PLANCHE V

Les cinq premières figures représentent des coupes successives (de haut en bas) de la moelle au niveau de la tumeur.

Fig. 1. — Augmentation du volume de la moelle antérieure de la corne antérieure gauche sans altération de structure.

Fig. 2. — La corne antérieure gauche offre une densité plus grande et une moindre transparence.

Fig. 3. — Tumeur de la corne antérieure, entourée d'une fine capsule de tissu conjonctif.

Fig. 4. — Développement complet de la tumeur constituée par. des pelotons entremêlés (coloration au violet de gentiane).

Fig. 5. — Noyau de consistance osseuse constitué par des concrétions cristallines.

Fig. 6. — Grossissement de la tumeur (fig. 4).

Fig. 7. — Concrétions cristallines à couches concentriques (de la fig. 5).

Fig. 8.— Représentant une portion de la colonne grise antérieure du côté droit.

Fig. 9. — Représentant une portion de la colonne grise antérieure du côté gauche.

t)ES TROUBLES NERVEUX OBSERVÉS CHEZ LES DIABÉTIQUES; Par D. BERNARD et Ch. FÉRÉ. „

Marchai (de Galvi), qui a appelé l'attention sur les accidents cérébro-spinaux dans le cours du diabète, a émis le premier l'opinion qu'ils devaient être secondaires. « La physiologie expérimentale, dit-il, ayant démontré que les lésions variées de l'axe cérébro spinal peuvent occasionner le diabète, du moins la glycosurie, on a observé sous cette prévention, et toutes les fois que des lésions de ce genre se sont présentées chez des diabétiques, on les a regardées comme primitives sans même

se demander si, au contraire, elles ne pouvaient pas être consécutives et produites par la maladie sucrée V »

A la même époque, Ogle rapportait aussi au diabète certains troubles nerveux observés pendant le cours de cette maladie. La discussion de cette question présente certainement un grand intérêt; mais l'étude épisodique des divers troubles nerveux que Ton rencontre, on peut dire si fréquemment, chez les diabétiques, est surtout utile en clinique. C'est sur leur description que nous nous arrêterons, sans insister sur les conditions encore mal connues dans lesquelles ils se produisent.

Disons toutefois que M. Bouchardat pense que ces accidents « s'observent surtout chez les glycosuriques qui mangent plus de viande et prennent plus d'alcooliques qu'il ne faudrait* ». Pour M. Bouchard, « de tels symptômes ne s'observent pas plus spécialement dans telle ou telle forme de la maladie... bien que leur pathogénie soit epcore fort obscure, il parait vraisemblable qu'ils peuvent s'expliquer, soit par des altérations humorales, et par le trouble de la nutrition cérébrale qui peut en être la conséquence, soit par les altérations vasculaires capables de modifier l'irrigation des centres nerveux. Dans l'état actuel de nos connaissances, on serait tenté de les rapporter soit à l'hyperglycémie, ouàl'hydrémie, ouàracétonémie, soit à la prolifération conjonctive des vaisseaux qui chez les diabétiques ont été constatées dans différents viscères 8 ».

La plupart de ces symptômes semblent, non pas tant, sous la dépendance du diabète lui-même que sous celle du trouble général de la nutrition que détermine la glycosurie. D'ailleurs des accidents très analogues se rencontrent assez fréquemment chez des sujets atteints de la diathèse urique qui a une parenté si étroite avec le diabète. Ce qui montre bien que la présence du sucre dans les urines n'est pas la condition indispensable à la production des accidents, c'est qu'ils se manifestent souvent quand le sucre a diminué ; et il n'est pas rare de voir des diabétiques succomber à des accidents cérébraux précisément au moment où ils ne sont plus glycosuriques.

Ces troubles sont du reste très divers et peuvent atteindre la

* Marchai (de Galvi). — Recherches sur les accidents diabétiques et essai d'une théorie générale du diabète; 1864, p. 349.

« Bouchardat. — De la glycosurie ou diabète sucré, etc., 1875, p. 79.

* Bouchard. — Maladies par ralentissement de la nutrition, 1882, p. 181.

Archives, t. IV. 22

motilité, la sensibilité générale et spéciale, les fonctions intellectuelles, la nutrition. Ils ont pour caractère commun de se présenter la plupart du temps d'une manière tout à fait impré-

A. Troubles de la motilité. — Il n'est guère de troubles du mouvement qu'on n'ait observés dans le cours du diabète.

Le plus précoce, le plus fréquent et aussi le plus important pour le diagnostic est cette sensation de fatigue, de brisement, de lassitude, ce dépérissement de l'énergie musculaire 1 dont Marchai (de Galvi) a le premier montré toute la valeur clinique. Elle ne dépend pas de l'amaigrissement musculaire, complication tardive de la maladie qui nous occupe. Elle se montre avant tous les autres symptômes soit aux membres inférieurs, soit aux lombes, simulant ici le lumbago. Elle peut être poussée assez loin pour éveiller l'idée d'une affection médullaire (Lasègue). La marche s'embarrasse, les mouvements sont lents, pénibles, sans vigueur (Compendium de médecine). Elle est plus ou moins marquée, elle disparaît, elle revient spontanément ou suivant les variations de la glycosurie, l'observation du régime approprié. Divers phénomènes l'accompagnent, troubles de l'intelligence et des facultés affectives , etc.

M. Lécorché assigne pour cause à cette lassitude la nutrition vicieuse du muscle par le sang chargé de sucre, ce qui n'explique pas ses localisations habituelles.

Une circonstance intéresssante à noter, c'est que ce dépérissement des farces peut apparaître subitement à l'occasion d'un traumatisme même léger.

Quant aux paralysies proprement dites, elles sont loin d'être rares. Elles sont souvent localisées, partielles et incomplètes ; il n'est pas exceptionel, toutefois, qu'elles se présentent sous la forme d'une hémiplégie totale. Il arrive souvent que ces para-. . ysies coïncident avec d'autres accidents qui sont en relation évidente avec le diabète et qui, par conséquent, peuvent en indiquer l'origine.

