Bazin, Leçons sur la syphilis
3. Sbb. Giovannini, Un caso dhidrosadenite, Giotmale ilaliano d. malatiie ven, e délia pelle, 1889, p. 302.
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typhoïde, présenta une éruption généralisée de nodules disséminés à tendance suppurative. Quand l'éruption parut, la malade prenait depuis 10 jours de Tiodure de potassium pour des douleurs articulaires, mais il semble que cette circonstance doive être mise hors de cause parce que Téruption a continué quoique moins abondante après la suppression de Fiodure, parce que le pus des abcès ne contenait pas la moindre trace d'iode, enfin parce que, après la guérison, Tiodnre de potassium, administré de la même façon, c'est-à-dire à dose croissante et jusqu'à des quantités beaucoup plus fortes, ne détermina aucune éruption. Quoi qu'il en soit de l'étiologie de l'affection que l'auteur considère comme pyémique, le cas n'en reste pas moins intéressant au point de vue anatomique.
L'éruption était formée d'élevures dont le volume variait de celui d'un pois à celui d'un grain de raisin, quelques-unes seulement aux jambes et aux cuisses arrivaient au volume d'une noix. Leur forme était ovale ou arrondie, les plus grosses étaient régulièrement convexes, les plus petites étaient acuminées, planes ou même déprimées au sommet. Les nodules étaient surtout abondants aux jambes, à la partie antérieure et externe des cuisses ; tandis que, au front, aux bras aux avant-bras, au cuir chevelu, au dos et sur l'abdomen ils étaient plus clairsemés. La partie inférieure de la face, la partie antérieure de la poitrine, les mains et les pieds étaient complètement indemnes. La saillie des nodules variait, non seulement suivant leur volume, mais aussi suivant la résistance des plans sous-jacents ; les plus petites tumeurs étaient nettement intra-dermiques, les plus grosses envahissaient le tissu sous-cutané tout en restant mobiles sur les plans profonds. Certaines tumeurs étaient dures et bien limitées, d'autres, moins distinctes, avaient une consistance pâteuse et se fondaient insensiblement avec les tissus voisins. Parmi les plus grosses tumeurs, quelques-unes étaient ramollies et fluctuantes, d'autres étaient déjà ouvertes, formant des ulcères à bords décollés, à fond lisse et rouge foncé.
Peu à peu, tous les gros nodules aboutirent à la suppuration, les plus petits disparurent sans suppurer. La fièvre qui
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avait accompagné le début de l'éruption diminua et disparut et l'éruption elle-même guérit après avoir duré trois mois et demi.
L'examen microscopique a porté sur un nodule qui avait à peine le volume d'un pois chiche et ne se trahissait à la surface de la peau que par une rougeur à peine appréciable. Les lésions atteignaient les glandes sudoripares. Elles consistaient en une infiltration de leucocytes qui variait d'intensité d'une glande à l'autre et même dans les différents points d'une même glande. Dans le tiers moyen du nodule, l'infiltration était limitée aux glomérules sudoripares et à leurs conduits excréteurs, formant des foyers bien limités. Dans la partie profonde ces foyers devenaient confluents, formant une masse d'infiltration plus étendue, irrégulière et mal limitée. Dans la partie superficielle du derme, l'infiltration leucocytique était plus modérée, mal circonscrite bien qu'elle prédominât encore autour des conduits excréteurs. Dans les points où l'infiltration était bien limitée, elle apparaissait souvent formée en majeure partie de cellules riches en protoplasma à contours bien distincts et présentant parfois des noyaux en voie de karyokinèsc. Là où TinfiUration était plus étendue, elle paraissait formée de leucocytes avec des cellules géantes tantôt clairsemées, tantôt très serrées. Il n'était pas rare de voir çà et là, surtout au centre des foyers, des points de désagrégation du tissu conjonctif ou des leucocytes infiltrés. Il en résultait que, suivant que l'exsudation était plus ou moins abondante, elle aboutissait à la destruction du tissu ou à la formation d'un tissu embryonnaire.
Dans les endroits où l'infiltration était moins étendue, comme dans le tiers moyen du nodule, les glomérules glandulaires et leurs conduits excréteurs ne paraissaient pas notablement altérés, mais en descendant vers la base du nodule, les tubes glomérulaires paraissaient étouffés et envahis par les leucocytes, leurs contours devenaient irréguliers, leurs cellules étaient troubles, chargées de granulations graisseuses, et devenaient méconnaissables. Enfin dans quelques points le tube glandulaire avait totalement disparu.
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Il s'agissait donc d'un processus inflammatoire qui, né dans les glandes sudoripares et s'étendant à tout un groupe de ces glandes, amenait leur destruction ; en somme d'une hidrosadénite suppurative disséminée.
Sous le nom de « foUiculites disséminées symétriques des parties glabres à tendances cicatricielles », M. Brocq^ a donné une description succincte d'une affection que, de par la clinique, il était tenté d'attribuer à une inflammation des glandes sudoripares, à cause de la physionomie générale de Taifection et à cause de l'existence fréquente d'éléments éruptifs à la paume des mains. Il y avait renoncé provisoirement à la suite des examens microscopiques de M. Jacquet qui ont montré que les éléments éruptifs sont développés autour d'un follicule sébacé, le plus souvent avec glande sudoripare au-dessous. Un peu plus loin, à propos. des inflammations des glandes sudoripares, il y revient en disant que, sans pouvoir décrire encore de folliculite sudoripare bien définie, il s'agit de lésions au moins mixtes et que c'est en tout cas une question à l'étude.
La même idée est exprimée par M. Besnier à propos des cas de M. Barthélémy auxquels je vais arriver; il dit qu'il, ne peut pas s'empêcher de penser qu'il s'agit d'hidrosadénites.
Le travail le plus important qui ait été fait sur la question qui nous occupe est celui de M. Barthélémy '. Ses examens anatomiques n'ayant donné aucun résultat précis, nous en verrons un peu plus loin la raison, son travail est surtout clinique. Il distingue deux variétés, qu'il désigne sous les noms d'acnitis et de folliclis, en raison de l'aspect de l'éruption ressemblant à une acné disséminée, dans un cas, à une folliculite dans l'autre.
Dans l'acnitis, l'élément éruptif est constitué par une petite nodosité du volume d'un grain de millet, très dure, plutôt ovalaire qu'absolument arrondie, paraissant souscutanée, absolument indolente. Peu à peu la saillie se déve-
1. L. Brocq. Traitement des maladies de la peau, 1'* édition, p. 318 et 361.
2. T. Barthélémy. De l'acDitis ou d'une Yariétë spéciale de foUiculites et périfolliculites disséminées et généralisées. Annales de dermatologie, 1891.
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loppe et atteint le volume d'un petit pois. Au bout d'une huitaine de jours la lésion sous-cutanée est complètement développée et c'est alors seulement que le derme commence à être atteint. Un peu plus tard, la lésion se ramollit et se perfore au centre pour laisser exsuder une goutte de pus. Il se forme ensuite une croùtelle noirâtre, dure, adhérente, qui en tombant laisse une cicatrice souvent déprimée, généralement pigmentée. Chaque élément prend environ un mois pour parcourir toutes les phases de son évolution.
Quand la lésion est encore sous-cutanée on peut, au moyen d'une incision, Ténucléer tout entière sous forme d'un petit « amas comme glandulaire » (obs. I). L'éruption est formée d'éléments disséminés; cependant dans quelques cas elles arrivent à former des groupes comme à l'angle de la mâchoire dans l'observation I. L'éruption débute généralement par la face et c'est à la face et au cuir chevelu qu'elle présente son maximum d'intensité ; cependant il s'en développe aussi quelquefois aux membres et notamment à la face plantaire des pieds et des orteils (obs. I), ou à la paume des mains (obs. TV).
La foUiclis est caractérisée par une lésion franchement dermique, aplatie, papuleuse au début, puis pustuleuse et souvent ombiliquée. Elle se termine toujours par une cicatrice fortement pigmentée. Jamais elle ne s'énuclée, jamais elle ne suppure franchement, c'est-à-dire dans sa totalité. De plus, elle a des sièges où les éléments se groupent sans être complètement fusionnés. Alors que l'acnitis se montre à la tète plus abondamment qu'ailleurs, la folliclis l'a épargnée presque complètement, sauf les oreilles dans un cas. Enfin cette affection semble bien prendre naissance, exactement et exclusivement, dans les follicules soit sébacéo- pileux, soit sudoripares, voire dans leur portion intra-dermique;
Telle est la description de M. Barthélémy; mais si nous nous reportons aux observations, nous trouvons explicitement signalé ce fait que les lésions ne sont jamais centrées par un poil (obs. V); que lorsqu'on ouvre avec le thermo-cautère une papule qu'on veut arrêter dans son évolution, il en sort souvent une petite quantité de magma grisâtre, concret, grumeleux comme celui qui sort d'un furoncle (obs. VI). La
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lésion débute par un nodule dur, profond, non pas franchement sous-cutané mais siégeant dans la partie la plus profonde du derme. Enfin le groupement parait assez lâche si Ton s'en rapporte à la planche I, iig. 3, du mémoire de M. Barthélémy, ou à la photofypie de la fig. 2. L'éruption est évidemment beaucoup plus abondante aux fesses, aux coudes et aux genoux du côté de Textension. Ces régions sont criblées de lésions récentes ou de cicatrices de lésions anciennes, mais chacune apparaît isolément et évolue pour son compte, sans qu'il y ait là de véritable groupement, c'est-à-dire sans qu'il y ait là un ensemble de lésions avec une évolution commune, comme dans un groupe de syphilides tertiaires.
M. Barthélémy a eu le très grand mérite d'individualiser un type morbide bien caractérisé, qui, s'il avait été vu par d'autres auteurs, avait été décrit sous des noms impropres. Mais je ne vois pas très bien la distinction profonde qu'il veut établir entre l'acnitis et la foUiclis. Tous ses cas me paraissent appartenir à la même maladie, avec cette différence que dans certains cas l'éruption prédomine à la face et au cuir chevelu et que, dans d'autres, elle prédomine aux membres.
Bans le mémoire de M. Barthélémy on trouve trois examens microscopiques.
Le premier est relatif à un cas d'acnitis, il a porté sur deux fragments provenant tous deux de la face. L'un {a) était un élément éruptif à son premier stade de développement, c'est-à-dire de petit tubercule dur enchâssé dans le derme. L'autre [b) était déjà suppuré et sur le point de s'ouvrir. Dans la pièce a on trouve dans le derme des groupes de cellules épithélioîdes avec une ou plusieurs cellules géantes constituant des amas arrondis, à structure vaguement concentrique, autour desquels des cellules rondes forment une auréole à contours mal définis. La lésion paraît débuter surtout au voisinage de la partie profonde des follicules pileux et non particulièrement vers la glande sébacée. Toutefois Ton n'a pas pu préciser le lieu d'origine du travail morbide, ses rapports avec les vaisseaux, avec les glandes sudoripares, etc. Quant au fragment 6, il comprenait un nodule inflammatoire développé autour d'un follicule pilo-sébacé dont on ne retrouvait
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que des traces, et formé de cellules lymphoïdes surtout nombreuses à la périphérie, de cellules épithélioïdes et de cellules géantes. Mais on comprend que dans une lésion aussi avancée, il était impossible de reconnaître le point de départ de l'inflammation.
