DANS LE SCORBUT

Par M. le professeur BABE8

(travail DB l'institut DB PATHOLOOIB BT DB BAGTéRIOLOaiB DE BUCAREST)

L'étiologie du scorbut a été très mal connue jusqu'à présent.

On admet, généralement, que l'éclosion de la maladie dépend de bien des causes, à savoir^: de fortes fatigues corporelles; une mauvaise eau potable ; un régime alimentaire irrégulier, insuffisant, pauvre en légumes ; un air humide, insalubre, c*est-à-dire des circonstances capables de faciliter rinfection.

 l'occasion de ma communication au Congrès interna* tional d'hygiène de Londres en 1891, je croyais pouvoir faire rentrer le scorbut dans le cadre des infections hémorragiques, quoiqu'on n'eût pas mis en évidence jusqu'à ce jour l'existence d'un virus scorbutique.

J'ai appuyé ma manière de voir, en accentuant que précisément ce qu'on considère comme causes directes de la maladie pouvait tout aussi bien n'en constituer que les causes prédisposantes et servir en même temps de véhicule à l'agent

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provocateur de l'infection. Car on doit nécessairement admettre, pour le scorbut comme pour les autres maladies infectieuses, une prédisposition générale, une porte d'entrée et une localisation.

La maladie sévit de même, souvent, sous forme d'endémies ou d'épidémies; elle atteint les individus affaiblis, mal nourris, les inanitiés, les convalescents, les accouchées; les individus atteints de troubles digestifs, respiratoires, nerveux ; les porteurs d'une plaie; elle peut même avoir une plaie comme point de départ.

L'éclosion de la maladie est toujours préparée par une nourriture et des boissons gâtées , par l'usage immodéré du vin.

Le scorbut est un complexus morbide, qui change selon le terrain ; il peut évoluer d'une manière aiguë ou chronique, avec ou sans fièvre.

Dans les cas observés par moi existaient tous les symptômes typiques, si bien que mes observations peuvent servir à caractériser la maladie.

Dans ma communication mentionnée ci-dessus j'avais supposé que le virus scorbutique pénètre dans la muqueuse des prolongements alvéolaires d^s gencives, et que, en partant de là, ses produits font leur invasion dans une certaine étendue, en suivant les vaisseaux sanguins, pour engendrer par cette voie les hémorragies et les autres symptômes morbides.

Vers la fin de mars et le commencement d'avril — grâce à l'obligeance de M. le D' Corvin, médecin supérieur de l'armée — j'ai eu l'occasion d'observer et d'examiner 16 soldats atteints de scorbut à l'hôpital militaire de Jassy. Ils appartenaient presque tous au même régiment de cavalerie et ils étaient tombés malades presque en même temps.

Ils avaient passé un hiver très rigoureux dans de mauvaises conditions hygiéniques. Soumis à des travaux forcés et à des exercices continuels, avec une nourriture insuffisante, ils étaient abrités dans des baraques à parois extrêmement minces. Presque régulièrement ils étaient réduits à coucher dans les écuries; leur couche était souvent mouillée, les plats et l'eau potable congelés.

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L'état des malades s'était modifié à la suite d'un traitement hospitalier approprié. Chez certains d'entre eux on observait quand même encore les symptômes caractéristiques de la maladie. Presque tous présentaient les mêmes symptômes, mais il n'y en avait que trois dont l'état particulier des gencives subsistât encore dans sa forme typique. Ce sont précisément ces trois cas qui ont fait l'objet de nos recherches.

Chez ces trois malades, le visage, d'un gris plombé, était bouffi, les conjonctives d'un blanc d'œuf ; de la bouche s'exhalait une odeur fétide, malgré le traitement antiseptique institué. Les bords des gencives, considérablement gonflés, atteignaient par places les bords des dents, en formant à chacune ime tumeur fongueuse ou bien dure, rouge, bleuâtre ou blanche et aux bords gris-vert.

Les couches supérieures des bords libres étaient détruites, pulpeuses, recouvertes de dépôts pseudo-membraneux jaunâtres, sales. Les gencives saignaient à la moindre pression. Les dents étaient en grande partie déchaussées. Le reste de la muqueuse buccale et surtout de la langue était à peine modifié, pâle.

Des hémorragies sous-cutanées étendues, en résorption, existaient chez deux des malades dans la région pelvienne. Mais tous présentaient les mêmes modifications apparentes aux membres inférieurs. Les genoux et les mollets étaient le siège de tuméfactions particulières, diffuses, dures, douloureuses, dues à des hémorragies, en partie sous-cutanées, en partie sous-périostales et épiphysaires.

