II

Sous la clavicule et, plus en bas, sur toute la moitié droite de la poitrine et du ventre, les cercles de sensibilité = oo. A gauche, au-dessus de la deuxième et de la troisième côte, cercles de sensibilité = 75 mm., et plus bas sur la moitié de la poitrine et du ventre = oo . Dans les deux jambes la distance des deux pointes du compas dépasse aussi le maximum, et dans les endroits lc$ plus frappés d'aneslbésie, le malade ue remarque pas même le contact du compas, ainsi que nous l'avons déjà dit.

On voit par cet examen que la sensibilité à la tête et dans la peau du cou jusqu'à la clavicule est normale, et que dans les autres endroits les cercles de sensibilité sont ou augmentés du double ou même égaux à œ , comme cela se voit, par exemple, sur la face ulnaire des bras.

La sensibilité à la douleur est très diminuée dans les deux jambes et sur la face ulnaire des bras où la malade déclare sentir une piqûre comme un attouchement. Les piqûres ne sont pas perceptibles aux endroits les plus atteints d*anesthésie. A quelques en-

2j mm

ÉTUDE DE L'ÊTIOLOftlR DU TABFS. 378

droits seulement et sans ordre, se trouvent des îlots où la scnsibilité est plus grande, par exemple, dans la région des nerfs saphènes, sur la face interne de la plante du pied gauche où par moments les piqûres sont ressenties comme telles. Sur la plante des pieds, les piqûres les plus profondes ne sont ressenties que comme contacts. Aucun ralentissement dans la transmission des sensations n'a pu être constaté dans les endroits où la piqûre faisait l'effet d'un simple contact.

Quant à la température, le malade la distingue à peine aux jambes, même avec un écart de 20®; le plus souvent, il ne sent absolument pas les objets chauds appliqués à cet endroit tandis qu'il sent les objets froids et peut tout de suite en indiquer la position. Dans la région des nerfs peroniersde la jambe gauche une température de So*' n'est pas ressentie comme une impression de chaud. Dans les hanches se fait par places remarquer une différence entre 28* c. et 33^ c. ; la température de 28* produit alors une impression de froid; dans la hanche droite, il y a môme des endroits où le malade peut distinguer même la différence de 29® à 32®; mais il ne distingue nulle part une différence de 2 degrés.

La sensation de pression est excessivement affaiblie ; dans la région des deux cristœ tibiœ, le malade ne sent pas même la plus forte pression; dans les hanches il perçoit la pression et peut même jusqu'à un certain point, en évaluer ^inten^ité.

Le sens musculaire (c'est-à-dire la faculté de se rendre compte de la position des membres) est extrêmement troublé dans les membres inférieurs.

La localisation des sensations est très inexacte, mais il n'est pas possible de dire que le malade ait indiqué le siège des sensations trop près du centre seulement, ou seulement trop loin du centre : il s'est trompé des deux manières. Les objets très froids lui font souvent l'impression d'une brûlure.

En général, dans ce cas comme dans la majorité des cas de tabès, les données fournies par les examens répétés de la sensibilité n'étaient pas toujours concordantes, non seulement à un intervalle de plusieurs jours, mais même à quelques heures d'intervalle; il arriva souvent que des ilôts, qui le matin étaient complètement privés de sensibilité, devenaient vers le soir plus sensibles, et vtee versa. Nous devons néanmoins remarquer que ces changements étaient assez fréquents dans chaque point en particulier, mais que pourtant le caractère général de l'anesthésie reste toujours le même : dans les membres supérieurs, la face ulnaire, ainsi que les deuxième et troisième derniers doigts; dans les membres inférieurs, les jambes (du genou au pied); dans le tronc> la moitié droite de la poitrine et du dos et tout le ventre sont constamment insensibles.

376 PATIIOLOOIB NERVEUSE.

Les résullaU j:éi)éraux de ces examens répélés à plusieurs reprises sont représentés dans les dessins suivants (fig. 8 et 9) :

Fig. 8. Fig, 9.