Dans un autre cas d'acnitis examiné par M. Barthélémy en 1882, « la petite masse nodulaire est composée par un grand nombre de cellules embryonnaires, très petites, très serrées, égales, faisant paroi, tapissant une loge dans l'intérieur de laquelle se trouvent des leucocytes et du pus ordinaire. Les cellules embryonnaires englobent tous les éléments : glandes sébacées, glandes sudoripares, coupes de vaisseaux, et il semble que ce ne soit pas dans l'intérieur ni aux dépens d'une glande sudoripare que la lésion a débuté, mais que l'inflammation a agglutiné tous les éléments qui se trouvaient au point où elle s'est développée. » Évidemment, dans ce cas, puisqu'il y avait déjà du pus et que l'inflammation avait englobé tous les éléments de la région, c'est que la lésion était déjà trop avancée pour que Ton pût en distinguer l'origine.
Un cas de folliclis a été examiné par M. Jacquet. Les petites tumeurs avaient la dimension d'une tête d'épingle et paraissaient développées dans la profondeur du derme. Dans la description de M. Jacquet, quelques particularités sont à remarquer. « Sur les coupes correspondant au centre du nodule, on voit nettement une sorte de barre à peu près transversale formant en quelque sorte la base de la néoplasie. Cette base est accentuée et soulignée par une vive coloration sous l'influence des réactifs, elle forme une sorte de limite nette, débordant latéralement le nodule; au-dessous d'elle les lésions cessent brusquement, et l'on ne voif que le tissu connectif de l'hypoderme, d'aspect absolument normal. » Cette barre inflammatoire transversale formant la base de la lésion existait sur ime de mes pièces, elle est due à ce que les glomérules sudoripares, situés tous à la même profondeur, forment une nappe continue à la limite du derme et de l'hypoderme. Un des nodules était surmonté d'une petite papule faisant saillie à la surface de la peau, celte papule
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correspondait à Torifice d'un follicule pileux qui était englobé dans la tumeur, mais n'en formait pas le centre. Dans le derme, Tinfiltration embryonnaire est très marquée autour des conduits excréteurs des glandes sudoripares enflammées. En plusieurs points de sa description qui est trop longue pour pouvoir être reproduite intégralement, M. Jacquet remarque que rinflammation atteint non seulement le follicule pileux mais aussi les glandes sudoripares de la région. Il conclut que la maladie pourrait être due à certaines anomalies des poils qu'il a remarquées dans ses coupes.
En résumé, Ton voit que dans ceux de ces examens qui ont été faits sur des lésions récentes, les glandes sudoripares ont été constamment trouvées malades, et que, si les auteurs ont une tendance marquée à placer dans le follicule pilosébacé Torigine de la lésion, ils n'osent cependant pas mettre complètement hors de cause les glandes sudoripares. C'était également la conclusion un peu hésitante à laquelle était arrivé M. Brocq.
La grosse difficulté de ces sortes de recherches c'est que dans un système où les différents organes différenciés sont aussi petits et aussi rapprochés qu'ils le sont dans la peau et surtout dans la peau de la face, il faut prendre la lésion à son tout premier début pour pouvoir distinguer son point de départ; de très bonne heure, l'inflammation s'étendant de proche en proche envahit tous les organes voisins, et dès ce moment l'examen microscopique montre un petit abcès dermique et rien de plus.
Très peu de temps après la publication du mémoire de M. Barthélémy, M. Bronson publiait l'observation d'un cas tout à fait semblable à ceux que je viens de résumer ^
Il s*agit d'un Allemand âgé de 20 ans chez qui l'éruption avait débuté depuis deux ou trois mois par la face dorsale des mains, et s'était depuis généralisée sans jamais s'accompagner d'aucun trouble de la santé générale. L'éruption était constituée par des éléments disséminés ou groupés, papuleux, pustuleux ou croûteux, variant du volume d'un grain de mil
i. E. B. Bronson, Acné Tarioliformis of tho cxtrcmities. Journal of cutatœous and genilo-urmary diseases. Avril 1891, p. 121.
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à une lentille. La lésion débute par une papule miliaire assez profonde et donnant la sensation d'un grain de plomb enchâssé dans le derme. Elle devient ensuite vésiculeuse ou vésiciilo-pustuleuse en atteignant le volume d'une lentille ; la vésicule n'est jamais très saillante mais s'eotoure à la fin d'une large auréole inflammatoire. En certains points, surtout au-dessus des coudes, les vésico-pustules ressemblent à celles de la varicelle^ mais sont moins tendues. Enfin elles se dessèchent en croûtes minces, déprimées, noirâtres, et quand les croûtes tombent, elles laissent des cicatrices plus ou moins déprimées, rouges ou pigmentées, devenant plus tard blanches; la plupart ont le volume d'une grosse tête d'épingle, quelquesunes atteignent celui d'une lentille. L'éruption occupe symétriquement la face dorsale des mains et des poignets; elle gagne de là le bord cubital des avant-bras, puis les coudes, enfin couvre la face postérieure des avant- bras jusqu'au tiers supérieur. Il y a de plus quelques lésions à la paume des mains ainsi que Bronson le dit implicitement et ainsi qu'il en a été fait la remarque par Bulkley, au cours de la discussion, quand le malade fut présenté à la Société de dermatologie de New- York. Aux membres inférieurs l'éruption occupe la face dorsale des pieds,, toute la région malléolaire et la face postérieure des jambes; il y avait de plus quelques lésions audevant des genoux et à la partie inféro-antérieure des cuisses. L'éruption ne s'accompagne d'aucune démangeaison et n'est nullement douloureuse si ce n'est quand une des lésions est heurtée un peu violemment. La guérison survint en quelques semaines par des lotions biquotidiennes avec une solution de sublimé à 4 p. 1000 dans Talcool saturé d'acide borique.
Une lésion tout à fait récente fut excisée et examinée par M. Fordyce^ On trouva l'épiderme intact et les follicules pileux absolument indemnes dans toute leur étendue, ainsi que leurs glandes sébacées. Dans la profondeur du derme se trouvaient des nodules inflammatoires formés par une infiltration très dense de cellules embryonnaires, au centre de laquelle était le glomérule d'une glande sudoripare. De
1. J. A. FoRDYCB, Journal of cutaneous and gen. urin, diseases, 1891, p. 128.
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chaque foyer partait une traînée de cellules embryonnaires accompagnant le conduit excréteur de la glande. 11 existait déplus, dans le voisinage, quelques petits amas de cellules. Le tube sudoripare lui-même ne présentait aucune altération. LesfoUicules pileux présentaient un peu d'infiltration embryonnaire, mais seulement au voisinage immédiat d*un nodule sudoripare. A un stade ultérieur l'infiltration, beaucoup phis étendue, englobait les follicules pileux eux-mêmes. La lésion était formée par la confluence de plusieurs nodules inflammatoires voisins, chacun ayant pour centre un glomérule sudoripare. A la fin, toute la partie enflammée, y compris la couche papillaire du derme, se nécrosait en masse et s'éliminait.
Un autre cas a été observé par PoUitzer*, chez un jeune homme de 20 ans. L'éruption occupe les joues, le menton, la région sous-maxillaire, les parties antérieures et latérales du cou, en s'étendant un peu sur les épaules; elle est constituée par des nodules rouges saillants, de la grosseur d'un pois, des croûtes et des cicatrices. La lésion débute par un nodule profond, indolent, mobile sous la peau qui ne présente aucune altération. Ce nodule grossit peu à peu et en dix à quatorze jours, atteint le volume d'un pois, à ce moment il devient un peu douloureux et fait corps avec la peau qu'il soulève. Si on Tincise il en sort une gouttelette de pus ; si on Tabandonne à lui-même, son centre jaunit, se perfore et il en sort une goutte de pus crémeux et quelquefois un petit bourbillon. Au bout de quelques jours il se forme une croûte très adhérente et profondément enfoncée dans le derme; quand elle tombe, elle laisse une cicatrice pigmentée.
L'évolution entière dure environ un mois, mais quelquefois les nodules peuvent s'arrêter dans leur développement et rester stationnaires plusieurs mois à l'état de nodule dur et indolent. Le plus grand nombre des lésions étaient situées vers le bord inférieur du maxillaire inférieur, au milieu des
1. s. PoLLiTZER. HydradenitU destruens suppuratiTa. Journal of cutaneous and genilo-urinary diseases. Janvier {%^2. Monaishefte fur praktiiche Dermatologie. 1892, I, p. 129.
74 WILLIAM DUBREUILH.
poils de barbe qui avaient conservé leur adhérence et qui croissaient même sur les cicatrices, preuve certaine que les follicules n'étaient pas intéressés. C'est également dans la région de la mâchoire que plusieurs nodules groupés formaient une tumeur du volume d'une amande, percée de plusieurs trous donnant issue à du pus.
La maladie durait depuis neuf mois, avec des variations d'intensité, mais pas de rémission complète.
Deux nodules ont été excisés, l'un tout à fait récent, Tautre déjà suppuré. Dans ce dernier, les lésions moins bien limitées s'étendent du tissu cellulaire sous-cutané à la couche papillaire. Dans le petit nodule les lésions occupent un espace de 1 millim. en hauteur et 2 millim. en largeur, à la face profonde du derme. La tumeur est formée de petites cellules rondes, de cellules épithélioïdes et de grosses cellules à plusieurs noyaux offrant tous les caractères des cellules géantes. Les petites cellules rondes sont surtout abondantes à la périphérie, entre elles se voient des groupes de cellules épithélioïdes ou de cellules géantes. Les vaisseaux qui traversent la tumeur montrent un épaississement considérable de leur endothélium, au point que leur calibre en est parfois obstrué. Les folUcules pileux et les glandes sébacées situées dans la tumeur ou dans son voisinage, ne présentent aucune altération. Dans la partie centrale du nodule on ne reconnaît pas les glandes. sudoripares, mais à la périphérie on en trouve à divers degrés d'altération qui permettent de reconstituer le processus. Dans quelques-unes il n'y a pas autre chose que de la tuméfaction de l'épithélium glandulaire qui arrive à oblitérer complètement la lumière, les cellules sont mal limitées et les noyaux se colorent mal. Dans d'autres, le tissu conjonctif intra-glomérulaire est hyperplasié et infiltré ; Tépithélium glandulaire et sa membrane amorphe sont fondus en une masse homogène où Ton distingue à peine des noyaux, de sorte que ce n'est que par la disposition des canaux coupés en divers sens qu'on reconnaît qu'il s^agit de glandes sudoripares. PoUitzer croit que les cellules géantes sont dues à la fragmentation des anses du tube sécréteur profondément altéré et il invoque à l'appui de son opinion des faits ana-
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logues observés dans le testicule. Les cellules épithélioïdes auraient une origine analogue.
