MALADIE NERVEUSE FAMILIALE

s'agit d*iine paralysie spastique récidivante observée chez deux enfants de la même famille; Tauteur les considère comme hérédo-syphililiques. Goldflamm* a publié Thistoire de onze membres de la même famille chez lesquels une paralysie complète de toutes les extrémités se produisait de temps en temps. Cette affection, frappant les individus jeunes, se caractérisait par une paralysie brusque, flasque, totale des membres et du dos avec diminution ou perte des réflexes et de l'excitabilité électrique directe ou indirecte (R. D. partielle avec perte des contractions indirectes). Les muscles très développés n'avaient qu'une puissance musculaire atténuée. L'examen microscopique d'un fragment de muscle excisé montra une hypertrophie des faisceaux musculaires, avec raréfaction des fibrilles primitives et formation de vacuoles. Dans son premier travail Fauteur émet l'hypothèse que dans la palhogénie de cette maladie il s'agit probablement du développement d'un poison qui s'exerce sur les muscles et les terminaisons nerveuses. Celte conjecture trouve un certain appui dans la présence d'un corps analogue aux ptomaïnes retrouvé dans les urines de ces malades et dans la leucocytose qui serait fréquemment observée. Peut-être ce poison vraisemblablement formé pendant le repos exerce-t-il son action (qui diminue la fonction) sur les muscles qui sont altérés d'une façon caractéristique dans les paralysies famiHales. L'affection aurait ainsi de grandes analogies avec la maladie de Thomsen.

Le cas d'Orléansky' se rapprocherait peut-être davantage des nôtres. Il s'agit d'une veuve de trente cinq ans, qui en avril 1898, brusquement fut frappée la nuit d'une paralysie complète du pied droit et de la main gauche. L'œil gauche ne pouvait plus se fermer, la bouche était déviée à droite. Après deux semaines, la bouche se dévia à gauche. Les régions atteintes étaient en état d'anesthésie complète. La paralysie avait disparu complètement, lorsque au mois d'août de cette même année, le sujet présenta de nouveau les mêmes symptômes. Après trois jours la paralysie se

* Nouvelle contribution à la paralysie paroxysmale familiale. {Deutsche Zeitsch. fur Nervenheilk, vu, 1895. Anal. 'in Neurologische Ceniralblatt, 1896, p. 83.)

• Orléansky. Messager Med. Russe, 1899. Revue NeuroL, 1900, obs. Il, p. 285.

ARCHIVES, 2* série, t. XI. U

±10 CUKIliUB MBRVBUSB.

transforma en parésie en même temps qu'apparaissait une aphasie passagère ei une difficulté de la déglutition. Les phénomènes morbides allèrenl: en oscillant et dîaparaisBUit suesesstvement jusqu'à la moitié de novembre.

L'ifinportanl travail de Donath^ sur la paralysie périodique tiraumatique a eu le gros avantage de mettre au point cette question singulièrement obscure. L'auteur insiste sur la longue période de latence qui peut exister entre le moment où la cause intervient (infection, refroidissement) et Tapparitioa Je la paralysie traumatique* ; cette période peut, s'étendre de quatre semaines à cinq ans. L'hystérie est étrangère à la production de l'affection. La syphilis et l'alcool ne jouent aucun rôle direct dans sa geuése. La tare névropatiiique n'existe que chez quelquefi malades. Sur les 39 cas relevés par Donath dans la litiératune médicale, 34 sont familiaux (Cousot, Goldûamm, liirscfa,. Bernkardt, Taylor, etc.). La paralysie frappe tantôt les membres supérieurs, tantôt les membres inférieurs^, tantôt dans le même ordre, tanlôt dans- l'ordre inverse. Son intensité est très variable suivant les cas- et les attaques ; les nerfs cérébraux sont d'ordinaire inèactâ. Il est digne de remarque que beau^ coup de malades présentent des difformités physiques. Tant qu'à la nature de l'affection, elle a été appréciée d'une façon très différente, suivant les auteurs: llartwig la regarde comme uue imbibition œdémateuse de la moelle cervicale ;: Westphall combat cette théorie : comment les faisceaux senâitifâ resteraienUils intacte ? Cousot en fait uue inhibition des •centres spinaux. Donath la considère comme une affection, des racines motrices médullaires» Ai côté de ces auteurs,, d'autres »' appuyant sur les altérations de» fibres musi^ulaire» biopsiées (Oppenheim, Goldilamm), en font une myopathie: primitive, proche parente de la maladie de Thomeen, L'auiteur insiste ensuite sur la bizarrerie d'allurea- de l'affeetion^ il; oappelle l'opinion de Goldfiamm mettant ea parallèle la paralyele périodique avee le système neuro-muacolaim ioi nouveau- né incomplètement développé au point de vue anar tomique ; chez ce dernier existe un état parétique, et comme Westphall l'a montré, une diminution' dfe- IfexcLtafailâlé électrique. Aussi (xoldflamm' adinet-il (jue peut-éttv che» ces

* J. Donalh. Wienei* KUn, Wochensch., 1900, n« 2.

MALADIE MSRVBT76S FAMILIALE. 211

malades, il y a un arrêt de développement du système musculaire resté à l'état infantile. Pour Donath, cette conception ne saurait expliquer l'intermittence des phénomènes observésqu*il croit devoir considérer commet refTet? d'une manifastn^ tion toxique sur le système musculaire ; certaines toxines (asphyxie par Go, Emmiogham) pouvant entrainer ladiminu-. tion de Texcitabili té électrique. — L'observation qui a servià Donath de point de départ pour son travail est intéressante à connaître. Il s'agit d'une femme de vingt-cinq ans, qui, à la suite d'une chute de voiture fut prise brusquement, le troisième jour, d'une paralysie de tout le corps, sans troubles de la parole et avec conservation de la conscience. Deux attaques semblables se répétèrent pendant les cinq jours suivants. La paralysie envahissait rapidement toutes les extrémités, pouvant s'étendre à la tête et aux muscles de la respiration, s' accompagnant d*une sensation de chaleur, de soif, de sudation, et de temps en temps de délire. La paralysie était flasque, avec perte de l'excitation galvanique et faradique, sans paresthésie, avec seulement parfois des douleurs dans la tête et dans les jambes. Chaque attaque durait unej demi-heure à huitjpurs. Les attaques abortives se caractérisaient uniquement par des douleurs dans les jambes. Après les crises persistaient de l'excitation, une sensation de dépression, de refroidissement pendant le repos. La marche diminuait plutôt ces phénomènes. Dans l'intervalle aussi, Texcitabilité électrique des nerfs et des muscles, la résistance galvanique de la peau étaient normales, l'excitabilité mécanique des muscles diminuée, les réflexes cutanés et tendineux tantôt diminués, tantôt exagérés.

