DES OBLITÉRATIONS ARTÉRIELLES DES MEMBRES

Par MM. A. DUTIL et H. L.A1CT

(TRAVAIL DU LABORATOIRB DB LA CUNIQUB DBS MALADIBS DU ST8TBXB NBRVBUX)

Planche II

Nous avons pu récemment, grâce à la libérale obligeance de M. Berger, chirurgien à Thôpital Lariboisière, pratiquer Texamen anatomique d'une jambe amputée pour une gangrène ischémique de l'extrémité du 3' orteil. L'opéré avait déjà subi, trois ans auparavant, l'amputation de l'autre jambe pour des accidents de même ordre. L'histoire clinique du cas et les lésions vasculaires que nous avons constatées nous autorisent, croyons-nous, à le présenter comme un nouvel exemple de cette singulière affection que Friedlânder a décrite en 1876 sous le nom à'artérite oblitérante.

Notre examen n'a pas porté seulement sur l'état des conduits artériels et veineux. Les différents nerfs du membre amputé ont été, de notre part, Fobjet d'une exploration atten-

ÉTJDE DE l'aRTÉRITB OBUTÉRANTE PROGRESSIVE. i03

tive et les altérations très prononcées dont ils étaient le siège nous ont paru consécutives et subordonnées aux lésions des vaisseaux. Nous aurons donc particulièrement en vue, dans la première partie de cette étude, la description : 1° de Yartérite oblitérante; i"" delanévritecToriffinevtzsculaire que nous avons rencontrées.

Dans un second chapitre nous résumerons, en ses traits essentiels, rhistoire de Tartérite oblitérante progressive. Puis, mettant à profit un certain nombre d'observations qui nous ont été obligeamment communiquées par notre maître, M. le professeur Charcot, nous nous attacherons àmontrer la valeur que présente, pour le diagnostic précoce des oblitérations artérielles des membres, le symptôme : claudication intermittente.

OBSBRYATiOiN. — Résumé : Homme 40 ans, ni syphilitique, ni alcoolique, ni diabétique. En 1887, claudication intermittente, puis cyanose et douleurs permanentes au pied droit. En 1888, gangrène et amputation des deux premiers orteils du c6té droit. En 1889, ulcération gangreneuse et amputation de Torteil gauche. En 1890, douleurs vives, cyanose et refroidissement du pied droit, eschares et taches ecchymotiques sur le gros orteil et le dos du pied droit; amputation de la jambe droite au lien d'élection. En 1892, douleurs atroces dans le pied gauche, prédominant dans le troisième orteil, puis cyanose et abaissement de la température du pied, taches ecchymotiques et ulcération des deuxième et troisième orteil. Amputation de la jambe au tiers supérieur. Cicatrisation lente, difficile; mort par accidents pulmonaires, probablement d'origine enibolique : artérite oblitérante et altération des nerfs périphériques.

— M. R...,40 ans, n*a jamais fait de maladie grave antérieurement. Pas de syphilis. Bien qu'ayant séjourné quelque temps en Indo-Chine, il n*a jamais eu d'accès de fièvre palustre. Il n'est ni alcoolique, ni goutteux, ni diabétique ni albuminurique.

En mai 1887, M. R... présenta certains troubles de la marche très particuliers, au sujet desquels il consulta M. le professeur Charcot et M. le docteur Hénocque. Voici, en quelques mots, ce dont il se plaignait. Au début de la marche, tout allait bien et il n'éprouvait aucune gêne. Mais au bout de quelques minutes il commençait à ressentir un engourdissement douloureux dans les pieds et dans les jambes, surtout du côté droit. Cette sensation, légère d'abord, devenait pénible, intolérable s'il

i04 A. DUTIL RT U. LAMY.

persistait à marcher; et une crampe très douiourease, envahissant alors les deux mollets» obligeait le malade à s'arrêter et à s'asseoir. Après quelques minutes de repos, tout était calmé et M. R... pouvait se remettre en marche ; mais quelques centaines de pas plus loin, les mêmes symptômes se reproduisaient invariablement, et toute course de longue haleine était devenue impossible.

Les accidents, remontant déjà & quelques mois, s'étaient bornés au début à ces sortes d'accès douloureux survenant seulement à l'occasion de la marche. Mais actuellement les fourmillements douloureux existaient d'une façon permanente, même au repos complet. En outre ces mêmes parties étaient constamment le siège d'une cyanose assez prononcée.