En résumé, la lésion serait constituée par une altération primitive de Fépithélium glandulaire, atteignant d'abord un ou deux glomérules, puis s'étendant de proche en proche aux glandes voisines. Le tube ainsi altéré déterminerait Tinflammation du tissu conjonctif intra-glomérulaire et ultérieurement sa suppuration. Quant à la nature de cette altération il la considère comme probablement infectieuse, mais n'a pas pu trouver de microbes dans les coupes ni dans le pus, pas plus par l'examen microscopique que par la culture.
M. J. Pick ' a publié, sous le nom d^Acne varioliformis, un cas qui reproduit trait pour trait Tacnitis 'de M. Barthélémy, il n'y manque que le début par un nodule souscutané qui n'est pas signalé. Il remarque que l'on peut exprimer tout le contenu du nodule sous la forme d'une petite masse jaunâtre de consistance cireuse. Or, cette particularité à laquelle l'auteur parait attribuer une certaine importance et que j'ai négligé de rechercher dans mes cas, se trouve expressément mentionnée par M. Barthélémy dans l'acnitis et môme dans la foUiclis. Les recherches anatomiques de M. Pick se sont bornées à l'étude des masses nécrosées exprimées de la sorte. Il se fonde là-dessus pour conclure qu'il s'agit d'une néoformation épithéliale qui subit aussitôt une dégénérescence spéciale et se dessèche en croûte; il n'en donne du reste pas d'autre explication ni d'autre description.
Je dois enfin signaler un cas présenté à la Société française de dermatologie par MM. Hallopeau et Claisse'. Il parait se rattacher à l'acnitis de Barthélémy avec cette différence que les lésions avaient une certaine tendance à se grouper en placards et même parfois à y devenir confluentes. De plus, les lésions ne s'affaissaient pas et n'avaient que peu de tendance à se cicatriser après l'évacuation de leur contenu; beaucoup d'entre elles, du reste, persistaient indéfiniment sans s'ouvrir.
1. J. Pick. Acné frontalis sou yarioliformis (Hebra) ; Acné necrotica (Boeck) Archiv fur Dermatologie und Syphilis^ 1889, p. 551.
2. Hallopeau et Claissb. Sur une nouvelle Tariété d'éruption acnciforme de la lace. Société française de dermatologie, 4 avril 1891, p. 203.
16 WILLIAM DUBREUILD.
Observation I
Félicie G..., domestique, âgée de 20 ans, se présente à la Policliniqne en septembre 1891, pour une afTeclion qui a débuté à l'âge de 7 ans et qui a constamment persisté depuis. Les premières lésions ont apparu aux mains et aux pieds, elles se sont ensuite graduellement généralisées et depuis deux ans la face est atteinte à son tour. Elles sont constituées par de petites nodosités intra-dermiques qui suppurent et guérissent en laissant des cicatrices.
La face est criblée de petites cicatrices blanches peu apparentes et n'attirant pas Taltention à première vue. Au-dessus de la commissure labiale droite se trouve une élevure rouge grande comme la moitié d'un pois, surmontée d'une petite pustule. En divers points de la face sont dissémiifées des papules rouges qui ne paraissent pas être en rapport avec les follicules pilo-sébacés. Ni les pustules ni les cicatrices ne sauraient être distinguées des lésions de l'acné. Le bord libre de la paupière supérieure droite est rouge, gonilé, douloureux, on y distingue deux petits foyers inflammatoires assez profonds dont les relations avec les cils sont moins évidentes qu'elles ne le sont généralement dans les orgelets. Les pavillons des deux oreilles, surtout de la gauche, sont cicatriciels et rongés, comme cela se voit dans le lupus érythémateux ou à la suite des engelures. Les lésions sont limitées à l'ourlet qui est détruit à gauche dans toute sa partie moyenne; à la partie inférieure de l'ourlet, au-dessus du lobule se trouve actuellement un nodule inflammatoire du volume d'un pois.
Sur le cou sont quelques cicatrices disséminées. On trouve également des cicatrices assez nombreuses du volume d'un grain de chênevis, entre les deux seins, sur le sein droit, dans les régions épigastriques et sous-mammaires, mais toutes blanches et anciennes. On n'y trouve pas de lésion en évolution et la malade assure n'avoir pas eu de boutons dans ces régions depuis deux ans. A la partie supérieure du dos, surtout au voisinage de la colonne vertébrale, sont un grand nombre de cicatrices et quelques pustules, mais les unes et les autres ont la plus grande analogie d'aspect avec celles de l'acné.
Membres supérieurs. — Les lésions représentées par des abcès en évolution ou par des cicatrices sont symétriques et à peu près égales des deux côtés. On en peut trouver à peu près partout, mais en certains points elles sont très rares, comme à la face antérieure des avantbras, la partie supérieure des bras et les épaules. En revanche elles sont d'une extrême^abondance sur les deux faces de la main et du poi* gnet, à la face postérieure de l'avant-bras et sur les deux bords latéraux, au coude et un peu au-dessus sur la face postérieure du bras.
Les cicatrices sont tout à fait disséminées» elles n'ont aucune tendance à se grouper et ce n'est qu'accidentellement et en raison de leur
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extrême abondance qu'elles arrivent par places à se toucher; elles sont arrondies, planes, blanches ou plus ou moins rouges, leurs dimensions varient de 7 à 8 millimètres (coude) à i ou 2 millimètres (mains). Elles sont partout mêlées de lésions en voie d'évolution et à tous les stades de leur développement, constituées par de petits nodules rouges, durs, peu saillants, par des pustules sur une base entlammée ou par des croûtes.
Les avant-bras sont criblés de cicatrices arrondies, de 2 à 3 millimètres de large, planes, blanches ; elles deviennent plus nombreuses en approchant des mains où elles atteignent leur maximum. On y trouve de chaque côté une douzaine de lésions en évolution. Les plus récentes sont de simples papules miliaires à peine rouges, mais donnant à la palpation la sensation d'un grain de plomb enchâssé dans le derme ; à un stade un peu plus avancé ce sont des papules du volume d'un grain de chènevis, rouge vif, saillantes et inflltréet, surmontées d'une croûte jaunâtre, molle, enchâssée dans la peau, très adhérente et au-dessous de laquelle on trouve une ulcéitition cratériforme rose et humide. Plus tard enfin c'est une papule lenticulaire, plus ou moins saillante, surmontée d'une croûte arrondie de 2 à 4 millimètres de large, de couleur brun noirâtre. Cette croûte est profondément enchâssée dans le derme, quand on l'arrache on trouve une surface rouge et humide. A la fin, la papule disparait, la croûte persiste seule et ne tombe que lorsque la cicatrisation est achevée. L'évolution entière de chaque lésion dure environ une quinzaine de jours. Elles ne sont jamais en rapport avec les poils.
L'éruption présente son maximum d'abondance aux mains. Les faces dorsale et palmaire sont criblées de cicatrices arrondies de 2 millimètres de diamètre en moyenne, on en compte environ deux à trois par centimètre carré, et aux doigts elles sont souvent confluantes. Comme les mains sont assez rouges, les cicatrices blanches leur donnent un aspect marbré très particulier. Sur la face dorsale de la main et des doigts les cicatrices frappent surtout par leur blancheur , mais elles troublent à peine la disposition des plis de flexion de la peau; à la face palmaire les lignes papillaires sont interrompues, brisées, irréguiières au niveau des cicatrices, souvent même complètement abolies. Les lésions anciennes et récentes sont disséminées sans aucun ordre, cependant sur la face dorsale elles paraissent affecter une certaine prédilection pour le voisinage des articulations phalangiennes.
Sur le dos de la main et des doigts l'éruption est constituée par des papules du volume d'un grain de chènevis à une lentille, rouge sombre, modérément saillantes, assez profondément indurées, indolentes, entourées d'une auréole rouge plus ou moins [large et pouvant dépasser i centimètre de diamètre. Sur les plus récentes le sommet présente un point clair qui répond à une pustule profondément située et d'où la piqûre fait sourdre une gouttelette de pus. Sur les lésions plus avancées
78 WILUAH DUBREUILU.
on trouve la pustule ouverte ou plus souvent desséchée en formant une croûte brunâtre, enchâssée dans le derme et recouvrant une perte de substance creusée à pic à surface granuleuse suppurante ou simplement humide. Quand la croûte a atteint les dimensions d'une petite lentille la papule sous-jacente s'affaisse et lorsque la croûte tombe elle laisse une cicatrice blanche.
Les ongles sont normaux, mais il est quelquefois arrivé que des lésions naissant au voisinage de la racine d'un ongle ont déterminé sa chute. Ces lésions péri-unguéales sont assez douloureuses.
La face palmaire, outre les cicatrices, présente des lésions à tous les stades de leur évolution, on en compte bien une dizaine sur chaque main. Tout à fait au début les lésions échappent complètement à la vue, mais la palpation permet de sentir dans la profondeur de la peau des petits nodules indurés du volume d'un grain de mil et donnant la sensation d'un grain de plomb enchâssé dans le derme. Ces nodules que l'on peut découvrir en assez grand nombre sur l'éminence thénar et sur les doigts ne font aucune saillie et sont complètement indolents. Un peu plus tard ces nodules apparaissent sous forme d'une saillie du volume d'un grain de chènevis, an peu rouge, légèrement sensible â la pression, leur sommet ne tarde pas â présenter un point clair qui correspond à une pustule très profonde du volume d'une petite tête d'épingle et d'où la piqûre fait sourdre une gouttelette de pus. Ce n'est qu'à ce moment-là que la malade s'aperçoit de leur existence. Au bout de quelques jours, la lésion est constituée par une pustule du volume d'un grain de chènevis à un pois, recouverte d'un épiderme épais, contenant un pus jaunâtre, ne faisant par elle-même que très peu saillie à la surface de la peau, mais profondément enchâssée dans une base un peu gonilëe, assez largement infiltrée, entourée d'une zone rouge foncé. Ce n'est qu'à ce moment que la lésion est réellement douloureuse. Lorsque la pustule se déchire elle met à découvert une cavité assez profonde creusée en puits qui ne tarde pas à être comblée par une croûte brune adhérente, enchâssée ; en même temps la base rouge et infiltrée s'affaisse et se circonscriL Lorsque la croûte tombe elle laisse une cicatrice blanche et déprimée.
