ANATOMIE BT PHTSIOLOOIB PATHOLOGIQUES DU TABES. IS

la sensibiiilé cutané n'apparaîtra, grâce à ces nombreuses dispositions anatomiques qui assurent et réalisent les compensations fonctionnelles de la sensibilité cutanée. Pour que le trouble de la sensibilité devienne manifeste, il faut que plusieurs racines dégénèrent, et d'une façon très grave.

Dans quel ordre se succèdent les troubles de la sensibilité dans le tabès et quelle interprétation, encore hypothétique, peut-on en donner ? D'ordinaire apparaissent d'abord les sensations de douleur, puis les troubles de localisation des sensations ; en même temps, la conduction des sensations est ralentie; i'a/aa'ie existe, mais la sensibilité tactile est alors encore intacte, ou relativement peu altérée. Aux symptômes les plus précoces appartiennent aussi les douleurs lancinantes.

Nul doute, Redlich le rappelle, que les fibres servant à la^en^tbilité tactile ne soient celles des racines postérieures et de leurs prolongements, des collatérales, etc., qui se distribuent à la substance grise de la moelle. Du fait de l'arborisation terminale de ces fibres dans la moelle, le courant y subit une interruption ; un second neurone reçoit le courant, dont le cylindraxe passerait de l'autre côté de la moelle, épinière et monterait dans les cordons antéro-latéraux : aucune preuve démonstrative de ce trajet n'existe présentement. Peut-être des neurones intercalaires (Schalt-Neurone), correspondant au deuxième type de Golgi, se trouvent-ils encore interposés par place entre les deux neurones sensitifs. Ces cellules seraient destinées à favoriser la transmission du courant, apporté par une fibre, à plusieurs neurones endogènes de la moelle épinière.

Les phénomènes d'excitation de la sensibilité appartenant aux symptômes les plus précoces du tabès, surtout les douleurs lancinantes, les paresthésies, sont l'effet de la lésion des racines postérieures, La physiologie expérimentale établit en effet que l'irritation du trajet central du faisceau sensitif ne détermine aucune douleur (si ce n'est toutefois dans certaines conditions), tandis que les lésions du segment périphérique de cette voie nerveuse, et surtout des racines postérieures, provoquent de très vives manifestations de cette affection. C'est ce qui arrive, dans le tabès, quand les racines postérieures dégénèrent. L'absence possible des douleurs lancinantes aux stades postérieurs du tabès, du moins dans les régions primitivement affectées, s'expliquerait par la (In du travail de la dégénérescence, par la disparition complète des fibres radiculaires, malades au début, si bien qu'il ne reste plus de voies nerveuses pour les sensations de douleur. // n'existe point de nerfs spécifiques de la douleur, Redlich se range avec Grutzaer, Mann, etc., du côté de Goldscheider ; il n'y a donc pas de voies centrales particulières pour la transmission de cet ordre de sensations. La sensation de douleur résulte de la som-

16 BBVUB CRTTIQUK.

matioQ de ces excitations : des excitations intenses, répétées, ou très fréquentes, chargent les cellules nerveuses autour desquelles s'arborisent les fibres. radiculaîres postérieures, cellules qui représentent le second neurone de la voie sensltive; la sensation de douleur est l'effet de ces excitations. Or si Ton suppose, avec Redlich, que, des fibres radiculaires postérieures innervant un territoire déterminé de la peau, une partie a été détruite, tandis qu'une autre partie est encore conservée, il sera loisible de comprendre que, grâce aux anastomoses multiples et variées qui existaient, alors qu'une sensation tactile sera encore perçue, un stimulus, même intense, ne déterminera plus, à cause de la perte d'énergie qu'éprouve le courant en se propageant par des voies détournées ou peu frayées, cette sommation des excitations dans les cellules nerveuses de la substance grise que nous percevons comme sensation de douleur.

De même pour les troubles de localisation de la sensibilité tactile : les courants centripètes sont forcés, du fait des conditions défavorables dans lesquelles ils se transmettent, de suivre des détours et de s'engager dans des voies qui ne sont pas les voies habituelles ; leur localisation doit donc en souffrir d'autant.

