vingt-quatre heures, n'a pas fait diminuer la quantité du sucre, alors que le régime alimentaire [n'a pas été modifié; ont agi en sens contraire les sels de cuivre et le carbonate de soude (en les injectant dans les veines ou sous la peau).

4° La transfusion du sang de la veine porte d'un chien sain et en pleine digestion duodénale dans la jugulaire d'un chien diabétique a fait doubler la quantité de sucre dans les urines des premières huit heures qui ont suivi l'opération.

5® Le glycogène n'a jamais disparu entièrement dans le foie des animaux auxquels fut enlevé le pancréas : sauf dans un cas dans lequel le foie était devenu gras comme le foie d'une oie, et où l'on ne trouva que çà et là de petites parties qui conservaient encore l'aspect normal du parenchyme, et où la glycosurie fut intense jusqu'à la mort de l'animal qui fut tué.

6** La glycosurie ne s'est jamais rencontrée sans l'azoturie et la phosphaturie, tandis que celles-ci n'ont jamais manqué même quand la première faisait défaut.

ARCH. DE MÊD. EXPBR. — TOMB V. 32

474 N. DE DOMINiaS.

7® L'acétonurie est inconstante et se trouve toujours en rapport avec les désordres de la digestion. Les phénomènes nerveux attribués à Tacétonurie n'ont pas démontré le rapport présumé.

Les résultats notés dans les expériences de beaucoup d*observateurs s'accordent uniformément sur la grave cachexie qui a toujours lieu à la suite de la suppression totale du pancréas.

Le même accord ne règne pas à l'égard de la glycosurie, puisque quelques-uns avec Minkovrski s'obstinent à croire que la glycosurie a toujours lieu, tandis que d'autres avec moi ont obtenu des résultats différents.

Cela exposé, examinons à présent la question delà pathogénie de la glycosurie diabétique, ou du diabète, comme on dit en un seul mot.

La pathogénie de la glycosurie diabétique, avec toutes les nombreuses observations cliniques, les observations anatomopathologiques et les recherches expérimentales du laboratoire est un sujet qui a agité et agite encore les physio-pathologistes. Sur ce point j'examinerai en peu de mots les plus importantes conjectures et hypothèses que l'on a faites.

Les plus récentes hypothèses à propos du diabète pancréatique sont au nombre de trois.

a. Une d'elles attribue au pancréas deux sécrétions : le suc digestif qui se verse dans le duodénum, et qu'ils disent externe^ et un ferment «<i y cnmy qui passe directement dans le sang ; de sorte que le pancréas doit être considéré comme une glande vasculaire (Minkowski, Lépine, Hédon et d'autres).

b. Une autre hypothèse explique la glycosurie diabétique par une action nerveuse, mais interprétée d'une manière variable (Lancereaux, Thiroloix, Cavazzani et d'autres).

c. Une troisième hypothèse enfin subordonne tout à de graves dérangements de la digestion intestinale par défaut du suc pancréatique et par un mécanisme encore mal connu (Cantani, deDominicis).

Minkowski s'est convaincu que l'extirpation complète du

pancréas, ou même s'il n'en reste qu'une douzième ou onzième partie, produit constamment le diabète sucré par défaut de quelque fonction spéciale du pancréas; il suppose que quelque chose passe de la glande directement dans le système lymphatique, ce qui serait précisément un ferment qui contribue à la décomposition du sucre dans l'organisme. Si ce ferment manque, alors aurait lieu la glycosurie \ Selon cet auteur ni la suppression du suc pancréatique, ni les lésions secondaires à l'ablation du pancréas, ni les influences nerveuses ne peuvent expliquer la genèse du diabète pancréatique. Il est conduit à cette conviction par des faits que lui-môme et d'autres ont observés, à savoir que la simple ligature du canal de Wirsung et les extirpations partielles du pancréas ne sont pas suivies de diabète.

Uue dernière expérience que j'ai faite vient à propos pour trancher la question.

J'ai lié le canal de Wirsung et j'ai détaché tout le pancréas du duodénum en respectant parfaitement sa circulation sanguine.

£h bien! j'ai obtenu le diabète sucré, qui ne différait en rien de celui qui résulte de l'ablation totale du pancréas.

Ceux qui ont lié ce canal, je crois, n*ont pas interrompu toute relation entre le pancréas et le duodénum, de sorte que la sécrétion de cette glande a pu continuer à se verser dans l'intestin par d'antres voies.

Minkowski croitavoirpéremptoirement démontré sonhypothèse par des expériences tout à fait récentes, et qui consistent en cela : En greffant des parties de pancréas au dehors de la cavité abdominale chez plusieurs chiens, après avoir extirpé tout le pancréas, il n'a pas observé le diabète, qui ensuite est apparu aussitôt qu'il a enlevé les parties greffées.

Cette expérience fut ponctuellement, comme toujours, répétée et confirmée par M. Hédon.

Moi, pourtant, ayant répété ces expériences, je n'ai point obtenu les mêmes résultats. J'ai pratiqué plusieurs greffes suivant la méthode d'Hédon, c'est-à-dire en déplaçant dans un premier temps la portion antérieure du pancréas en dehors de l'abdomen, au-dessous de la peau, extirpant en un second temps toute la portion interne du pancréas. Eh