' Elles peuvent débuter subitement par une attaque d'apoplexie, comme on le voit dans un cas, rapporté par M. Lasègue 1 , d'un jeune homme qui fut frappé d'apoplexie avec coma

1 Seegen. — Der diabètes mellitus auf grundlage zahb'eicher beobachtun§ei\^. 115. .

* Journal de médecine et de chirurgie pratiques, février 1882. :

complet, qui laissa après elle une hémiplégie qui guérit, et les accidents se reproduisirent Tannée suivante, avec une intensité moindre il est vrai.

Il peut arriver d'ailleurs que le malade ne se relève pas du choc : Watson ! , Copland 8 , Aitken 8 , etc., ont observé des cas de mort par apoplexie. D'autres fois, on observe une perte de connaissance subite, dont le malade se tire sans paralysie, ou encore tout se borne à un vertige.

Plus souvent peut-être, la paralysie se produit sans choc, ni perte de connaissance. Quelquefois elle est précédée par une sorte d'état vertigineux.

Ces hémiplégies peuvent présenter des associations bizarres, dont l'origine est exactement contemporaine 1 ; un malade observé par M. Gharcot fut pris une nuit, sans perte de connaissance, d'une hémiplégie gauche respectant la face, mais awornpagnée d'une chute de la paupière supérieure droite. Il s'agit là d'une hémiplégie combinée avec une monoplégieducôté opposé.

Les monoplégies sont, en effet, très fréquentas dans le cours du diabète, assez fréquentes même pour qu'on doive toujours, dans un cas de paralysie limitée, rechercher s'il n'existe pas de sucre dans les urines. *

Ces paralysies peuvent être bornées à un membre ou même à un segment de membre; souvent elles sont limitées à la face où elles peuvent n'occuper qu'un seul muscle, ou un petit groupe de muscles; elles atteignent fréquemment la langue ou lès muscles moteurs de l'œil. Ces faits sont nombreux dans les divers auteurs qui ont traité du diabète et de ses accidents ; nous en trouvons plusieurs encore dans les notes qui nous ont été communiquées par notre maitre M. le professeur Gharcot. Plusieurs sont particulièrement intéressantes en ce qu'on voit les paralysies partielles s'ajouter les unes aux autres.

Observation I. — M mc X..., diabétique; névralgie faciale, puis diplopie et chute de la paupière supérieure droite. Quelques mois après, déviation de la commissure labiale gauche, avec embarras de la parole et de la déglutition. Quelque temps après, tout à coup, embarras plus considérable de la parole, qui n'est jamais .redevenue normale.

1 Lectures on the Principles and practice of physic., 1857, t. Il, p. 650. » Dictionary ofpract. med., 1866, p. 198. *

3 Sa'encc and practice of medicine, t. II,- p. 143.' /

3iO ' REVUE CRITIQUE.

Observation II. — M. C..., diabétique; parésie des extenseurs de la cuisse gauche. Puis, après une autre attaque, embarras de la parole et déviation de la bouche à gauche.

Observation III. — M. de B..., diabétique. Aphasie totale avec paralysie faciale droite. Quelques jours après, l'index de la main droite ne peut plus être étendu, il est le siège d'engourdissement et d'un peu d'analgésie (bruit de galop, myocardite scléreuse de M. Rigal).

' Observation IV. — M. P..., diabétique, sans troubles fonctionnels bien marqués, s'affaiblit tout à coup et considérablement à la suite d'un traumatisme léger. Une nuit il est pris subitement, sans perte de connaissance, d'une paralysie du bras gauche avec engourdissement du membre et un peu d'embarras de la parole. Le membre inférieur est resté indemne.

Mais un des faits les plus remarquables de ces monoplégies combinées est celui qui est rapporté par M. Ogle 1 .

Observation V. — Paralysie du bras droit et du côté droit de la face (coïncidant avec la disparition du sucre dans l'urine; difficulté de l'articulation des mots. Paralysie du bras gauche; difficulté pour ouvrir la bouche; application défectueuse des mots. Strabisme, ptosis, dilatation de la pupille droite, etc.

Ces monoplégies, qu'elles soient isolées ou combinées, peuvent être tout à fait transitoires, ne durer que quelques heures par exemple; il en est de même des hémiplégies. Un autre caractère de ces paralysies, c'est qu'elles sont souvent incomplètes. Dans sa Clinique de V Hôtel-Dieu de Jiouen, M. Leudet cite un diabétique, qui, au milieu d'un délire calme, accuse des fourmillements, plus un affaiblissement tel du membre inférieur gauche que, sans abolition des mouvements volontaires, il ne peut se tenir debout. D'autres fois, la paralysie est à la fois incomplète et tout à fait éphémère comme chez un malade de M. Charcot.

Observation VI. — Le D«-H..., diabétique. Faiblesse des membres inférieurs, douleurs en ceinture ; anesthésie des membres inférieurs du scrotum du bas-ventre ; engourdissements, fourmillements dans les mains. Plusieurs chutes subites par suite d'affaiblissement instantané de la jambe gauche.

1 On diseases of the brainas a resuit of diabètes mellitus* (Saint Georges hospital Reports, t. I, 1866, p. 160.)

DES TROUBLES NERVEUX CHEZ LES DIABÉTIQUES. 3i1

Les troubles de la parole que Ton observe dans le cours du diabète sont loin d'être toujours dus à une paralysie motrice ; ils reconnaissent souvent pour cause l'affaiblissement général combiné à la sécheresse de la langue. Il n'est pas très rare non plus qu'il existe une perte plus ou moins complète de la mémoire des mots.

Certaines aphonies passagères sont peut-être susceptibles d'être attribuées à une paralysie temporaire des muscles du larynx.

Quant aux paralysies des muscles de Fœil, il n'en existe pas d'observations assez concluantes, même dans la thèse de Kiwatkowski, qui attribue au diabète une paralysie du pathétique. L'un de nous a observé une paralysie du droit externe survenue dans les mêmes conditions.

Ces paralysies à forme hémiplégique générale, ou partielle, doivent être rapportées à des lésions d'origine encéphalique. Il en existe d'autres à forme paraplégique qui sont attribuables à des lésions médullaires. — Marchai (de Galvi) , rapportant l'observation d'un malade amaurotique et paraplégique, depuis longtemps, ajoute : « Il serait possible que le diabète produisit la paraplégie comme il produit l'amaurose ».