Dans deux cas il s'était produit un gonflement intense des articulations tibio- tarsiennes et fémoro-tibiales grâce â des exsudats sanguinolents. Les muscles du mollet étaient atteints d'une rigidité tendineuse et d'atrophie. Un malade est resté, avec une ankylose du genou. Les muscles de la cuisse étaient aussi d'une rigidité et d'une dureté particulière.

Plusieurs maladesprésentaientdesnodules durs, bleuâtres, translucides, hémorragiquesdanslarégionpatellaire, ainsi que. de petites pétéchies, particulièrement au voisinage des follicules pileux des extrémités inférieures. Chez l'un il s'était produitde l'hématurie ; plusieursd'entre eux avaient des épistaxis»

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Au commencement les malades étaient très débilités, mais sans fièvre ou bien avec peu de fièvre. L'urée et les phosphates étaient diminués ou bien manquaient complètement dans les urines. Une légère quantité d'albumine a pu être constatée dans les urines du malade avec hématurie. A la suite d'un régime consistant en une nourriture variée et abondante, radis, citrons, et un peu de vin, les malades étaient tous améliorés.

Chez deux malades nous avons extirpé des fragments de gencives. Cette opération n'a eu aucune suite fâcheuse, l'hémorragie assez abondante a été facilement arrêtée.

Par l'examen du sang nous avons constaté dans ces cas une diminution du nombre sans déformation des hématies (3-4 millions environ) et une légère leucocytose.

Les fragments de tissu ont été examinés à Tétat frais et après durcissement par Talcool ; comme l'examen microscopique nous a démontré sans aucun doute l'existence d'un bacille caractéristique, j'ai envoyé à Jassi M. Proca, chef du service de bactériologie à notre Institut, pour recueillir de nouveau du matériel frais, avec lequel nous avons expérimenté ensemble.

Nous avons examiné le sang et les sécrétions des parties atteintes d'inflammation caractéristique à l'état frais ou après dessiccation. Les mêmes produits ont été injectés sous la peau, dans le péritoine et dans le sang des animaux sains ou préparés. Le résultat a été surtout démonstratif dans deux cas.

Des morceaux de tissu bien lavés, stérilisés superficiellement, ont été triturés dans un mortier stérile, dilués avec du bouillon et injectés à deux lapins. Tous les deux ont succombé ou bout de six et huit jours avec une fièvre légère et les symptômes suivants :

Au bout de cinq jours il se produisit chez un de ces animaux — une femelle gravide — des hémorragies étendues sous la peau de tout le côté gauche du ventre. A Tautopsie on constate des ecchymoses dans la profondeur des muscles ainsi que dans le foie et sur les séreuses. Le duodénum et des portions étendues de Tintestin sont le siège d'une infiltration hémorragique intense. La peau et les séreuses des fœtus

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eux-mêmes étaient parsemées d'hémorragies ponctiformes.

Un autre petit lapin, injecté avec la même émulsion, suc-* comba au bout de six jours avec de petites hémorragies disséminées dans le tissu cellulaire sous-cutané et sur les séreuses. Les animaux injectés avec du sang et de Turine ont résisté, de même qu'un lapin injecté dans le péritoine avec l'émulsion des gencives.

On a fait de nombreux ensemencements du sang, surtout de la sérosité séro-sanguinolente du genou et des fragments de gencive bien lavés et stérilisés superficiellement, provenant de deux malades.

L'examen histologique a attiré tout d^abord mon atten* tion(pLVII,fig. 1).

Le bord de la gencive {se) est en grande partie dénué d'épithélium et recouvert d'une couche épaisse, pâle (m), semblable à une membrane diphtéri tique, avec quelques fragments nucléaires, lesquels augmentent en nombre dans la profondeur.

Cette couche renferme à la surface différentes bactéries, en petit nombre, et surtout des streptocoques.

A la limite profonde de cette couche, il s'en trouve une autre, de 0,001™. d'épaisseur, composée, à ce qu'il paraît, d'un masse uniforme (b).

En colorant au carmin, d'après Qram, ou avec ]a fuchsine, on n'y décèle aucune structure ; tandis qu'avec le bleu de Loffler cette couche se colore en bleu foncé, et se présente avec l'apparence d'un feutre très épais, constitué par des bacilles courbés, souvent ondulés, longs, très fins.

Cette couche de bacilles est souvent interrompue, elle se prolonge, au-dessous de l'épithélium encore conservé, sous forme de gerbes ou de colonies irréguliëres, dont les bords rappellent la disposition des poils d'une brosse (c).