Nous n'avons relaté toutes ces observations et nous n'avons analysé les diverses conceptions pathogéniques dateurs auteurs que pour bien faire ressortir toute la différence qui existe entre ces paralysies spinale» ioLermittentes our périodiques et les trois< faits qui nous sont personnels. Bien qu'il manque à notre examen* un procédé d'investigation de* premier ordre, l'étude dte la réaction électrique des nerfs et des muscles, aous ne pouvons croire qu'il ne s'agisse dans ces cas que de phénomènes toxiques venant frapper le père et le fils d'une façon identique. Nous préférons nous arrêter à l'hypothèse que nouâ* avons émise plus haut ; il nous semble bien qu'il s'agit dans l'espèce d'une lésion organique, qui

21^ BNSRIONBMENT.

pour être limitée n*en a pas moins été profonde. Qu'il y ait eu une dégénérescence localisée des faisceaux médullaires, que quelques>unes des cellules de Taxe gris aient été intéressées, ce qui parait très plausible, il n*en reste pas moins avéré que nos trois malades se rapprochent sensiblement plus, à l'intensité près, des allures cliniques du tabès dorsal spasmodique familial. Nous croyons que c*est dans ce sens qu'il est préférable d'interpréter leur histoire morbide, et qu'on doit, en dernier ressort, les considérer comme un type spécial de paralysie spasmodique familiale essentiellement transitoire, particulièrement bénigne et parfaitement curable.

Les Cliniques psychiatriques des Universités allemandes ' ;

Par le D' Paul SÉRIEUX,

Médociii des asiles publics d'aliénés de la Seine,

chargé de missions.

PERSONNEL ENSBJGNANT.

Réglementation des études médicales. — Avant d'exposer Torganisatioii du corps enseignant des Univcrsilés, nous devons dire quelques mois des règlements concernant les études médicales. Pour plus de clarté nous suivront Tétudiant du début à la fin de ses études. Les règlements variant quelque peu suivant les universités, nous prendrons comme exemple celle de Berlin.

Pour être inscrit dans une Université il faut présenter un certificat de maturité (Reifezeugniss) constatant que le postulant a fait ses études dans un lycée (Gymnasium) allemand et qu'il a satisfait à l'examen de sortie (Abiiurienlenexamen) qui est la consécration des études de l'enseignement secondaire. Les droits d'immatriculation sont de 18 marks.

« Voir Archives de Neurologie, n»» 57, 59 et 60, t. X, p. i93, 371 et 473, no 61 ; t. XI, p. 27.

LES CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 213

La durée des études médicales est de neuf semestres. Les deux premières années sont consacrées à l'étude des sciences physiques, chimiques et naturelles, à Tanatomie et à la physiologie. L*éludiant dissèque dès le premier semestre. La troisième et la quatrième année sont employées aux études cliniques.

Pour acquérir le droit d'exercer sur toute retendue du territoire allemand, deux examens sont exigés : Tun, le Physikum ou Arlzliche Vorprufung, l'autre, l'examen d'état (Staatsexamen) ou Arztliche Prufung, Le titre de Docteur n'est qu'un grade universitaire qui ne confère pas, comme l'examen d'Etat, le droit d'exercer.

C'est à la fm du quatrième semestre que l'étudiant passe le premier examen, le Fhysikum^fiwï porte sur l'anatomie, la physiologie la physique, la chimie, la botanique, la zoologie. L'examen est oral et public. Le nombre des candidats ne dépasse pas quatre. Le jury d'examen, présidé par le doyen de la Faculté, se compose de professeurs de l'Université, désignés chaque année par les autorités sur la présentation de la Faculté de médecine. En 1894 le nombre des examinateurs, pour le Physikum, était, à l'Université de Berlin, de huit, dont deux pour la botanique, deux pour l'anatomie, et un pour chacune des branches suivantes : physique, chimie, botanique, zoologie, physiologie. Si le candidat a été insuffisant sur telle ou telle partie — physiologie par exemple — il doit subir, dans un délai de deux à six mois, un nouvel examen portant sur la physiologie exclusivement. Les droits d'examen sont de 36 marks.

Le deuxième examen, examen à" ïÀbi [Staatsexamen om A rtziiche Prufunu)y qui confère le droit d'exercer et fait de l'étudiant un < médecin praticien » (Prakliscfier Arzt), peut être subi après le neuvième semestre. Le candidat doit justifier qu'il a suivi en qualité de Praklikant^ les cliniques de chirurgie, de médecine et d'accouchements, qu'il a fait deux accouchements, qu'il a fréquenté durant six mois une clinique ophtalmologique, comme Praktikanty qu'il a pris part aux exercices de vaccination '. L'examen d'Etat se subdivise en plusieurs examens, oraux ou cliniques : 1^ anatomie ; ^ physiologie; 3<^ anatomie pathologique et pathologie générale; 4^ chirurgie et ophtalmologie ; 5® médecine ; 6° accouchement et gynécologie ; 1^ hygiène.

Les droits d'examen sont de 206 marks. La durée totale de

* Les Praktikanten ou élèves praticiens, sont des étudiants attachés à une Clinique en qualité de stagiaires. Ils sont appelés à pratiquer des exercices cliniques, en public, un certain nombre de fois par semestre. Ils examinent les malades sur lesquels le professeur fait sa leçon et sont interrogés par lui.

*0n voit qu'il n'y a pas, à Berlin, de stage obligatoire dans une Clinique psychiatrique.

âl4 BNSBIGNBilSKT.

rexamen d'Etat est de trois à quatre mois. La note « insurfîsant » pour une des parties de Texamôn met le candidat dans) 'obligation de subir une nouypile épreuve après un laps de temps qui ne doit pas être inférieur à trois mois. La note mal ajourne le candidat à six mois.

