ÉTAT DES FORCES DANS LES MEMBRES DU COTÉ OPPOSÉ A L'HÉMIPLÉGIE

1° Dans 1* hémiplégie et origine cérébrale les membres du côté opposé à l'hémiplégie sont toujours plus faibles qu'à Fêtât normal. Il ne s'agit pas ici d'un phénomène douteux, d'une appréciation difficile ou incertaine, puisque, d'après les chiffres précités, la force de pression développée par les membres du côté non paralysé est en moyenne de 40 à 45 p. 100 au-dessous de la normale.

2° Dans F hémiplégie droite, les membres du côté gauche sont proportionnellement moins affaiblis que ne le sont les membres du côté droit dans F hémiplégie gauche. Ainsi, dans l'hémiplégie droite, si Ton établit les moyennes sans tenir compte des sexes, on trouve que la perte des forces du côté gauche est de 41 p. 100, tandis que dans l'hémiplégie gauche les membres du côté droit perdent 49 p. 100.

3° H ordinaire, du côté opposé à F hémiplégie, la perte des forces est proportionnellement plus grande dans le membre inférieur que dans le membre supérieur correspondant. En prenant pour base du calcul l'ensemble des 40 observations rapportées plus haut, on trouve que les membres supérieurs du côté opposé à l'hémiplégie

ÉTAT DBS FORCES CHEZ LES HEMIPLEGIQUES. 33

ont perdu en moyenne 38,5 p. 100 de leur force et les membres inférieurs 50 p. 100. Je n'ai jamais rencontré d'exemple d'affaiblissement manifeste de l'un des membres du côté opposé à l'hémiplégie, l'autre ayant conservé sa force normale. Toujours les deux membres supérieur et inférieur m'ont paru affaiblis. Mais il arrive quelquefois, que, contrairement aux chiffres fournis par les moyennes, le membre supérieur est proportionnellement plus faible que l'inférieur. Ainsi, chez Can... (n° 5)> les membres supérieur et inférieur du côté non paralysé donnent chacun 20 kilogr. de pression. Or, le membre supérieur donnant à l'état normal une pression notablement plus forte que le membre inférieur, il résulte de l'égalité observée dans ce cas, que le membre supérieur a été proportionnellement plus affaibli que le membre inférieur correspondant. Chez Pin... (n* 24), le membre supérieur droit non paralysé donne 20 kilogr. et le membre inférieur 21 kilogr. Le premier a donc perdu 59,3 p. 100 de ses forces, le second seulement 32,4 p. 100. Mais les cas de ce genre sont exceptionnels. Le plus souvent le membre inférieur est proportionnellement plus affaibli que le supérieur.

4° L affaiblissement des membres du côté opposé à r hémiplégie est d'autant plus marqué que F hémiplégie est plus récente. Cette notion est importante à retenir. Elle prouve que la perte des forces n'est pas un phénomène banal résultant du repos forcé, du séjour au lit, ou de la déchéance générale et progressif e de l'orgamisme. Les choses se passent en général de la façon suivante. Pendant la période apoplectique, toute

exploration dynamométrique est impossible. Quelques jours après, quand le malade a repris ses facultés, la force est très diminuée dans les membres du côté opposé à l'hémiplégie et nulle dans ceux du côté paralysé. Les jours suivants, elle revient graduellement, d'abord dans les membres non paralysés, puis dans les membres paralysés. D'ordinaire, le membre inférieur reprend quelque force avant le membre supérieur correspondant, ainsi que l'ont indiqué Romberg et plus tard Trousseau.

Ce retour graduel des forces est très intéressant à étudier, et peut-être son étude pourra-t-elle fournir, quand elle sera plus avancée, des indications pronostiques utiles. En voici un exemple : Femme S..., trente-huit ans, frappée d'apoplexie avec perte de counaissance le 6 février 1882. Hémiplégie droite avec aphasie. L'exploration dynamométrique fournit :

Membre supérieur gauche.

Membre inférieur gauche .

Membre supérieur droit. .

Membre inférieur droit . .