La sensibilité farado-ruUmêe est sensiblement aflaiblie par places, par exemple, dans la région des nerfs saheni de la jambe droite où elle est réduite à zéro par endroits, elle est encore passablement intacte, à la banche droite, par exemple; à la hanche gauche, dans la région du nerf cutaneus lateralis, le seul attoucbement de 1 électrode (sans courant électrique) n'est presque pas perçu, mais le malade peut indiquer le point de contact quand Je courant électrique agit.

La sensibilité musculaire (faculté de se rendre compte des contractions des muscles} semble être excessivement affaiblie; ainsi, quand on fait passer un violent courant à travers le point excitable du nerf pcroxeus sinister, le malade ressent à cet endroit un tiraillement douloureux, mais il ne sait absolument pas s'il se produit dans l'articulation tibio-tarsienne quelque mouvement et si ses muscles se contractent.

ETUDE DB CbTIOLOGIB DU TADKS. 377

De même il ne se rend absolument pas compte de conlraclions très violentes dans la région du muscle vaste interne.

Les réflexes cutanés sont presque complètement abolis dans les plantes des pieds.

Les réflexes roluliens sont totalement ubolis dans les deux membres inférieurs à ce que prouvent les observations répétées et diverses, — Les sphincters de la vessie et de l'anus agissent en général d'une manière satisfaisante ; cependant il arrive de temps en temps que J... est atteint de rétention d'urine. — La nutrition des muscles est parfaitement normale. Les réactions électriques sont enraiement normales dans les muscles des membres supérieurs et inférieurï^. T- Lirritabilité mécanique des muscles est intacte.

Marche de la maladie, — Los symptômes relevés chez le malade pendant le cours de nos observations ont progressé d'une manière sensible; peu à peu J... a perdu toute possibilité de se tenir debout sans appui et de marcher sans aide. L'ataxie a atteint des limites extrêmes. A l'époque de son entrée dans notre hôpital, le malade avait tous les soirs une certaine faiblesse, des maux de tête et des frissons; le matin il se levait couvert de sueur. La rate a été trouvée augmentée de volume. Âpres l'absorption d'une petite dose de quinine, la température descendit, le soir, de 37^6 à 36^2 — 36^,8, et le matin à 36**2 — 36<>4; les douleurs ressenties par le malade au côté gauche se calmèrent, mais par contre apparurent des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. Vers le 2 novembre 1886, l'augmentation de la rate n'était plus sensible ; alors les douleurs fulgurantes furent remplacées par des douleurs au côté droit, une sensation de ceinture et de constriction dans les muscles du cou. Vers le 30 novembre, la rate se gonfle de nouveau, des maux de tète et une douleur dans tout le corps apparaissent derechef; à midi la température est de 37<*,4 le pouls a 96 pulsations à la minute; le soir, transpiration. Après une nouvelle dose de quinine, la température tombe le lendemain à 36^ï; Tétat général s'améliore, mais les douleurs lérébrantes se montrent de nouveau dans les jambes. Jusqu'au 28 décembre, la situation du malade est assez satisfaisante, mais le soir de ce jour, la température remonte de nouveau à 38*^5. La rate augmente de nouveau de volume, une indisposition se fit qui commença par un frisson et se termina par une transpiration ; en même temps, on pouvait remarquer des râles très fréquentes dans les deux poumons. Après une amélioration de peu de durée (tiîmpérature 36*^0 — 37o), pendant laquelle le malade commença à se plaindre pour la première fois d'une sensation de ceinture caractéristique à la partie inférieure de la poitrine et au ventre, la température monta, le soir du 31 décembre 1886, à 40« et le l®»" janvier 1887, au matin, elle était de 37<^5, le pouls 408; pas de râle dans les poumons, forte indisposition, douleurs dans tout le corps ; la lanj:ue est

378 PATHOLOGIE NERVEUSB.

couverle d'une épaisse couche. Le 2 janvier, température, aa malin, 39*^%, au soir, 38^5, pouls 72; transpiration. EnOn le 4, 36^5, le matin et 36<^3, le soir. Le malade est très épuisé, pâle; bientôt se produisirent des saignements de nez qui affaiblirent encore plus le malade.