Des touffes ou des travées de bacilles, ayant pour point de départ les masses compactes décrites, s'étendent dans la profondeur et à la surface; ici surtout ils sont dégénérés, granuleux. Au-dessous de la couche de bacilles existe un rempart de cellules mono ou poly-nucléaires avec des noyaux, fragmentés pour la plupart (c).

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Vient ensuite la muqueuse, très modifiée, œdématiée ou bien gonflée par un exsudât grenu, traversée par des bacilles, avec des cellules fixes, fusiformes, gonflées, dont le protoplasma réticulé se colore bien avec le bleu de méthylène. Ces cellules accompagnent les vaisseaux ou bien, en constituant les éléments de leurs parois, elles s'étendent de la surface dans la profondeur. Ici les gros vaisseaux {vd), aux parois formées aussi de grandes cellules fusiformes, sont considérablement dilatés, et remplis de sang, de leucocytes mono et polynucléaires, de cellules endothéliales et plasmatiques. Le protoplasma des leucocytes présente souvent une coloration jaune.

Dans un autre cas (fig. 2) l'invasion bacillaire (A) reste encore plus superficielle, la prolifération des cellules fusiformes est moins prononcée et remplacée par celle des endothéliums vasculaires [e).

Dans ce cas, de même que dans le cas précédent, les bacilles ne pénètrent pas à l'intérieur des vaisseaux sanguins.

L'examen histologique des lapins ayant succombé avec des infiltrations hémorragiques montre les lésions suivantes :

Les hémorragies sous-cutanées sont situées de préférence autour des vaisseaux, dont les parois paraissent formées par de grandes cellules fusiformes. On trouve de même des épanchements sanguins autour des glandes sudoriparés, dont les vaisseaux sont dilatés outre mesure et infiltrés de cellules. Les hématies sont gonflées, dégénérées et granuleuses, les leucocytes extravasés en grand nombre montrent des noyaux fragmentés, on n'y voit aucune bactérie. Dans les parties congestionnées ou hémorragiques des poumons (fig. 7) les capillaires [c] sont considérablement dilatés et les alvéoles rétrécis. Ceux-ci contiennent par places des hématies ou bien de grosses cellules à protoplasma jaune, renfermant sou-w vent des globules sanguins, çà et là avec des noyaux en karyokinèse (6). Certaines parmi ces cellules (c), surtout cellesà figures nucléaires irrégulières, renferment des bacilles' caractéristiques, qu'on retrouve aussi libres dans les al-: véoles (/).

La rate montre une prolifération abondante des éléments.

fixes SOUS forme de faisceau?^ composés par de grandes cellules fusiformes (/) et des endothéliums gonflés [e). Les espaces de la pulpe sont gorgées de sang [s) et de cellules rondes. C'est à Tintérieur de ces espaces, qu'on trouve surtout du sang en partie dégénéré, granuleux, mêlé à de petits amas de bacilles ou à des bacilles isolés. On y trouve en outre, dans les capillaires, des bouchons formés par des bacilles beaucoup plus courts et plus épais avec les caractères de ceux de la septicémie des lapins.

Dans le foie (fig. 9) on observe une dilatation marquée des veines centrales (c) et la pâleur des cellules hépatiques environnantes {p).

Les parties périphériques des lobules sont au contraire en prolifération avec de gros noyaux, riches en substance chromatique {cp). Les hémorragies ont comme point de départ les capillaires ou le tissu interstitiel, tandis que bien des capillaires de la partie interne des lobules, savoir de la limite interne de la zone de cellules hépatiques proliférées, sont remplis de bacilles septiques (m) courts, mieux colorés aux extrémités ; on retrouve, au contraire, les bacilles caractéristiques, effilés, ondulés, fins à la limite des hémorragies (6), formées par des cellules hépatiques distendues mais encore conservées ; autour des bacilles les hématies sont dégénérées, granuleuses, plus pâles, ou bien gonflées surtout dans les hémorragies {h).

Des taches jaunes, qu'on rencontre dans les reins, présentent des canaux contournés, dilatés et remplis d'épithélium jaunâtre, gonflé, sans noyaux. Certains canalicules contiennent des cylindres. Les parois des vaisseaux glomérulaires sont très épaissies, uniformes, jaimâtres. Les capillaires r-enferment par places des bouchons uniformes se colorant en brun par la safranine et qui ne sont pas formés de bactéries.