Membres inférieurs, — Les lésions occupent la face dorsale des pieds, les cous-de-pied, les jambes, surtout en arrière, les genoux, les faces antérieure et externe des cuisses, les fesses, les hanches et la région lombaire. Dans cette dernière région les cicatrices sont blanches et il n'y a pas eu depuis longtemps de lésion nouvelle. Elles sont surtout abondantes aux fesses et aux genoux, où l'on trouve disséminées des lésions récentes. La plante des pieds et les orteils, les creux poplités, la région génito-crurale, sont complètement respectés.
Les fesses sont criblées de cicatrices souples et déprimées de la grandeur d'une lentille. On y trouve quelques lésions en évolution sous forme de nodules indurés modérément saillants, du volume d'un pois
DES niDROSADÉNITES SUPPURATIVES DISSÉMINÉES. 79
et au delà, surmontés par une pustule creusée dans la profondeur ou par une croûte brune, sèche, adhérente et enchâssée. Cicatrices disséminées en petit nombre sur les cuisses.
La région antérieure du genou est des deux côtés couverte de cicatrices souples et déprimées qui sont plus grandes ici que partout ailleurs et dépassent un centimètre de diamètre.
Les cicatrices déjà assez abondantes sur les jambes deviennent de plus en plus nombreuses tout autour des cous-de-pied et sur la face dorsale des pieds où elles offrent le même aspect et presque la même abondance qu'aux mains. On n'en voit pas sur la face plantaire.
Les lésions oflfrent donc leur maximum d'abondance à la face, aux extrémités, et du côté de l'extension des grandes articulations (coudes^ fesses, genoux); elles sont d'une remarquable indolence et ne sont un peu douloureuses que dans les régions où la peau est tendue et épaisse comme aux mains et au moment du complet développement des pustules; elles ne sont nulle part en rapport avec les poils ; elles sont toujours disséminées et apparaissent isolément, çà et là, sans jamais former de groupes ; leur distribution est absolument identique des deux côtés du corps.
En quelque point qu'on la considère on trouve que la lésion offre toujours la même évolution, elle débute par un petit nodule dur, profond,, intra- dermique qui gagne la surface en grandissant et se creuse d*un petit abcès profondément enchAssé dans le derme. L'évolution suppuralive est évidente dans les régions protégées par les vêtements ou couvertes d'un épiderme épais, mais dans les régions découvertes à épiderme mince comme aux avant-bras, aux poignets et à la face dorsale des mains la pustule se dessèche en croûte au fur et à mesure de sa formation et souvent l'on ne peut pas y constater la présence du pus.
Depuis le début de la maladie, à l'âge de 7 ans, il apparaît continuellement, çà et là, de nouvelles lésions, mais elles sont toujours plus abondantes à chaque époque menstruelle et c'est pendant ses règles que la malade est venue me consulter. Il parait y avoir aussi une légère aggravation en hiver et au printemps. Il ne se fait cependant jamais de poussées éruptives [proprement dites, l'éruption est continue quoique plus abondante à certains moments, et, à quelque époque qu'on examine la malade, on trouve des lésions à tous les stades de leur évolution.
Félicie C... ne se plaint d'aucun trouble de la santé générale; la menstruation est parfaitement régulière. Il n'y a pas de troubles digestifs, à part une constipation habituelle; elle n'a pas de migraines; on ne constate pas d'hypéridrose. Les lésions des mains rendent pénible mais non impossible son travail de domestique dans un restaurant modeste.
En février 1892, Félicie C... entre à l'hôpital; son état ne diffère pas de ce qu'il était en septembre, si ce n'est que les lésions nouvelles sont plus abondantes, et c'est à ce moment qu'a été prise la photographie
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reproduite dans la planche I. L'aggravation qui a provoqué son entrée à l'hôpital était due à la coïncidence de deux causes : la saison et ia période menstruelle.
Sous l'influence des bains simples quotidiens, les lésions en évolution ont guéri en deux semaines. Il continue à apparaître de nouveaux nodules, mais en bien moindre abondance, et leur évolution est comme écourtée ; quand ils ont atteint le volume d'un grain de mil ou de chènevis, ils se résorbent sans suppurer, ou tout au plus en donnant naissance à une petite croûtelle qui disparaît sans laisser de cicatrice.
A partir du 22 mars, je fais diminuer la fréquence des bains et je fais faire des onctions d'axonge avec 2 p. 100 d'acide salicylique. Cette pommade détermine une légère desquamation et les nouvelles lésions deviennent encore plus rares sans cependant disparaître complètement et l'on peut encore çà et là trouver un petit nodule dur. 11 est à remarquer que, dans ces lésions avortées , la pustule est parfois remplacée par une vésicule profonde contenant un liquide clair.
En mai, l'état de Félicie C... est toujours le même, c'eslr-à-dire qu'il se produit toujours quelques lésions, mais très rares et très espacées. On en trouve deux ou trois sur chaque main, autant sur les avant-bras, les jambes et les fesses ; mais ces lésions sont plus petites qu'autrefois et surtout leur évolution est extrêmement lente, elles restent parfois stationnaires pendant des semaines. En somme, la maladie n'est pas guérie, mais elle est assez atténuée pour n'occasionner aucune gêne.
Je revois encore la malade en août 1892. Les lésions ont reparu, mais avec beaucoup moins d'abondance ; on retrouve encore quelques pustules en évolution sur les mains, les avant-bras, les coudes, les jambes et les fesses, ainsi que quelques lésions acnéiformes de la face. D'une façon générale, les lésions sont plus petites et plus superficielles qu'aux poussées précédentes, les nodules du début sont intra-cutanés et paraissent moins profonds.
Anatomie pathologique. — Il a été excisé cinq nodules, à différentes époques. Deux furent pris sur le bras, en septembre 1891, lorsque la malade était en pleine éruption, trois autres furent pris en mars 1892, quand les lésions en évolution étaient devenues très rares. Dans Tun et l'autre cas, j'ai choisi des lésions aussi jeimes que possible, consistant en un nodule dur, profond, du volume d'une tête d'épingle, se traduisant à la surface de la peau par une petite papule rougeàtre et peu saillante.
Les pièces ont été fixées par le bichromate d'ammoniaque ou par l'alcool, coupées en séries après inclusion dans la cel-
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loîdine ou dans la paraffine, et colorées au carmin ou à Téosine hématoxylique de Renaut.
La première pièce excisée ne permet pas de conclusions bien formelles, parce qu'elle ne comprend pas une épaisseur de tissus suffisante; c'est à peine si l'on trouve, à sa partie profonde, quelques glandes sudoripares enchâssées dans le derme. Mais, la plus grande partie des glomérules, formant une nappe entre le derme et Thypoderme, n'est pas représentée dans les coupes. Quelques-uns des glomérules que l'on rencontre présentent des altérations légères. Dans le derme lui-même, on trouve des gaines d'infiltration leucocytique autour des vaisseaux, et un foyer d'infiltration occupant la partie superficielle du derme. Ce foyer superficiel est assez étendu, très diffus, il occupe la couche papillaire et les cellules migratrices pénètrent dans l'épiderme. Il est traversé, presque en son milieu, par un poil. Mais il faut remarquer que si l'infiltration entoure le collet du follicule elle ne se prolonge pas sur sa partie profonde, et que le follicule, luimême, pas plus que la glande sébacée qui lui est annexée ne présente la moindre altération.
La deuxième pièce provient, comme la première, de Tavant-bras. Excisée assez profondément, on y trouve un bon nombre de glandes malades, mais il est h remarquer que les glomérules sous-dermiques sont relativement peu atteints, et que les lésions portent principalement sur les glomérules intra-dermiques. Ces glomérules ont généralement une forme assez irréguliëre, ils sont logés dans les interstices du tissu fibreux dermique, et sont souvent accompagnés de quelques cellules adipeuses. Un petit nombre de ces glandes est profondément altéré, aîi point que l'on n'y reconnaît pas la structure du glomérule. D'autres sont moins altérées, et l'on y distingue des anses glomérulaires. C'est dans cette pièce qu'il est le plus facile de suivre le développement des lésions.
Dans les glandes les moins atteintes, on remarque une infiltration de cellules embryonnaires dans le tissu interstitiel, puis, au fur et à mesure que cette infiltration augmente, les cellules épithéliales des tubes sécréteurs se multiplient, leurs noyaux se colorent un peu plus vivement, et, surtout, les cel-
ARCB. DB MBD. BXPBR. — TOMB Y. 6
82 WILUAH DUBREUILH.
Iules perdent leur disposition normale, elles ne constituent plus une rangée parfaitement régulière, mais forment im amas qui remplit la cavité du tube. A un certain degré d'altération, on ne distingue guère les canaux sudoripares qu'à leur membrane, où Ton reconnaît encore les fibres musculaires lisses, ils sont remplis d'un amas confus de cellules, et noyés dans une gangue de petites cellules. Enfin, le glomérule n'est plus représenté que par une masse dense de cellules serrées contre les autres, la membrane propre et les" fibres musculaires lisses des canaux sudoripares ont disparu. Cependant, on distingue encore, dans cet amas, deux sortes d'éléments : de petites cellules avec un noyau petit, coloré en violet presque noir par Thématoxyline, ce sont les cellules embryonnaires de l'infiltrat , et des cellules moins nombreuses, à noyau plus volumineux et plus pâle, d'aspect épithélioïde, formant parfois de petits amas mal délimités et infiltrés [de [cellules embryonnaires. Ces cellules épithélioïdes paraissent provenir de l'épithélium des conduits sécréteurs. Je n'ai pas vu de cellules géantes, mais j'ai vu des anses du canal sécréteur, qui, bien que très altérées, n'avaient pas encore complètement perdu leur individualité, et qui ressemblaient un peu à des cellules géantes.
En général, la glande tout entière est altérée de la même façon et au même degré, et c'est d'une glande à l'autre qu'on observe des dififérences. Cependant, on voit quelquefois dans un glomérule peu altéré un amas de cellules embryonnaires, formant un foyer limité. D'autres fois, on trouve un segment de conduit à peu près respecté, au moins quant à sa forme, dans une glande totalement dégénérée.
L'infiltration inflammatoire diffuse peu au voisinage du glomérule, elle est, au moins au début, limitée à la logcttc qu'il occupe. Mais elle s'étend tout le long du conduit excréteur qui est entouré, sur toute sa longueur, d'une sorte de gaine formée par une infiltration de leucocytes. Cette altération est proportionnelle à celle des glomérules.