C'est précisément à cette époque que se fît remarquer une forte aggravation dans l'ataxie ; le malade ne pouvait déjà plus se mouvoir tout seul et c'est à peine s'il pouvait se traîner quand on le soutenaiL Les douleurs lancinantes augmentèrent dans les jambes ; il en était de même des douleurs térébrantes dans le genou droit et le côté droit de Taine; le malade ressent des douleurs semblables entre les omoplates et dans Tépaule droite.— Le liseré plombique sur les gencives ne se voit déjà plus.

Le 15 mars 1887, J... commença à se plaindre de la sensation de ceinture qui s'était calmée et pour la première fois se produisit un engourdissement dans la région des quatrième et cinquième doigts de la main droite. Le 27 juillet, nouvel accès de fièvre (température, soir, 39<»,2) qui se prolongea 3 jours et se termina par une transpiration. Ensuite, le malade fut de nouveau sans hèvre, mais il ressentit parfois une légère indisposition. Le 2 octobre 1887, après des vertiges annonçant un malaise et des frissons qui durèrent toute la nuit, la (température remonta de nouveau à 39^2; le pouls — 120. Gel accès dura en tout vingtquatre heures et de ce moment jusqu'à maintenant, il nV eut plus d'état fébrile si Ton ne compte pas un jour de flèvre après uq essai d'hydrothérapie.

En résumé, nous avons un malade présentant les symptômes d'un épuisement général, les symptômes évidents d'une intoxication saturnine qui existe depuis nombre d'années, et ayant eu précédemment une paralysie saturnine, des constipations, des coliques et un liséré plombique aux gencives. Puis nous remarquons une tuméfaction temporaire de la rate, accompagnée d'une élévation de température de caractère paludéen cédant rapidement à la quinine.

Du côté du système nerveux, nous trouvons dans les mouvements une ataxie violente que nous voyons progresser devant nos yeux dans les membres inférieurs et moins prononcée dans les extrémités supé-

KTUDK DE L'bTIOLOGIE DU TABES. 379

rieures. Du côté de la sensibilité, une anesthésie très prononcée et très répandue atteignant inégalement les différentes espèces de sensibilité, elle atteint au plus haut point la sensibilité à la douleur et au moindre la sensibilité au contact et au froid.

Subjectivement, nous trouvons une sensation de ceinture, des douleurs lancinantes et des paresthésies diverses; symptôme de Romberg; symptôme de Westphal aux deux jambes ; la faculté de reconnaître la position d'un membre dans l'espace est tombée; la sensibilité farado-cutanée et le sens musculaire sont affaiblis; impuissance génitale; malgré une violente ataxie progressive qui va presque jusqu'à Timpossibilité de marcher, la force dans les jambes est normale jusqu'à maintenant, de même que la contractilité électrique.

Avant tout, quelle est donc l'étiologie de cet intéressant assemblage de troubles nerveux que nous retrouvons chez notre malade?

Nous ne pouvons admettre comme cause de ces phénomènes nerveux ni l'hérédité, ni l'action particulière du froid, ni l'abus des spiritueux, ni enfin la syphilis, puisque toutes ces causes sont niées catégoriquement par notre malade et que nous n'avons aucune raison de ne pas le croire. C'est pourquoi nous devons bon gré mal gré attribuer son état nerveux aux causes qui ont amené une déchéance si rapide et si prononcée de son état général; il n'y en a que deux : l'intoxication saturnine et la fièvre intermittente.

Laissant de côté les cas des diverses affections nerveuses intermittentes, spécialement des paralysies intermittentes et des paralysies semblables qui sont

380 PATHOLOGIE NBRVEU8B.

ia suite de la Cèvre iutermitteute (voirHerz \ Bourru', Gibney ", Gubler*, Buzzard% Jaccoud*, Macario', Pearson Nash"), nous ne pouvons, pour en faire la comparaison avec notre cas, nous arrêter qu'à un cas d*ataxie aiguë après la fièvre intermittente, décrit par Kaher et Pick*. Cependant, ce cas lui-même est très dissemblable du nôtre, car, comme symptômes, outre l'ataxie, Taffaiblissement du sens musculaire dans les membres inférieurs et Tabolition de réflexes rotuliers, on y a trouvé la sensibilité normale, un léger dérangement psychique, un trouble anarthrique dans la parole ; nystagmus« Enfin, dans ce cas, il y avait début aigu (deux jours) et la maladie se termina en dix jours environ avec la réapparition des réflexes rotuliens. Nous n'avons pu trouver dans la littérature aucun cas d'ataxie après la fièvre intermittente qui offrit plus de ressemblance avec le nôtre que celui dont nous venons de parler et par conséquent, nous n'avons à notre disposition aucune observation sur laquelle nous puissions directement nous baser pour voir dans la fièvre intermittente la cause des troubles nerveux que nous avons relevés dans notre malade. Mais, si même il y avait des cas semblables, cette cause étiologique serait à notre avis invraisemblable dans le cas qui