Les collatérales réflexes, les faisceaux ascendants des cordons postérieurs, etc., représentent les prolongements directs des fibres radiculaires postérieures; leur destruction ne saurait être compensée au moyen d'autres voies nerveuses accessoires : voilà sans doute pourquoi Vataxie apparaît plus tôt, dans le tabès, que les altérations de la sensibilité cutanée.

Des troubles de cette nature pourraient- ils aussi s'observer, dans le tabès, indépendamment de lésions médullaires, par lésions des nerfs cutanés périphériques (Dejerine)^ ? Nous ne le pensons pas.

* Redlich. Die Pathologie der tabischen Hinterstrangserkrankung. léna, 1897. — Chez Thomme adulte, rexistence de collatérales des racines postérieures n'aurait été jusqu'ici sûrement démontrée ni avec Timprégnation au chromate d'argent ni avec d'autres méthodes (p. 13). En colorant soit le cylindraxe, soit la gaine de myéline, Redlich n'a pu réussir èi en voir sortir des coUérales, non plus que les deux branches de bifurcation des fibres radiculaires postérieures. Mais ces résultats négatifs de son expérience directe du sujet ne Tautoriseut naturellement pas à nier, il le reconnaît, l'existence, et de la bifurcation des fibres radiculaires postérieures et des collatérales.

Ses expériences lui permettent également d'affirmer que, après la section des racines postérieures, la dégénération consécutive du cordon postérieur et de la corne postérieure n'a lieu que du côté de la lésion; il n'existe pas de dégénération du cordon postérieur du côté opposé ni d'autres cordons blancs de la moelle épinière (p. 34).

Relativement aux dégénérations secondaires descendantes des cordons postérieurs, dans des cas de compression et de lésions traumatiques de la moelle épinière, Redlich estime qu'il est encore difficile de décider si

ANATOMIB BT PHYSIOLOGIE PATHOLOOIQUBS DU TABBS. 17

Eq dépit des objections qui ont été élevées à ce sujet, Redlich estime, de par Tanatomo-pathologie du tabès, qu'il se trouve dans les cordons postérieurs des fibres endogènes dont les cellules d'origine sont dans la substance grise, et que ces Hbres sont surtout rassemblées dans la région ventrale du cordon postérieur (zone cornu-commissurale de P. Marie) *. Ce qui témoignerait de l'origine endogène des fibres de cette région, c'est que ce territoire offre rétendue la plus considérable précisément là où la substance grise possède, relativement et absolument, le plus grand développement, c'est-à-dire dans la moelle lombaire, inversement à ce qui se présente pour la moelle dorsale. Avec Marie, Redlich admet que des fibres endogènes se mêlent aussi au cordon de Goll, particulièrement dans sa région ventrale; il s'agirait en grande partie de voies courtes; il est vraisemblable aussi que ces fibres affectent une direction descendante. (A suivre.)

les parties des cordons postérieurs qui dégèDèrent alors, dans ce sens, contiennent des fibres endogènes ou exogènes. L'hypothèse qu'il s'agit ici de fibres exogènes, dérivées des racines postérieures, lui semble plus plausible, si l'on prend garde surtout que ces fibres descendantes du cordon postérieur existent réellement, qu'elles doivent dégénérer, et qu'elles dégénèrent en fait, consécutivement à une lésion des racines postérieures ou des fibres radiculaires postérieures. Il est d'ailleurs possible qu'il y ait des fibres descendantes endogènes et exogènes, les premières représentant sans doute des voies courtes, les dernières des voies longues.

* Dans deux cas de lèpre étudiés par E. Janselme et Pierre Marie \ les lésions du système exogène étaient au minimum, contrairement au tabès, affection qui se caractérise par un maximum de lésions du système exogène. Sur des coupes provenant d'un cas de myélite transverse, les auteurs ont constaté une véritable continuité entre le faisceau en virgule et le triangle cornu-marginal. Or, dans les deux cas de lèpre le triangle cornu-marginal, qui n'est affecté que tardivement dans le tabès, était fortement atteint, ce qui plaide en faveur de la nature endogène de ce dernier territoire. Les lésions médullaires de la pellagre se rapprochent beaucoup de celles de la lèpre : les unes et les autres seraient donc de nature endogène. La gravité des lésions du cordon de Goll dans la lèpre ne semble pas aux auteurs un argument valable contre cette manière de voir, car ce seraient surtout les fibres endogènes (et elles se trouvent en bon nombre dans le cordon de Goll à côté des fibres exogènes) qui auraient ici été atteintes. Ils concluent ainsi : a !• Dans certains cas de lèpre, il existe des lésions des cordons postérieurs occupant, avec une prédilection particulière, les cordons de Goll, les faisceaux en virgule, les triangles cornu-marginaux; ces lésions, coïncidant avec un minimum d'altération des racines postérieures et du reticulum des colonnes de Glarke, sont très vraisemblablement d'origine endogène, »