5° L'affaiblissement musculaire du côté opposé à r hémiplégie ne s'accompagne pas en général de troubles appréciables de la motililé volontaire. Les membres ont moins de force, voilà tout. Ils exécutent tous les mouvements voulus avec précision. Ils atteignent exactement, sans hésitation, le but désigné par la volonté. Us sont faibles, mais ne sont pas paralysés.

Quelquefois cependant, consécutivement à une lésion unilatérale du cerveau, il se produit une impotence

Férrier.

47 Février.

2 lin.

47 lin.

fonctionnelle des deux membres inférieurs, de telle sorte que les malades sont incapables de marcher.

L'analyse des cas de ce genre est très difficile. Si on examine les malades au lit, le membre inférieur du côté opposé à l'hémiplégie parait normal : les malades peuvent le fléchir, l'étendre, le porter dans toutes les directions , atteindre un but déterminé ; et cependant, si on essaye de les faire lever, ils se tiennent à peine debout, et la marche est tout à fait impossible. Il y a bien évidemment dans ce cas une différence entre l'état de la motilité des deux membres inférieurs, puisque celui du côté paralysé ne peut exécuter aucun mouvement volontaire, tandis que celui du côté opposé peut accomplir presque tous les mouvements voulus par le malade. Mais il semble que les synergies musculaires, que met automatiquement en jeu l'acte de marcher, soient seules troublées, et que l'impotence élective du membre dépende de certaines modifications dans ses rapports avec les centres de coordination médullaire, et non pas de la rupture de ses relations avec l'organe de la volonté.

Jamais aucun phénomène analogue ne se produit dans les membres supérieurs: l'impotence fonctionnelle est toujours exclusivement limitée à l'un d'eux, dans les cas, bien entendu, où la lésion cérébrale est unilatérale.

H. — ÉTAT DES FORCES DANS LES MEMBRES DU CÔTÉ CORRESPONDANT A L'HÉMIPLÉGIE

L'état des forces dans les membres du côté hémiplégie est tellement variable qu'il n'y a aucun avantage

à établir des moyennes pour les comparer à celles de l'état normal ou du côté non paralysé. Dans les hémiplégies complètes, les membres paralysés sont incapables d'exercer la plus légère pression sur le dynamomètre; dans les paralysies incomplètes d'emblée ou devenues incomplètes par le retour progressif des forces., les muscles peuvent avoir recouvré une bonne partie de leur énergie. Entre ces deux degrés extrêmes, on trouve tous les intermédiaires.

La paralysie peut aussi être complète au membre supérieur et incomplète au membre inférieur ou inversement. Il est à peine besoin de rappeler ces variétés qui sont connues de tout le monde et sur lesquelles l'exploration dynamométrique ne peut rien apprendre de nouveau.

Le dynamomètre permet en revanche d'étudier avec une certaine précision le phénomène de V association des mouvements dans les membres similaires. On sait que chez beaucoup d'hémiplégiques un effort exercé avec la main du côté sain amène un mouvement quelquefois très étendu dans le membre supérieur du côté paralysé, sur lequel la volonté n'a plus son action normale. Chez ces malades, la main paralysée développe des pressions différentes selon qu'elle est aidée ou non par la contraction synergique de la main du côté opposé. Si on fait serrer le dynamomètre avec la main paralysée, l'autre main restant ouverte, la pression atteindra un chiffre x\ si alors, sans changer l'instrument de place, on recommence l'expérience en disant au malade de fermer en même temps fortement la main du côté non paralysé, l'aiguille du dynamomètre s'élèvera à x + n. Il semble qu'il y ait un entraînement

ÉTAT DBS FORCES CHEZ LES HEMIPLEGIQUES. 37

dont la valeur se mesure par une augmentation de force de plusieurs kilogr. Chez Ben... (n* 4), la main droite se contractant isolément donne 7 kilogr.; entraînée par la contraction synergique de la main gauche, elle donne 12 kilogr. Dans ce cas la différence est de 5 kilogr., c'est la plus forte que j'aie observée; le plus souvent elle ne dépasse pas 3 à 4 kilogr.