La commission d'examen {Prufungs Commission) nommée par Tautorité compétente, se compose, à Berlin, d« 23 membres, parmi lesquels se recrutent les examinateurs.

Une fois le IStaatsexamen passé avac succès Tétudiant, devenu Praktiseher Arzty peut pratiquer la médecine.

Pour obtenir le titre de Docteur qui à lui seul ne suffit pas, sans le Staatsezamen, pour Texercice de Tart médical, il faut justifier de huit semestres d'études universitaires, et avoir subi avec succès le premier examen, \e Pfiysikum,

L'examen de doctorat consiste : l<*en une épreuve orale devant spx membres de la Faculté; 2"^ en une thèse imprimée (Ow«eWation) soutenue en public. Une fois ces épreuves terminées d'une façon satisfaisante le candidat est promu docteur [Promotion). Les droits de la promotion sont de 440 marks, sans compter les frais du diplôme et de l'impression de la thèse. 315 exemplaires delà thèse doivent être déposés à l'Universilé *.

On le voit, la réglementation des études médicales en Allemagne est telle qu'un médecin praticien nNa point besoin du litre de docteur pourpratiquer, et qu'un docteur, qui n'a pas satisfaite l'examen de médecin praticien, ne peut exercer.

* Les rensei^nemenis qrte nous venons de donner s'appliquent seulement à l'Université de Berlin. Dans les autres Universités, il exisfe quelques diiïérences dans la ré^ementation des études médicales.

En Allemagne, réludianl ne paie pas d'inscriptions, mais il a environ 750 francs à payer, par an, pour solder ses cours (au moins pendant certaines années). Les éludes médicales sont certes ntoins coûteuses en France, mais, dit M. Lejars, « la différence pécuniaire est compensée, et de beaucoup, par le caractère plus complet, plus direct, plus utde d'un tel ensei^ement; si les études médicales coûtent plus cher en Allemagne, l'étudiant allemand peut apprendre sans contredit beaucoup plus n. ll'y a, ajoutons-le, des dispenses j)oap les élwdiatjf s pauvres.

Le service militaire des étudiants en médecine eSt organisé de la façon suivante : l'année de service est coupée en deux moitiés; les six premiers mois sont accomplis au commencement des études, dans un régiment, en général dans une petite ville universitaire de façon à ce que récndiâni puisse prendre son premier semestre d^rnscription à rOniverfeUé. Après ces six mois de service militaire, l'étudiant quitte l'uniforme, poilrsnU ses études et, une fois son diplôme obtenu, accomplU une nouvelle période de service de six mois. Mais alors il n*a plus que des occupations médicales, soit au régiment, soit dans les hôpitaux •«Mlitaires;'il possède mi graide intermédiaire à ceux d'ôCÛoier et de sous-officier et jouit d'une grande liberté {Progr. méd.).

LBS GLIKZQOU P6TC»IâTRIQUBS. Sfô

Ajonletis que la plujoasl des ooacs, dont le nomalire est de hesocoup plus conaidécable ^u'en France, «aat payants '(PrnxiAiHiWevungen), Gbaque coins se .pave fiépanénneaot. dîes 'honora n'es sont perçus par le questeur de IMJmverBïié^ qui dresse laUsie des élèves qui se sont fait inscrire (Weisgerber). £n on tue des cours .payants qui sont les pins DombramL, il 7 a des •ooars gratuits {offentliche Vorieaungen), et des coors <dfts Prhatiêsima, -dnitt ht fréquentaitioiL, gratuite ou rétribuée, est subordonnée à Faictorisaliion spéciale du professeur. 11 coDvieiit de signaler ira détail dont les étudiante parisiens apprécieront 1 importance : les professeurs et les (Privotdooeuten se conoerient de façon à ce que les oours niaient pas liiea aux mêmes heures. A -Berlin par esemple, les cours sont édwlonnés de 9 heures du matin à 7 iieiires du soir.

Une fois reçu « médecin praticien » ou {promu « dooteur » ile médecin qui désire se consacrer à Tétude des maladies mentales ou qui a rambition de iairesa carrière dans renseignement supérieur devra entrer comme médecin assistant dans un asile d'aliénés on comme Vohniararst dansnne clinique psycbiatriqne.Si dans ce des^ nier emploi, il a su attirer Fattention du 'professeur il pourra être choisi par celui-ci comme assistant. Les places d'assistai^ts sont en effet âoofiiées au ohoix^sans concours; mais il est évident que le professeur de clinique a tout intérêt à «ne choisir pour collabora* leur qu'au médecin digne de sa conOanoe et en mesure de le seconder utilement pour son enseignement. Ce >mode de nomination offre en réalité de sérienses i^ftsanties au% médecins de mérite qui ne voient pas leur carrière à la merci de Taléa d'une épreuve de concours. Une fois assistant, le médecin qui 'veut orienter sa vie du côté de renseignement, a devant lui plusieurs années, sans souci de clientèle on de concours à préparer, qnlil peut consacrer à des recherches originales. 11 subit ensuite Texamen de Privâtdocent, qui porte sur la spécialité qu'il a choisie. Heçu Privatdocont, il a le droit de faire des cours à TUniversiié, cours rétribués, qui peuvent le mettre en <lnmière. 11 peut conserver son emploi d'assistant. Plus tard il peut être attaché à la clinique en qualité de médecin en second, suppléant du professeur ; être nommé professeur extraordinaire, jusqu'au jour ou une LIn'rversite lui offre une place de professeur ordinaire. En général on débute par les Universités les moins considérables : puis si renseignement et les travaux du professeur lui ont fait un nom, on voit les Universités les plus importantes chercher à l'attirer. « Les 'universités riches, fait remarquer M. Mauolatre, se disputent les -meilleurs professeurs... Pour le professeur l'enseignf^ment pur et simple estiune carrière des plus rémunératrices... » L*ensei^'nement médical est une carrière (Lejars).