* Sur les létioM des cordont posténeurt dans la moells des lépreux. Revue neurologique, 189S, p. 751,

Archives, 2* série, t. XI. 2

Épilepsie et fièvre typhoïde.

(Deux épileptiques morts en crises subintran les avec hyper thermie ) ;

M. le Dr A. MARIE, «t M. J. BUVAT,

de Villejuif. Interne des asiles de Villcjuif.

Nous avons eu Toccasion fin septembre, au cours d'une épidémie restée très circonscrite, d'observer l'évolution de la fièvre typhoïde chez quelques épileptiques. Nous relatons ici deux observations avec autopsie : la première relative à un malade mort dans le deuxième septénaire; la deuxième à un sujet qui a succombé à la fin de la première semaine, en pleines crises convulsives subintrantes, avec hyperthermie.

Ces deux cas sont en contradiction avec Topinion classique qui veut que dans toute affection aiguë avec hyperthermie, la réapparition des crises épileptiques soit un phénomène favorable, qui précède la défervescence.

Les recherches bibliographiques, que nous avons faites pour retrouver des cas analogues, ont été infructueuses, et les quelques cas de coexistence de fièvre typhoïde et d'épilepsie rapportés signalent tous une terminaison favorable quand les accès convulsifs ont fait leur réapparition

L'influence de la fièvre intermittente sur les accès épileptiques est connue depuis Hippocrate, et reste traduite dans Taphorisme classiques « Quaterna epilepsiœ viudex. »

Delasiauve dans son Traité de Vépilepsie dit « qu'en thèse générale, toute affection intercurrente, quelque peu sérieuse et aiguë, pneumonie, fièvre, érysipèle, variole, goutte, rhumatisme, suspend ou affaiblit les accès. Les accès disparaissent avant la cessation et sont les avant-coureurs de la convalescence. Les cas, où l'épilepsie persiste malgré les symptômes intercurrents, sont rares » et parmi les observations de Delà-

BPILEPSIE ET PlèVRE TYPHOÏDE. 19

sianve nous n'en trouvons qu'une ayant trait à la fièvre typhoïde, la voici :

« G..., onze ans, prend la fièvre typhoïde, et le morbas sucer, détourné par l'invasion épidémique, n'avait pas reparu cinq semaines après. »

J. Se'gla8,dans sa thèse, inspirée par Bourneville S rapporte trente-quatre observations ayant trait à Vinfluence d'une maladie accidentelle sur les accès épileptiques. Cette influence s'est manifestée d'une façon favorable en suspendant les accès et cela a eu lieu surtout lorsqu'il s'est agi d'afiections aiguës ayant déterminé une maladie fébrile. L'observation XXXII a trait à la fièvre typhoïde.

« L... Marie, vingt ans, entre, en septembre 1877, dans le service de Delasiauve — a commencé à avoir des vertiges à dix- huit ans et des accès à dix-huit ans et demi — à dix-neuf ans, contracte une lièvre typhoïde qui dura un mois. Pendant toute la durée de la maladie, et même pendant les six mois qui suivirent, elle n'eut ni accès, ni vertiges. »

Legrain, à propos de l'épidémie de fièvre typhoïde à la colonie d'épileptiques de Vaucluse en 1890, épidémie qui a duré cinq mois, s'exprime ainsi sur les rapports de l'épilepsie et de la fièvre typhoïde : «. Les manifestations de Tépilepsie n'ont pas été influencées par la maladie, seul le nombre des crises semble avoir diminué pendant son cours, mais elles n'ont pas été jugulées. »

