CLAUDICATION INTERMITTENTE

Il y a dans l'observation clinique de notre malade une particularité fort importante et sur laquelle nous devons insister. Dans ce cas comme dans beaucoup d'autres faits du même ordre elle a permis à M. le professeur Charcot de reconnaître la lésion artérielle longtemps avant (un an) l'apparition du sphacèle, alors que les symptômes un peu vagues accusés par le malade laissaient encore le diagnostic fort incertain. Nous voulons parler de la claudication intermittente.

D'abord observé en clinique vétérinaire (Bouley, 4831) et introduit dans la médecine humaine par M. le professeur Charcot (Société de biologie, 1888), ce syndrome de la claudication intermittente se présente avec un ensemble de caractères suffisamment spéciaux pour qu'il soit presque toujours

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possible de le reconnaître aisément. Nous allons en rappeler ici en quelques lignes la description chez l'homme, telle que M. le professeur Charcot, depuis la publication de son premier mémoire, Ta maintes fois présentée dans ses leçons cliniques, à la Salpètrière.

Au repos, l'individu atteint de claudication intermittente ne souffre pas; les mouvements de ses membres inférieurs sont parfaitement libres. S'il vient à se mettre en marche, rien d'anormal ne se produit pendant les premiers instants. Mais au bout d'un temps variable (de 2 minutes à 15 ou 20 minutes en moyenne) il ressent tout à coup une douleur plusou moins vive dans undesdeux membres inférieurs, quelquefois les deux à la fois; cette douleur, continue et progressive, offre quelques caractères particuliers : c'est le plus souvent un engourdissement douloureux du pied et de la jambe; ou bien elle consiste en fourmillements très pénibles occupant surtout les extrémités ; d'autres fois le malade accuse une sensation de froid, de brûlure. Elle peut se localiser aux orteils, au cou-de-pied, dans les muscles du mollet; elle peut envahir la cuisse. Le premier malade observé par M. Charcot avait des irradiations douloureuses jusque dans la verge.

Si le malade persiste à marcher, la douleur devient rapidement intolérable : il peut faire encore quelques pas en ralentissant sa marche et en traînant la jambe, mais bientôt une crampe très douloureuse s'empare des muscles de la jambe, et il est contraint de s'arrêter et de s'asseoir. Lorsqu'on peut examiner le membre malade dans cet instant, on trouve les muscles de la jambe, ceux du mollet en particulier, contractures, saillants, dans un état de rigidité extrême ; tout mouvement volontaire du pied ou des orteils est impossible. Le pied est pâle, comme exsangue ; il existe souvent un léger degré de cyanose aux extrémités ; les battements de l'artère pédieuse, de la tibiale postérieure, derrière la malléole interne, sont faibles, souvent à peine perceptibles ; la température du membre est manifestement abaissée.

L'exploration de la sensibilité révèle une anesthésie occupant les orteils, le pied, parfois la partie inférieure de la jambe. Cette anesthésie, très variable dans son intensité, peut

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aller depuis la dysesthésie légère jusqu'à Tanalgésie la plus complète.

Un repos de 2 à 3 minutes suffit en général pour tout faire rentrer dans Tordre : douleurs, crampes, algidité disparaissent; et le malade tranquillisé, croyant à une crampe vulgaire, sans importance, se remet en marche. Mais au bout du même temps que la première fois, et cela souvent avec une véritable exactitude d'horloge, il est repris des mêmes symptômes et contraint de s'arrêter de nouveau.

Tel est en résumé l'accès de claudication intermittente d'origine artérielle chez l'homme. Si le tableau est moins saisissant que chez le cheval, il n'y a rien là qui doive surprendre, selon la remarque de M. le professeurCharcot; « car, dit-il, c'est seulement au prix d'expériences cruelles et dans des conditions qui ne sauraient être reproduites chez l'homme qu'on voit survenir chez les animaux les accidents graves, tels que respiration inégale et précipitée, anxiété vive, mouvements convulsifs ». Mais l'appareil symptomatique est bien le même chez le cheval et chez l'homme dans ses éléments principaux.

Seulement l'accès de claudication intermittente ne se présente pas toujoui*s au grand complet, ainsi que nous venons de le décrire. Si par exemple on fait intervenir le repos avant que la contracture douloureuse des muscles ne soit apparue, celle-ci peut être évitée, et tout peut se borner aux phénomènes douloureux.

On conçoit alors que la nature des accidents soit plus difficile à reconnaître dans ces conditions. Le malade se plaint de ne pas pouvoir parcourir à pied plus de 500 mètres ou de 1 kilomètre sans éprouver tout à coup une douleur dans le pied ou dans le mollet. Dès qu'il s'arrête, la douleur cesse ; mais s'il reprend sa marche elle revient quelques centaines de pas' plus loin. Jamais cependant il n^a éprouvé le sentiment d'une impossibilité absolue d'avancer. Il ne s'agit pas moins de claudication intermittente ; et si l'on veut prolonger Texpérience pour s'en convaincre, on verra bientôt apparaître les raideurs musculaires, le refroidissement du membre, etc.