Stage peyishiairique. — il est peu d^Universités allemandes dans lesquelles le stage dans une clinique psychiatrique soit obligatoire

216 ENSRIONBMBNT.

pour les étudiants. Cependant, tout le monde reconnaît que Tinsuffisance des connaissances des médecins praticiens en pathologie mentale a des inconvénients sérieux. Griesinger réclamait déjà un stage obligatoire de six mois auprès de la clinique psychiatrique. Le D' Zinn demande que chaque étudiant accomplisse un stage de six mois dans une clinique psychiatrique et neurologique et que les maladies mentales fassent partie du programme de Texamen d*Etat. De même, le professeur Furstner voudrait que tous les médecins praticiens aient à subir un examen clinique de psychiatrie. Pe cette façon, non seulement les médecins praticiens auront des notions précises sur les maladies mentales et nerveuses, mais encore on verra, par ces mesures, disparaître les légendes qui régnent encore dans Topinion publique sur l'assistance des aliénés. Si Ton veut faire Péducation du public et lui donner, au lieu de préjugés d*un autre &ge, des notions exactes sur les maladies da système nerveux et leur traitement, il convient en effet de faire d*abord l'éducation des médecins. Le professeur Binswanger (<l'Iéna) est également partisan de renseignement obligatoire des maladies mentales et nerveuses et réclame un examen portant spécialement sur ces matières.

Les Congrès des médecins aliénistes allemands de 1893 et de 1895 ont voté les propositions suivantes :

u L'Etat a le devoir de donner aux étudiants en médecine, dans de meilleures conditions qu'actuellement, une instruction théopique et pratique des maladies mentales. La psychiatrie doit faire partie du programme des examens, et un stage d'un semestre doit être exigé des candidats au Staatsexamen. » (Comptes rendus du Congrès de 1893.)

ln8t9*uction ps-ychiatrique des médecins fonctionnaires. — On sait qu'il existe en Âliema^'ne, dans chaque arrondissement, un médecin fonctionnaire de l'Etat {Physikus^ Kreisarzt) qui a dans ses attributions tout ce qui a trait à la médecine légale, à la police sanitaire et à la police médicale. En Prusse, Tadministratioa médicale est en outre représentée dans chaque département par un médecin départemental {Bezirksarzt). Nous n'envisagerons que oelles de ces fonctions qui intéressent la psychiatrie. A ce point de vue, le Physikus est chargé de l'examen des aliénés en vue de l'internement, de l'interdiction, ou de l'appréciation du degré de responsabilité, de l'inspection des maisons de santé privées, des soins à donner aux aliénés, etc. (Weisgerber).

Pour être nommé médecin fonctionnaire de l'Etat, Physicus^ il fout être reçu, depuis plus de deux ans, médecin praticien, être docteur et avoir subi avec succès un examen spécial, Physikats prûfung, qui, en Prusse, se compose :

1^ D'une épreuve écrite sur la médecine légale, l'hygiène et la psychiatrie; 2P d'une épreuve pratique consistant en l'examen d'un

LES CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 317

blessé et d*un aliéné, en une aulopsie, etc. ; 3** d^une épreuve orale sur l'hygiène, la psychiatrie et Torganisation médicale.

Le Congrès des médecins aliénistes allemands de 1895 a réclamé pour Texamen des médecins fonctionnaires une épreuve portant spécialement sur la psychiatrie, épreuve qui devrait être passée devant un médecin aiiéniste. Le D*" Zinn demande que les candidats aux places de médecins fonctionnaires, de KreisphysicuSf aient rempli les fonctions d'assistant dans un asile d'aliénés. La chose est d'ailleurs exigée dans les royaumes de Saxe, de Wurtemberg et dans le Grand-Duché de Bade.

A propos de la question importante du stage psychiatrique soit pour tous les étudiants,, soit pour les seuls candidats aux emplois de Kreisphysieus, il convient de citer l'opinion émise par le D' Schultze (d'Iéna), dans une intéressante brochure ^ Dans les quatre ou cinq semestres consacrés aux études cliniques proprement dites, l'étudiant, dit M. Schultze, doit apprendre la chirurgie, la médecine, les accouchements, l'anatomie pathologique, l'ophtalmologie et l'hygiène. Le temps lui fait matériellement défaut pour poursuivre des études si variées. Avant de penser à ajoutera ce programme déjà trop complexe de nouvelles matières, il conviendrait d'augmenter de deux le nombre des semestres réservés aux études cliniques. On ne saurait, à coup sûr, diminuer le temps employé aux études médicales, chirurgicales et obstétricales, pour le consacrer à la psychiatrie. Pour le praticien, il est bien plus important d'être médecin, chirurgien, accoucheur, que psychiatre. D'ailleurs, il n'est pas dans ses attributions de soigner les maladies mentales, ces affections exigeant le placement dans un établissement spécial. Pour un cas de maladie mentale, le médecin praticien aura à traiter des milliers de cas de médecine interne, de chirurgie, d'obstétrique. Dans ces milliers de cas, le rôle du médecin est de soulager le malade, de le guérir, de prévenir les complications ; en présence d'un aliéné, le praticien n'a guère qu'à faire un certiflcat. Or (en Allemagne), c'est un médecin fonctionnaire qui est le plus souvent chargé de la rédaction de ces certificats. Pour le médecin praticien, des connaissances pratiques en otologie sont de beaucoup plus utiles que des notions de psychiatrie. L'appréciation de la responsabilité des aliénés ne peut être la tâche que de médecins compétents, ayant subi un examen spécial (médecins fonctionnaires). C'est donc pour cette dernière catégorie de médecins, conclut M. SchuUze, qu'il faut exiger un examen psychiatrique sérieux et non pour tous les praticiens.

La psychiatrie et la neuropathologie sont enseignées dans les

* Schultze. Die Psychiatrie PrUfungsgegemtand fur aile Aerzte? lena, Fischer, 1893.

218 ENSBIGMBMBNT.

Universités allemandes par des Professews ordinaires, des Professeurs extj'aortiinaires et des Privat-docenten {^. -Blanchard, Weisgerber fournissent sur rorganisation du corps enseignant universitaire.des renseignements que nous résumons ondessous).

Les profei^seurs ordinaires (Oi*dcnUicher 'Professor) sont les seuls qui aient un traitement fixe. Ce traitement n'est limité ni par rÉtat, ni par l'Université. Il est en rapport avec la réputation du professeur et Téclat de- son enseignement. Les proresseurs ordi- -naires, -maîtres absolus de leur chaire, inamovibles, ne peuvent être mis à la retraite. Ils ont la faculté de se retirer — en général à 60 ans — tout en continuant à toucher lïntégralité de leur traitement. Ils doivent faire gratuitement une leçon publique (offenilivhe VorleswKj) par semaine ; leurs autres conférences sont habituellement Tobjel d'une rétribution de la part des étudiants. C'est rUniversité qui choisit le tilulaire de chaque chaire et le propose au Gouvernement.