On peut même observer dans les mêmes conditions la paraplégie cervicale. — Un malade de Lecadre \ est pris d'une vive douleur dans le cou , douleur qui s'étend le long du rachis et est suivie d'une immobilité complète. Les organes thoraciques sont paralysés à leur tour. Les poumons s'embarrassent et la mort arrive par la cessation de l'acte respiratoire.

Un autre trouble moteur fort intéressant au point de vue séméiologique consiste en une sorte de paralysie du sens musculaire, caractérisée par un manque d'assurance dans la marche, surtout dans l'obscurité. Ce symptôme peut s'associer à une sensation de picotement dans les membres inférieurs , comme nous le trouvons mentionné dans une note adressée à M. Gharcot par M. le D r Stokvis (d'Amsterdam), à propos d'une malade qu'il lui envoyait et qui d'ailleurs fut guérie par le régime. Ces cas sont très importants à connaître parce qu'ils peuvent faire penser à tort à des phénomènes tabétiques.

Parmi les troubles des organes de la locomotion, on doit encore ranger les crampes et les convulsions.

« Cité par Marchai (de Calvi), loc. cit., p. 207 et 351.

Le- phénomène, si douloureux et si mal connu de la crampe, peut être rapproché de la sensation de lassitude pour l'époque d'apparition, la fréquence et la valeur clinique. On les observe surtout aux membres inférieurs, et durant la nuit ; non moins que la polydipsie et les mictions nocturnes, contribuent avec les sensations subjectives diverses fourmillements, picotements, sensations de froid, etc., à provoquer Y insomnie qui se manifeste a^sez souvent d'ailleurs chez les diabétiques en dehors de tout besoin et de toute sensation spéciale, et doit appeler notre attention sur l'état des urines. Nous avons souvent entendu notre maître, le professeur Fabre (de Marseille), insister sur cette insomnie fatigante qui semble le premier indice des troubles de la circulation cérébrale et peut être l'avant-coureur de phénomènes plus graves.

Les convulsions peuvent se montrer isolément ou associées au coma diabétique, ou encore en connexion avec des phénomènes paralytiques. Duncan rapporte le cas du docteur Peter Shee, diabétique, qui fut affecté d'accidents convulsife et paralytiques du côté droit; M. Leudet 1 rapporte un fait du même genre, et on en pourrait citer d'autres. Cette association de phénomènes convulsifs et paralytiques, peut faire admettre l'origine corticale de la lésion, d'autant mieux que quelquefois les convulsions présentent très nettement les caractères de l'épilepsie partielle monoplégique et alternent avec une paralysie transitoire de même siège, comme le montre le fait suivant de M. Gharcot.

Observation VII. — M. M..., diabétique. Épilepsie partielle du côté gauche occupant surtout le bras; de temps en temps, parésie du côté gauche, douleurs fulgurantes dans les bras et les jambes.

Les vertiges que l'on observe quelquefois* peuvent peut-être être rapprochés de ces phénomènes épileptiformes.

Une circonstance importante à noter au point de vue de la pathogénie, c'est que ces paralysies peuvent se développer quelque temps avant que le diabète n'apparaisse comme dans le fait de Pavy, ou bien précisément au moment où le sucre disparaît, comme chez le malade de Ogle, ou bien encore quand il a complètement disparu depuis plusieurs mois, comme chez une malade que nous avons eu récemment l'occasion d'observer.

1 Loc. cit, t p. 2 80.

» Lécorché et Talaraon. .— Etudes médicales, etc., 1881, p^£7.'

Ces troubles moteurs, comme du reste les troubles sensitifs que nous allons étudier ensuite, sont sujets à des rémissions fréquentes; c'est ce qui avait fait penser à Marchai (de Galvi) qu'ils étaient d'origine congestive, mais la plupart des accidents localisés qui guérissent peuvent tout aussi bien s'expliquer par des destructions limitées qui se trouvent suppléées par les parties similaires. Dickinson l a d'ailleurs décrit dans le système nerveux des diabétiques des lésions qu'il croit à tort, il nous semble, développées primitivement et qui sont de nature à expliquer tous les troubles limités. Ce sont des excavations miliaires qui se rencontrent le long des vaisseaux et dans lesquelles on trouve du sang extravasé ou des cristaux d'hématine indiquant leur origine hémorrhagique, et des foyers de sclérose miliaire qui peuvent se rencontrer aussi bien dans le cerveau que dans la moelle. Rappelons toutefois que Mùller, Kulz, Taylor et Goodhart* n'ont point retrouvé ces lésions,

B. Troubles de la sensibilité. — L'aaesthésie complète est rarement notée dans les cas de diabète, surtout à l'état isolé. Une large plaque d'anesthésie se voyait sur la cuisse d'un jeune diabétique hémiplégique observé par M. Lasègue. Un malade de Dionis offrait, sur les deux gros orteils, une anesthésie à la chaleur et une sensation de froid persistante dont il s'aperçut dans le bain; un an plus tard, gangrène de ces parties. M. Lécorché a étudié l'anesthésie avec le compas de Weber, il est arrivé aux mêmes résultats que Laycock, résultats peu intéressants, dit-il lui-même. D'après les auteurs du Gompendium de médecine, la sensibilité de la peau devient obtuse ou s'efface complètement, si bien que Naumann a pu arracher les poils en certains points sans causer de douleurs au patient.

Souvent, au contraire, ces diabétiques accusent des fourmillements, des sensations de compression, de refroidissement, de chaleur, de l'engourdissement des extrémités ou d'une extrémité isolée. C'est plus souvent sur les membres . inférieurs qu'on trouve cette anesthésie. Quelquefois elle se montre par plaques sur diverses parties du corps , sur les organes génitaux, par exemple. Une femme de soixante ans accuse du côté droit des douleurs constantes, tiraillements, crampes, s'exaspérânt

1 Dickinson. — Diabètes, LondonJS'J?, p. 30.

* On the nervous System in Diabètes, (GvyV hosp. Hep, 1877, t. XXII, p. 415.) ,

par moments, ne lui laissant nui répit. Le toucher, parfois le simple contact des vêtements exagère ses souffrances, jamais la pression violente. Ces phénomènes peuvent exister sans nulle diminution de force, avec bonne santé et aucun autre symptôme diabétique que la glycosurie. L'état de cette dernière n'a jamais influé sur ces symptômes (Trousseau).

Le diabétique est très sensible au froid extérieur (Trousseau). La sensation du froid peut être générale (Fritz), alterner avec celle de chaleur, états à distingner des véritables frissons de la période de consomption (Trousseau).