En présence de ces symptômes. H. le professeur Gharcot porta le diagnostic de claudication intermittente d*origine artérielle typique, et une prescription fut établie en conséquence, portant entre autres la recommandation expresse de ne jamais marcher jusqu'à la production des symptômes douloureux en question.

A partir de cette époque, M. R... a été suivi par M. le docteur Berger qui a bien voulu nous remettre la note suivante.

<( En 1888, à la suite de douleurs très vives, la gangrène envahit les deux premiers orteils du pied droit. M. Yerneuil pratiqua l'amputation de ces deux orteils : les suites de l'opération furent simples; mais la plaie d'opération, qui n'avait pas été réunie, mit un temps très long à guérir.

Un an environ après, vers le mois de mars 1889, M. R... me pria de venir examiner le quatrième orteil du pied gauche, qui, après avoir été le siège de douleurs analogues, présentait une petite ulcération gangreneuse circonscrivant la partie postérieure de l'ongle. La gangrène parut se limiter à cet orteil dont je pratiquai l'amputation au bout d'un ou deux mois. La réunion par première intention fut suivie d'une guérison rapide.

Depuis un an surtout, M. R... se plaignait de sensations douloureuses, de froid et de brûlure alternant, principalement dans le pied droit qui était le siège de troubles circulatoires (algidité, cyanose) favorisés par les basses températures.

Au mois d'août 1890, à la suite d'une promenade dans un endroit humide, des douleurs excessivement vives éclatèrent dans le membre droit qui resta froid et violacé ; impossible de le réchauffer. En l'examinant, je ne trouvai les battements ni de la pédieuse, ni de la tibiale postérieure. Les battements artériels an contraire existaient à gauche. Bientôt apparut, vers le bord antérieur du tibia (au tiers inférieur de la jambe) et sur le gros orteil deux taches ecchymotiques bientôt remplacées par des eschares. Celle de la jambe ne fit que peu de progrès; celle de l'orteil au contraire progressa rapidement au milieu de douleurs atroces; bientôt

ÉTUDE DE l'aRTÉHITE OBUTÉRANTE PROGRESSIVE. 105

toute la face dorsale du pied fut envahie par la gangrène qui atteignit même la partie inférieure de la jambe. Les pulvérisations phéniquées, pratiquées avec un vaporisateur à vapeur, pouvaient seules calmer les douleurs. Cependant malgré toutes les précautions prises pour éviter la transformation putride de la gangrène, un état septique fit apparition avec une température de Z9^ à 40<^. Quoique la gangrène ne fût pas limitée, je me décidai à pratiquer l'amputation de la jambe droite au lieu d'élection à la fin du mois d'octobre. L'absence complète de saignement par les ramuscules artériels, après qu'on eut enlevé la bande d'Esmarcli, mérite seule d'être notée. La réunion par première intention avec drainage réussit en très grande partie. Au niveau de la partie moyenne de la plaie s'établit néanmoins un peu de suppuration, et il se produisit une fistule qui, bien qu'elle ne donne passage qu'à une quantité insignifiante de liquide, ne s'est jamais depuis lors complètement fermée. L'opération avait aussitôt coupé court aux douleurs et & l'état fébrile.

A partir de ce moment, M. R... changea tout son mode d'existence : il se résolut à vivre dans le Midi presque toute l'année, pour éviter les variations de température et surtout le froid. Il marchait librement avec un pilon.

Il y avait près de deux ans que les derniers accidents avaient éclaté, quand M. R... fut repris subitement et sans cause, vers le milieu de juin 1892, d'une nouvelle crise douloureuse analogue à celles qui avaient précédé l'apparition de toutes ses gangrènes : sensation de refroidissement ou de brûlure du pied gauche, siégeant principalement au niveau du troisième orteil et sur la face dorsale du pied au voisinage ; cyanose et abaissement de la température du pied. Il revient à Paris où, bientôt après, je constatai une tache ecchymotique sur la face interne de cet orteil. Cette tache grandit bientôt et se mit à suinter; le pied prit en même temps une coloration asphyxique plus prononcée. En quelques jours cette coloration atteignit la région tarsienne. Ni la pédieuse, ni la tibiale postérieure ne présentaient de battements ; la sensibilité à la piqûre était abolie sur la plus grande partie de l*avant'pied.