Les professeurs extraordinaires {Ausserordentlicher Prof essor) n'ont point les prérogatives des professeurs ordinaires. On peut comparer leur situation à celle des agrégés de nos Facultés, mais ils sont nommés à vie, sur la proposition de la Faculté. En général, ils ne reçoivent pas, au début du moins, de traitement de l'État; leurs seuls appointements sont les rétributions des élèves : ils ont ainsi intérêt à attirer ceux-*oi à leurs cours. C'est parmi eux que les Uuiv(^rsités recrutent les professeurs ordinaires, mais nombre d'entre eux n'arrivent pas à obtenir ce titre. L'ancienneté ne joue aucun rôle. Le professeur extraordinaire attend tout de sa réputation scientifique, de ses travaux, qui^euls le désigneront au choix de telle t)u telle Université, allemande ou de langue allemande, désireuse de se l'attacher.

Quant aux Privai-docenteny ce sont des professeurs libres qui ont obtenu de la Faculté l'autorisation de faire des cours (vetiia docendi) sur une partie des sciences médicales qu'ils ont plus spécialemectt éfaudiée. Cette autorisation est accordée à la suite — non pas d'un concours — mais d'un examen {Habilitation) consistant : 1^ dans le dépôt d'un mémoire portant sur la matière que le candidat désire enseigner, et 2*^ dans une leçon d'essai suivie d'argumentabion. Pour être admis à se présenter à l'examen de privat-docent, il faut avoir subi ses examens de doctoral (Promotion) insigni cum laude et avoir terminé ses études (Uuadrienniura académique) depuis deux ans. Le nombre des privât- docenten n'est pas limité; leurs fonctions sont de durée indéfinie.

Tout privat-docent qui a fait, dans une même Université et pendant quatre années consécutives, un cours en présence d'un audi* toire suffisant, est nommé professeur extraordinaire.

Nous avons. donné plus .haut quelques détails sur la façon dont sont organisés les cours. Nous ajouterons seulement que lesoours

LES CLINlQUfifi PSYCHIATRIQUES. S19

ttes privat-docenten ne diireiit en général qu'un sempslre 6l même moins, tandis que ceux des professeurs durent toute Tannée (Mauclaire).

Ce n'est pas ici le lieu d'insister sur les nonrtbreux avantages ûe l'organisation du corps enseigimat dont nou^ venons d'esquisser les grandes lignes. Ce système a d'ailleurs été emprunté à TAlJemagne par rÀutriche, la Hougrie, la Russie, Tllalie, la-Buisse, etc. On peut le dédnir en deux mots : pas de concours — à aucun échelon de la carrière — mais, ce qui vaut mieux, une concurrence incessante^.

Nous venons d'énumérer les différents degrés de la hiérarchie dn corps enseignant. Deux motetnaintenant sur les^éléments constituants du personnel médical d'une clinique pf y chin trique. Ce sont: 1<> le professeur (ordinaire ou extraordinaire); 2*^ les assistants; 3<* les médecins stayiaires.

La clinique de Halle, par exemple, a, pour une population de 120 malades, le personnel médical suivant :1e professeur de clinique psychiatrique (directeur-médecin en chef), deux médecins en second, trois assistants, un médecin volontaire.

A la clinique de Berlin (l«8 malades), le professeur est secondé par quatre assistants (dont un pour la section de neuropathologie), cinq médecins volontaires et cinq médecins militaires.

Les assts^anfs (assistenten) remplacent à la fois les internes et les chefs de clinique de nos services. C'est parmi les assistants que se recrutent les prival-docertten. 11 n'est même pas rare de voir les fonctions d'assistant remplies par un privdt-docent. Pas plus que les professeurs (ordinaires ou extraordinaires), pas plus que les privat-docenten, les assistants ne sont nommés au concours. Ils sont choisis parle chef de service parmi les jeunes médecins ayant terminé leurs études, subi leurs examens et munis de leur diplôme. La durée de'leurs fonctions est presque illimitée : quatre, cinq, six et sept ans même.

* « Ce n'est pas humilier la science française, dit M. le professeur agrégé Lejar.s, c'est la servir que de reconnaître les lacunes de son organisation et len entraves qui gênent son essor. Il y a deux points qui frappent surtout dans renseignement allemand : 1" on enseigne beaucoup plus que chez nous; les cours ne dépouillent jamais... leur caractère essentiellemertt pratique; aux leçons magistrales l'assistance est obligatoire pendant une certaine période;... pour chaque spécialité, Kétudiamt trouve tovjoars'à sa portée plusieurs cours où il peut sous une direction étroite, voirde près le malade et la technique;... 2» le personnel scientifique, celui qui travaille et qui produit, est en Allemagne, beaucoup plus nombreux ; son recrutement, dans toutes les branches, plus largement assuré, ne sonflTre jamais; c'est à ce nombre de travailleurs spécialisés que sont dues tant de recherches et de publications. — Ce double fait reconnaît nne cause unique : l'enseignement médical est une carrière. »

Le service médical et les exigences de renseignement sont assurés dans les cliniques grâce au nombre élevé des assistants; rappelons, par exemple, qu'à la clinique de Wurzbourg, il y a, pour 60 malades, cinq assistants, soit un médecin pour 10 à 12 malades et, en admettant la proportion de 50 p. 100 de cas aigus, un médecin pour cinq à six aliénés aigus.

Dans les autres cliniques, le nombre des assistants varie de deux à quatre pour une population de 80 à 100 et 420 malades.

Plus nombreux, mieux payés S mieux utilisés que les internes de nos asiles, les assistants des cliniques de psychiatrie ont aussi des fonctions moins subalternes. Ils ne sont point, comme chez nous, soumis à une tutelle étroite ; chacun d'eux est chargé d'une section spéciale ; ils ont une responsabilité effective et on leur laisse une initiative proH table à tous, malades et chef de service (voy. Clinique de Munich).