La sensibilité tactile disparaît et le diabétique ne peut tenir un objet fin, une épingle, dans ses doigts, sans la fixer des yeux (Lecorché), ou bien elle est pervertie. Une malade de M. Lecorché l ne sentait plus ses pieds. Celui de Dionis * croyait . marcher sur des filets de corde à larges mailles. Il n'y a pas que ces troubles de la sensibilité, nous le verrons plus loin, qui rappellent ceux du tabès dorsal.

D'autres phénomènes douloureux que les crampes affectent le diabétique.

Ce sont des douleurs vagues, articulaires, se combinant alors avec la sensation de lassitude. Souvent elles se localisent dans les lombes, les hanches (Marchai de Galvi), ou la région dorsale. Beaucoup plus importante, selon Leudet 8 , est la douleur de la nuque qu'il a rencontrée dans près de la moitié des cas observés par lui (six fois sur treize). Les malades la comparent à une brûlure, à la morsure d'un chien. Avec elle, on constate de la raideur du cou. Elle s'étend depuis l'occipital jusqu'aux fesses dans les efforts faits par le malade. Leudet la croit liée à l'amblyopie. Chez un malade de Marchai (de Calvi) 4 , le coït provoquait, avec de la congestion cérébrale, une douleur atroce et subite à la nuque, une chaleur brûlante au front.

La douleur peut se localiser à la tête.Le malade la compare aune calotte de plomb pesant sur son crâne (Leudet 5 ).

Bien souvent, la douleur revêt la forme névralgique. Un malade de M. Charcot fut atteint d'une névralgie faciale

« Lecorché et Talamon. — Et. médicales faites à la Maison de santé, p. 31.

• Dionis. — Monit. des hôp^ 1857.

• Leudet. — Clin, méd. t p. 315.

• Marchai (de Calvi), loc. cit., p. 353.

8 Leudet. — Clin» méd., p. 279.

rebelle ; mais les troubles de ce genre, dans le cours du diabète, sur lesquels on a le plus insisté, sont les névralgies symétriques et de longue durée, parmi lesquelles les sciatiques, étudiées tout d'abord par M. Worms ', semblent les plus fréquentes. (Buzzard*, Drasche 8 .)

M. Huchard 4 pense que ces névralgies ont pour cause l'arthritis. Marchai (de Calvi) incriminait déjà la diathèse urique, qui tenait sous sa dépendance la névralgie et le diabète, en sorte « qu'il en vint à penser que, pour conjurer la sciatique, il fallait laisser subsister un peu de diabète ». Cette idée a été reprise à propos du coma diabétique.

M. Lecorché, signalant la névralgie intercostale, pense que celle qui siège à droite, coïncidant avec une sensibilité douloureuse du foie, pourrait bien dépendre de la congestion hépatique.

A côté des névralgies, il faut citer les douleurs fulgurantes sur lesquelles M. Charcot a appelé l'attention à plusieurs reprises dans ses leçons et que nous retrouvons dans plusieurs de ses observations. M. Raymond 5 a eu aussi l'occasion d'observer un fait semblable et du même caractère, « des douleurs sous forme d'éclairs allant de la fesse aux orteils, en suivant le trajet du sciatique, par crises de deux ou trois heures se répétant plusieurs fois dans les vingt-quatre heures et spontanément ». C'est là un fait très intéressant à connaître, car ces douleurs dont on peut concevoir la combinaison avec des troubles de la station, l'anesthésie plantaire, ou des hyperesthésies transitoires et en plaques comme nous en connaissons un exemple, pourraient amener la confusion, à un examen superficiel, avec le tabès ataxique.

Les organes des sens, les viscères même offrent des troubles de leur sensibilité spéciale.

Pour la fréquence et l'importance , il faut avant tout citer la frigidité. Bouchardat a pu dire que « les troubles de la vue et l'impuissance sont les deux thermomètres qu'il interroge le plus

* Worms. — Bulletin de l'Académie de médecine, 2 e série, t. IX.

* Buzzard. — The Lancet, t. I, 1882.

» Drasche. — Diabetis che neuralgien {Wiener, med. Woch.) 1882.

* Axenfeld et Huchard. — Traité des névroses, 1882, p. 882 (en note). 8 Gaz, méd, 1881, p. 627.

fréquemment pour mesurer l'intensité et l'ancienneté de la glycosurie 1 . »

Il y a perte de l'appétit génésique et de l'aptitude à remplir la fonction (Lasègue). Chez la femme, il peut même exister de la répugnance (Lasègue). Ce symptôme capital a d'ailleurs été bien indiqué par tous les auteurs.

Faut-il croire avec M. Legrand du Saulle, qu'à Tinverse de ce qui arrive quand la frigidité est l'effet de l'âge, le diabétique accepte avec résignation et indifférence la perte de ses aptitudes viriles ; ou bien au contraire, avec Durand-Fardel, que l'anaphrodisie est bien souvent la cause des vésanies observées dans le cours du diabète ?

Leroux 2 signale d'après Niedergesass, chez une malade de douze ans, de violentes démangeaisons de la peau, et par suite de grattages, dès excoriations sur le dos et les extrémités. M. Peter 5 a observé un fait analogue chez un sujet de soixantequatre ans.

Certaines névroses comme Yasthme, l'angine de poitrine, le goitre exophthalmique k peuvent être liées à la glycosurie.

Bien que l'ouïe soit le sens le plus épargné par le diabète, selon Bouchardat, la surdité est plus fréquente chez les diabétiques que chez le commun des hommes. Tantôt légère et passagère (Lécorché), tantôt complète (Dreysig), est-elle un phénomène purement nerveux (Prout 5 ) ou bien relèye-t-elle d'une lésion de l'oreille ? M. Raynaud 6 a décrit l'otite moyenne survenant à la période ultime de la phthisurie.

Chez une malade de Trousseau, une otalgie violente de l'oreille gauche précéda une hémiplégie droite et le coma final; Dupuy de Fronsac observa chez le même sujet la cophose et i'amblyopie, et Leudet l'anosmie du même côté. La perversion de l'odorat est mentionnée par Lécorché.

Quant aux troubles gustatifs, le même auteur n'y voit qu'un effet de l'altération des sécrétions buccales. Une malade de Jordao ne sentait plus le poivre.