* Xiemssens Handh, Artic. Malaria\ ■ Progrès médical, 1887, n» 44.

^Journ, of, NeuroL, 1882, n«> I.

* Des paralysies, de leurs rapports, etc. {Arch, génér,, 1860.) , . • Paralysis from penph, Neurit, 1886, p. 103.

* Jaccoud. — Les paraplégies et Valoxie du mouv, Paris, 1864, p. 405. f Des paralysies essent, Ànn, méd, de la Flandre occid, 18a3. — Des

par, dt/nam,y 1857.

" Cartes of spinal paralysis, 1862. Lancet, j

* Beitrage zur Pathologie,., des Nerveus,, 1879, p. 61.

ÉrUDB DB L^BTIOLOGIÊ DU TAB2S. 381

nous occupe. Ici riiifection paludéenne élail loin d*ètre très prououcée; la rate enflait à peine pendant les accès; 0 gr. 50 de quinine suffisaient pour lui faire reprendre sa place derrière les côtes; la tempe* rature ne dépassa 38*^ c. que du 28 décembre i886 au 4 janvier 1887, en juillet et en octobre i887 (chaque fois pendant 2 ou trois jours); le reste du temps la température atteignit à peine 31^ 6 et cela de temps à autre seulement; le foie n'augmenta pas une fois de volume; les accès étaient eu général si peu violents qu'avant son entrée dans notre hôpital, il arriva souvent que le malade continua son travail même peu* dant ses accès et enfin depuis le mois d'octobre i887 jusqu'à maintenant la température n'a plus remonté. Et maintenant, voici comment Kahler et Pick décrivent leur cas : « Le l^'' aot!kt, le malade, étant alors en bonne santé, • fut tout à coup pris de frissons, puis se produisit un accès typique de fièvre. Le 2 août et toutes les nuits suivantes jusqu'au i2 août, ces accès se répétèrent; accès excessivement pénibles, frissons très violents mais de courte durée, périodes de chaleur au contraire très longues; au contact, peau brûlante; visage écarlate, forte douleur au front; par moments, délire; transpiration toujours très abondante; pendant cette transpiration, le malade est extrêmement faible et reste couché comme étourdi. A peine commençait-il à se remettre d'un accès, qu'une autre crise se produisait. A cette maladie, comme en étant la continuation immédiate, s'ajoute l'ataxie, etc.

Il n'y avait rien de pareil dans notre cas. Enfin ce qui, à notre avis, a une imporluuc; capitale c'est que

chez notre malade le commencement des symptômes nerveux a été remarqué beaucoup plus tôt que Tapparition de la fièvre intermittente puisque les douleurs lancinantes typiques s'étaient fait sentir en 1880, tandis que la fièvre intermittente n'apparut qu'en 1884.

Ainsi, prenant en considération tout ce qui vient d'être dit, nous n'avons aucune raison valable de considérer dans le cas donné la fièvre intermittente comme la cause des affections nerveuses que nous avons relevées ; et il ne nous reste qu'une cause étiologique possible, c'est l'intoxication saturnine ^

Ce qui parle en faveur de cette étiologie, c'est que pendant presque toute sa vie, le malade s'est occupé sans interruption de travailler le plomb; outre cela, nous avons chez lui pendant nombre d'années le tableau d'une intoxication chronique par ce métal, grâce à laquelle le malade a dû, à plusieurs reprises^ rester à l'hôpital. Il y a vingt ans que In... s'empoisonne par son travail et depuis douze ans déjà, les symptômes d'intoxication ne l'ont pas quitté; cette intoxication s'est manifestée d'abord par des coliques et une paralysie du bras et douze ans plus tard, le malade entrait dans notre hôpital ayant un liséré plombique aux gencives. Etant donnée l'existence de ce phénomène, d'un phénomène qui est surtout si connu spécialement par les lésions nerveuses qui l'accompagnent, il est difficile de ne pas admettre la pensée que, dans notre cas, c'est une intoxication