En un point du fragment et vers son centre, on trouve une glande sudoripare dermique profondément altérée, d'où part un conduit excréteur à peine reconnaissable au milieu de la
DES HIDROSADÉNITES SUPPURATIVES DISSÉMINÉES. 83
masse de leucocytes qui l'entourent. On peut sur la série des coupes suivre ce tube depuis la glande jusqu'à la surface. Au niveau de la couche papillaire, il existe un nouveau foyer in* flammatoire juste autour de ce canal excréteur et centré par lui. Ce foyer est mal limité, formé par des cellules migratrices qui pénètrent jusque dans Fépiderme, dont les cellules présentent en grand nombre des altérations vacuolaires. Il en résulte que l'embouchure de ce conduit est marquée par une ébauche de vésicule, vésicule de dimensions microscopiques, creusée dans la couche de Malpighi, et dont la voûte est formée plutôt par une petite croûte que par un épiderme soulevé. Probablement la vésicule avait été écorchée dès son débuts et son développement s'était continué même après que sa voûte avait été déchirée ^
En d'autres points, on peut suivre les conduits excréteurs moins altérés de glandes moins malades. Leur abouchement à la peau n'est marqué que par une infiltration à peine appréciable, ou même nulle. En un point, l'on peut suivre un conduit excréteur absolument normal, provenant d'une glande très profonde, sous-dermique, qui ne présente aucune altération. Ce conduit passe entre deux glomérules très rapprochés et très altérés, avec lesquels|il se trouve en contact intime, malgré cela il arrive à l'épiderme sans avoir présenté la moindre trace d'infiltration ou d'inflammation. Ce fait montre bien que l'inflammation est systématisée suivant les glandes, attaquant chaque appareil glandulaire dans sa totalité.
n y a dans ce fragment plusieurs follicules pileux, mais ils se trouvent complètement en dehors de la lésion, et c'est à peine si Ton trouve à leur proximité quelques amas de leucocytes entourant des vaisseaux.
Les vaisseaux sanguins de la région sont tous entourés d'une gaine de petites cellules assez épaisse et assez dense. Il est à remarquer que les vaisseaux sont altérés dans toute l'épaisseur du derme, entre les glandes malades et la surface
i. C'est là un fait intéressant à relever parce qu'il est fréquent d'observer chez les malades les jeunes lésions surmontées d'une vésicule qui, dès sa naissance, est centrée par une petite croûte. Il en est ainsi notamment dans Tobscr- ▼ation II.
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dans une étendue plus considérable que le groupe de glomérules enflammés, et que les lésions vasculaires sont surtout étendues au niveau de la partie la plus superficielle du derme où elles débordent largement les lésions glandulaires. Il semble que cette altération s'étend à tout le cône vasculaire correspondant à la lésion des glomérules.
Dans le troisième fragment, de même que dans les suivants, la couche papillaire du derme ne présente pas le foyer d'infiltration diffuse, qui existait dans les deux examens précédents. Les lésions sont limitées à l'appareil glandulaire et aux vaisseaux.
Les glomérules sudoripares, au lieu d'être disséminés irrégulièrement à des niveaux diflférents dans la partie profonde du derme, sont tous au même niveau ; ils forment une couche continue entre le derme et une lame fibreuse qui les sépare de Thypoderme. Il résulte de cette disposition que les lésions glandulaires forment une nappe, une zone d'infiltration leucocy tique compacte, limitée sur la coupe par deux lignes parallèles. La limite profonde notamment est bien tranchée, on trouve là une véritable muraille de tissu fibreux au contact de laquelle Tinfiltration embryonnaire devient particulièrement dense. A la partie centrale de cette zone, les lésions sont fort avancées, les glandes ont disparu et l'on ne retrouve qu'une masse de petites cellules; mais à la périphérie l'inflammation moins accusée laisse reconnaître les glandes d'autant plus facilement qu'on s'éloigne du centre. Sur les bords de la coupe on constate facilement que les glomérules ne sont pas séparés chacun dans sa logette, mais sont en contact intime. Je n'ai pas noté l'origine exacte de ce fragment de peau, mais je crois qu'il provient de la cuisse.
On trouve dans les coupes un petit poil, mais il est situé en dehors du centre, le follicule ne présente aucune altération et son cul-de-sac atteint le plan glomérulaire en un point où les lésions sont peu accusées.
Dans le fragment n"" 4, les coupes ont été mal orientées, de sorte qu'on ne peut pas se rendre un compte exact de la topographie générale des lésions. On peut cependant remarquer les faits suivants. Un certain nombre de glomérules ne sont
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pas également altérés dans leur totalité et tandis que dans une partie de la glande on trouve une infiltration modérée qui ne la rend pas méconnaissable ; on trouve en un point un foyer inflammatoire compact quoique de très petite dimension. Les follicules pileux qui se trouvent dans les coupes ne sont pas altérés, un seul d'entre eux présente un foyer inflammatoire appliqué contre sa paroi, mais Tétude de la série des coupes fait constater qu'il s'agit encore d'une glande sudoripare appliquée contre le follicule sain et fortement enflammée.
Le dernier fragment excisé présente un intérêt tout particulier, parce que la lésion est centrée par un poil et que la glande sébacée présente des lésions très apparentes. Les glomérules sudoripares sont très disséminés, situés à des niveaux différents dans le derme, chacun dans une logette de forme irrégulière et accompagné de quelques cellules adipeuses. Un grand nombre de ces glandes sont altérées à des degrés divers, mais généralement d'une façon modérée. En deux points différents du même fragment et en raison de l'orientation très exacte des coupes, j'ai pu voir sur une même préparation tout un appareil glandulaire depuis le glomérule jusqu'à l'épiderme. Le glomérule présentait dans les deux cas une infiltration de leucocytes qui se prolongeait sur toute la longueur du canal excréteur, lui formant une gaine. Au niveau de la couche papillaire du derme, l'infiltration devenait plus accusée et plus diffuse, c'était une ébauche du foyer d'infiltration superficielle signalé dans les premiers fragments. Le conduit lui-même présentait une légère multiplication de ses cellules de revêtement.
En suivant la série des coupes et en approchant du centre on rencontre d'abord une glande sébacée normale, puis un follicule pileux également normal, mais dans l'angle formé par le follicule et le cul-de-sac de la glande sébacée on remarque un petit foyer inflammatoire.
En suivant toujours la série on voit la glande sébacée disparaître sans avoir présenté aucune altération, en même temps que le foyer inflammatoire augmente graduellement de dimension. Il est de forme très irrégulière étant moulé sur tous les organes voisins; il est formé d'une masse de cellules
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embryonnaires et parait même déjà suppuré au centre, car on y trouve une petite cavité creusée dans la partie la plus dense de l'infiltration leucocytique. Ce foyer est évidemment dû à rinflammatiou d'une glande sudoripare, car il en a la forme irrégulière et Ton y trouve quelques cellules adipeuses à un niveau où le derme n'en contient pas si ce n'est en connexion avec des glomérules. De plus on y retrouve quelques débris encore reconnaissables de tubes sécréteurs. Ceux-ci sont constitués par un amas arrondi de cellules épithélioïdes entouré de quelques cellules aplaties à noyau allongé qui paraissent être des restes de la membrane musculaire du tube sécréteur sudoripare.
En poursuivant toujours la série, on voit apparaître un second follicule pileux et une nouvelle glande sébacée. Le follicule pileux ne présente pas d'altération. La glande est contournée par le foyer inflammatoire ci-dessus décrit. Celuici, qui d'après son volume doit contenir au moins deux glomérules, s'étend sous le cul-de-sac sébacé, le coiffe et se met en contact très intime avec lui, justement par sa partie la plus malade. La glande sébacée est remplie de leucocytes avec quelques cellules graisseuses détachées de la paroi, elle est, en somme, remplie de pus. Cependant sa paroi n'est que peu altérée, sur les parties latérales et supérieures on trouve encore un revêtement de cellules graisseuses, tandis qu'à la partie inférieure, au contact du foyer inflammatoire glomérulaire, la paroi est profondément infiltrée de leucocytes et même perforée, ce qui met en communication les deux foyers inflammatoires, sudoripare et sébacé.
Il résulte de l'examen de la série des coupes, qu'il s'agit d'un abcès glomérulaire qui s'est ouvert dans la glande sébacée contiguë comme un abcès de l'abdomen se fait jour dans une cavité viscérale voisine.
En somme, les altérations, d'ordre inflammatoire et caractérisées par une infiltration de petites cellules, sont localisées : 1° dans les glomérules sudoripares dont les tubes sécréteurs sont rapidement détruits ; 2* autour des tubes sudoripares excréteurs, qui sont eux-mêmes altérés; 3' autour des vaisseaux sanguins de la région, particulièrement entre
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la surface et la zone des glandes malades. Il n'y a pas de lésion primitive de l'appareil pilo-sébacé, ni aucune infiltration diffuse du derme ou des lymphatiques. Il est vraisemblable que les lésions deviennent beaucoup plus diffuses dans les stades ultérieurs, mais à la période de début que j*ai seule étudiée elles étaient encore parfaitement localisées.
La recherche des microbes dans les coupes est constamment restée infructueuse, soit par la méthode de Gram- Weigert, soit par celle de Lôffler. Du reste, les auteurs dont j'ai rapporté les observations n'ont pas été plus heureux dans des cas analogues.
Observation II
M"« X..., âgée de 20 ans, m'est amenée par M. le D' Delmas le i2 mai 1892.
L'éruption qu'elle présente est formée de lésions disséminées du volume d'un grain de mil et de cicatrices punctiformes. Elle occupe toute l'étendue de la face dorsale des avant-bras, les coudes, et même un peu la face dorsale des bras, la partie inférieure de la face antérieure des avant-bras jusqu'aux poignets; la face dorsale des mains. Dans toutes ces parties, elle est très abondante et particulièrement au niveau des coudes et à la partie inférieure des avant-bras, mais sans présenter nulle part aucune tendance au groupement. Sur les mains, il n'y a point de lésions à la face palmaire, mais la malade affirme qu'il y en a eu quelquefois, et actuellement on en trouve quelquesunes sur les faces latérales des doigts et sur les bords des mains, en des points où l'épiderme a déjà acquis la structure de l'épiderme palmaire, et où il n'y a par conséquent aucune trace de poils. Si la face dorsale des mains présente des lésions nombreuses, les doigts sont presque indemnes.
Sur les parties latérales du cou et à la face sont quelques rares lésions disséminées.
Aux membres inférieurs, l'éruption occupe la face dorsale des pieds, tout le tour des jambes, la partie antérieure des genoux, en remontant un peu à la face antérieure des cuisses, où les lésions deviennent plus, clairsemées. Elles sont particulièrement abondantes et volumineuses aux genoux.
La malade affirme n'avoir pas de lésions ailleurs, notamment pas aux fesses.
L'élément éruptif est constitué, au début, par un nodule intra-dermique, du volume d'une tête d'épingle, dur et indolent, faisant une très faible saillie. Au bout de quelques jours, il devient plus saillant, et on
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distingue au sommet un point clair qui se transforme en une petite croûte enchâssée, du volume d*une tête d'épingle, siégeant sur une papule infiltrée de la grosseur d'un grain de mil, de couleur rouj^e pâle. Je n'ai pu constater dans les papules la présence d'aucun liquide, pus ou sérosité, le point clair était toujours, d'emblée, constitué par une croûte sèche. Dans quelques lésions, cependant, les phénomènes inflammatoires sont plus accusés. La papule est plus large, rouge vif, entourée d'une auréole rouge, la croûte est plus large, et soulevée par un peu de pus. En général, quand on arrache la croûte, on trouve audessous une petite ulcération profondément creusée, à surface humide et finement granuleuse. Quand la croûte tombe, au bout de 10 à 15 jours, elle laisse une petite cicatrice.