1 Bouchardat. — Loc;cit., p. 4 î.

» Leroux. — Th. Paris, 188t.

3 Peter. — Clin, médic, t. II. p. 760.

* Panas. — Ardu d'ophthalmolog4e,l$M. •

B W. Prout.— On tke nature and treatment of stomac and rénal diseases, 3 e édit., London 1848, p. 32. . . *

« Annales des maladies de V oreille et du larynx, 1882.

DES TROUBLES NERVEUX CHEZ LES DlAIîÈTIQUES. Ji7

Troubles oculaires. — Ils ont la plus grande importance pour le diagnostic et le pronostic. De plus, la. connaissance exacte des lésions rétiniennes diabétiques pourra sans doute aider à pénétrer la. nature des accidents cérébraux . de même origine. ■ .

Nous ne parlerons pajs de la. cataracte diabétique. Peut-on parfois rattapher Ja kératite, l'iritiç, l'irido-choroïdite au diabète et même aux troubles ou ajix 4 lésions concomitantes du système nerveux? Les, observations ne permettent . pas de conclure. Celle de la femme Taupin publiée par Leudet, montre combien la question est complexe. Bien avant Galezowsky et Kiwatkowski 1 , son élève, Marchai (de Calvi) *, avait attiré l'attention sur ces faits et rappelé les suppurations oculaires observées par Magendie sur des chiens soumis à un régime excessivement sucré. M. le professeur Panas insiste souvent sur la nécessité de réviser la pathogénie des kératites graves et rapides dont la cause échappe et d'analyser fréquemment en pareil cas les urines.

C'est dans l'ouvrage. célèbre de Rollo 8 que l'on trouve la première mention des troubles oculaires chez les diabétiques, mention due à Willan.

Heyl 4 donne la priorité àBlankaart d'Amsterdam (1688) ; il s'agissait d'une tumeur cérébrale et il y avait pure coïncidence, comme le montre la lecture de l'observation.

Depuis le commencement du siècle, il n'est pas d'auteurs qui ne les aient signalés et la plupart ont insisté sur leur fréquence et leur importance. A Desmares 5 revient l'honneur d'avoir le premier décrit et figuré les lésions de la rétine observées dans le cours du diabète, d'avoir établi leur affinité avec celles qu'on rencontre dans l'albuminurie.

La proportion des cas de diabète où se montrent les troubles oculaires est considérable. Bouchardat l'évalue à 3 8 a ou ^. FauconneauM. Dufresneà ^ ou "-£ . Selon Lécorché, le premier serait le plus près de la vérité. Voici à cet égard, la statistique de la clinique de Galezowsky, d'après Kiwatkowski.

1 Kiwatkowski. — Thèse de Paris, 1879. ,

* Marchai (de Calvi). — Loc. cit., p. 354, 361.

3 Rollo. — Traite du diabète, trad. franc., an VI.

* Heyl. — Philadetphia med. Times, t. X, 1879-1880, p. 318. 8 Desmarres. — Maladies des yeux, 2 e édit., t. III, p. 521.

3i8 REVUE CRITIQUE.

Sur 12,000 maladies de la vision, 48 cas ainsi répartis relèvent du diabète :

Cataractes 13

Maladies de la rétine 17

Atrophie de la papille 3

Paralysies oculaires 4

Hémiopie 3

Amblyopie 8

Lécorché 1 a adopté pour les amblyopies diabétiques, la classification établie par Landouzy * dans son étude de l'amblyopie albuminurique. Tout ceux qui en ont traité après lui, en France du moins, l'ont conservée avec raison.

Marchai (de Calvi 8 ) distingue l'amblyopie proprement dite et les aberrations visuelles. Le traitement a toujours raison de la première, si grave qu'elle soit. Quant aux secondes, le cadre en parait bien restreint. Nous n'avons pu classer sous ce chef que le cas rapporté par Dionis. Un malade voyait à sa gauche et à demi renversés les objets placés devant le seul œil qui lui resta.

L'amblyopie diabétique est légère ou grave.

L'une ou l'autre forme peut être le premier symptôme révélateur du diabète. Mais l'amblyopie légère s'observe principalement au début de la glycosurie alors qu'encore latente, le médecin la peut si aisément méconnaître. Quelle faute, selon Desmares 4 , de ne pas découvrir la véritable nature du mal ! Le médecin met en danger la vie même du sujet.

Les objets apparaissent aux diabétiques à travers un brouillard jaunâtre. La portée des yeux a diminué. Il faut prendre et augmenter sans cesse les verres convexes qui atténuent le trouble visuel. C'est une presbytie prématurée, disait Trousseau. La marche est moins, assurée.

Cet état s'exagère après le repas (Lécorché 5 ). Rien de plus variable que la marche de cette amblyopie. Elle diminue, s'exagère, disparait, reparaît pour s'établir définitivement et faire

* Lécorché. — Gaz. heàd., 1881.

* Landouzy. — Mémoires de l'Académie de médecine, 1849. 3 Marchai (de Calvi). •— Loc, cit., p. 473.

* Desmarres. — Loc. cit.

» Lécorché. — Loc. cit.

place à la seconde forme, soit spontanément, soit sous l'influence de la médication. En général, les deux yeux sont inégalement atteints.

Le professeur Panas l a le mieux décrit cette forme d'amblyopie et démontré sa nature. La plupart du temps, il ne s'agit que de parésies accommodatives. Avec le muscle ciliaire, souvent le constricteur de l'iris est pris et l'atropine exagère l'amblyopie. A ce moment les muscles moteurs n'ont jamais offert de paralysie. Le muscle ciliaire peut être complètement paralysé et le malade privé de toute accommodation passerait pour un véritable amblyope si l'examen ophthalmoscopique ne montrait la parfaite intégrité du fond de l'œil ou tout au plus une légère congestion de la papille. Les verres convexes, une fente sténopcique, un trou d'épingle la corrigeront.

Au cas de paralysie incomplète, on constate tous les troubles caractéristiques de Tasthénopie accommoda tive, variables avec l'état de la réfraction de l'œil, plus marqués chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope, chez celui-ci que chez le myope.