En attendant que Tamputation pût être proposée, on essaya, sans en rien obtenir, de l'action des courants continus. Bientôt les douleurs devinrent de plus en plus violentes, résistant à i2 centigrammes de morphine donnés en injection dans les 24 heures. Le pied devint le siège d'un œdème considérable; une traînée angioleucitique apparut à la jambe, et la température commença à s'élever.

C'est dans ces conditions que l'amputation de la jambe gauche, au lieu d'élection, fut pratiquée le 20 juillet 1892.

Après Tablation de la bande d'Esmarch, l'artère tibiale antérieure et le tronc tibio-péronier étant liés, je restai près d'une demi-heure en face de la plaie ouverte, sans voir littéralement couler le sang des artères musculaires; je mis de confiance quelques ligatures sur les

vaisseaux dont je voyais la sectiou, et je réunis les lambeaux après avoir drainé la plaie.

Les jours suivants, il y eut encore des douleurs très vives; la réunion échoua; il se produisit sur le lambeau intérieur une eschare grande comme une pièce de cent sous, qui tomba d'elle-même. La plaie tout entière se recouvrit d'eschares pulpeuses, et fournit une suppuration très abondante et très fétide. Malgré ces complications qui ne peuvent être dues qu'aux conditions de vitalité inférieure et de mauvaise nutrition du moignon, l'état général est redevenu absolument bon, et quoique la cicatrisation par granulations doive se^aire longtemps attendre encore, on est fondé à croire que rien ne viendra entraver la guérison ».

Peu de temps après, le malade a succombé à des complications pulmonaires (foyers de congestion multiples) d'origine probablement embolique.

Examen anatomique du membre amputé {Cinq heures après l'opération.) — Aspect extérieur. — Les lésions apparentes sont les suivantes : !• une ulcération gangreneuse de la dimension d'une pièce de cinquante centimes, située à l'extrémité et sur le côté interne du troisième orteil. Cette ulcération intéresse toute l'épaisseur de la peau ; 2<* des taches ecchymotiques de mêmes dimensions sur la face plantaire du gros orteil ; sur la face dorsale du 2« orteil ; sur la face dorsale de l'avantpied, à 4 centimètres de la base du 3« orteil. Pas d'œdème, pas de gonflement inflammatoire. La peau est partout ailleurs souple et ne présenta aucune autre altération d'ordre trophique.

Examen macroscopique des vaisseaux. — Artères. —Les artères tibiales antérieure et tibiale postérieure sont très difficiles à isoler, car la gangue conjonctive du faisceau vasculaire est épaissie, plus dure, plus résistante qu'à l'état ^normal. A la palpation, ces artères donnent la sensation de cordons durs et résistants, peu élastiques. Leur épaisseur et leur consistance sont partout uniformes. En aucun point de leur trajet on ne constate d'induration athéromateuse, de plaques calcaires.

Sur les coupes transversales et dans toute l'étendue de leur parcours, le calibre de ces artères est complètement oblitéré par un tissu brunâtre, adhérent à la paroi, et assez résistant pour qu'on ne puisse introduire dans le vaisseau même la pointe d'un stylet.

Les autres artères de la jambe et du pied présentent les mêmes modifications.

Les veines superficielles et profondes ne sont pas oblitérées. Elles sont vides de sang (la bande d'Esmarch a été appliquée). Leur calibre est partout régulier; elles ne sont le siège d'aucune dilatation variqueuse. Sur certains points de leur trajet, les veines collatérales dès artères tibiales paraissent être épaissies, mais cet épaississement de la paroi est peu prononcé et n'est pas perceptible au doigt ; il n'est apparent que sur la coupe transversale du vaisseau. Ces veines sont fortement accolées à l'artère par des tractus conjonctifs évidemment plus

ÉTUDE DE l'aRTÉRITE OBUTÉRANTE PROGRESSIVE. 107

durs, plus résistants que ceux qu'on rencontre habituellement à Vétat normal dans les paquets vasculaires.

Examen histologique des artères et des veines^ — Des fragments de l'artère tibiale antérieure, de la tibiale postérieure et des artères plantaires avec leurs veines collatérales ont été prélevés à différentes hauteurs de leur trajet et placés, soit dans la liqueur de Muller, soit dans l'alcool, en vue de l'examen microscopique. Tous ces vaisseaux présentant des altérations identiques, nous nous bornerons àdécrire une coupe transversale de l'artère tibiale antérieure et de ses deux veines collaté» raies, prise à la partie moyenne de la jambe. (Voir pi. II, fig. 1.)

