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ISil 18S2

Juillet . .

Août. . .

Septembre.

Octobre. .

Novembre .

Décembi'e .

1 Accès. .

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Vertiges.

d. Phénomènes observés chez la malade dans Ptntervalle des accès ou à la suite des séries d accès. — Un premier fait important à relever et sur lequel nous aurons à insister plus loin est le suivant : La température s'est constamment élevée, chez Foisn..., dans chaque série d'accès, sinon tout à fait au début de la série, du moins après quelques accès; la colonne thermométrique oscillait alors entre 38<>,5 et dO'^ii, comme on pourra en juger en jetant les yeux sur la courbe ci-jointe.

14S CLINIQUE NBRVEUSE.

Il est une autre particularité à relever. Les attaques ont eu constamment pour résultat, lorsqu'elles s'étaient produites en certain nombre, d'amener à leur suite: 1» une hyperexcitabilité très manifeste de la moelle ; 2* la paralysie des muscles qui avaient pris part aux convulsions.

En ce qui concerne l'hyperexcitabilité spinale, nous relevons notamment ce qui suit dans les notes prises au jour le jour. En novembre i882, après plusieurs accès, il se produit un moment d'accalmie. Nous explorons alors les réflexes tendineux, et nous constatons qu'ils sont manifestement exagérés des deux côtés au niveau du coude et du poignet. A droite et à gauche, on provoque, en relevant la pointe du pied, de l'épilepsie spinale. Toutefois, les réflexes semblent plus forts à gauche qu'à droite, particulièrement le réflexe patellaire; la percussion du tendon rotulien drodt détermine une contraction musculaire nette, mais modérée ; celle du tendon gauche s'accompagne an contraire d'une très forte secousse de la jambe. — Cet état d'hyperexcitabilité spinale, que nous avons pu noter à plusieurs reprises, allait en s'atténuant, pour disparaître tout à fait, une fois la série d'accès terminée.

Lorsque la malade avait eu plusieurs accès de suite^ constamment apparaissait une parésie transitoire des muscles convulsés. Voici la relation de ces paralysies telle qu'elle figure dans nos notes relatives à l'une des séries d'attaques : la malade vient d'avoir plusieurs accès. Nous constatons qu'il existe une paralysie du côté gauche. Le bras, qui tout à l'heure était animé de mouvements convulsifs, est pendant le long du corps. La malade ne peut le mouvoir. Elle est aussi incapable de remuer le membre inférieur gauche. Il existe une paralysie faciale très nette ; l'ouverture pa:Ipébrale gauche est notablement plus grande que la droite, la bouche est tirée vers la droite et en haut, le sillon naso génien gauche est effacé. Nous constatons que cette paralysie de la face est tout à fait transitoire; elle se maintient moins longtemps que celle des membres. Il suffit d'un intervalle de trente à quarante minutes entre les accès pour qu'elle disparaisse. La paralysie du bras et de la jambe persiste au contraire assez longtemps après la cessation des attaques ; elle va en s'atténuant durant deux ou trois jours, puis les choses reviennent à l'état normal. — La sensibilité reste parfaitement intacte dans les parties paralysées.

DBS ATTAQUES D*HTSTBRIB. 149

e. Phénomènes observés dans rintercalle des sénés d'accès. — Dans rintervalle de plusieurs semaines ou métne de plusieurs mois qui séparait les séries d'accès, Tétat de la malade ne présentait aucun phénomène à signaler. L*intelligeoce était intacte, même assez vive : pas de modidcation du caractère. — Motilité normale. Tout au plus un peu de faiblesse du côté gauche, mais très légère ; pas de trouble de la sensibilité^ ni générale, ni spéciale. Il faut noter que la pupille droite est d'habitude un peu plus dilatée que la gauche, surtout à Fépoque des attaques. A Texamen ophthalmoscopique pratiqué par M. Landolt, les veines rétiniennes ont paru plus dilatées qu'àTétat normal.

La malade succombe en novembre I88'i, à la suite d'une longue série d'accès.

L'autopsib a révélé des lésions intéressantes du cerveau dont on trouvera la description détaillée dans l'un des précédents numéros des Archives ^ Nous donnons ici simplement pour mémoire la description résumée de ces lésions.

a) Examen macroscopique (d'après une note remise par M. Féré). L*hémisphère droit est plus volumineux que le gauche ; la tuméfaction de cet hémisphère est surtout appréciable au niveau du lobe frontal, mais elle s'étend aussi aux régions sphénoldale et occipitale. L*hémisphère droit semble pénétrer l'hémisphère gauche. Sur cet hémisphère droit on constate, après avoir enlevé la pie-mère et pratiqué une coupe verticale, entre la première et la deuxième circonvolution frontale, un épaississement de la substance grise avoisinant les centres moteurs, sans les intéresser. Cet épaississement n*est pas accompagné de modifications de consistance, mais à son voisinage la substance blanche est un peu ramollie. — b) L'examen histologique pratiqué par M. Danillo a montré qu'il s'agissait là d'un foyer d'encéphalite parenchymateuse, avec altérations interstitielles consécutives.

Cette observation est intéressante à plus d'un point de vue ; mais nous ne saurions, sans sortir du sujet qui nous occupe spécialement dans ce mémoire, nous arrêter à faire ressortir toutes les particularités du

« Danillo. — Archives de tieurologie, 1885, t. VI, p. 217.