Le même phénomène d'association se produit dans les membres inférieurs, mais il est moins net et les différences n'ont jamais , dans mes observations , dépassé 1 kilogr. Il n'est peut-être pas inutile d'ajouter que la contraction volontaire du côté paralysé n'entraîne pas, en général, de contractions synergiques dans le côté non paralysé.

Le fait le plus important et peut-être le plus imprévu que révèlent les recherches dynamométriques appliquées à l'étude de l'hémiplégie, c'est que, dans l'hémiplégie <T origine cérébrale, la force de pression mesurée par le dynamomètre ne donne pas la mesure exacte de l impotence fonctionnelle des membres paralysés. Cette proposition, en apparence paradoxale, est cependant appuyée sur un très grand nombre d'observations.

On peut voir dans les tableaux ci-dessus que chez un certain nombre de malades, les chiffres fournis par le dynamomètre sont égaux ou presque égaux ppur les deux membres symétriques. Les observations n°* 8, 16, 28 et 30 en fournissent des exemples.

Malgré cette égalité complète ou presque complète de la force de pression dans les membres symétriques, les malades auxquels je fais allusion sont de vrais hémiplégiques , c'est-à-dire que chez eux les membres d'un côté du corps obéissent imparfaitement aux incita-

tions volontaires. Ils peuvent, il est vrai, exécuter avec énergie, du côté paralysé, un mouvement simple comme la flexion des doigts ou la flexion de la jambe sur la cuisse, mais ils sont incapables d'accomplir avec adresse et précision un mouvement volontaire plus compliqué.

On conçoit très bien qu'il en soit ainsi quand il existe des contractures secondaires qui retardent ou gênent l'exécution des mouvements. Mais cela se produit également chez des sujets qui ne présentent pas de contracture appréciable. La femme Mar... (n° 16) est dans ce cas. Ses deux mains donnent chacune 18 kilogr. de pression, et, malgré tout, elle sent que sa main droite est moins habile que la gauche; elle ne peut exécuter avec elle aucun ouvrage délicat; pour boire, elle tient toujours son verre de la main gauche. Chez certains malades, les membres du côté paralysé peuvent même donner une pression plus forte que les membres symétriques du côté opposé (exemples : Can... n° 5 et Veg... n° 27) , bien que les mouvements volontaires ne soient réellement compromis que du côté de l'hémiplégie.

La paralysie, ou pour employer une expression plus précise, l'impotence fonctionnelle, n'est donc pas en rapport direct et nécessaire avec l'affaiblissement musculaire.

L'étude comparative des forces dans les membres inférieurs chez les hémiplégiques qui peuvent marcher et chez ceux qui en sont incapables, confirme cette conclusion. La conservation ou la perte de la faculté de marcher chez les hémiplégiques, n'est pas en rapport avec l'état des forces dans les membres inférieurs. Beaucoup de malades qui peuvent marcher seuls, avec ou sans canne, n'ont qu'une force de pression très modérée dans les membres inférieurs, tandis qu'au

ETAT BBS FORCES CHEZ LES HEMIPLEGIQUES. 39

contraire d'autres malades qui ne peuvent faire un seul pas donnent au dynamomètre des chiffres relativement élevés. En voici des exemples : Boy... (n* 38), hémiplégique gauche depuis quatre ans, sans contracture secondaire, se promène seul, sans canne, dans l'hospice et dans la ville. La force de pression des membres inférieurs est cependant relativement faible, à droite 10 kilogr., à gauche 8 kilogr. And... (n° 9), ne développe pas beaucoup plus de force : à droite 9 kilogr., à gauche 12 kilogr.; cependant il marche seul toute la journée et peut sans grande peine monter et descendre les escaliers. — Au contraire Ség... (n° 30) et Lef... (n° 25) ne peuvent marcher, bien qu'ils aient beaucoup plus de force. Seg..., dont les deux membres inférieurs donnent chacun 15 kilogr., est incapable de se tenir debout seul, et, même quand on le soutient, il lui est impossible de faire quelques pas. Lef..., hémiplégique gauche depuis quatre ans, a plus de force encore (M. I. D., 26 kilogr.; M. I. G., 20 kilogr.). C'est un homme actif dont l'intelligence est bien conservée; mais il est obligé de rester assis toute la journée, incapable qu'il est de faire quelques pas, même en s'appuyant sur une béquille ou en se soutenant contre une table. En résumé, la force de pression ne donne pas la mesure de l'impotence fonctionnelle. Pour apprécier exactement le degré de paralysie d'un membre, il ne suffit pas de connaître l'énergie avec laquelle il peut exécuter un mouvement simple; il faut lui faire accomplir un mouvement délicat ou compliqué exigeant une certaine surveillance cérébrale. On verra alors, non sans étonnement, que tel malade dont la main droite paralysée fournit 20 ou 30 kilogr. de près-