Les cicatrices qu'on voit, en très grand nombre, mêlées aux lésions en évolution sont blanches, légèrement déprimées, rondes et ont i à 2 millimètres de diamètre. Ce n'est guère qu'aux genoux qu'on en trouve d'un peu plus grandes. Du reste, les lésions en évolution actuel* lement sont presque aussi nombreuses que les cicatrices.
A aucun moment, elles ne sont douloureuses, même à la palpation, il n'y a, non plus, aucune démangeaison.
L'éruption est continue, c'est-à-dire qu'il se produit constamment de nouvelles lésions, d'une façon isolée et disséminée. Il ne se fait pas de poussées éruptives, et c'est à peine si la malade remarque un peu d'aggravation à l'époque menstruelle.
La sécrétion sudorale des mains et des pieds est peut-être légèrement exagérée, mais il n'y a pas de véritable hyperidrose.
Il n'existe aucun trouble de la santé générale, si ce n'est un peu d'anémie. Les fonctions digestives sont bonnes, sauf une légère tendance à la constipation. La menstruation est très peu abondante, pâle avec quelques interruptions et quelques pertes blanches. Du reste, la malade n'a été réglée qu'à 17 ans.
La maladie a débuté au mois de juillet 1890, par les coudes, elle a persisté depuis, en s'aggravant lentement et en s'é tendant. Elle a disparu presque complètement pendant l'hiver dernier (1891-92), mais a récidivé depuis deux mois, avec plus d'intensité qu'auparavant.
Un traitement par les bains sulfureux et quelques bains de vapeur n'a produit aucune amélioration.
Traitement : bains deux fois par semaine. Lotions quotidiennes au sublimé 1/3000, ou à l'acide borique. Onctions avec : axonge, 40, acide salicylique et résorcine âà 1 gramme, salol 0,50, deux fois par jour. — Tartrate ferrico-potassique.
Quinze jours après (28 mai), la malade m'écrit que, malgré le traitement ci-dessus, l'éruption s'est aggravée, « les boutons se sont répandus, et ressemblent à des pustules ombiliquées et un peu sanguinolentes, un peu plus petites que les pustules de la variole ».
Je lui prescris une pommade au glycérolé d'amidon et à l'extrait de
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belladone, en continuant les lotions antiseptiques et le fer à Tintérieur.
io juillet 1802/ — Les lésions ont continué à s'aggraver depuis la dernière fois que j'ai vu M"« D..., sans changer de caractère, elles se sont multipliées sur les parties déjà atteintes, et se sont étendues à tout le tronc, à l'exception du dos. Actuellement on n'en trouve pas sur la face et le cou.
Les membres supérieurs et surtout les avant-bras sont criblés de petites cicatrices blanches bien marquées de un à deux millimètres de diamètre, arrondies, elles sont mêlées d'un grand nombre de lésions en évolution, une cinquantaine environ de chaque côté. Celles-ci sont constituées par de petits nodules intra-dermiques profonds, qui ne tardent pas à donner naissance à une petite papule rouge du volume d'un grain de mil, surmontée d'une petite vésicule profonde ou d'une croûtelle; quelquefois il s'agit d'une pustule. Enfin la lésion se termine par une croûte qui tombe au bout d'une quinzaine de jours en laissant une cicatrice. Les plus grosses lésions ne dépassent pas le volume d'un grain de chènevis.
Les lésions des membres supérieurs siègent à la partie postérieure des épaules, sur les deux faces des bras, sur les deux faces des avantbras, c'est là qu'elles sont le plus abondantes, et la face antérieure est tout à fait criblée de cicatrices. Les lésions manquent, ou sont rares dans le pli de coude, elles sont abondantes au coude du côté de l'extension, mais pas plus que sur le reste des avant-bras.
Nulle part il n'y a la moindre tendance au groupement, il n'y a même nulle part de confluence accidentelle de deux ou trois lésions. L'éruption devient plus rare sur la face dorsale des mains, on trouve cependant sur les doigts quelques lésions assez volumineuses et même suppurées, formant une pustule profonde, centrée par une minime croûtelle, comme s'il s'était formé d'abord une croûtelle, soulevée consécutivement par le pus. Les lésions sont moins nombreuses encore à la face palmaire, cependant on peut en trouver cinq ou six de chaque côté sur la main ou les doigts, ou sur leurs parties latérales, dans les régions où l'épiderme présente encore les caractères de i'épiderme palmaire. Elles sont constituées par de petits nodules dermiques durs et pâles, ou par de petites vésicules, enchâssées .dans une base dure, profonde et presque sans rougeur. Leur volume est du reste très minime. Aux membres inférieurs, les lésions sont en somme moins abondantes. Elles siègent aux fesses, aux cuisses, aux jambes, en respectant les creux poplités, mais sans abondance plus marquée au-devant des genoux. Il en existe quelques-unes sur le dos des pieds et sur la partie centrale de la plante, au sommet de la voûte plantaire. 11 y a également moins de cicatrices qu'aux membres supérieurs, quoique les lésions individuelles soient plus volumineuses et plus enflammées. L'état général de la malade est meilleur qu'à sa première visite.
90 WILLIAM DUBREUILH.
Elle remarque qu'elle transpire plus abondamment depuis deux ou trois ans. Aujourd'hui le temps est plutôt frais, et Ton constate une hyperidrose manifeste des mains, que la malade essuie à chaque instant L'éruption s'aggrave sous l'influence de la chaleur et de la sueur; il se fait toujours une poussée à la suite des journées très chaudes.
Traitement. — Douches froides ; lotions de sublimé ; poudrages à la poudre de talc salicylé ; pilules avec extrait de belladone 0,01 et ergotine 0,iO, deux par jour.
22 juillet. — Depuis sa dernière visite, il n'a pas paru de nouvelles lésions. Les anciennes sont en voie de rétrocession. Il faut du reste remarquer que la température s'est notablement abaissée. Sous l'influence des pilules, les sueurs ont notablement diminué.
24 juillet. — La semaine écoulée a été extrêmement chaude. Malgré les pilules de belladone la malade a notablement transpiré, et il s'est fait de nouvelles lésions, mais en bien moins grand nombre. Il faut les chercher pour les trouver. Je fais continuer le môme traitement*.
Symptômes. — Des observations que je viens de rapporter in extenso ou en résumé, il est possible de tirer une description d'ensemble succincte.
Il faut d'abord mettre à part les hidrosadénites de Yerneuil. Leur description clinique est faite d'une façon magistrale depuis trente ans et, au point de vue anatomique, je n'ai rien de nouveau à y ajouter.
Le cas de Giovannini mérite aussi une place à part. Peutêtre pourra-t-on le rattacher plus tard à la forme que j'ai surtout en vue, mais pour le moment je crois préférable de le laisser de côté, malgré les grandes analogies anatomiques.
L'éruption est constituée par des lésions généralement disséminées ou isolées; même quand elles sont très nombreuses dans un même endroit, elles ne sont jamais fusionnées en placards, si ce n'est dans des points très limités (Observations de Pollitzer et de Hallopeau et Glaisse). L'élément éruptif débute par un très petit nodule, gros comme une tête d'épingle ou comme un grain de mil, dur, indolent, bien limité, situé k la partie profonde du derme ou même franchement sous-cutané, soulevant à peine la peau qui ne
1. J*ai appris depuis indirectement que l'éruption s'est fort atténuée et a presque disparu. Les cicatrices cependant persistent et les avant-bras notamment en sont criblés.
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présente aucune altération ; il n'est guère perceptible qu'à la palpation qui donne la sensation d'un grain de plomb enchâssé profondément dans le derme. Peu à peu et toujours assez lentement ce nodule augmente de volume, devient adhérent au derme et fait corps avec lui. La peau est alors soulevée par une papule rouge et enflammée. La papule ainsi formée est toujours assez profonde, son volume varie de celui d'un grain de mil à celui d'un pois ; elle a souvent une couleur rouge cuivré qui ressemble assez à celle des syphilides pour que, dans plusieurs cas, on ait cru devoir essayer le traitement spécifique. Quand la lésion a acquis son complet développement, tantôt elle se surmonte d'une vésicule et tantôt elle aboutit à la suppuration. Dans la forme vésiculeuse (Bronson, obs. II) il s'agit d'une vésicule peu saillante, profondément enchâssée et qui souvent présente en son centre une minime croûtelle soulevée par le liquide. Un de mes examens microscopiques m'a permis de surprendre ce processus au début. La croûtelle occupe l'orifice sudoripare, et la poussée congestive continuant à évoluer au voisinage amène consécutivement une exsudation liquide dans l'épi* derme qui soulève la croûtelle avec la couche cornée. Au bout de quelques jours, cette vésicule se dessèche en une croûte ou peut suppurer consécutivement.
Quand la lésion aboutit à la suppuration, l'on voit apparaître au sommet de la papule un point blanchâtre qui à la piqûre donne issue à une goutte de pus. Pollitzer a vu en même temps sortir un bourbillon ; Pick a remarqué qu'on pouvait par expression vider le nodule de son contenu sous iorme d'une masse molle et de consistance cireuse ; Barthélémy a constaté un fait analogue. Quand les pustules sont petites, couvertes d'un épiderme mince et exposées à l'air, elles peuvent se dessécher en croûte, sans se rompre, et l'on trouve une papule centrée par une croûte brune, adhérente, enchâssée dans le derme ; sous la croûte on ne trouve pas de pus, mais seulement une petite ulcération creusée en puits. Si la lésion est plus volumineuse, si l'épaisseur de l'épiderme ou la protection des vêtements empêche la dessiccation, la suppuration se fait franchement, le petit abcès s'ouvre à
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l'extérieur, puis il se fait une croûte aux dépens du suintement qui succède à l'ouverture. Dans les deux cas, une fois la croûte formée, la base enflammée s'affaisse peu à peu, mais la croûte, enchâssée dans le derme, ne tombe que lorsque la cicatrisation est achevée. Il reste une cicatrice plane ou déprimée, mais toujours bien marquée, sa largeur varie d'un millimètre à un centimètre, suivant la lésion qui lui a donné naissance, elle est rouge ou pigmentée au début et plus tard devient blanche.