Voir aussi Bulletins de la Société anatomique, novembre 1882.

150 CLINIQUE NERVEUSE. — DES ATTAQUES d'hYSTÉRIE.

cas digaes de fixer raltention. Ce qu'il importe ici de mettre en relief, c'est d'une part, la ressemblance symptomatique remarquable qui existait entre les accès de Foisn... et ceux deRosaG... ; ce sont, d'autre part, les différences, qui, en dehors de tout contrôle nécroscopique, ont rendu possible du vivant des malades, le diagnostic des affections dont ces dernières étaient atteintes.

Les ressemblances! il a suffi, pour en être frappé, de lire les observations. Nous voyons, en effet, que, dans l'un comme dans l'autre cas, les convulsions débutent par l'un des côtés du corps (le droit dans le premier cas, le gauclie dans le second), qu'elles s'y limitent dans une certaine mesure, que la tête et les yeux se tournent du côté convulsé, que la connaissance est conservée au moins dans la plupart des accès; qu'en somme, chez Rosa G... comme chez Foisn..., le tableau symptomatique est celui décrit naguère par Bravais, et dont les traits, dans ces derniers temps, ontété plus nettement accentués par H. Jackson, Bourneville et Wuillamié,etc.

L'apparition d'hallucinations, dans les deux cas, ajoute encore à cette ressemblance symptomatique.

Mais, à côté de ces analogies frappantes, nous constatons des différences positives. Chez Foisn.., il suffit de quelques attaques pour que la température du corps s'élève à 39*, chez Rosa G. . . , la colonne thermométrique ne dépasse jamais 38% quel que soit le nombre des crises; chez Rosa G..., pas de paralysies des membres convulsés, même quand la' malade a eu plus de 1,000 crises dans sa journée; chez Foisn..., au contraire, après quelques attaques, apparaît une paralysie très manifeste de la face et des membres gauches ; tandis enfin que Rosa G... survit après la formidable série

DES IRRADIATIONS CAPSULAIRES. 151

de 21,708 attaques, Foisn... succombe à la suite d'un nombre d'accès incomparablement moindre.

Nous avons jusqu'ici insisté au point de vue du diagnostic différentiel entre l'épilepsie partielle par lésion cérébrale et l'épilepsie partielle hystérique sur les trois éléments les plus frappants. 11 en est quelques autres à signaler. Trois particularités ont, à un moment donné, attirél'attentiondanslecasdeRosaG... : IM'ouverture de la bouche et la propulsion de la langue au dehors pendant les attaques; 2° les battements des paupières; 3*" les mouvements ondulatoires de la paroi abdominale. Ces symptômes paraissent propres aux attaques d'hystérie, ils sont tout au moins beaucoup plus communs dans ces dernières que dans les accès épileptiques. Aussi dans les cas embarrassants, acquerront-ils une valeur diagnostique réelle, dont on aura à tenir compte.

(A suivre.)

DU SIÈGE ET DE LA DmECTION DES IRRADIATIONS CAPSU- LAIRES CHARGÉES DE TRANSMETTRE LA PAROLE » ;

Par le D^ B(TOT, professeur honoraire de la Faculté de Médecine de Bordeaux.

3* Aphasie coïncidant avec lintégrité de la troisième frontale gauche (écorce et faisceau) et de finsula.

Les faits de cette catégorie sont de beaucoup les

Voir le n" 22, p. 1.

plus nombreux. Ils sont en opposition avec la doctrine de Broca, et s'harmonisent au contrai»*e avec celle que nous soutenons. Nous rapportons, comme exemples^ deux observations : l'une de Dussaussay, l'autre de Littré.

Observation VI (Dussaussay).

Couturière, cinquante-sept ans. — Apoplexie ; hémiplégie droite complète ; mouvements réflexes nuls, déviation conjuguée des yeux et du cou à gauche ; déglutition difficile ; incontinence de Turine et des matières fécales ; aphasie complète.

— Entrée le iO décembre 1875. — La malade meurt le 9 janvier 1876.

Autopsie, — Cerveau: hémisphère gauche, foyer hémorrhagique dans le centre ovale limité en dedans par la substance grise du lobule paracentral, en haut et en dehors par Técorce des circonvolutions ascendantes frontale et pariétale; en bas, il est séparé du corps strié par un lit de substance blanche de 1 centimètre d'épaisseur; en avant, il ne s'étend pas au delà de la scissure frontale parallèle; en arrière, il s'arrête au niveau du bord postérieur de la circonvolution pariétale ascendante.

Observation VII (Littré. (XXV). Thèse de M. Pitres.)

Femme Beauvalet, cinquante-six ans. Pendant une occupation domestique chancelle et perd la parole ; paralysie du bras droit, et plus tard du membre inférieur du même côté.

— Entrée le 25 août 1828, elle meurt le 16 septembre. Autopsie. — Dans la substance blanche de l'hémisphère

gauche, au-dessus du ventricule, ramollissement blanc, large comme une pièce de trente sous.

Les deux observations qui précédent, comme toutes celles du même genre, ont ceci de particulier, queraphasie a existé en dehors de toute lésion, non seulement de récorce de la troisième frontale gauche, mais encore

DES IRRADIATIONS CAPSULAIRKS. 153

de son faisceau médullaire sous-jacent. Dans la doctrine de Broca, il paraît bien difficile, pour ne pas dire impossible, d'expliquer cette circonstance exceptionnelle; rien de plus simple, au contraire, dans celle que nous proposons. En précisant le siège de la lésion, nous trouvons qu'il occupe une plus grande étendue d'avant en arrière dans le fait de Dussanssay que dans celui de Littré; par contre, il descend davantage dans ce dernier que dans le premier.