Bien que cette amblyopie se montre dans les cas de glycosurie faible, quand les troubles de la santé générale sont peu marqués, selon M. Panas, le diabète n'agirait sur l'appareil accommodateur de l'œil, que comme cause d'épuisement général de l'organisme.

Cette pathogénie, indiquée d'abord par de Grsefe, ne semble pas à M. Lécorché*, applicable dans tous les cas. Parfois, il faudrait incriminer la rétine, un trouble fonctionnel ou circulatoire de cette membrane, et même du centre optique ; car ces troubles de la vision s'observent également dans les hémorrhagies, les flux séreux abondants 8 .

On a fait jouer un rôle à l'état chimique des milieux de l'œil. Leur appauvrissement en urée, en chlorure de sodium changerait la direction des rayons visuels. (Mùller 4 ). « C'est à la lactescence du sang (insuffisamment alcalin), s'opposant à la transparence des humeurs de l'œil, qu'il convient de rapporter l'affaiblissement de la vision si fréquent dans l'albuminurie et

1 Panas. — In Bouchardat, p. 88.

* Lécorché. — Traité du diabète, p. 250».

* Lécorché. — Gazette hebdomadaire, 1861.

* Mùller. — Beischreib. der harn. Francfort 1810.

le diabète. (Mialhe 1 ). » Les glycosuriques vieillissent vite, selon Bouchardat f . C'est l'appareil qui reçoit les premières atteintes de l'âge qui doit être le plus éprouvé chez eux, la vision, comme aussi l'appareil génital. La présence du sucre dans l'humeur aqueuse suffirait à expliquer l'amblyopie, idée que Hepp (de Strasbourg) avait ruinée par l'analyse chimique et quun fait récent de Leber 8 pourrait permettre de soutenir encore.

Avec cette amblyopie peuvent coïncider des vertiges. Marchai (de Galvi)* voit dans l'union de ces deux symptômes le signe principal de l'influence du diabète sur Taxe cérébrospinal.

E. Wickersheimer 5 rapporte un cas d'amblyopie diabétique, sans lésion du fond de l'œil, qui, améliorée par le régime, n'empira pas avec l'affection, fait qui contredit bien des opinions admises, et pas plus que ce qu'on observe à la période terminale de la phthisie pulmonaire, n'est favorable à l'hypothèse de M. Lécorché, la nutrition défectueuse de la rétine.

Les faits que leur persistance ou leur aggravation continue, leur apparition à la fin de la maladie ont permis d'embrasser sous le nom d'amblyopie grave, sont plus nombreux et beaucoup plus complexes.

La cataracte diabétique est regardée comme l'une de ses formes. Elle peut coexister avec les lésions qui nous restent à énumérer et les masquer, ce que le chirurgien ne saurait oublier.

Tantôt le début de l'amblyopie grave est insidieux, tantôt au contraire brusque. Elle succède ordinairement à l'amblyopie légère. Rares sont les amendements qu'on peut observer dans son cours. L'état de la vue va s'aggravant sans cesse, jusqu'à la cécité complète, si la vie se prolonge assez longtemps. L'amblyopie grave peut être le premier signe du diabète, c'est-à-dire apparaître quand tous les signes de l'affection font encore défaut, la glycosurie même. Rarement myodésopsie. Parfois s'observe de la dyschromatopsie, signe d'une atrophie du nerf

1 Mialhe. — Chimie appliquée tî laphysioloyie, p. IG'i 8 Bouchardat. — Diabète, 1875, p. 4î.

3 Lcber. — Arch. fur ophth., 1873.

* Marchai (de Calvi). — Loc. cit., p. 23 s.

* Wickersheimer. —Thèse de Paris, I87î.

optique. Le champ visuel est rétréci, offre des échiancrurcs, des scotomes. Enfin, depuis longtemps, on a signalé l'hémiopie. (Bouchardat 1 , von Graefe, Bellouard*.)

Ces symptômes dépendent de lésions diverses de la rétine, du nerf optique ou de ses origines. •

Lia rétinite glycosurique s'observe dans les cas graves, alors que les troubles nutritifs et l'amaigrissement général ont fait de rapides progrès. Les symptômes objectifs et subjectifs de cette rétinite ne diffèrent pas de ceux de la rétinite albuminurique.

Leber 3 , dans le travail déjà cité, a pu réunir dix-neuf observations, ilont plusieurs manquent de détails et d'analyses d'urines suffisants. Le professeur Panas* pense, avec la plupart des auteurs/ que les caractères objectifs, non moins que les conditions étiologiques, font relever cette rétinite de l'albuminurie qui survient à cette période du diabète. Il ne. croit pas cependant la chose nécessaire. A Desmares, il oppose deux de ses propres observations dont les analyses d'urine ont été fournies par Bouchardat et Mialhe, un troisième cas de Noyés et un quatrième de Hâltenhof. Les analyses d'urine ont été faites si exactement et si souvent, qu'on ne saurait, comme Desmarres, songer à de l'albuminurie intermittente, qui aurait échappé.

Fond d'œil.pàle et gris. Apoplexies et plaques blanches de la rétine, affectant le voisinage de la macula surtout; telles sont les lésions du fond de l'œil, en tout pareilles àcelles de la rétinite albuminurique. D'après Leber, les plaques blanches auraient moinsde tendance à se confondre dans la rétinite diabétique, distinction bien subtile. Kiwatkowski 5 a en vain tenté de dresser un tableau de ces différences. L'examen de l'urine peut seul trancher le diagnostic. Des hémorrhagies dans le vitreum et, même d'après Galezowsky, le glaucome hémorrhagique, peuvent compliquer cet état.

Heyl ô publiait récemment une observation des plus intéres-

1 Bouchardat. — Loc. cit., et Acad. sciences, 1832. « Bellouard. — Thèse de Paris, 1880.

a Leber. — Loc. cit.

* Leçons sur les rétinite*, 1878. — Dictionnaire de Jacoud , art. Rétinites. s Kiwatkowski. — Loc. cit.

* Iïevl. — Loc. cit.

santés de lipémie rétinienne chez un sujet atteint déjà de cataracte nucléaire. L'ophthalmoscope lui montra les vaisseaux, veines et artères d'une teinte fort claire, différant fort peu de celle du fond de l'œil, si bien que l'on pouvait à peine suivre les artères, et un peu mieux les veines larges, mais non flexueuses. Aucune trace de rétinite, ni d'hémorrhagie.