Rauzîer publie, dans le Bulletin médical de 1894, un cas d'hystérie ayant simulé le syndrome agonique au cours d'une fièvre typhoïde (pouls fréquent, assourdissement des bruits du cœur, ralentissement et embarras de la respiration, hoquet, sueurs), cela au quinzième jour d'une fièvre typhoïde grave avec hyperthermie notable. Au bout d'un instant, une crise d'hystérie d'une violence extrême éclate avec son cortège classique : convulsions, arc de cercle, projection rythmée du bassin, délire passionnel, insensibilité absolue. La crise dure trois heures et se renouvelle les jours suivants jusqu'à la mort survenue quelques jours après dans l'ataxo-adynamie », et Rouzier met en relief « l'apparition du syndrome agonique au début d'une crise hystérique, dont il représente l'aura vaso-

1 Séglas. Th. Paris, 1881.

20 CLINIQUE NBRVEUSB.

molrice et Téclosion d'une crise convulsive dans la période hyperpyrétique d'une dothiénentérie ; ce dernier fait, dit-il, sans être absolument rare, est cependant exceptionnel ».

Dans la Presse médicale dé 1898, nous avons aussi relevé deux articles relatifs au séro-diagnoslic régatif, par MM. Artaud et Barjon (26 février) et de Bormaus (15 octobre), ayant trait à deux convulsifs ( une hystérique pour le premier et un épileptique pour le deuxième). Les deux cas furent suivis de mort, mais dans Tun et Tautre cas, les auteurs sont muets sur les manifestations convulsives au cours de la pyrexie.

Dans le service de notre collègue, M. le D' Toulouse, des recherches ont été faites par M. Meunier relativement à reffet thérapeutique des bains chauds sur les épileptiques,' en voici les résultats succincts :

Coïncidence ou causalité : deux malades, en état de mal, soumises au bain de une heure à 39^, se sont heureusement tirées de leurs accès.

A deux épileptiques jeunes (vingt ans), dont le cœur paraissait en bon état, on a fait prendre tous les soirs de cinq à six (avant dîner) un bain d'une heure, de 39^ les quatre premiers, de 40^ les six derniers. Il y a eu au début du traitement quelques troubles qu'on a évités en mouillant la tète avec de l'eau froide. Les accès ont nettement diminué pendant les dix nuits suivant les bains. Les températures rectales montaient par le bain à 39 et 40°; mais d'autre part dans ce cas, il n'y a pas eu suppression d'accès, car les accès nocturnes évités furent compensés par des attaques diurnes plus fréquentes. Deux fois sur vingt bains, il y eut attaques dans le bain, malgré la température du malade à 39*". L'hyperthermie n'est donc pas sufûsante contre l'accès.

Tels sont les rares documents que nous avons pu rassembler, ils confirment plutôt en certains points l'opinion classique du febris accedens spasmos solvit.

A l'exception du cas publié par Rouzier, au cours de Tépidemie dont nous avons parlé plus haut, nous avons deux observations communiquées et une personnelle où la crise épileptique, par son retour, a marqué le début de la défervescence (séro-diagnostic négatif dans cette dernière). Nous publions ici seulement les deux cas où l'épilepsie survenue en pleine hyperthermie typhique, a accentué cette hyperthermie, et dans lesquels la mort est survenue en crises convulsvies.

BPILBPSIB BT FléVRB TTPHOÏDB. 21

Observation I. — Gh. S..., dix-neuf ans, est dans les asiles depuis septembre 1891 Les certificats mentionnent : imbécillité, épilepsie. Il entre à Villejuif à la fin août 1900. On ne sait rien de ses antécédents Souffle systolique à la pointe qui ne se propage pas et qui nous parait être extra-cardiaque. Microcéphalie avec asymétrie cranio-faciale. Léger strabisme convergent. Une crise tous les deux jours. Il prend 3 grammes de bromure par jour depuis son entrée.

Le 25 septembre, on le trouve afifaissé, fébricitant, refusant la nourriture, avec une langue grillée, de la diarrhée. On Talite; la température est à 40^, le pouls dicrote à 120; le souffle systolique persiste avec les mêmes caractères; il a du gargouillement dans la fosse iliaque, une grosse rate, quelques rares taches rosées. Bronchite généralisée avec sibilances, et nous songeons à la fièvre typhoïde . Régime lacté, bains froids d*un quart d'heure, à 22^, tontes les trois heures, chaque fois que la température atteint 39^.