Dans le fait de Dussaussay, la troisième zone est dépassée en arrière, puisque le foyer hémorrhagique est en partie sous-jacent à la pariétale ascendante. A ce niveau, le foyer est en regard de la portion sensitive de la capsule interne, d'où l'insensibilité constatée; d'autre part, la lésion interceptant un plus grand nombre de faisceaux capsulaires moteurs, l'hémiplégie est complète. En bas, le foyer hémorrhagique est distant de dix millimètres du bord externe du ventricule latéral, par conséquent de cinq millimètres seulement des irradiations capsulaires frontales extra-nucléaires , rapport de nature à produire la perte de la parole.

Dans son observation, Littré, privé des connaissances topographiques qui aujourd'hui nous rendent tant de services, se contente de dire : « Le ramollissement de la substance blanche dans l'hémisphère gauche, large comme une pièce de trente sous, était au-dessus du ventricule. Comme le diamètre de cette pièce de monnaie est de trente millimètres, et que, sur le point dont il s'agit, le centre ovale ne mesure pas davantage en hauteur, ce ramollissement descendait donc dix millimètres plus bas que le foyer hémorrhagique de Dussaussay, c'est-à-dire, qu'il empiétait sur les irradia-

I5i ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

tions capsulaîres frontales exlra-nucléaires^ d'où la perte totale de la parole.

D'ailleurs, Thémiplégie étant incomplète, et la sensibilité intacte, il est évident, pour les cliniciens d'aujourd'hui, que la partie inférieure de la frontale ascendante était en dehors de la lésion.

Cependant, la raison d'être de Taphasie pourrait exister seulement dans l'altération granuleuse de ces mêmes faisceaux, ainsi que M. Pitres l'a constaté, avons-nous dit, bien qu'à l'œil nu rien ne fit prévoir une semblable lésion (Obs. V). Nous n'avons pas trouvé un seul fait d'aphasie qui, inconciliable avec la théorie de Broca, ne pût s'adapter à la nôtre. Il en existe même quelques-uns qui, acceptés par tous les partisans de la première de ces théories^ tournent à son désavantage, si on veut bien les soumettre à un contrôle sévère. J'en donne pour exemples une obsertion de M. Déjerine et les observations XXXIX et XL de la thèse de M. Pitres*.

Observation VIII (Déjerine).

Aphasie; hémiplégie droite; au bout de neuf mois, disparition de Taphasie, persistance de Thémiplégie. — Mort au bout de trois ans.

Intégrité de la troisième frontale, lésion du faisceau pédiculofrontal inférieur, du noyau lenticulaire et de la partie antérieure de la capsule interne.

Pour M. Déjerine, cette observation est une nouvelle preuve en faveur de la localisation de l'aphasie dans la troisième circonvolution frontale gauche.

* Bulletin de la Société anntomique de Paris, 1879, t. IV, p. 16.

DES IRRADIATIONS CAPSULAIRES. 155

Certes, au point de vue où M. Déjerine se plaçait avec les partisans de Broca, à savoir : Texistence d'irradiations capsulaires aboutissant à l'écorce de la troisième frontale gauche, il est évident que les agents intermédiaires entre cette écorce, considérée comme centre, et la périphérie, étant sectionnés en totalité, Taphasie devait fatalement se produire. Mais, particularité capitale, à laquelle cependant l'auteur ne s'arrête pas, comment peut-il se faire que l'altération lenticulaire, coïncidant avec celle des fibres rayonnantes, et cela largement, puisque le foyer destructeur avait un centimètre de largeur, comment peut-il se faire, dis-je, que des deux manifestations, aphasie et hémiplégie^ survenues soudainement et presque simultanément, l'aphasie disparaisse radicalement, et que de son côté, l'hémiplégie persiste non moins radicalement?

Pour légitimer ce contraste, il faudrait admettre, dans les fibres voisines les unes des autres et soumises au même désordre, la possibilité de la régénération complète dans celles-ci et l'incurabiiité complète dans celles-là. Nous nous croyons en droit d'affirmer que, dans l'état actuel de la science, la chose n'est pas admissible. Nous savons bien que les fibres nerveuses périphériques, séparées de leur centre trophique, peuvent se régénérer, se reproduire et reprendre leurs usages momentanément perdus; mais, aucun fait clinique, aucun résultat histologique ne démontre qu'il en soit ainsi dans les fibres cérébrales.

Ce fait est pour nous une des preuves les plus irréfutables de la non existence des fibres radiées dans la troisième frontale, et de son centre psycho-moteur.

156 ANATOMIB PATHOLOGIQUE.

Au contraire, toute répugnance, dans les manifestations qu'il présente, disparait devant notre théorie. En eifet, dans l'observation de M. Déjerine, la lésion n'embrasse ni le noyau caudé, ni les irradiations capsulaires extra-nucléaires chargées de transmettre la parole; elle est située en dehors et au-dessous de l'arcade qu'elles décrivent, elles ne les atteint donc qu'indirectement, par voisinage immédiat; ces irradiations sont comprimées, non détruites, voilà pourquoi la faculté de parler revient au complet^ et, par contre, pourquoi également les fibres destinées à porter le mouvement dans les membres étant détruites, la paralysie reste permanente.