Les assistants sont enfin eux-mêmes secondés par des médecins stagiaires ( Volonlârarzl). Les places de médecins volontaires sont une institution presque exclusive aux élabiissements de Prusse. Dans ce pays le ministère des cultes donne, pour un an, à de jeunes médecins désireux de faire leur instruction psychiatrique, une indemnité de 600 marks. De plus la plupart des provinces accordent à ces jeunes médecins, outre Tenlretien gratuit, une indemnité de 60Ô marks. Dans quelques petits états allemands les médecins volontaires n'ont pas de traitement. Dans certains établissements qui possèdent un second médecin volontaire ce dernier n'a droit qu'à l'entretien gratuit. Grâce à ce nombreux personnel médical il possible d'organiser, comme Ta fait le professeur Riejçer à Wurzbourg, un service de surveillance médicale constante; les malades des pavillons de traitement sont ainsi soumis d'une façon presque permanente à la surveillance d'un assistant ou d'un stagiaire qui intervient dans les accès d'agitation, etc.

Dans quelques cliniques, les assistants, nous l'avons vu, sont logés dans les pavillons de traitement, ce qui assure une surveillance rigoureuse, et tient le personnel sans cesse en haleine '.

* Â Munich, les assistants sont logés, nourris, etc., et reçoivent un traitement variant suivant leur ancienneté, de 1.250 à 1.825 francs. Le traitement des assistants des asiles allemands varie de 1 2â5 à 4 000 francs.

* Grâce à rexcellenle institution des assistants les médecins des cliniques psychiatriques cl des asiles ont des collaborateurs compétents. J/organisation actuelle de l'ioternat, en France, mérite certaines critiques. Nous avons montré {L'internat des asiles d'aliénés de la Seine. Sa réorganisation. Ai'ch, Neur., 1896, n"* 2 et 3) que le mode de recrutement actuel fournit des internes trop peu avancés dans leurs études et par suite préoccupés par leurs examens, leurs travaux pratiques, voire même ]a préparation d'autres concours; qu'il ouvre les portes à nombre d'étudiants ne s'intéressani nullement à l'aliénation mentale; qu'il met

LBS CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 221

Cours de vacances. — Les « cours de vacances » (Periencurse)^ qui fonctionnent d'une façon régulière dans un certain nombre d'universités allemandes, rendent des services considérables aux étudiants et aux médecins qui désirent se familiariser en peu de temps avec telle ou telle spécialité (psychiatrie, neurologie, médecine légale, etc.) et se tenir au courant des progrès de la science. Souvent il existe deux séries parallèles de Feriencurse : les uns sont des cours plus spécialement réservés aux étudiants qui préparent le Staatsexamen (Feriencurse fur Studirende) ; les antres ont pour but de compléter l'éducation médicale des méiecius praticiens {Porlbildungcnrse fur A7'zie). Avant les vacances, chaque université fait connaître par des avis publiés dans la presse médicale la liste des cours de vacances. Par exemple, nous voyons qu'en 4896 à rUniversité de Leipzig, ont commencé, le 5 octobre, une série de dix-neuf cours faits par des privat-docenten ou des professeurs. Ces cours, d'une durée de deux à trois semaines^ ont, la plupart, lieu quotidiennement. Les honoraires varient de 25 à 40 marks. L'an de ces cours, fait par un privat-docent, est consacré à la neuropalhologie (avec présentation de malades), à Télectrodiagnostic et à rélectrothérapie. Il a lieu cinq fois par semaine, de 5 à 6 heures. Honoraires : 25 marks. Durée du cours : trois semaines.

A Berlin, les cours de vacances, fondés en 1870, sont organisés par la r Société des privat-docenten ». Ils ont lieu deux fois par an, à Pâques et pendant les grandes vacances. En 1894, le cycle des Feriencurse destinés aux médecins praticiens a commencé le 5 mars pour se terminer le 7 avril. Le nombre de ces cours de vacances a été de 81, parmi lesquels : un cours d\matomie fine du cerveau^ par le privat-docent D' Koeppen (deux fois par semestre), — deux cours de psychiatrie et maladies du cerveau (honoraires : 30 marks) l'un donné par le D»" Leppmann (psychiatrie clinique, exercices de diagnostic, rédaction de rapports, etc.) trois fois par semaine; l'autre par le D*^ Koeppen, également trois fois par semaine (psychiatrie clinique avec ses applications à la médecine légale) ; — six cours de maladies nerveuses et éleclrothérapie par les professeurs ou privat-docenten M. Bernhardt, Goldscheider, Eulenburg, Westphal, Oppenheim, Hemak (trois et quatre fois par semaine (honoraires : 30 et 40 marks).

A propos de ces cours, nous ne pouvons que nous associer aux réobstacle à toute stabilité des internes dans le môme service, et à toute collaboration effective du médecin et de l'interne. Enfin par la limitation à trois ans de la durée des fonctions, les médecins doivent renoncer aux services de ceux de leurs internes qui s'adonnent sérieusement à l'élude des maladies mentales, précisément au moment où ces derniers seraient aptes à rendre de réels services. — Note : Depuis que les lignes qui précèdent ont été écrites, l'internat des asiles de la Seine a été réorganisé: la plupart des réformes que nous avions réclamées ont été adoptées.

2i2 misBieNCMHttr.

flexions de M^ le D' Jayle * : « Une des plus belles installations de Berlin,. qui, du reste, ne lui appartient pas en propre, ce sont les* cours de vacances, qui se donnent dans toutes les cliniques et policliniques de la ville, en mars et en septembre. Ces cours sont essentiellement destinés aux jeunes docteurs et les étran^r» les suivent en foule. Dans Tcspaca de cinq semaines, un professeur traite complètement tout un genre dla/Tectious. Un petit opuscuiA est publié en fin février et en fin août; contenant tous les programmes de ces cours« L'étudiant en prend connaissance, fait son choix et va se faire inscrire. 11 est partout le bienvenu, cela va sans dire; le prix est de 40 à 50 marks en moyenne. J*ai eu ocoa* sion de rencontrer beaucoup de- jeune»^ docteurs étrange? qui avaient passé à mris, n'avaient pu rien y faire et amvaient à Berlin pour suivre ces cours. Geuxrci sont extrêmement bien faite, ce qui s'explique aisément : le fameux droit d'examen n'a plus ici la moindre influence et. le privat-docent marche de pair avec le professeur. C'est donc une lutte à armes presque égales et ce nesont point les grands maîtres officiels qui l'emportent toujours.