Qu'il y ait ou non albuminurie concomitante, les altérations du sang, celles des vaisseaux, avec l'aide peut-être d'une affection cardiaque, et par suite une hémorrhagie du système vasculaire, ou même une simple diapédèse (Leber), telle serait l'origine des hémorrhagies rétiniennes.

Diabète, albuminurie et rétinite ne dépendraient-ils pas également d'une lésion bulbaire ou protubérantielle (Panas) î La forme de la rétinite glycosurique n'est pas en rapport avec l'idée d'une lésion encéphalique, qui se traduit sur l'œil par une névrite ou une névro-rétinite. N'oublions pas que Leber, Galezowsky, et avant eux Lécorché, avaient observé la névrite et la neuro-rétinite dans le diabète.

Pour M. Lécorché, l'hémorrhagie rétinienne n'est pas compatible avec le diabète, mais fort naturelle dans Pamblyopie albuminurique. Chez un de ses malades, elle survint en même temps qu'une hématurie, et s'accompagna de mouches volantes, de points fixes, de photopsies. Le malade voyait les objets brisés.

Leber pense que des hémorrhagies capillaires pareilles peuvent se produire dans le nerf optique, le chiasma, les bandelettes optiques, de même que dans la rétine et le cerveau, et qu'ainsi s'expliqueraient non seulement l'hémiopie, l'atrophie du nerf optique, mais encore les amblyopies graves du diabète sans lésions appréciables, la dégénération n'ayant pu s'étendre assez loin. C'est là une pure hypothèse que les faits connus d'hémiopie relatés et analysés par Bellouard 1 n'ont encore que contredite. D'après cet auteur, en ces cas, la glycosurie serait purement symptomatique, et probablement d'un syphilome comprimant le mésocéphale.

D'après Desmarres, l'hémorrhagie rétinienne serait le prélude d'une hémorrhagie cérébrale.

Des troubles oculaires pareils ont été décrits dans la phosphaturie, l'hippurie, l'oxalurie, la benzourie, les pertes sémi-

1 Bellouard. — Loc. cit.

nales (Desmarres.) et dans un grand nombre d'états cachectiques (saturnisme, alcoolisme, nicotinisme, chlorose...) 1 . Les troubles de la vue sont rares chez les enfants. Leroux* ne les relève que trois fois sur cent cinquante observations. C'est l'opinion professée par M. Lécorché, dès son premier mémoire.

C. Les facultés intellectuelles se dérangent, la mémoire s'affaiblit ; le malade tombe dans la tristesse, l'abattement, une apathie profonde, un assoupissement interrompu par des rêves effrayants, des hallucinations, des terreurs qui peuvent conduire au suicide. D'autres fois, sans trouble mental caractérisé, le malade se trouve dans un état de défaillance morale, redoutant l'action ; il recherche le repos et l'immobilité, ou encore il reste dans une sorte d'apathie béate 8 . L'excitation morale est beaucoup plus rare. La plupart du temps ces troubles mentaux doivent être rattachés à l'affaiblissement général. (Durand-Fardel.)

A la suite de troubles nerveux divers, on peut voir survenir chez des diabétiques un affaiblissement intellectuel plus ou moins considérable, coïncidant avçc un affaiblissement graduel de tous les membres, grâce auxquels le malade offre les apparences de la paralysie générale.

D'ailleurs Delpech a fourni à Marchai (de Galvi 4 ) un cas de paralysie générale véritable, survenu chez un glycosurique précédemment affecté d'un anthrax ; mais, en présence d'un cas isolé, on doit croire qu'il s'agit d'une simple coïncidence. Quant aux véritables vésanies diabétiques (Monneret et Fleury, Marchai (de Calvi), de los Santos) 1 , ce sont probablement de simples coïncidences 6 qui s'expliquent par les rapports fréquents que l'on constate par l'hérédité entre le diabète et l'aliénation mentale ou l'épilepsie (Seegen, Westphal, Griesinger, Lockart-Glarke, etc., etc.). Toutefois, lorsque chez un aliéné diabétique on voit survenir, sous l'influence du traitement, une amélioration portant à la fois sur l'état physique et sur l'état mental (Legrand du Saulle), il faut bien admettre une relation entre les deux ordres de troubles.

1 Wickersheimer. — Paris, 1874.

* Legrand du Saulle. — Gazette des hôpitaux, décembre 1877* 3 Loc. cit., p. 217.

* H. Leroux. — Th. Paris, 1881.

5 De l'état mental chez certains diabétiques, 1878.

* Go tard. — Archives générales de médecine, 1877.

Archives, t. IV. 23 •

D. Troubles trophiques. — Certains diabétiques offrent des lésions qui présentent une certaine analogie avec les troubles trophiques que Ton observe dans des affections spinales. On a noté, par exemple, le mal perforant l avec des caractères particuliers, tels que : conservation de la sensibilité de la peau au pourtour, apparition d'escarres et d'hémorrhagies abondantes. Ces lésions nous paraissent devoir être rapprochées des gangrènes localisées, dont la relation avec leur altération du système nerveux, n'est rien moins que démontrée.

Cependant, on a quelquefois observé dans le diabète des sueurs localisées, qui montrent bien que l'appareil vaso-moteur peut être partiellement atteint dans certains cas.

On a rencontré aussi des atrophies localisées de la peau (Leudet) et de ses organes accessoires, que l'on peut rapprocher de certaines lésions cutanées notées dans plusieurs affections du système nerveux \ Il est possible que ces troubles trophiques localisés reconnaissent pour cause une lésion médullaire très limitée.

Enfin certains cas $ atrophie musculaire peuvent être plus sûrement encore rattachés à des lésions des cornes antérieures, de la nature de celles qui ont été signalées par Dickinson.

Observation VII. — M. X..., de Besançon, est atteint d'une atrophie musculaire prédominant dans le membre inférieur gauche. L'exploration électrique a donné à M. R. Vigouroux, les résultats suivants : le tibial antérieur, l'extenseur commun des orteils, le long et le court péroniers latéraux, le vaste interne, sont inexcitables faradiquement, mais avec prédominance de l'anode. Le premier interosseux dorsal de la main gauche donne les mêmes réactions. L'excitabilité mécanique des muscles est exagérée des deux côtés où l'on voit des contractions fibrillaires. Réflexes normaux. Ce n'est qu'après le développement de l'atrophie d'origine spinale que l'on découvrit le diabète.