Au début de la maladie, la claudication intermittente ne sô produit qu'à des intervalles éloignés, à l'occasion de marches

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prolongées, en dehors deç habitudes du sujet. Plus tard elle devient un accident, pour ainsi dire, habituel de la marche; Après un parcours de 1 ou â kilomètres, le malade en éprouve les premiers symptômes, et il doit se reposer un instant afin de pouvoir continuer sa promenade. Certains malades arrivent ainsi à ne plus pouvoir marcher plus de 1 àâ minutes de suite.

C'est alors que Ton peut voir certains des troubles morbides qui jusqu'ici avaient eu pour caractéristique de survenir par accès, s'établir d'une façon permanente. Tels sont la cyanose du pied et des orteils, les douleurs, les troubles de la sensibilité objective. Alors la marche devient constamment difficile, souvent même impossible. On peut dire que la période de claudication intermittente est dépassée, et que la gangrène est imminente. De fait, si on continue à observer le malade, il n est pas rare de voir apparaître, au milieu de douleurs atroces, un point de sphacèle sur un ou plusieurs orteils. Le malade est entré dans la période interminable des gangrènes et des amputations.

C'est ordinairement dans l'espace de plusieurs mois ou même de plusieurs années, que la maladie parcourt ces différentes étapes. Ainsi nous avons vu chez M. R... la claudication intermittente précéder de plus d'une année la. gangrène du pied droit et de plus de quatre années le sphacèle des orteils du côté gauche.

Le phénomène de la claudication intermittente apparaissant ainsi au début des oblitérations des artères des membres inférieurs est donc un symptôme précieux pour le diagnostic précoce de ces lésions artérielles. Dans cette première phase qui précède la gangrène, les troubles accusés par les malades sont en général bien peu significatifs. C'est la période des erreurs de diagnostic. Suivant le siège de la douleur elle trajet des irradiations, on croit à des douleurs rhumatismales ou goutteuses, à une névralgie sciatiquc, etc. ; on électrise, on fait du massage, on applique des révulsifs, on institue des traitements divers, pour le moins inutiles, alors que cependant la claudication intermittente permettrait déjà de porter un diagnostic exact. Mais ce symptôme passe souvent inaperçu et rarement il en est fait mention dans les observations parce

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qu'on ne le recherche pascommeil convientde le rechercher. Il faut en effet/pour suppléer aux descriptions presque toujours vagues et incomplètes [que le malade trace de ses douleurs, l'interroger avec insistance et appeler son attention sur leur apparition intermittente et sur les circonstances qui les font naître, sur les effets de la marche en particulier. Celte enquête est rarement faite et c'est là sans doute la raison pour laquelle l'existence de ce symptôme ne se trouve indiquée que dans un petit nombre de cas. Il n'est pourtant pas inutile de savoir reconnaître la lésion artérielle qui est en jeu dès l'apparition des premiers troubles fonctionnels. Notre maître enseigne en effet que le repos absolu et longtemps prolongé est le seul moyen qui ait paru, dans quelques cas, faire cesser des accidents menaçants et empêcher l'apparition du sphacèle. Dans une leçon du 31 mai 1886, M. Charcot* rapporte une observation fort instructive à cet égard. Depuis cette époque il a eu plusieurs fois encore l'occasion de voir en consultation des malades atteints de claudication intermittente ischémique et chez lesquels la nature de l'affection, malgré l'évidence des symptômes, avait été méconnue. Voici encore deux nouveaux faits que notre maître a bien voulu nous communiquer.

Observation résumée. — M. H.., sujet anglais, âgé de 42 aùs, d'une santé jusqu'ici irréprochable, n'ayant jamais eu de maladie, ressentit, un jour du mois de septembre 1889, au cours d'une partie de chasse, un engourdissement de sa jambe droite avec refroidissement du pied. Après quelques instants de repos les troubles se dissipèrent rapidement, mais pour reparaître encore peu après que le malade eut repris sa promenade. La description que donne le malade de ces engourdissements douloureux et apparaissant d'une façon intermittente pendant la marche, répond exactement au syndrome de Ja claudication intermittente. En septembre 1890, les mêmes troubles, mais plus accentués, se montrent dans le membre inférieur gauche. Après une courte amélioration, le malade est pris de douleurs violentes et persistantes dans le pied gauche; une petite ulcération gangreneuse se produit à l'extrémité du petit orteil, on constate que l'artère tibiale postérieure est « bloquée ». — En décembre 1890, M. Charcot examine le malade et prescrit le repos absolu et l'iodure de potassium à faible dose. Pendant les 5 premières semaines