a Pourquoi ne pas organiser chez nous des cours analogues t Personne nîaurait le droit de s'en plaindre. L'étudiant, auquel on ouvre largement et gratuitement les portes d'un .service durant un semestre, n'aurait rien à dire de se voir remplacer par un jeune docteur étranger ou français pendant son mois de vacances. Les^professeurs^ d'autre part, s'efforceraient d'avoir des élèves, les uns par point d'honneur, les autres par intérêt» et ce serait une joute* des plus brillantes et des plus fructueuses pour tout le monde. En fait d'enseignement payant, c'est le seul à établir, mais celui4à doit absolument être introduit chez nous. Pour peu que nous tardions à l'organiser, les docteurs étrangers déserteront de plus enplus nos services et quand on y songera enfin, ils ne connaîtront plus que la route de Vienne et de Berlin et notre influence soien* tifique en serai d'autant diminuée^. >•

GondiiionS' d'admission des malades dans les diniques psyehia^triques. — Les conditions d'admission varient datis les différents États allemands,, mais en général, en vue de donner satisfaction aux exigences de l'enseignement, on a réduit au minimum lesformalités nécessaires pour l'admission des malades dans les

* Jayle. Les cliniques- et les grands hôpitaux de. Bef^lin. (Gazette dm h(}pilaux„26rfi» mai 1892.)

- En 1897'iâ9&« n*^ de la moitié des étudiants des facultés Je médè^ ciiiû allemandes étaient des étrangers. Il convient d'aiiiears de fHtre raroarquer que sous- la rubrique « étrangers » sont compris non seule* meut les étudiants de natioRalilé étrangère, mais encore les sujets aile» mands nés en dehors de l'Élat (Royaume, Grand-Duché, etc.) dans lequel se trouve llUiiiversité.

LES CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 233

cliniques^.Kraepelio se plaint cependant (1897) des dilticul tés qu'il éprouve au renouvellement de la population de la clinique badoise de Heidelberg. 11 n'en est pas de même à l'Université bavaroise de Wunbourg où les conditions d'admission se rapprochent sensiblement de celles édictées par la loi française de 1838. Deux sortes de placement : d'office par la police, et volontaires sans autre formalité qu'un certificat de médecin, sou^ la responsabilité du professeur de clinique. Les cliniques, étant des établissements universitaires, reçoivent tous les cas aigus sans distinction de domicile, de secours, de nationalité, de situation de fortune. Les malades des classes aisées peuvent aussi y être admis en payant un prix de pension ; ils ont des locaux spéciaux.

Les indigents de la région sont traités moyennant un prix de journée fixé par l'Assemblée provinciale ; les sujets n'ayant pas le domicile de secours, les étrangers mêmes, peuvent être hospitalisés grâce aux crédits attribués aux cliniques à.oet effet parles universités. Dans la plupart d'entre elles, le professeur dispose à son gré d'un certain nombre de lits (10 ou 15). A Strasbourg, parexemple on reçoit non seulement les sujets placés d'office par la police de la ville et de la banlieue, ainsi que les aliénés du district de la Basse* Alsace (qui payent un prix de journée égala celui de l'asile du district), mais encore les aliénés des autres districts, el enHn ceux des pays étrangers voisins, aux frais du fonds spécial de la clinique: Grâce à cette organisation, on assure aux. instituts psychiatriques un recrjutement facile de cas intéressants pour l'enseignement ^

Nous croyons devoir ajouter à. ces notes qpelques renseignements empruntés à notre savant confrère le D^" Ladame(de Genève). Elles résument les heureuses conséquences qu'il faut attribuer, en Allemagne, à la création de cliniques psychiatriques. (Le nouvel asile des aliénés à Qenève, 1895.)

(t La clinique, psychiatrique de Heidelberg a été inaugurée le 15 octobre 1878, à proximité immédiate des autres cliniques. Le professeur, docteur Fûrstner, a. publié dans une intéressante brochure les résultats obtenus dans cet établissement de 1878 à 1883'. Il conclut que, * malgré les difGcultés inhérentes à toute nouvelle institution à ses débuis, ia.cliniq^e a pleinement rempli, la, tâcha quL lui. était, dévalue.

* A propos de l'organisation des cliniques chimrgicales des Uhiversitéffallemaudes^Ie-D'Mauclaire remarque é$;alement que « oe qui fi^it que cfaamine dès Universités ne périclite pas, c'est qu'elle a untooriis ensei'gnant r8matt]|uablement organisé et aussi parce qu'il y a un recrulemerd énorme de malades par le système de V assis tance médicale rurale ».

'- U^ber Irrenkliniken an d&r Uand einee Beriohtes Uber den Beirieb der UniuersilàU'ïrrenklinik zu Heidelberg wahrend der Jahre i87S-18&S^ von professer ])' Fûretuer, Dîrector der Klinik Heidelberg, 1884.

*2H BNSBIGNBMENT.

« A Leipzig, où fui fondée la seconde clinique, les résultats n'en furent pas moins heureux. Dans la réunion des Naturalistes allemands à Dresde, en 1868, la section psychiatrique s'était prononcée négativement surTopportunité de créer à Leipzig une clinique suivant les vues de Griesinger. Mais le gouvernement du royaume de Saxe ne partagea pas cet avis et chargea le professeur Plechsig de l'organisation de la clinique, qui fut ouverte le 2 mai 1882 ^

« Voici la conclusion à laquelle Flechsig est arrivé après cinq années d'observations :

c( Les résultats de la clinique démontrent sufflsamment que les objections faites au début par des médecins aliénistes considérés, contre les asiles urbains de Griesinger, manquent totalement de base pratique, ce qui ne doit pas nous étonner au fond, car Griesinger avait pu acquérir à la Charité de Berlin (qui offre sous beaucoup de rapports des analogies avec la clinique de Leipzig) la conviction de la possibilité d'une facile réalisation de ses plans. L'asile urbain se généralisera partout, je n'en doute pas, dans un temps prochain. »

La nouvelle clinique psychiatrique de Strasbourg fut inaugurée le 29 octobre 1886. Le professeur JoUy arrive h des conclusions analogues et insiste sur le rôle important des cliniques psychiatriques et des asiles urbains au point de vue de renseignement et de l'assistance des aliénés.