Examinée à un faible grossissement (object. 1 ocul. 2, de Verick), la coupe de l'artère, colorée au picro-carmin, apparaît comme celle d'un cylindre plein et régulier. La lumière du vaisseau est entièrement obstruée par un tissu parfaitement organisé et que limite en dehors le feston de la lame élastique interne. Ce tissu semble se continuer et se confondre avec l'endartère sans ligne de démarcation bien apparente. Il est criblé de pertuis de forme et de dimensions variées qui répondent à des sections de vaisseaux néoformés. Parmi ces sections de vaisseaux, on en remarque une de calibre plus considérable, située, suivant les coupes, tantôt au centre même du calibre de l'artère, tantôt rejetée sur Tun de ses côtés et qui est vraisemblablement le vestige du canal artériel.

La lame élastique interne se dessine nettement avec son contour festonné, sa réfringence et sa coloration. Sur quelques coupes elle nous a paru s'interrompre en un ou deux points de son trajet, mettant ainsi en continuité directe Tendartère et la tunique moyenne du vaisseau.

La tunique moyenne de Tartère comparée à la tunique correspondante de l'artère tibiale antérieure d'un sujet normal et de même âge est notablement épaissie, d*un quart environ. Cet épaississement n*est pas uniforme; il prédomine tantôt sur une partie du contour de Fartéfre, tantôt sur un autre. Sur la coupe de cette tunique, plus particulièrement dans ses plans extérieurs, on aperçoit les orifices de section de vasa vasorum de calibres variés.

La tunique externe est très hypertrophiée. Son épaisseur est certainement double de celle de la tunique correspondante de l'artère normale prise pour terme de comparaison. La lame élastique externe participe nettement à cette hypertrophie. Le tissu conjonctif de la tunique externe, légèrement réfringent et vivement coloré par le carmin, est formé de faisceaux épaissis, à direction généralement transversale. Sur certaines coupes on le voit se continuer sans interposition de tissu connectif lâche avec le tissu conjonctif de la tunique externe des veines collatérales.

La tunique externe de l'artère et le tissu cellulo-adipeux ambiant sont traversés par des artérioles dont les parois sont épaissies. Quelques-

unes sont oblitérées comme Tarière principale. Indépendamment de ces artères on voit de nombreux canaox sanguins, sans paroi propre et paraissant comme sculptés dans l'épaisseur des bandes conjonctives.

En résumé : Obstruction totale de Tarière tibiale antérieure par un thrombus organisé et très vasculaire ou par un processus d'endartérite végétante ; hypertrophie des tuniques moyenne et externe de Tarière; épaississement et induration de la gangue coi\jonctive du faisceau vasculaire; développement et multiplication des vasa vasorum dans les 4;ouches moyenne et externe de Tarière. Lésions inflammatoires de quelques-uns de ces petits vaisseaux ayant abouti pour quelques-uns d'entre eux à l'oblitération. Telles sont les modifications analomiques que nous a montrées Texamen d'ensemble de U coupe et qu'un grossissement supérieur va nous permettre de préciser.

(Vu avec l'oc. 1 et Tobjectif 7.)

Le thrombus qui remplit l'artère est constitué par du tissu conjonctif jeune, des cellules fusiformes, des cellules plates et de minces fibrilles. En sejuxtaposantces divers éléments forment des trabécules que séparent des espaces clairs correspondant à la section des nombreux capillaires néoformés. Quelques vaisseaux néoformés, d'un calibre plus grand, possèdent une paroi propre parfaitement différenciée, laquelle est constituée par une couche de fibres cellules orientées circulairement autour du vaisseau, doublée intérieurement d'une couche de cellules endothéliales tuméfiées et faisant saillie dans la lumière du canal. Cette disposition est surtout bien marquée autour du conduit principal situé au centre du thrombus (fig. 1). Sur beaucoup de points Tendartére ne se distingue pas du Ihrombus, mais sur certaines coupes on le reconnaît, épaissi et traversé par des capillaires néoformés, à la direction de ses fibres parallèles aux ondulations de la lame élastique interne.

Sur quelques coupes, nous avons vu nettement la lame élastique s'interrompre par endroits et des vaisseaux provenant de la tunique moyenne* pénétrer par celle brèche dans le tissu du thrombus.