L'éruption peut siéger à peu près partout, mais il est des régions qui paraissent respectées dans tous les cas, comme la région génitale, d'autres sont rarement et toujours très légèrement atteintes comme les creux poplités, les plis du coude, l'abdomen et la partie supérieure et moyenne du dos. En revanche, il est des régions que l'éruption atteint avec une prédilection marquée, ce sont d'une part la face et le cuir chevelu en s'étendant sur les parties antérieures et latérales du cou, les oreilles et la région maxillaire inférieure ; d'autre part, les lombes et les membres du côté de l'extension. Aux membres supérieurs l'éruption prédomine aux coudes en remontant à la face postérieure des bras, en s'étendant aux avant-bras qui sont surtout atteints sur la face postérieure et les bords, aux deux faces des poignets et à la face dorsale des mains et des doigts. Aux membres inférieurs, l'éruption a deux foyers principaux, les fesses et les genoux, mais elle s'étend aussi aux faces postérieure, externe et antérieure des cuisses, à tout le tour des jambes, à la face dorsale des pieds, enfin avec une abondance particulière à tout le pourtour des cous-de-pied. Je n'ai point parlé encore de la paume des mains et de la plante des pieds, localisation très importante au point de vue nosologique. Dans ma première observation l'éruption était extrêmement abondante à la face palmaire des mains et des doigts, aussi abondante qu'à la face dorsale ; dans plusieurs autres observations, on trouve notée la présence de lésions peu abondantes, mais très nettes à la paume ou à la plante (Obs. II, Bronson, Barthélémy I, Brocq).
Il y a des cas où l'éruption se fait d'une façon tout à fait
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prédominante, soit à la tête, soit aux membres, et c'est à cette différence que correspondent les deux formes décrites par M. Barthélémy. Dans la deuxième observation de Barthélémy il y aurait eu, au dire du malade, des lésions analogues sur la muqueuse des joues ; ce fait serait très intéressant à contrôler. En tout cas, les fesses, les genoux et les coudes présentent d'habitude les lésions les plus volumineuses et les cicatrices les plus larges.
L'éruption se fait généralement d'une façon continue, c'eslà-dire qu'il apparaît de nouvelles lésions chaque jour ou chaque semaine suivant les cas. Il n'y a pas à proprement parler de poussées éruptives, constituées par l'apparition simultanée d'un grand nombre d'éléments. Il y a seulement des moments où l'éruption est plus abondante et où chaque jour voit éclore un grand nombre de lésions, séparées par des périodes d'accalmie mais non de rémission complète. Il est à remarquer que, lorsque l'éruption est plus abondante, les lésions évoluent plus vite et suppurent plus franchement et que, inversement, quand l'éruption est très lente, les éléments éruptifs eux-mêmes évoluent plus lentement. Du reste, on peut toujours voir des nodules s'arrêter dans leur évolution, se résorber et disparaître sans aboutir à la suppuration.
En aucun cas l'état général n'a été modifié par l'éruption, les malades sont souvent fatigués, anémiques ou présentent des troubles digestifs, mais ce sont là des circonstances qui peuvent avoir un rôle dans la production de l'éruption mais n'en sont pas le résultat. Ce n'est que dans le cas de Giovannini, avec ime éruption tellement intense qu'elle mérite d'être considérée à part, qu'on a observé de la fièvre paraissant causée par raffection cutanée.
La durée de la maladie est toujours assez longue. Dans aucun cas elle n'a été inférieure à plusieurs mois. Quelques cas n'ont duré que six ou huit mois, la plupart ont duré environ un an et encore n'est-on pas certain qu'elle fût réellement terminée après ce laps de temps. Chez quelques malades Téruption durait, entrecoupée par des accalmies depuis plusieurs années,4 ans et demi (Barthélémy), 14 ans (Obs. pers. I).
ÉnoLOGiE. — Celle-ci reste tout à fait obscure, l'anémie.
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les émotions ou les troubles digestifs signalés chez quelques malades étaient trop peu accusés et sont des circonstances trop banales pour qu'on puisse leur attribuer une éruption aussi rare et aussi spéciale. Dans ma seconde observation, le début de la maladie avait coïncidé avec l'apparition de sueurs exagérées et l'éruption s'aggravait sous l'influence des chaleurs de l'été. En somme, il vaut mieux laisser ce chapitre en blanc en attendant de nouveaux documents. Il est cependant intéressant de remarquer que la maladie semble s'aggraver vers l'âge de 20 ans, car c'est à ce moment que la plupart des ma-* lades ont pour la première fois songé à se soigner.
Anatomie PATHOLOGIQUE. — Les lésious débutent par un petit groupe de glomérules sudoripares, peut-être même par un seul et s'étendent en envahissant successivement les glomérules voisins, de telle sorte que ceux du centre sont les plus altérés. Au début on remarque une infiltration de cellules embryonnaires entre les anses glomérulaires, puis cette infiltration devient de plus en plus dense tout en restant limitée à la loge occupée par le glomérule. En même temps les cellules glandulaires prolifèrent, perdent leur forme, la netteté de leurs contours et leur disposition régulière. Le tube sécréteur devient un simple boyau de petites cellules indifférentes, sans caractère, il n'est plus reconnaissable que par la membrane propre qui persiste avec ses fibres musculaires lisses. Celle-ci disparaît à son tour et le glomérule n'est plus représenté que par un amas dense de leucocytes parmi lesquels on remarque certaines cellules d'aspect épithélioïde, qui proviennent probablement de Tépithélium glandulaire proliféré et se distinguent par leur noyau plus volumineux et moins vivement coloré par l'hématoxyline que celui des leucocytes et par leur protoplasma plus abondant. 11 peut y avoir aussi des cellules géantes qui ont la même origine, c'est-à-dire qui sont les vestiges des tubes glandulaires dont les cellules ont proliféré et se sont fusionnées en formant des sortes d'amas.
Telle est l'explication que donne Pollitzer de la production des cellules géantes. Il la généralise même en attribuant à la même cause les cellules géantes qu'on trouve dans les syphilomes de la peau. L'interprétation me parait très plausible, et
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j*ai moi-même admis la production de cellules géantes — ou de figures tout à fait semblables — aux dépens des cellules glandulaires des glandes sébacées dans l'acné chéloïdienne*. Cependant elle ne s'applique peut-être pas à tous les cas, car dans les coupes que M. Darier a eu l'obligeance de me montrer, il y avait des cellules géantes dont la situation superficielle excluait cette origine.
Des glomérules les lésions se prolongent tout le long des conduits excréteurs qui sont accompagnés d'une traînée de leucocytes sur toute leur longueur, et qui présentent aussi des altérations parenchymateuses caractérisées par la multiplication des cellules de revêtement, mais en somme peu prononcées. Les lésions du conduit sont généralement proportionnelles à celles du glomérule et occupent toute la longueur. L'orifice externe est quelquefois entouré au niveau de la couche papillaire du derme d'une infiltration plus intense et surtout plus diffuse qui envahit les papilles voisines et l'épiderme y déterminant la production d'une vésicule.
Enfin les vaisseaux sanguins de toute la région sont entourés d'une gaine de leucocytes ; cette altération qui est la plus étendue et occupe tout le cône vasculaire répondant aux glomérules malades, est souvent la plus frappante et la seule qu'on aperçoit si le fragment excisé ne comprend pas toute l'épaisseur du derme. Il ne parait pas y avoir de lésion des lymphatiques.
Il y a une concordance parfaite au point de vue anatomique entre les descriptions de Fordyce, de PoUitzer et la mienne. La seule divergence est que Fordyce fait débuter les lésions par le tissu interstitiel, tandis que Pollitzer pense que l'infiltration leucocytique est consécutive à des altérations de Tépithélium glandulaire. Mes observations ne me permettent pas de trancher la question, car, si d'une part, le fait que chaque appareil glandulaire est altéré ou respecté dans sa totalité est en faveur de l'opinion de Pollitzer, celle de Fordyce d'autre part est corroborée par ce fait que j'ai plusieurs fois constaté, à savoir que, dans un glomérule, il peut y avoir des foyers d'inflammation limitée où les lésions sont beaucoup plus
i. W.DuBREuiLH. Anatomio de Tacné chëloïdicnnCf Annales de la policlinique de Bordeaux, Juillet i889.
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accusées que dans les autres parties d'un même glomérule. Le groupement de ces glomérules enflammés forme le nodule que Ton constate par Texamen clinique. Il a une forme un peu aplatie parallèlement à la [surface, il est situé à la limite du derme et de Thypoderme. Cette forme et cette situation du nodule sont dues à la distribution topographique des glomérules sudoripares qui constituent un plan plus ou moins continu à la face profonde du derme. Il peut même arriver, comme dans un de mes cas et dans celui de Jacquet, que les glomérules altérés forment sur la coupe une bande, une barre d'infiltration parfaitement limitée surtout à sa face profonde. Cela peut surtout s'observer si les glomérules sont très voisins. Les lésions s'étendent lentement de proche en proche, en même temps que Tinflammation plus prononcée au centre aboutit à la suppuration. A partir de ce moment-là, tout devient diffus, les différents organes, les différents tissus sont envahis indifféremment, on n'a plus affaire qu'à un petit abcès intra-dermique. Cette terminaison se fait sans l'intervention des microbes ordinaires de la suppuration. Je n'ai pas trouvé de microbes dans mes coupes, Barthélémy et Darier, PoUitzer n'ont pas non plus trouvé de microbes dans le pus des lésions non encore ouvertes. Cela ne prouve pas d'une façon certaine qu'il n'y en a pas, cela prouve seulement que nous ne savons pas les trouver et qu'ils sont différents de ceux que l'on trouve habituellement dans le pus.
Les follicules pileux voisins du nodule sudoripare sont généralement indemnes, Pollitzer insiste sur ce fait que les follicules pileux qui traversaient le foyer inflammatoire n'étaient pas atteints. Fordyce remarque qu'ils ne présentaient d'autre lésion qu'un peu d'infiltration embryonnaire dans les points qui- se trouvaient en contact avec le nodule. Dans les cas de M. Barthélémy où l'on voit signalées des lésions des follicules, il est expressément mentionné qu'il existait aussi des glandes sudoripares enflammées en contact avec eux. Il est très fréquent de voir des glandes sudoripares étroit<>ment appliquées contre un follicule ou coiffant son extrémité profonde quand celle-ci se trouve au voisinage de la couche glandulaire. De plus il n'est pas rare de voir des glandes
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sudoripares aberrantes dans le voisinage immédiat du follicule jusque dans la partie moyenne du derme, on en trouve notamment dans Tangle formé par la glande sébacée et le follicule. On conçoit aisément dans ces conditions que l'inflammation des unes puisse se transmettre facilement aux autres. Le fait se voit très bien dans une de nos pièces où une glande sudoripare en contact avec une glande sébacée lui a communiqué Tinflammation. Dans ce cas il semblait à première vue et sur certaines coupes que la glande sébacée était le point de départ de la lésion ; mais Tétude de la série ininterrompue des coupes permettait de constater qu'elles n'étaient atteintes que secondairement et que le foyer primitif était une glande sudoripare. Si donc, dès cette période très précoce, avant qu'il y ait à proprement parler de suppuration, on trouve déjà que l'envahissement secondaire des glandes sébacées ou des follicules peut obscurcir le tableau anatomo-pathologique, à plus forte raison en est-il de même un peu plus tard quand ces lésions secondaires ont complètement masqué les lésions primitives et que l'inflammation s'est étendue, non seulement à la glande sébacée, mais au follicule et au tissu conjonctif voisin.