sion au dynamomètre, mange cependant sa soupe de la main gauche et qu'il est incapable d'écrire, de coudre, d'enfiler une aiguille , etc. , bien que ces actes n'exigent qu'un très faible déploiement de forces. De même pour les membres inférieurs qui peuvent avoir la même valeur dynamométrique sans avoir pour cela la même valeur fonctionnelle. J'ai vu plusieurs foiscles hémiplégiques dont les deux membres inférieurs développaient exactement la même force de pression, et cependant ces malades ne pouvaient ni se tenir en équilibre, ni sauter sur la jambe du côté paralysé, tandis qu'ils le faisaient sans peine sur la jambe du côté opposé. En fait, l'état des forces est secondaire. Ce qui est essentiel dans la paralysie cérébrale, c'est la perte absolue ou relative de la motilité volontaire. Toute lésion destructive des régions motrices du cerveau produit un affaiblissement musculaire dans les quatre membres. Mais, en général , les membres du côté opposé sont seuls le siège de l'impotence fonctionnelle absolue ou relative qui caractérise la paralysie. Les membres du côté correspondant à la lésion initiale ne présentent, malgré leur affaiblissement, aucune incertitude, aucune maladresse dans l'exécution des mouvements volontaires. Toutefois cette loi n'est rigoureusement exacte que pour les membres supérieurs. La motilité des membres inférieurs paraît être sous la dépendance moins immédiate et moins exclusive des hémisphères cérébraux que celle des membres supérieurs. Aussi observe-t-on quelquefois à la suite de lésions unilatérales du cerveau des troubles bilatéraux et permanents dans les associations synergiques qui sont nécessaires au maintien de l'équilibre dans la

station verticale et dans la marche. Je me contente de signaler pour le moment cette particularité dont

fiç t i. __ Schéma destiné à montrer l'état des forces dans les quatre membres dans un cas d'hémiplégie droite. (Début le 7 février. — A, état des forces le 17 février ; B, le 2 mars ; C. le 3 avril.)

j'essaierai, dans un prochain travail, de fournir Tinter prêta tion ana tomo-physiologique .

NOTE SUR L'ÉTAT DE LA PUPILLE CHEZ LES ÉPILEPTIQUES EN DEHORS DES ATTAQUES;

Par Pierre MARIE, interne des hôpitaux.

Dans un mémoire publié en février 1882 (American Journal of Neurology and Psychiatry, n° 1) M. Laiidon Carter Gray (de Brooklyn) déclare, ainsi qu'il l'avait déjà fait en octobre 1880 (Americ. Journ. med. Se.) que chez les épileptiques la pupille présente en dehors des attaques des caractères spéciaux.

Notre maître, M. le professeur Charcot, nous a engagé à vérifier le fait sur les épileptiques de son service. Nous donnons tout d'abord une analyse rapide du mémoire de L. C. Gray.

Cet auteur a constaté qu'en dehors des attaques les pupilles des épileptiques sont toujours plus ou moins dilatées, même avec une lumière vive, et qu'elles éprouvent, sous l'influence des variations de lumière, des changements de diamètre beaucoup plus rapides que celles des individus sains. — Sur les soixante-trois épileptiques examinés par l'auteur deux seulement ne présentaient pas ce symptôme, mais c'étaient des vieillards de soixante-cinq à soixante-dix ans, dont les pupilles étaient, par suite de leur âge même, beaucoup moins mobiles.