Les réflexions qui précèdent s'appliquent absolument à l'observation XXXIX de la thèse de M. Pitres, dans laquelle une nommée Borda tombe frappée d'hémiplégie et d'aphasie. Pendant que la paralysie persiste, la parole revient peu à peu.

Dans l'observation XL du même travail recueillie, comme la précédente, dans le service de M. Charcot et communiquée à la Société anatomique (27 avril 1877) par M. Oulmont, l'aphasie, complète dès le principe, persiste avec les mêmes caractères jusqu'au dernier jour; et pourtant Elisa Mougin, sujet de cette observation, frappée le 16 septembre 1874, ne succombe que le 16 avril 1877. A quoi tient cette différence considérable dans ces deux faits? A ce que, suivant nous, dans le fait de M. Oulmont, les irradiations capsulaires frontales extra-nucléaires étaient détruites. En effet, l'autopsie porte o sur la moitié antérieure de la paroi externe du ventricule latéral, l'épendyme est flétri, ridé, présente une coloration jaune brunâtre, et

DES IRRADIATIONS CAPSULAIRES. 157

un foyer ocreux a séparé la partie autérieure du corps strié des circonvolutions de Tinsula ».

Donc, pour être exact, il ne suffit pas de dire, par exemple, qu'unelésiond'unpointquelconquedufaisceau pédiculo-frontal inférieur du côté gauche donne lieu à Taphasie; mais bien que seule la lésion du sommet de cefaisceanoutroncproduitTaphasie permanente; tandis que la lésion du reste de ce tronc n'amène que Taphasie transitoire.

L'examen attentif des cent vingt-sept observations d'héoiorrhagie cérébrale colligées par Gintrac nous conduit au même résultat. Le lobe moyen gauche en a été cinquante-deux fois le siège et dans ces cinquantedeux circonstances, la dysphasie ou Taphasie transitoire a été notée dix-huit à vingt fois et Taphasie permanente quinze fois. Dans ces sortes d'altérations on peut donc dire que Taphasie est la règle.

Or, on remarquera que, dans notre théorie, il ne pouvait en être différemment, puisque, d'une part, notre troisième zone mésolobaire est comprise dans le bloc désigné vulgairement sous le nom de lobe moyen, et que, d'autre part, dans chacun des cas dont il s'agit, la destruction a confiné plus ou moins immédiatement au bord externe du ventricule latéral. Dans ce district, comme dans les deux premiers, l'aphasie a été permanente toutes les fois que ce bord a été réellement envahi.

Notre dire trouve encore un appui dans les manifestations caractéristiques des hémorrhagies du corps strié et de la couche optique.

Dans les hémorrhagies de la couche optique, l'aphasie est exceptionnelle ; dans celles du corps strié.

158 ANATOMIB PATHOLOGIQUE.

au contraire, ou la trouve presque toujours. La raison de ce contraste ne doit pas être cherchée ailleurs que dans ce fait anatomique, à savoir : que le corps strié fait partie des trois premières zones mésolobaires, tandis que la couche optique leur est étrangère. — L'aphasie n'existera donc pas quand la destruction du corps strié n'occupera que sa partie postérieure ou externe; elle pourra se présenter, au contraire, dans la destruction de l'extrémité antérieure de la couche optique, parce que, dans ce dernier cas, elle avoisine bien plus la partie antérieure du bord externe du ventricule latéral que dans le premier.

Pour terminer ce qui, dans l'histoire de l'aphasie, concerne l'hémisphère gauche, il nous reste à parler des cas dans lesquels

4'' La perte de la parole coïncide avec une lésion de tinsula et P intégrité de la troisième frontale.

L'aphasie par lésion insulaire n'est pas commune. M. Clozel de Boyer (thèse citée) en compte une trentaine de cas, dont les vingt premiers appartiennent à Meynert, qui les avait recueillis de 1866 à 1868. Dans tous ces cas, la lésion consistait dans un ramollissement paraissant limité à C insida. Le^ autres observations sont de »IM. Charcot (I), Cornillon (IV), Sabourin (1), Seguin (II), Lépine (I), Clozel de Boyer (I).

Dans ces trente observations, l'écorcede la troisième frontale a é(é reconnue parfaitement intègre. Les circonvolutions insulaires devenaient ainsi, au point de vue psycho-moteur, une annexe de la troisième frontale.

DES IRRADIATIONS CAPSULAIRES. 159

Ce centre subissait, pour ainsi dire, une espèce de décentralisation.

C'était un échec ou au moins un amoindrissement pour la thèse de firoca. De ces observations, nous ne connaissons que ce que dit Glozel de Boyer, une simple mention ou un résumé très succinct.

En tenant compte des quelques circonstances relatées par lui, il ressort pour nous ces caractères :

l"" Que souvent les lésions insulaires s'accompagnent d'un trouble du langa&2;e plutôt que d'une véritable aphasie. Tels les quatre faits de Gornillon;

2"" Que parfois l'aphasie est réelle, mais intermittente et guérissable;

3'' Que dans un nombre de cas, relativement considérable, la paralysie accompagne l'aphasie.

En d'autres termes^ troubles aphasiques seulement, d*une part ; aphasie véritable avec paralysie, d'autre part; tels sont les symptômes qui caractérisent l'aphasie insulaire.