L'hypertrophie de la tunique moyenne est due principalement an développement du tissu conneclif qui sépare les plans concentriques des fibres musculaires et au développement d'un riche réseau vasculaire qui s'étend jusqu'au voisinage immédiat de la lame élastique interne. Les fibres lisses ne sont pas atrophiées; elles présentent même en quelques points de la paroi un accroissement manifeste quant à leur nombre et à leurs dimensions.

Dans la tunique externe il faut noter l'épaisseur excessive et la réfringence des fibres conjonctives, la vascularisation intense du tissu, l'état d'inflammation chronique des artérioles de toutes dimensions qui se traduit par l'épaississement de leur paroi, l'infiltration de cette paroi par des cellules rondes (coloration à Téosine et à i'hématoxyline), la tuméfaction de leur endothélium et parfois Toblitération de leur cavité.

Telles sont, à quelques légères variantes près, les lésions que nous

ÉTUDE DE l'aHTÉRITE OBLITÉRANTE PROGRESSIVE. 109

avons observées sur toul le trajet des artères principales de la jambe et du pied.

Des coupes transversales des deuxième et troisième orteil nous ont montré que les collatérales de ces orteils étaient également obstruées ou en voie d'oblitération.

Les vaisseaux du réseau sous-dermique ont pour la plupart perdu leur paroi propre; ils se présentent sous l'aspect de canal icules qui semblent sculptés dans le tissu scléreux environnant; leurs cellules endothéliales ont fréquemment disparu. Un grand nombre des papilles vasculaires de la peau ne sont plus représentées que par un petit bloc fibreux, vestige du bouquet capillaire disparu. .

Nous avons recherché avec le plus grand soin, sur des coupes qui avaient été soumises à l'action de l'acide osmique» s'il n* existait pas de taches de dégénérescence graisseuse dans les parois artérielles.Nous n'avons rien trouvé qui rappelle le processus athéromateux. Il s'agit donc d'un artérite oblitérante plastique et diffuse des canaux de tout calibre depuis les gros troncs jusqu'aux plus fins capillaires du derme. Le processus d'inflammation chronique qui la caractérise, intéresse, nous l'avons vu, les trois tuniques des artères. 11 a abouti à l'oblitération du conduit par un tissu de substance conjonctive à la production duquel l'endartérite végétante et la thrombose ont évidemment collaboré, dans quelle proportion, il est bien difficile de le dire, étant donné le stade partout avancé des lésions que nous avons rencontrées.

Examen des veines. — Les veines collatérales des artères sont le siège d'un travail inflammatoire de même ordre, mais beaucoup moins prononcé. En aucun point nous n'avons rencontré de thrombus obstruant la lumière du vaisseau. Leurs trois tuniques sont considérablement épaissies. Sur le plus grand nombre des coupes que nous avons examinées, Tendoveine est épaissi sur tout le contour du conduit et forme en maints endroits des bourgeons de structure conjonctive parcourus par de nombreux vaisseaux et faisant saillie dans l'intérieur de la veine.

L'examen d'un certain nombre de coupes après coloration par les couleurs d'aniline ou traitées par la méthode de Gram a été complètement négatif.

Examen des nerfs, — Les principaux nerfs de la jambe et du pied ont été disséqués avec soin. Les seules altérations apparentes & l'œil nu que nous ayons rencontrées sont les suivantes :

Les nerfs collatéral plantaire interne du gros orteil, collatéral plantaire externe du deuxième orteil, et collatéral plantaire interne du troisième orteil présentaient, au niveau et un peu au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne, une teinte rougeâtre. Là, les vaisseaux de la gaine étaient manifestement injectés et le nerf tuméfié.

Des fragments de ces rameaux nerveux des collatéraux dorsaux des orteils, du plantaire interne, du tibial antérieur, du tibial postérieur,

des ÛleLs cutanés prélevés à la jambe et au pied ont été placés soit dans une solution d'acide osmique à 1 p. 100» soit dans la liqueur de Mûller.

Les nerfs traités par Tacide osmique ont été examinés après dissociation et sur des coupes transversales.

Le nerf tibial antérieur n'offre pas de lésions histoioglques appréciables, du moins en ce qui concerne les tissus nerveux. Mais l'artère principale des nerfs, et quelques artérioles intrafasciculaires sont le siège d'une périartérite et d'une endartérite évidentes. Toutefois leur lumière est perméable. La dissociation de fragments de ces nerfs pris à la partie moyenne et au bas de la jambe ne nous a montré que des tubes à myéline normaux.