Le 26, la température oscille entre 40<^ et 40<>,5, elle baisse de 6 h 9 dixièmes après le bain ; le pouls est dicrote à 125, la diarrhée profuse contient du sang, les urines recueillies difficilement, sont fortement albumineuses.

Le 27, même état, le teint se plombe un peu, fuliginosités sur les lèvres et la langue, le malade est dans une stupeur assez grande et réagit à peine quand on l'appelle. Cyanose, bronchite intense avec râles sous-crépitants aux deux bases. Ventouses, sept bains dans les vingt-quatre heures.

Le 28, le pouls faiblit, bat 125, la température se maintient audessus de 40<>; le sang persiste dans les selles diarrhéiques; on le décèle dans les urines. Toujours même état pulmonaire. Sept bains, potion cordiale, caféine 0,50.

Le 29 et le 30, Tétat est le même, injection sous-cutanée de 500 grammes de sérum artificiel, huit bains par vingt-quatre heures. Les urines, examinées par M. Gigon, interne en pharmacie, ne contiennent plus de sang, mais de la bile en quantité assez notable, 1 gramme d'albumine par litre et de Turobiline.

!«' octobre, même étal, sept bains et 500 grammes de sérum artificiel; la température a fléchi à 38^8; elle remonte le soir; les bruits cardiaques sont sourds, le pouls est à 125. Le 2, même état.

Le 3, la température atteint 41^ 5 à neuf heures du matin : le malade à une attaque d'épilepsie franche, la première avec une phase tonique très courte et dont la période classique s*est prolongée pendant une heure, il sort de la crise cyanose, très abattu, cependant que la température tombe progressivement jusqu'au lendemain, neuf heures, à 38^, 3.

Le 4, à partir de ce moment, la température remonte ; l'adynamie s'accentue; le pouls faible et rapide est à 135; les bruits du

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BPILBPSIB BT FlèVRB TYPHOÏDB. 23

cœur très voilés: la congestion des bases intense; Tétat jugé très grave nous fait suspendre les bains.

Le 5, au matin, température 40^,4; à 8 heures et demie, les crises réapparaissent et se succèdent sans laisser de répit au malade jusqu'au moment de la mort à 10 heures.

Pendant toute cette période, les bras s'agitent, les yeux sont convulsés en haut, la bouche écume, le visage a une teinte cyanique, la respiration est de plus en plus saccadée et superficielle.

Autopsie. — En procédant à Téviscération, nous sentons les organes encore chauds. Au poumon, nous trouvons la base droite splénisée, plus de crépitation, le fragment ne surnage pas. On fait sourdre un sang noir à la pression. Le lobe moyen est splénisé; la base gauche est seulement congestionnée.

Le péricarde contient un peu de liquide citrin. Il ne parait pas y avoir eu de myocardite, le tissu cardiaque est de coloration normale, ferme et résistant. Nous trouvons dans les oreillettes des caillots fibrineux, jaunâtres de la grosseur d'une châtaigne; on en trouve également dans les ventricules. L'épreuve de Teau est négative et nous ne constatons rien d'anormal sur les valvules et l'endocarde.

Les ganglions trachéo-bronchiques sont assez volumineux, avec un léger degré d'anthracose, quelques-uns sont crétacés.

La rate est grosse, pèse 233 grammes; le foie, 1335, la coloration est un peu jaunâtre à la coupe. Les reins sont congestionnés; sous la capsule qu'on décortique facilement, on aperçoit quelques étoiles de Verheyen. Le péritoine ne contient aucun liquide, la première portion duodéno-jéjunale de l'intestin nous parait très congestionnée; dans le dernier mètre de l'intestin grêle., nous trouvons une douzaine de plaques de Peyer, formant saiUie, très congestionnées et nettement ulcérées, les unes d'un diamètre d'une pièce de 0 fr. 20, les autres du diamètre d'une pièce de 1 franc, le gros intestin n'a rien de particulier.