Nosologie. — L'affection dont Je viens d'esquisser la des cription d'après les observations que j'ai rapportées ci-dessus et d'après celles de M. Barthélémy me paraît constituer une entité morbide assez bien définie, au point de vue de l'éruption, de la marche clinique et des lésions anatomiques. Le nom de foUiculite sous lequel elle est décrite par M. Brocq me parait inacceptable parce que le mot de follicule ne s'applique, en matière d'anatomie de la peau, qu*au follicule pileux ou tout au plus à l'appareil pilo-sébacé, lequel est tout à fait hors de cause. Il est évidemment abusif de qualifier de foUiculite une affection exclusivement localisée dans les glandes sudoripares, et le cadre des foUiculites est encore bien assez chargé pour qu'on ne l'encombre pas inutilement. J'en dirai autant du nom d'acné, et Ton ne comprend pas comment Bronson et Fordyce ont pu qualifier leur cas d'acné varioliforme alors qu'il existait des lésions à la paume des mains et que l'examen microscopique leur avait démontré que les
ARCH. DK uiSD, BXPBR. — TOME V. 7
as WILLUM DBBREUILH.
glandes sudoripares étaient seules atteintes. M. Barthélémy avait bien vu qu'il fallait à cette affection un nom nouveau ; mais, faute de donnée^ anatomo-pathologiques précises, il a cherché des noms qui rappelaient Taspect clinique de Téruption. Il a choisi les noms d'acnitis et de foUiclis qui rappellent justement les affections dont il fallait distinguer la mala-* die nouvelle. Du moment qu'il ne s'agit ni d'acné ni de folliculite, il me semble fâcheux de donner des noms qui auraient l'inconvénient d'entretenir pour la majorité du monde médical une confusion qu'il faudrait au contraire faire cesser. En l'absence d'une base étiologique certaine et en présence d'une localisation anatomique précise, il me paraît préférable de qua lifier cette éruption d'hidrosadénite, puisqu'elle est constituée par une inflammation des glandes sudoripares. M. Barthélémy a donné deux noms parce qu'il distingue deux variétés, ou même deux espèces distinctes S cette distinction ne me parait pas fondée au point de vue clinique. Dans les deux types les lésions débutent par un nodule dur, intra-dermique ou sous-cutané, suppurent d'une façon plus ou moins évidente et se terminent par des cicatrices; elles sont disséminées, c'est-à-dire qu'elles ne se fusionnent pas pour former des placards, ou du moins très exceptionnellement et justement les cas où il y a eu de vérit^les placards {PoUitzer, Hallopeau et Glaisse) se rattachaient plutôt à l'acnitis qu'à la folli-> dis. Cette dernière pour M. Barthélémy serait caractérisée par le groupement des lésions et par le siège purement dermique des nodules au début. Or, dans l'observation VI de M. Barthélémy (foUiclis) nous trouvons des nodules souscutanés, et le groupement, il prend soin de le dire, n'est que relatif; ce sont seulement des sièges de prédilection où l'éruption est plus abondante et qui au bout d'un certain temps sont criblés de cicatrices et de lésions à tous les stades.
La distinction n'est pas non plus justifiée au point de vue anatomique, car dans les trois cas où l'examen microscopique a donné des résultats nets (laissant de côté le cas de Giovannini), les lésions étaient à peu près identiques, et cependant
l. Société française de dermatologie^ 13 mai 1892.
DES UIDROSADÉNITfiS SUPPURATIVES DISSÉMINÉES. 99
il s'agissait deux fois de foUiclis (Bronson et Fordyce, Bubreuilh), une fois d'acnitis (PoUitzer).
En résumé il n y a là qu'une seule et même maladie, et je préfère le nom d'hidrosadénite, qui exprime une réalité anatomique, aux noms d'acnitis et de folliclis qui ne rappellent qu'une ressemblance trompeuse.
Diagnostic. — La maladie avec laquelle l'hidrosadénite peut être le plus facilement confondue est Vacné varioliforme (Hebra), acné pilaire de Bazin. C'est sous ce nom qu'ont été publiés les cas déjà cités de Pick et de Bronson et je suis convaincu qu'en compulsant la bibliographie de lacné varioliforme on y trouverait d'autres faits d'hidrosadénite ^ Il faut d'abord distinguer l'acné nécrosante de Boeck qui peut siéger à la face et sur le tronc et qui débute par une petite papule centrée par un poil. Cette papule grandit peu à peu, prend une apparence œdémateuse et Ton y voit apparaître un piqueté hémorragique violet, qui serait tout à fait caractéristique. Dès qu'elle a acquis une certaine dimension elle se surmonte d'une croûte molle, très adhérente, qui grandit, envahit toute l'étendue de la lésion. Cette croûte qui, au moins au début, laisse encore voir par transparence le piqueté violet, recouvre une ulcération profonde et ne tombe que lorsque la cicatrisation esta peu près complète. Elle est constituée non par im exsudât mais par le derme nécrosé : il n'y a point de suppuration. L'acné pilaire de Bazin (à laquelle semble devoir être réservé le nom d'acné varioliforme) siège au front sur la lisière du cuir chevelu qu'elle peut déborder de part et d'autre, dans la barbe et lés sillons naso-géniens ; la lésion, caractérisée par une croûte jaune, est généralement centrée par un poil, ne suppure pas et se termine par une cicatrice. De plus elle guérit assez facilement. Ni l'acné nécrosante ni l'acné varioliforme ne débute par un nodule profond, intradermique ou sous-dermique.
1. Plusieurs auteurs citent le cas de Orunewald (Ein Pall von Acné vario- Hormis mit lOdtlichem Ausgange. Monatshefie fur praktische Dermatologie, IV 1835, p. 81). Il s'agit là d'un fait tout différent, où Téruption formée de papules dores, surmontées d*uno croûte est comparée par l'auteur à la variole au stade de papulation. Ce n'est pfts de l'hidrosadénite, mais cela ne parait pas non plus être de Tacné varioliforme dans le sens de Hebra.
100 WILLIAM DUBRKUILH.
Les folliculites constituent un groupe encore assez confus quoique les travaux récents y aient distingué des types assez nets. Ce sont par définition des maladies du follicule pilosébacé amenant d'habitude la chute du poil, définitive ou non. Je ne puis pas entrer dans le détail du diagnostic différentiel de rhidrosadénite avec toutes les folliculites, celles-ci sont toujours centrées par un poil et ne sauraient se développer en des points où il n'y a point de follicules comme à la paume des mains et la plante des pieds.
Il est encore une autre affection peu connue en général et qui présente manifestement de grandes analogies avec celle qui nous occupe, je veux parler de l'éruption qui a été décrite sous les noms A'hydroa vacciniforme (Bazin), summer éruption ei summer prurigo (Hutchinson). C'est une éruption disséminée constituée par des papules, des vésicules, des bulles ou quelquefois des pustules, laissant à sa suite des cicatrices indélébiles, variolif ormes, siégeant à la face, la nuque, les mains et les avant-bras, mais pouvant se généra* User, enfin durant pendant des années, récidivant tous les étés pour disparaître aux premiers froids; le début en est souvent brusque à la suite d'une journée de chaleur ou d'exposition au soleil. Je ne veux pas dire que cette éruption estivale doive être versée entièrement dans les hidrosadénites, d'abord parce que je n'ai aucune donnée anatomique qui me permette de le faire, ensuite parce qu'il y a des différences cliniques très manifestes. La récidive estivale très régulière, le prurit très marqué, l'influence évidente dans bien des cas de l'exposition à la lumière solaire, le début fréquent par des taches érythémateuses et par de grandes bulles distinguent suffisamment les deux affections. Cependant^ quand on lit les observations publiées récemment, on ne peut manquer d'être frappé par les différences qui les séparent entre elles et par les analogies que quelques-unes présentent avec les hidrosadénites. Ainsi dans l'observation deC. Berliner^ on voit les lésions débuter par un nodule sous-cutané qui ne peut être senti q[U'à la palpation ; le prurit est souvent très modéré ; si dans cer-
1 . Carl Berlinbr. IJcbcr Hatchinson's Sommer-prurigo und Sommeréruption. Monalshefte fur prukt. DermaloL 1890, II, p. 449.
UBS HIDROSADÉNITES SUPPURATIVES DISSÉMINÉES. 101
tains cas la protectioii contre le soleil suffit pour faire disjparaltre Téruption, dans d'autres elle se généralise aux parties découvertes. Enfin je crois me rencontrer sur ce point avec H. Vidal qui dit à propos d'un malade présenté par M. Besnier (Soc. de dermatol., 12 mai 1892, p. 275) : « Il y a plusieurs années que j'ai attiré l'attention de mes élèves sur les foUiculites et périfollicuUtes sudoripares, encore peu connues, plus f:^équentes pendant la saison chaude et généralement confondues avec Teczema papulatum ou avec le prurigo, en particulier avec Taffection décrite sous le nom de prurigo d'été. » Cette question ne pourra être résolue que par l'étude anatomique du prurit estival.
Le cas publié par M. Lukasiewicz * sous le nom de /o//icti/tV2>^ari//<:^ran5 se rapproche évidemment de l'hidrosadénite, cependant il ne me parait pas possible d'identifier les deux maladies comme le fait M. PoUitzer dans l'article précité. Dans le cas de Lukasiewicz l'éruption formait des groupes véritables, limités, à marche sensiblement centrifuge. Les lésions n'étaient pas suppuratives mais ulcéreuses. Il se for^ mait des ulcères creux à fond granuleux, saignant, à tendance extensive, parfois à bords décollés; il y eut bien quelques abcès, mais ils étaient profonds et paraissaient consécutifs à l'ulcère; enfin la marche de la maladie fut accidentée d'épisodes tout à fait étrangers à l'hidrosadénite, tels que périostites et douleurs violentes dans les os et les articulations. Les lésions beaucoup plus volumineuses ne purent être guéries que par le raclage. Au point de vue anatomique le début par les glandes sudoripares ne ressort pas nettement de la description très minutieuse de l'auteur, il s'agit plutôt d'un granulome qui débute au milieu du derme par un amas de cellules embryonnaires avec des cellules épithélioïdes et géantes, sans qu'il y ait de glandes à ce niveau; celles-ci ne sont intéressées que consécutivement. Le granulome ainsi formé atteint la surface et s'ulcère mais ne suppure pas.
1. Wladimir Lukasiewicz. FoUiculitis eTulcerans, Ergânzungsheft ium ArcMv far Dermatologie, 1891, p. 57.
CONTRIBUTION A l'ÉTUDE
DE
L'ARTÉRITE OBLITÉRANTE PROGRESSIVE