Avec la doctrine de Broca, ces caractères sont très diSicilement explicables; il nous semble qu'avec celle que nous cherchons à faire accepter, les questions que ces caractères provoquent peuvent recevoir une réponse satisfaisante. Par exemple, pourquoi dans les lésions insulaires observe-t-on souvent un trouble du langage plutôt qu'une aphasie proprement dite? N'est-ce pas parce que, au niveau de l'extrémité antérieure de l'insuld, Técorce cérébrale est beaucoup plus voisine que partout ailleurs des irradiations capsulaires chargées de transmettre la parole ?

Que l'on veuille bien se rappeler les distances qui, dans la première zone mésolobaire^ séparent les irra-

ICO ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

diations, d'abord, de la convexité de la troisième frontale (27 millimètres), ensuite, du fond de la deuxième anfractuosité frontale (12 millimètres), enfin, de la scissure de Sylvius (5 millimètres).

Ces différences de rapports ne constituent elles pas la raison mathématique, pour ainsi dire, de la nuance ou variété que présente ici Taphasie? Où donc Técorce cérébrale est-elle aussi bien placée qu'à la partie antérieure de rinsula pour troubler par ses lésions les usages de la substance médullaire confinée à la partie antérieure du bord externe du ventricule latéral? Dans ce district, Fécorce occupe un véritable lieu d'élection pour produire, quand elle est lésée, des phénomènes de voisinage. Une lésion localisée, soit au fond de la partie supérieure et antérieure de la scissure de Sylvius, soit dans l'intimité de la partie antérieure de l'insula, restera latente, ou ne s'accompagnera que de l'un de ces phénomènes.

Mais supposons que la lésion, au lieu de siéger dans le premier district, corresponde au deuxième district, le résultat sera différent ou plutôt nul, parce que les faisceaux conducteurs de la parole en seront distants de 12 à 15 millimètres au lieu de 5. Quand nous disons que le résultat sera nul, nous n'avons en vue, bien entendu, que l'aphasie, car, dans ce cas comme dans le premier^ la paralysie du membre supérieur surtout se manifestera à cause du voisinage (5 millimètres) des faisceaux qui forment le coude supérieur de la capsule interne (section verticale).

Ceci trouvera sa confirmation dans ce qui nous reste à exposer.

DES IRIIADIATIONS CAPSULAIRBS. 16 1

B. — Hémisphère droit.

Daas ce que aous avons dit jusqu'à présent, la troisième frontale gauche a seule été en jeu. Nous savons qu'à la suite de Broca, les localisa teurs considèrent cette circonvolution comme privilégiée.

Elle appartient à la zone motrice. La circonvolution correspondante du côté droit serait privée d'activité, elle dépendrait de la zone latente. « En dépit du bon sens et de la physiologie, a dit Trousseau, dans un organe aussi parfaitement symétrique que le cerveau, un côté servirait à une fonction, à l'exclusion de l'autre côté. »

Un nombre respectable de faits a déjà donné un démenti à ce que cette opinion avait de trop absolu.

Il ne suffit pas de le faire remarquer; il n'est pas sans intérêt de démontrer que le bon sens et la physiologie n'ont pas tort, que le côté droit ne diffère pas, au fond, du côté gauche. Pour que cette démonstration fût rigoureuse, il faudrait posséder des faits de telle nature, qu'ils pussent être mis en parallèle adéquat avec ceux qui nous ont servi pour l'hémisphère gauche, c'est-à-dire avec les faits de Gintrac, de MM. Dieulafoy, Boinet, etc.; or, cette identité dans les faits nous semble actuellement à peu près acquise ; et d'ailleurs, leur nombre et leur qualité sont suffisants pour qu'il soit permis de faire une tentative sérieuse dans ce sens.

Pour l'hémisphère droit comme pour le gauche, nous possédons la preuve matérielle des usages des irradiations capsulaires frontales extra-nucléaires. Quant aux

Archives, t. VUI. \ I

iùi ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

preuves indirectes, elles sont en nombre plus que suffisant pour faire face à celles qui concernent rhémisphère gauche. Les observations de Rochoux, de Hughlings-Jackson, de Russell et de Peter peuvent être mises en regard de celles de Gintrac, de Dieulafoy, de Boinet et de firoca.

Les hémorrhagies de Thémisphère droit, du corps strié, et de la couche optique du même côté ne produisent pas moins l'aphasie que celles des mêmes parties du côté gauche. Enfin, trois faits de lésions localisées dans rinsula droit, publiés tout récemment par MM. Raymond et Brodeur {Revue de Médecine^ 10 juillet 1882), et un fait de Bouchard (de Paris) nous permettront de compléter le tableau.

1* Lésions situées sur le bord externe du ventricule latéral.

Observation IX (Rochoux). — Aphasie sans paralysie.