I Comme cela se voit du reste par l'histoire de la maladie, les accès fébriles ont sans aucun doute contribué à Taggravation des phénomènes nerveux; presque après chaque accès, on remarquait ou quelque symptôme nerveux (par exemple : la sensation de ceinture), ou raggravation des symptômes précédents (par exemple : l'ataxie).

ETUDE DR l'gTIOLOGIE DU TABES. 383

saturnine qui a été la cause fondamentale des affections nerveuses apparues plus tard.

Mais qu*est au fond cet ensemble des symptômes nerveux que nous avons observés chez notre malade ? Il est indubitable que chacun de ces symptômes, pris à part, appartient au tabès vulgaire. Qu'est-ce qui pourrait parler contre l'existence du tabès chez notre sujet? Naturellement, pas le fait que dans Tanamuèse ne figure pas la syphilis, puisque dans la littérature on trouve encore des cas typiques de tabès sans syphilis dans les antécédents. La marche de la maladie, de même, ne parle pas contre le tabès; quoiqu'elle ait été rapide, elle a cependant progressé pendant des mois et des années et non pendant des jours et des semaines. Les douleurs lancinantes ont commencé chez le malade longtemps avant l'apparition de l'ataxie et cette dernière était excessivement moins violente lors de l'entrée des malades dans notre hôpital qu'elle ne l'est maintenant. Si même on veut dire que la marche de la maladie a été rapide, il est aisé d'éuumérer toute une série de cas indubitables de tabès dans lesquels le commencement de la maladie a été très aigu et dont la marche a été assez rapide.

Ce qui pourrait encore parler contre l'existence du tabès dans notre cas, c'est l'absence complète des symptômes ophthalmiquesqui jouent un rôle si important dans le tableau clinique de tabès ; pourtant, en nous arrêtant sur les cas de tabès vulgaire, nous pouvons trouver aussi, soit dans la littérature spéciale, soit dans les manuels, des indications concernant des diagnostics indiscutables dans lesquels n'existent pas les symptômes oculaires.

Nous reproduirons comme exemple les paroles de M. Leydeu* : « Er gehœrt freilick nicht in allen... Fdcllenzudeu ersten Symptomender Krankheit; » les paroles de M. Vulpian ' : « Il convient de dire loulcfois que ces troubles font défaut dans un certain nombre de cas, » et plus loin; « Télat de l'iris est très variable : tantôt les pupilles sont normales et répondent bien aux influences lumineuses, se resserrant lorsque la rétine reçoit une lumière plus vive, se dilatant dans des cas contraires, etc. »

M. Eulenburg, dans son manuel des aflTectious nerveuses' dit que dans un tiers de ses sujets il n'a pas trouvé de troubles des muscles oculaires.

Enfin, il n*y avait également pas de symptômes oculaires dans 3 des 20 cas de Duchenne (de Boulogne) , et ce dernier dit lui-même dans sa classique description* « la paralysie des nerfs moteurs (de l'œil)... peut même manquer ».

Le champ occupé par l'anesthésie est assez considérable dans notre cas, mais ces aneslhésies, qui remontent si haut dans le tronc, sont loin d'être rares même dans les cas les plus simples de tabès; dans sou livre, M. Eulenburg dit même que des anesthésies si hautes se rencontrent excessivement souvent ( « acusser kaeufig ») et qu'elles frappent même la tête. Quaut aux anesthésies dans les bras, elles sont bien cou* nues, surtout depuis ces derniers temps.

Par conséquent, en basant notre diagnostic, non pas

* Real'Encydopedie, t. XIII, p. 385.

* Maladies du système nerveux, 1879, l. I, p. 252 cl 253. » 1" édition, p. 4i8.

* Parali/sies locnlisées. [). ()38.