Nerf tibial postérieur, — Sur les coupes transversales de ce nerf, on voit que l'artère centrale est complètement oblitérée par un thrombus organisé, fibreux. Ses parois sont très épaissies (voir fig. 2). La plupart des artérioles qui traversent le tissu périfasciculaire sont également obstruées ou en voie d'oblitération, il en est de même des vaisseaux intra-fasciculaires. Les travées conjonctives à l'intérieur des faisceaux nerveux sont très hypertrophiées; en maints endroits des bandelettes scléreuses pénètrent et dissocient les faisceaux nerveux. Dans quelques faisceaux les tubes à myéline sont clairsemés sur certains points. Les dissociations nous ont montré un certain nombre de tubes en voie de dégénération (fragmentation de la myéline, multiplication des noyaux, etc.).

Le nerf plantaire interne présente les mêmes altérations, mais à un degré plus avancé. Les tubes disparus sous les coupes transversales sont en plus grand nombre. Les nerfs collatéraux des orteils, le nerf collatéral dorscd du 3^ orteil en particulier, qui se distribue la partie de cet orteil, siège de l'ulcération gangreneuse, sont presque entièrement dégénérés. Sur les préparations par dissociation on voit que la très grande majorité des tubes sont réduits à l'état de gaines vides ou en état de dégénération. On compte les tubes sains. Sur les coupes transversales on constate que, hormis quelques vaisseaux fortement distendus et remplis de globules, (ceci est dû probablement au refoulement du sang vers les extrémités du membre par la bande d'Esmarch), presque toutes les artérioles sont épaissies, ou oblitérées. Les faisceaux nerveux ne sont plus représentés que par une nappe de tissu fibreux, disposée en strates concentriques au milieu desquelles apparaissent quelques rares tubes à myéline.

En comparant les altérations des différents nerfs collatéraux on voit que le plus lésé de ces nerfs est précisément le collatéral dorsal du troisième orteil qui correspond à la plaque de sphacèle.

Ainsi donc y oblitération ou endo-périartérite de la plupart des vaisseaux extra ou intra-fasciculaires, sclérose intra-fasciculaire, et disparition d'un nombre de tubes d'autant plus

ÉTUDE DE L ARTÉRITK OBLITÉRANTE PROGRESSIVE. 111

grand que ron se rapproche davantage de la périphérie. Telles sont les lésions que nous avons constatées sur le trajet des nerfs.

Sans doute le mode de distribution des artères dans les troncs nerveux est tel qu'il est bien difficile d'établir un rapprochement étroit entre la topographie des lésions vase ulaires et celle des lésions des tubes nerveux. Il faut bien reconnaître cependant qu'il y a, dans le cas qui nous occupe, une sorte de parallélisme entre les deux ordres d'altérations. Il nous parait donc légitime d'attribuer la dégénération des nerfs à Tépaississement, à l'oblitération de leurs artères nourricières. Privée de l'irrigation sur tel ou tel point de son trajet, la fibre meurt, se désagrège et la dégénérescence wallérienne s'ensuit. Par là, l'observation que nous venons de rapporter nous paraît fournir un nouvel appoint à l'histoire, encore toute récente, de cette variété de névrite que MM. Joffroy et Achard ont été les premiers à signaler et à décrire*, la névrite d'origine vasculaire.

En terminant la partie anatomo-pathologique de ce travail, nous devons faire remarquer que les lésions né vri tiques, lésions qu'on ne recherche pas toujours avec le soin voulu, dans les cas de gangrène ischémique des membres, jouent probablement un rôle très important dans la pathogénie des douleurs violentes, des anesthésies ou hypéreslhésies, des troubles trophiques et même du sphacèle qu'on observe en pareille circonstance. Sans doute il y a des gangrènes qui viennent directement de l'oblitération des artères, comme il y a des gangrènes, même massives, MM. Pitres et Vaillard, l'ont montré*, qui relèvent uniquement de lésions périphériques des nerfs. Il n'en est pas moms légitime d'admettre que dans les faits où Toblitération artérielle est à l'origine des accidents, les altérations des nerfs qu'elle peut produire interviennent efficacement pour déterminer l'apparition sur telle ou telle partie du membre ischémie, d'une plaque de gangrène ou de quelque autre trouble trophique localisé.