Homme, soixante-six ans, forte constitution. — En juin 1809, perte de connaissance ç^i perte de la parole. En février 1810, idées justes, mais parole très difficile. Force égale des membres des deux côtés. 19 avril, affaiblissement brusque et perte de la vue; pupilles contractées, immobiles; céphalalgie à droite. 14 mai, la vue se rétablit. Février 1811, affaiblissement physique et moral, perte de Touïe, de la parole. — Mort le 22 mars. — Plus de deux onces de sérosité à la base du crâne. Une once dans chaque ventricule latéral, un peu moins dans les troisième et quatrième. A ta partie antérieure et externe du corps strié droit, dépression allongée, correspondant à une cavité de cinq à six lignes détendue, traversée par dés filaments vasculeux et contenant une sérosité brune. Tout le lobe postérieur gauche est réduit en une pulpe jaunâtre, avec de petits foyers purulents. L'altération est surtout dans la substance corticale; la substance médullaire offre des espèces de cloi-

DES IRRADIATIONS CAPâULAIRES. 163

sons. Le ramollissement s'étend jusqu'au voisinage du ven* tricule *.

Cette remarquable etexceptionaelle observation contient deux lésions pathologiques, auxquelles corres pondent deux manifestations distinctes. D'abord, à la partie antérieure et externe du corps strié, une dépression allongée correspondant à une cavité de ôaq à six lignes d'étendue, ou 12 millimètres environ, traversée par des filaments vasculeux et contenant une sérosité brune, cause delà perte de la parole; ensuite, un ramollissement du lobe postérieur, cause de la perte de la vue et de l'ouïe.

Pour le moment, je n'ai à faire ressortir que Tinté* rèt qui se rattache à la première de ces lésions. A ma connaissance, c'est un fait unique dans son genre, possédant toute la valeur d'un fait expérimental le plus net, le plus précis, le plus positif. En effet, il signifie : destruction des irradiations capsulaires frontales extranucléaires, assez étendue pour atteindre toutes, ou près que toutes ces irradiations, et n'atteindre qu'elles; située assez en &vant pour n'exercer aucun retentisse ment sur les irradiations motrices; supérieure en cela à Tobservation, d'ailleurs si remarquable, de Gintrac, compliquée de phénomènes paralytiques* Théoriquement, en se fondant sur notre description des irradiations capsulaires frontales extra-nucléaires et sur les rameaux que leur fournit l'artère cérébrale antérieure^ on aurait pu avancer que la rupture de quelqu'un de ces rameaux suffirait pour amener l'aphasie eu détruisant les véhicules de la parole, au moment où ils se

tRochoux. — Recherches sur C apoplexie^ 1"* édition, p. 111; 2« édition, p. 180.

courbent pour se porter vers la base; aujourd'hui, grâce au fait de Rochoux, on peut affirmer la chose cliniquement, en ajoutant que les artères nourricières de la parole ont une double origine, indépendante Tune de Tautre, Tune appartenant à la cérébrale moyenne, l'autre à la cérébrale antérieure.

2* Lésions situées loin du bord externe du ventricule

latéral.

Au fait de Dieulafoy (p. 13) nous n'hésitons pas à opposer le suivant, bien qu'il n'ait pas été accompagné par l'aphasie ; nous justifierons dans quelques instants cette façon de le comprendre.

Observation X, — Attaques épilepti formes. Tubercule dans la troisième circonvolution frontale droite (Hughlings Jackson). (Observation XXIX de M. Pitres.)

Le tubercule était arrondi, du volume d'une noisette, facilement énucléable, siégeant sous la substance grise dans la partie postérieure delà troisième circonvolution frontale droite.

Dans les faits de Dieulafoy et de Hughlings-Jackson, le siège de la lésion est le même. Dans l'un comme dans l'autre, elle se trouve dans la substance médullaire sous-corticale de la troisième frontale. Mais dans celui de Dieulafoy, la lésion s'est produite subitement (hémorrhagie), d'où ébranlement, de nature congestive ou par trouble de voisinage sur les faisceaux capsulaires extra-nucléaires, et aphasie éphémère.

Dans le fait de Hughlings-Jackson, la lésion s'est faite lentement^ en écartant les faisceaux les uns des

DES IRRADIATIONS CAPSULAIRES. 165

autres, puisque le tubercule était énucléable. L'intégrité fonctionnelle des faisceaux capsulaires extra-nucléaires n'a donc pas Heu de surprendre.

Les partisans de la couronne rayonnante se servent de ce dernier fait pour démontrer les qualités latentes de la troisième frontale droite. Ils disent: Daoscefait de HughIingsJackson, le tubercule interceptant les moyens de communication entre l'écorce cérébrale et le centre, l'aphasie aurait dû se produire, si la troisième frontale droite renfermait le siège du langage articulé, comme celle du côté gauche. Donc, le privilège du langage appartient bien à cette dernière et n'appartient qu'à elle. D'autre part, le fait de Dieulafoy corrobore pour eux cette manière de voir. Car dans ce fait il y a eu aphasie. On n'avait pas fait attention qu'ici le trouble de la parole n'avait été (^'éphémère.

Nul doute qu'une hémorrhagie survenant sous l'écorce de la troisième frontale droite, dans les conditions où s'est faite celle décrite dans l'observation de Dieulafoy, n'amène des effets identiques à ceux que cette dernière a produits.

En attendant la publication d'un fait semblable, j'estime que notre dire peut s'étayer sur les suivants, dans lesquels la compression ou la congestion, peutêtre l'une et l'autre, ont causé l'aphasie.

Observation XL

Cancer de deux pouces de long dans la substance médullaire du lobe frontal droit n'atteignant pas le ventricule. Comprimant les circonvolutions voisines ; épilepsie unilatérale; articulation des mots, imparfaite d'abord, impossible ensuite. — (Russell, Médical Times and Gazette, 1874, 1. 1, p. 530, Obs. VI, Pitres.)