Les bacilles obtenus des gencives des malades ainsi que de l'organisme des lapins (fig. 3) sont allongés, courbés, pointus, de 0,3 \l d'épaisseur sur 3 [i de longueur (3); on trouve toutefois des bâtonnets deux fois plus longs (2) et même des filaments ondulés de différentes longueurs (4). >

Ils sont par conséquent un peu moins épais et beaucoup

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plus longs que les bacilles du choléra et ils offrent une grande variété quant à leur longueur et même à leur épaisseur.

Les individus les plus jeunes se présentent comme des diplo-bactéries.

Dès le commencement de leur développement ils manifestent la tendance à engendrer les corpuscules chromatiques décrits par moi, lesquels se colorent en violet foncé par le bleu de méthylène et dépassent de beaucoup l'épaisseur des bâtonnets .

Ces corpuscules sont ronds ou en massue, ils occupent l'extrémité du bacille (5) ou bien ils sont régulièrement espacés, savoir à la limite de division des bâtonnets (33).

Les bacilles se colorent bien avec le bleu alcalin de méthylène, à peine avec la fuchsine, et ne résistent pas à la décoloration d'après le procédé de Gram.

Dans les essais de culture nous nous sommes heurtés au commencement à des difficultés. Un streptocoque, qui se trouvait parfois en assez grand nombre à la surface de la gencive, et qui, au niveau des petites ulcérations, aboutissait par places jusqu'à la zone des bacilles, poussait aussi en abondance sur tous les milieux nutritifs.

On pouvait cependant dès le commencement distinguer dans les préparations microscopiques de petits groupes de bacilles caractéristiques à côté des streptocoques.

Sur gélatine en plaques et en tubes ni les bacilles ni les streptocoques ne poussaient. Sur agar-agar, dans mes cristallisoirs, nous trouvions toujours de nombreuses colonies de streptocoques, parmi lesquelles on distinguait à la loupe quelques colonies un peu plus grandes, plus jaunâtres (fig.8, se). Celles-ci, bien qu'intimement mêlées aux colonies de streptocoques, pouvaient néanmoins être reconnues au microscope comme constituées de bacilles caractéristiques.

Nos tentatives d'isoler ces colonies plus grandes, quelque rigoureusement qu'elles fussent faites, sont restées infructueuses au commencement, soit que les cultures restassent stériles, soit qu'à côté de streptocoques il ne s'en développât que quelques-unes de bacilles (flg. 4).

Souvent, en transplantant sur agar glycérine en plaques

une anse de culture de bacilles, nous en obtenions des colonies éparses à côté d'innombrables colonies de streptocoques. *

Nous sommes par là arrivé à la conclusion que les streptocoques ont la faculté de préparer le milieu nutritif pour le développement des bacilles, et^ de plus, que ceux-ci périssent vite, de sorte qu'après peu de jours il n'en reste que quelques exemplaires capables de pulluler et d'engendrer des colonies.

Et, de fait, nous n'avons réussi & isoler le bacille qu'en transplantant des cultures très fraîches sur de l'agar glycérine, sur lequel avait déjà végété le streptocoque, et que nous avons stérilisé de nouveau.

De cette manière, nous avons obtenu des colonies isolées de notre bacille.

Elles sont à peine visibles après 24 heures ; après quatre jours elles atteignent à peine la grosseur d'une tète d'épingle (fig. 4), elles sont très saillantes, jaunâtres, translucides, pâteuses, convexes, à bords nets, finement granulées, surmontées de plusieurs plaques bien limitées, un peu granulées, arrondies, de 0,001"" à 0,003 de diamètre environ (fig. 5, se). Par leur grosseur, leur coloration jaunâtre, leur aspect particulier, on peut bien les distinguer des colonies du streptocoque, lesquelles, limitées par des bords déchiquetés, paraissent entourées d'un petit cercle ; leurs parties périphériques sont blanchâtres, à peine jaunâtres, à granulations plus grandes, avec un point légèrement saillant au centre et jaunâtre à un faible grossissement (fig. 5, st).

Dans une culture de 24 heures, les bacilles sont tellement courts qu'ils simulent des diplocoques, mais on peut déjà reconnaître les épaississements métachromatiques (fig. 6, a).

Dans une culture de quatre jours (fig. 6, 6) les bacilles sont en tout semblables à ceux observés dans les tissus. Les bacilles ne croissent pas ou à peine à âS"" ; ils troublent légèrement le bouillon et au fond du tube s'amasse un sédiment composé de gros flocons jaunâtres.

Dans Tagar avec du sucre les bacilles ne se développent qu'à la surface, sous forme d'une petite plaque lisse transpa^ rente. On peut se servir de cette propriété pour isoler le microbe du streptocoque, qui est plutôt anaérobie.