Si le cas était isolé, on pourrait se demander s'il ne s'agit pas d'une simple coïncidence, mais nous avons eu récemment l'occasion d'en observer un autre presque identique.

1 Clément. — Considérations sur le mal perforant chez les diabétiques, thèse 1881.

* Cantani. — Un caso clinico di atrofia culanea progressera (Morgag ni, 1881.). — Féré et Quermonne : Sur des vergeturesde la peau observées chez des névropathes. {Progrès médical, 1881.)

Observation IX. — M. J..., du Havre, cinquante-quatre ans, maladie du foie avec jaunisse, en 4866. H y a deux ans, rhumatisme localisé dans le genou droit. Quelque temps après, soif; le malade était obligé de se lever la nuit trois ou quatre fois pour boire. Dans l'espace de six mois environ, les urines, examinées à trois reprises, contenaient 31, 28, 2o grammes de sucre par litre. Aujourd'hui (7 septembre 4882), il y a encore un précipité très abondant. Au mois d'avril 1881, le malade en montant un escalier sentit fléchir son genou droit, et tomba ; il est tombé souvent depuis surtout en descendant. 11 ne peut pas monter l'escalier sans mettre les deux pieds ensemble sur la même marche, tant la faiblesse du genou droit est grande. Il a une sensation de pesanteur; à chaque moment, il sent sa jambe fléchir et marche timidement. Il a souvent des crampes localisées surtout, mais non exclusivement sur la jambe droite. Jamais de douleurs spontanées, pas de fourmillements, ni d'engourdissements. La sensibilité au froid est plus grande sur le membre inférieur droit, elle y est plus douloureuse, le contact parait bien moins senti sur le membre inférieur gauche ; sens musculaire intact. Mensurations : mollet droit, trente-quatre centimètres, mollet gauche, trente-huit; au-dessus de la rotule, trente-huit centimètres à droite, trente-neuf à gauche; tour du pli fessier, cinquante-deux à droite, cinquante-quatre. à gauche. Il existe une atrophie uniforme de tout le membre inférieur sans prédominance sur aucun groupe de muscles. Excitabilité mécanique du muscle normale. Excitabilité faradique faible de deux côtés, excitabilité galvanique un peu plus faible à la jambe droite (les muscles répondent mieux au pôle positif;.

E. Le Coma diabétique observé par von Stosh et Prout a surtout été bien décrit par Kùssmaul ; il n'a guère été étudié en France que depuis le travail de MM. Bourneville et Teinturier 1 . C'est un accident qui s'annonce par une céphalalgie frontale intense, avec vertiges, anorexie, pyrosis, vomissements, diarrhée profuse; puis le malade, en proie à une agitation incessante, souffre d'une oppression croissante, avec angoisse extrêmement pénible ; les mouvements respiratoires s'accélèrent tout d'abord, puis se ralentissent, deviennent de plus en plus profonds. Le malade s'assoupit, tombe dans le collapsus, la température s'abaisse, les extrémités se refroidissent et enfin la mort arrive dans le coma sans convulsions. Quelquefois, au bout d'une heure ou deux * ou même moins, le sujet exhale uuc odeur fade de pomme de reinette ou chloroformique tout à

1 Progrès médical, 18'/ a, p. 97.

*R. Lépine. — Lyon médical, 1880, n° 10.

fait caractéristique. L'existence de cette forme spéciale de coma dyspnéique, déterminant assez fréquemment la mort chez les diabétiques, ne fait aujourd'hui aucun doute ; mais on est loin d'être fixé sur la pathogénie de ces accidents. C'est là un point qui a été étudié récemment en France, dans deux articles remarquables, par MM. Brissaud * et Dreyfus-Brisac ', et il nous sera permis d'être bref sur les théories. On a invoqué la surcharge graisseuse du sang (Becquerel et Rodier, Sanders et Hamilton, Kûssmaul, Mûller, Simon, etc.) d'où peuvent provenir des embolies pulmonaires ; mais si cette hypothèse peut rendre compte des accidents dyspnéiques, elle explique moins bien les autres phénomènes du coma. L'urémie a aussi été incriminée en raison des lésions rénales (Dickinson, Griesinger) rencontrées chez des diabétiques ; mais les mêmes altérations ont été observées dans le diabète insipide qui ne se termine point par le coma dyspnéique. La présence de l'acétone dans le sang, soupçonnée par Petters et confirmée par Kaulich, a été accusée par Kûssmaul; mais, comme le fait remarquer Ebstein, si la présence de l'acétone semble pouvoir déterminer le coma dyspnéique, elle ne le provoque pas nécessairement ; pour que Tacétonémie fût efficace, il faudrait, d'après Ebstein, que l'élimination du produit fût empêchée par une lésion rénale spéciale, une dégénération hyaline qui aurait pouf cause la permanence de l'hydropisie épithéliale (Gantani, Ebstein). Enfin, la théorie la plus simple et la plus vraisemblable est fournie par la déshydratation des tissus reconnue dans la plupart des autopsies ; le dessèchement des tissus et en particulier de la substance nerveuse (Ranke 8 ) peut le mieux expliquer les phénomènes du coma et les conditions dans lesquelles il se produit ordinairement, fatigues, efforts, sudations, etc. *. On peut se demander toutefois si la glycosurie n'a pas une influence spéciale, car le coma dyspnéique ne s'observe pas dans d'autres états, où la déshydratation du sang est également très manifeste. Du dépouillement de cent cinquante observations, Leroux

1 Progrès médical, 1881, p. 967.

« Gazette hebdomadaire ; 1881, n° 50.

3 Bouchard.— Maladies par ralentissement de la nutrition, 1882, p. 194.

* Luchsinger plonge des grenouilles dans une solution sucrée à 10 p. 100, et détermine le coma et la respiration de Cheynes-Stokes qui disparaissent par l'immersion dans l'eau fraîche ; il en conclut que c'est la déperdition d'eau qui est la cause des accidents. (Arch. fur die gesammte Phys., 1880.)

revue d'anatomie. 357

conclut que le diabète chez les enfants se termine assez souvent par des accidents cérébraux, quelquefois par des phénomènes d'intoxication désignés sous le terme d'acétônémie.