Le cerveau se décortique facilement, mais les deux hémisphères sont très inégaux en volume et en poids : le gauche pèse 390 grammes; son ventricule latéral est dilaté, rempli de liquide; l'atrophie porte surtout sur les circonvolutions du lobe occipitaL L'hémisphère droit pèse 555 grammes. La coupe de Flechsig-Brissaud montre dans le bras antérieur de la capsule interne gauche un morcellement anormal des faisceaux blancs par la substance grise.

Observation II. — Maurice M..., âgé de dix-huit ans, est dans les asiles depuis juin 1895; il entre dans le service le 28 août 1900; c*est un épileptique à crises assez espacées, deux en moyenne par semaine. On lui donne 3 grammes de bromure par jour. Le !<:' octobre, il se plaint de céphalalgie; il ne peut plus se tenir debout; il a depuis quelques jours de petites épis taxis, de la diar-

24 CLINIQUE NBRYBUSB.

rhéc, une langue grillée, la température à 40<>, le pouls dicrote à 100; légère bronchite; grosse rate; gargouillement dans la fosse illaque droite avec douleur à ce niveau ; il est alité, isolé, soumis aux bains froids, régime lacté. Les urines peu abondantes sont légèrement albumineuses. Nouspensons à une fièvre typhoïde. Rien au cœur. Le 2 et le 3, la température se maintient entre 40'* et 41®.

Le 4, apparaît une abondante éruption de tâches rosées sur Tabdomen, le thorax et les lombes. Les bruits du cœur deviennent plus sourds. Potion cordiale avec 0 gr. 50 de caféine. Le pouls bat 915, toujours très dicrote, le faciès est vultueux, congestionné et le malade saigne assez abondamment du nez.

Le 5, même état. Le malade a une crise épileptique, formée d*accès subintrants, qui dure environ une heure; peu de temps après, il se précipite sur un gardien qu'il frappe et veut étrangler.

Le 6, à la visite du matin, nous le trouvons avec 40^, 9, le pouls à 130, la respiration à 37 par minute, r&les de bronchite très nombreux, le faciès est un peu cyanose, le malade a eu une crise convulsive, qui a duré une quinzaine de minutes et il reste dans un état comateux, avec une respiration haletante et superficielle, il ne réagit plus aux appels. A midi, une nouvelle crise apparaît et la murt survient une demi-heure après en pleines convulsions épileptiques.

Autopsie. — A Tautopsie, les viscères sont encore encore chauds.

Les deux bases du poumon sont très congestionnées ; plus de crépitation, mais le tissu surnage quand on le jette dans Teau. A gauche, adhérences pulmonaires.

Le péricarde ne contient pas de liquide. Le cœur est mou et flasque, de teinte feuille morte, avec des Ilots graisseux. Epreuve de Feau, négative. Les valvules aortiques et mitrales sont souples mais très rouges. Le tissu myocardique se déchire facilement.

La rate molle, très congestionnée, se dilacère très facilement et pèse 390 grammes. Le foie a une teinte blanc jaunâtre à la coupe; il pèse 1450 grammes. Le rein droit a une consistance très molle, pèse 190 grammes et se décortique facilement. Les étoiles de Verhegen sont très nombreuses et très saillantes, à la coupe on a une teinte vineuse et les colonnes font saillie. Le rein gauche pèse 170 grammes; il est moins congestionné. Rien dans le péritoine.

L'intestin grêle, dans sa première portion, ne présente rien autre qu'une congestion intense. A O"*, 80 deFembouchure caecale, commencent à apparaître des plaques de Reyer ulcérées, saillantes, confluentes; l'une d'elles mesurée atteint 7 centimètres de long et 3 centimètres de large. Aucune plaque dans le gros intestin. Macroscopiquement le cerveau n'a rien d'anormal.

Chez nos deux malades le traitement bromure a été suspendu comme on a coutume de le faire dès rinvasion de la fièvre. Tous deux ont résisté à la première attaque. Chez le

ÉPILBPSIB ET FléVRE TYPHOÏDE. 25

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26 CLINIQUB NBRYBUSB.

premier, il s'est même esquissé une délente thermique après la première crise. Chez le second ce phénomène quoique moins net s'est également présenté. Ce n'est qu'au cours d'accès ultérieurs répétés et subintrants que la mort est survenue.