1€6 . AXATOMIE pathoî,ooiqub.

Observation XII (Peter, clinique de Trousseau.)

Femme de quarante ans. ^Paralysie de tout le côté gauche du corps ; aphasie.

Ramollissement blanc deJa^oîsième circonvolution frontale droite,de la largeur d*une pièce de cinq francs et s'étendant en profondeur jusqu'au corps strié.

Dans ce fait relatif à la circonvolodon frontale droite, M. Peter est «tombé dans la même inadvertance que firoca avait commise concernant la troisième frontale gauche. L'un et l'autre manquant de la donnée anatomique que nous avons précisée, et par conséquent, tenant la substance blanche comme homogène, ne devaient pas faire entrerses lésions en ligne de compte pour Texplicaiion des troubles cérébraux, et rapporter tous ces derniers à Taltération de la substance grise corticale. Raisonnant, comme l'avait fait Broca, M. Peter était en droit d'accorder l'activité à Técorcedela troisième frontale droite. Or, nous l'avons déjà dit, la. vérité n'est pas là. Dans le fait de M. Peter comme dans celui de Broca, la lésion seule des irradiations capsulaires extra -nucléaires a entraîné la perte du langage; l'altération de l'écorce et de la substance blanche sous-corticale n'a été qu'une simple coïncidence.

Nous le démontrerons par des preuves indirectes. Pour l'hémisphère gauche, nous avons prouvé cliniquement l'influence des hémorrhagies du lobe moyen et du corps strié sur la parole et nous en avons donné les raisons. Il est évident qu'il doit en être de même pour rhémisphère droit si, comme le bon sens l'indique, il jouit des mêmes propriétés que son jumeau.

DBS JRRADIA.T10NS CA.PSULAIRBS. 167

Pour en décider, je me contente de faire appel aux faits contenus dans l'ouvrage de Gintrac.

Nous avons dit que, sur cent vingt-sept observations d'hémorrhagies cérébrales, le lobe moyen gauche en avait été cinquante*deux fois le siège et que, dans ces cinquante-deux circonstances, Taphasie avait existé dix-sept fois.

Or, dans ce même nombre d'observations, Thémorrhagie a atteint soixante-deux fois le lobe moyen droit, et Taphasie permanente Ta accompagné dix fois. — Le lobe moyen droit serait donc plus sujet que le gauche à Thémorrhagie, et l'aphasie absolue coïnciderait moins souvent avec celle-ci dans le droit que dans le gauche, tout en s'y manifestant toutefois dans des proportions notables. Le plus ou moins de fréquence du fait ne saurait porter atteinte à la nature des choses, La fréquence peut ne dépendre que de raisons purement secondaires. Ce qu'il nous importe de constater, c'est que, à droite comme à gauche, l'hémorrhagie ne donne lieu à Taphasie que tout autant qu'elle se rapproche suffisamment de la partie antérieure du bord externe du ventricule latéral, et que la permanence de cette manifestation nécessite toujours l'interruption de ce district.

3* Lésions ne portant que sur t insu ta.

Si, procédant pour l'hémisphère droit, comme nous l'avons fait pour l'hémisphère gauche, après avoir examiné les observations relatives à la troisième frontale et au lobe moyen, nous analysons attentivement celles qui concernent l'insula du même côté, nous

168 ANATOMIB PATHOLOGIQUE.

voyons qu'elles viennent, à leur tour, fournir un appui à notre manière devoir.

Ces sortes d'observations sont très rares. J'allais terminer ce mémoire, sar>s parler de l'insula droit, faute de matériaux, quand MM. Raymond et Brodeur m'ont fourni Theureuse occasion de n*ètre pas muet à cet endroit. Ces confrères distingués viennent de publier trois faits des plus intéressants, dans la Bévue de Médecine^ 10 juillet 1882, sous ce titre : Lésions localisées à tinsula.

En voici le résumé * :

Observation (II). — Foyer hémorrhagique gros comme unr noisette dans Tépaisseur du lobule de Tinsula droit ; entre Tavant-mur et la substance grise de Tinsula droit il reste encore une épaisseur de i millimètre ; avant-mur entier, un peu rejeté en dedans, il est séparé du foyer par une légère couche de substance blanche; hémiplégie gauche; membre supérieur complètement paralysé, Tinférieur exécute encore quelques mouvements volontaires ; face, rien ;parofe facile; sensibilité générale obtuse.

Observation (I). — Foyer hémorrhagique gros comme une petite noix dans Tinsula droit repoussant Tavant-mur détruit dans sa plus grande épaisseur ; athérome artériel.

Hémiplégie gauche ; membre supérieur beaucoup plus paralysé que rinférîeur. Traits déviés à droite ; commissure labiale, droite tirée en haut ;parole difficile; sensibilité générale obtuse.

Observation (III). — Ramollissement complet des circonvolutions de Tinsula droit, ne dépasse pas Tavant-mur ; athérome artériel. Trois attaques d'hémiplégie gauche ; paralysie complète du membre supérieur, incomplète du membre inférieur ; déviation des traits à droite ; parole difficile; hoquet ; sensibilité générale obtuse.

i Dans le but de faire mieux saisir rimportaiice de retendue de la lésion par rapport aux troubles aphasiques, j'ai interverti Tordre des deux premières observations.