« La clinique psychiatrique de Fribourg-en'Brisgau, dit M. Ladame, fut ouverte en 1887. Le professeur Emminghaus, qui en est le directeur, m'annonce qu'il publiera les résultats très encourageants de cette clinique lorsque les dix premières années seront accomplies.

A Halle, on inaugura la clinique des maladies mentales et nerveuses, placée à côté des autres cliniques, le 29 avril 1891 ; enfin à Wûrzbourg, la nouvelle clinique psychiatrique s'ouvrait le 1**" juin

« Chacune de ces fondations marque une nouvelle étape dans le développement progressif du plan primitif tracé par Griesinger. Aucune clinique psychiatrique n'est la copie fidèle d'autres établissements semblables. Elles se sont modifiées suivant les besoins et les particularités des localités et des universités pour lesquelles on les a créées. Mais toutes ont cependant des caractères communs qui ont été proclamés par divers auteurs. Le professeur Hitzig, de Halle, qui avait reconnu les inconvénients des leçons cliniques données dans l'asile provincial des aliénés de Nietleben, à une heure de la ville, insiste particulièrement sur la nécessité

* Die h*renklinik der Vniversitàt Leipzig und ihre Wirksamkeit in den Jahren iSSi-ISSS, von D' Paul Flechsig, professeur de psychiatrie et directeur de la clinique (mit zwei Planen). Leipzig, 1888.

LES CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 225

de rindépendance complète de lacliuique psychialrique, dans Tintérét des malades aussi bien que dans celui de renseignement. Il considère l'inauguration des cliniques urbaines comme le début d'une nouvelle période pour renseignement académique de neuropathologie dans les universités prussiennes. La clinique psychiatrique, dit M. Hitzig) est certainement appelée à remplir dans Tassistance publique des aliénés une lacune incontestable, et sa tâche humanitaire a une importance infiniment plus grande que ne le soupçonnent beaucoup de ceux qui Tout surtout envisagée jus-* qu ici au seul point de vue de renseignement.

(( Le professeur Ludwig Meyer a fait à GôUingen des expériences analogues à celles de Hitzig. « On arrive toujours trop tard à Tasile des aliénés^ dit-il, tandis que dans les hôpitaux des grandes villes les cas récents d'aliénation mentale sont fréquemment admis, comme j'en ai fait Texpérience à Hambourg. A l'asile provincial de Hanovre (où les cours se donnaient auparavant), il n'y avait pas un tiers du matériel nécessaire pour la clinique. C'est exactement comme si Ton plaçait les professeurs des cliniques médicales et chirurgicales à la tête d'hospices d'incurables. »

« Wernicke, à Ureslau, reconnaît que c'est seulement depuis Griesinger que la psychiatrie a été élevée, du moins en Allemagne, au rang d'une science clinique. Dès lors l'enseignement de cette science prend une importance de plus en plus considérable *.

* Le médecin français qui visite les cliniques allemandes est quelque peu désorienté par la différence de la termiaolo<^ie. Séglas, Ghaslin, Keraval, Roubinowitch, Farnarier ont vulgarisé en France les idées des allemands sur la catatonie, la paranoïa, les psychoses hallucinatoires aiguès. D'autre part les traités de Schûle et de v, Krafft-Ebinjj ont été traduits dans ces dernières années. Ëafin, nous avons fait connaître au public français la très intéressante classitication qu'a publiée en 189^ le professeur Kraepelin. ^ous reproduisons ci-dessous le tableau de celte classification, renvoyant pour les détails à notre article de la Revue de psychiatrie (avril 1900.)

CLASSIFICATION DU PROFESSEGR KRAEP£LLN

I. Les psychoses infectieuses : A. Les délit^g fébnles. — B. Les délires infectieux. — C. Les états d'affaiblissement infectieux,

II. Les psychoses par épuisement : A. Le délire du collapsus, — B. La confusion aiguë. — C. Uépuisement nerveux chronique,

III. Les intoxications : l"* Les intojùoations aiguës; 2° Les intosdcatîons chroniques. — A. L* alcoolisme, — B. Le morphinisme . — G. Le cocaïnisme,

IV. Les Psychoses thyréogènes : A. La psychose myxœdémateuse. — B. Le cr^linisme,

V. La dbuence précoce : A. Formes hébéphréniques. — B. Formes

Archives, 2« série, t. XL \b

i2J ENSEIGNEMENT.

« L^eDseignement, dil Wernicke, et surtout renseigoement académique libre, est un art qui ne peut s'acquérir et se développer que s'il existe déjà chez le professeur une disposition naturelle spéciale... L'étudiant est semblable à un voyageur dans les hautes montagnes qui s'en remet à un guide expert. On passe d'habitude par les sentiers battus, où guide et touriste n'ont besoin que de vigueur corporelle pour être assurés du succès. C'est ainsi que vont les choses dans les branches cliniques anciennes... Mais le voyageur, comme le guide, est peut-être justement attiré par les régions écartées et peu explorées de l^^ontagne. Que faut-il ici pour assurer le succès ? 11 faut certes en première ligne l'activité du guide. C'est lui qui doit avant tout aller en reconnaissance ; par de nombreuses excursions il doit apprendre à connaître d'abord la position et l'étendue de la région à explorer, et les moyens de s'y orienter.

« Cette comparaison nous apprend que l'activité scientifique personnelle n'est nulle part dans aucune autre clinique aussi indispensable que dans la psychiatrie. Cette activité ressemble à celle du guide; sans elle il est absolument impossible de pénétrer dans cette science, tout à fait isolée, souvent obscure, à peine indiquée dans les autres cliniques. Dans celles-ci on apprécie sans doute aussi particulièrement le professeur qui ne se borne pas à vivre sur le fonds commun de la science, mais qui s'efforce de l'augmenter par son propre travail. Ou sait bien apprécier sur les élèves et les auditeurs l'action vivante de l'idée « in statu nascenti ». Mais, dans le domaine de la psychiatrie, le travail personnel du professeur est précisément la condition sine qua non de son enseignement.

« Les cliniques psychiatriques ont ainsi un double problème à

calaloniques. —G. Formes paranoides : !• Démence paranoïde; f Délires systématisés fdntasques.