Leur dothiénentérie se présentait sans doute sous un aspect de gravité moyenne, mais chez le premier nous avons trouvé une atrophie du lobe cérébral gauche et de la splénisation pulmonaire. Chez le deuxième, un cœur malade et un foie douteux. Ces lésions suffiraient à elles seules à expliquer pourquoi nos deux sujets ont succombé; mais ces deux cas nous engagent à ne plus envisager la réapparition des crises épileptiques, au cours d'une pyrexie, comme un symptôme favorable.

D'autre part ces deux observations soulèvent un point délicat de thérapeutique : fallait-il donner du bromure de potassium ? L'opinion classique rejette dans toutes les pyrexies chez l'épileptique, l'emploi du bromure, par crainte du collapsus. Et d'après les faits expérimentaux précités, il semble que l'hyperthermie seule ne suffit pas dans l'épilepsie à éloigner ou à faire disparaître les accès.

Nous pensons que des conclusions fermes au point de vue pathogénique et thérapeutique seraient prématurées en l'état actuel de la question.

Thèses db Lyon 1899-4900.

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Les Cliniques psychiatriques des Universités allemandes *■ ;

Par le D' Paul SÉRIEUX,

Médecin des asiles publics d'aliénés de la Seine,

chargé de missions.

Considérations générales sur les cliniques psychiatriques allemandes.

Résumons aussi brièvement que possible les points les plus intéressants de cette étude sur les cliniques psychiatriques d'Allemagne.

Nombre de ces établissements. — Leur nombre est égal à celui des universités. Chaque faculté de médecine a tenu, en effet à assurer renseignement des maladies mentales par la création d'une clinique spéciale. Sur les vingt universités d'Allemagne, une seule, celle de Kiel, ne possédait pas, jusque dans ces derniers temps, une clinique de ce genre. Cette lacune vient d'être comblée.

L'heureuse influence exercée, à des points de vue divers, par cette vingtaine de cliniques psychiatriques est aisée à concevoir. Grâce à ces établissements, une vigoureuse impulsion est imprimée, dans vingt centres différents, à l'étude des maladies mentales. Ce sont là autant de foyers scientifiques régionaux, autant de pépinières pour l'éducation de futurs médecins aliénistes. De plus, toutes ces cliniques psychiatriques agissent d'une façon très favorable, en réalisant autant de types de l'asile d'aliénés moderne; elles montrent ce vers quoi doivent tendre les grands asiles provinciaux : à devenir des hôpitaux pour le traitement des maladies du cerveau. Les préjugés du public — et aussi ceux des médecins — disparaissent. Grâce à cette décentralisation de l'enseignement des maladies mentales, chaque province bénéficie de l'activité d'un centre universitaire dont le matériel clinique, les laboratoires,

• Voir Archives de Neurologie, n»» 57, 59 et 60, t. X, p. 193, 371 et 473.

iS ENSEIGNEMENT.

renseignement, Torganisation matérielle vulgarisent les notions de psychiatrie et de médecine légale indispensables aux praticiens, en même temps qu'ils favorisent les progrès de la médecine mentale et de Tassistance des aliénés ^

Dates de création des cliniques. — Depuis longtemps on s'est préoccupé de renseignement clinique des maladies mentales dans les universités allemandes. Cinq universités ont organisé, dans le cours de la première moitié du siècle, une clinique de psychiatrie '. Les autres ont, pour la plupart, créé une clinique spéciale au cours de ces 20 dernières années. Voici d'ailleurs les dates de création de ces établissements : léna (1848), Wûrzbourg (1848), Eriangen (1850), Munich (1861), Berlin (1865), Gœttingen (1866), Strasbourg (1872), Marbourg (1877), Breslau (1877), Heidelberg (1878), Halle (1879), Bonn (1882), Leipzig (1882), Fribourg (1887), Greifswald (1889), Konigsberg (1892), Tubingen (1894), Giessen (1896), Rostock (1896), Kiel (1900).