DES IRRADIATIONS CAPSULAIRES. 169

Ces observations sont doublement précieuses pour nous, parce qu'elles présentent des lésions absolument localisées à Tinsula droite et que, recueillies par des savants très compétents, elles offrent toute garantie d'exactitude. Elles sont intéressantes à bien des titres ; mais, pour le moment, nous ne cueillerons en elles que les particularités afférentes au point que nous traitons. La parole est difficile dans les deux derniers cas, et facile dans le premier. Pourquoi ? Simplement, ce nous semble, parce que la lésion était moins étendue dans ce cas que dans les deux autres. — Foyer hémorrhagique gros comme une noisette^ dans le premier cas; gros comme une petite noix^ dans le deuxième cas; ramollissement complet des circonvolutions dans le troisième cas. Isolée, la première observation aurait été défavorable à f activité du, district insulo-frontal droit; groupée avec les deux autres, elle concourt avec elles, par la petitesse relative de sa lésion, à démontrer la propriété active qu'on refusait à ce district et à l'existence de cette propriété dans les irradiations capsulaires frontales extra-nucléaires. Nul doute que si, dans chacun de ces cas, la lésion eût été plus profonde, ce simple trouble de la parole n'eût fait place à une perte totale de cette faculté. Témoin le fait suivant de M. Bouchard :

Observation XIII (Bouchard).

Femme, soixante et onze ans. —Faiblesse d'un côté Ju corps, néanmoins marche possible, étourdissements. 22 octobre, perte de connaissance, chute. Le lendemain, intellect un peu rétabli, mtkïsparole nulle; yeux tournés vers Tépaule droite, pouvant néanmoins revenir à gauche ; mouvements de la tôle faciles, mouvement et sensibilité conservés aux membres droits;

membre supérieur gauche paralysé, mais encore sensible ; des mouvements réflexes et spontanés y sont facilement produits. Membre inférieur gauche un peu roide dans Tadduction ; les mouvements y sont très bornés, mais le pincement des pieds en provoque d'assez intenses ; vomissements bilieux, paralysie faciale très marquée^ épigastre douloureux; intellect conservé^ pas de parole. — Mort le !•' novembre. — Sous^ les circonvolutions de tinsula droit et en dehors du noyau extra-ventriculaire du corps strié, se trouve une collection sanguine assez considérable, fluctuante, laissant échapper une certaine quantité de sérosité sanguinolente et renfermant un caillot du poids de dix grammes. Au voisinage du foyer, on rencontre un certain nombre de petits anévrysmes ; les uns anciens dont le contenu est transformé en bématoïdine, les autres, remplis de sang, rutilants.

Il n'est donc pas douteux, pour nous, que la troisième circonvolution frontale droite ne possède les mêmes usages que celle du côté gauche, usages dont elles sont redevables, Tune et l'autre, non aux cellules de leur écorce^ mais bien aux irradiations capsulaires frontales extra-nucléaires.

Comme corollaire général de tout ce qui vient d'être exposé, nous nous croyons autorisé à affirmer que récorce de la troisième frontale, quelle qu'elle soit, ne renferme pas le centre de la parole, ce qui revient à dire que ce revêtement celluleux peut disparaître, sans nuire à l'accomplissement de cette faculté. Pour en avoir la preuve directe, irréfutable, il suffirait de deux observations précises. A savoir : la conservation de la parole avec la destruction de l'écorce dans chaque troisième frontale. Or, la science ne possède qu'un fait de ce genre, il appartient à M. le professeur Parrot, et concerne la troisième frontale droite. (Atrophie complète du lobule de Tinsula et de la troisième circonvo-

DES IRRADIATIONS CAPSCLAIRRS. 171

lution du lobe frontal droit avec conservation de l'intelligence et de la faculté du langage articulé. {Gazette hebdomadaire^ 31 juillet 1863.)

Il existe un autre fait d'atrophie relative à la troisième frontale gauche, publié par M. le professeur Charcot en 1874, et connu depuis cette époque par tous les neurologistes, mais ce fait est contradictoire du premier, c'est-à-dire qu'il coïncide avec la perte du langage articulé et, par conséquent, vient à Tappui de la doctrine -de Broca. Est-il possible de donner une explication satisfaisante de cette opposition si formelle?

Nous le croyons, et cette explication découle naturellement de la substance même de notre mémoire. On sait, en effet, que le sang nutricierdes irradiations capsulaires conductrices de la parole est indépendant de celui de l'écorce et de toute la portion latente de la substance médullaire correspondante.

Il est donc probable que les vaisseaux de la parole ne fonctionnaient pas dans le cas de M. Charcot, tandis qu'ils étaient sains dans celui de M. Parrot.

En effet, que Ton veuille bien remarquer que, dans le fait de M. Charcot [Progrès médical, 1874, n"21 et 25, Bourneville), il s'agit.d'un athérome généralisé, d'obturations multiples, avec les circonstances suivantes rendues particulièrement saillantes par tout ce que nous avons dil jusqu^à présent.

Hémisphère gauche: atrophie de la troisième circonvolution frontale, oblitération de la branche sylvienne y aboutissant. — Hém isphère droit : ramollissement de 2 centimètres de diamètre à la surface et d*un centimètre d'épaisseur, occupant la face interne de la première circonvolution frontale. Oblitération de la cérébrale antérieure par un caillot long de 15 millim.

Aphasie, Paralysie à gauche.