Constitution de cliniques universitaires autonomes. — Deux périodes très tranchées doivent être distinguées dans Thistoire du développement de renseignement clinique des maladies mentales dans les universités allemandes : Tune antérieure, Tautre postérieure aux mémorables travaux de Griesinger. Dans la première, on se contente d'utiliser, pour renseignement clinique, les asiles provinciaux d'aliénés ou les quartiers d'hospice déjà existants et dont quelques-uns se trouvaient situés à une distance notable de la ville universitaire. Dans la seconde période, qui a débuté, il y a vingt ans à peine, par la création de la clinique de Heidelberg (1878), on se décide à construire des cliniques universitaires, des établissements autonomes, constituant autant de petits asiles urbains d'une centaine de lits. Telles sont les cliniques de Leipzig (1882), de Strasbourg (1886), de Halle (1891), de Wûrzbourg (1893), de Tubingen (1894), de Giessen (1896), de Rostock (1896), de Kiel (1900). Ce progrès considérable dans l'organisation des cliniques psychiatriques est l'œuvre de Griesinger, qui combattit énergiquement, il y a une trentaine d'années, en faveur de la réforme complète des conditions dans lesquelles était donné jusqu'alors l'enseignement des maladies mentales.

A l'époque où Griesinger commença d'exposer ses idées sur l'organisation des cliniques psychiatriques et ^es hôpitaux de

* Il faudrait encore parler des progrès considérables faits au cours de ces dernières années dans la connaissance anatomique et physiologique du système nerveux, progrès dus, en grande partie, aux recherches poursuivies dans les cliniques de psychiatrie. Rappelons les noms de Meynert, Gudden, Fiechsig, Hitzig, Wernicke, Rraepelin, Ziehen.

' La création de la clinique des maladies mentales à la faculté de Paris ne remonte guère au delà d'une vingtaine d'années.

LES CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 39

traitement arbains (1861), on avait presque partout renoncé, en Allemagne, aux asiles distincts pour les aliénés curables et les aliénés incurables. On ne répartissait même plus les malades, dans chaque établissement,, suivant leur curabilité. Il existait, en effet, en 1852, en Allemagne et en Autriche, 47 asiles mixtes, S asiles de traitement et 27 hospices d'aliénés chroniques. Les établissements de traitement contenaient d'ailleurs une forte proportion d'incurables. Les hospices de chroniques ne servaient qu'à débarrasser les asiles mixtes de l'excédent de leur population. Griesinger se déclara néanmoins partisan d'établissements distincts pour les curables et les incurables. D'après lui, a il était prématuré de vouloir rejeter d'une manière absolue le système des hôpitaux actifs proprement dits. Un mode bien entendu d'assistance publique des aliénés, dit-il, doit satisfaire à deux conditions essentielles ou, si Ton veut, doit comprendre deux espèces principales d'asiles, qui doivent être absolument séparés parce qu'ils doivent avoir une situation, une distribution et une organisation complètement différentes, les malades devant faire, dans les uns, un séjour exclusivement transitoire ; dans les autres, un séjour prolongé ^ ».

Griesinger demandait en conséquence la création, pour les aliénés, de trois catégories d'établissements : 1^ un hôpital urbain destiné à admettre le plus promptement possible les cas aigus et devant servir, dans les villes universitaires, de clinique psychiatrique ; 2^^ une colonie agricole pour les aliénés chroniques capables de travailler et n'ayant pas besoin de soins médicaux constants ; 30 un hospice pour les aliénés infirmes.

Laissons de côté ce qui a trait aux deux dernières catégories, la colonie agricole et VhospicCj pour examiner Vhôpital urbain, tel que Griesinger le réclame pour toute ville d'une certaine importance et à plus forte raison pour toute ville universitaire. L'hôpital de séjour transitoire pour les cas aigus, — la clinique psychiatrique — doit être situé en ville même, ou dans le voisinage immédiat de laville (Stadlasyl). Il doit ne pas avoir l'aspect d'une caserne, mais être formé de pavillons détachés, sans galeries couvertes.

Le nombre des lits ne doit pas dépasser 100 à 120, et même, si le mouvement est assez actif, 60 à 80. « C'est, en effet, dit Griesinger, à peine si un seul médecin peut suivre exactement et traiter activement d'une manière sérieuse un chiffre aussi considérable (cent) d'aliénés. » {Traité des maladies mentales, p. 578.)

Un pavillon spécial avec salle de surveillance continue sera réservé aux malades ayant besoin d'être surveillés jour et nuit

« Giiesinger. Uber Irrenanstalten und .deren Weiter^ntwickelung in Deutschland. Arch. f. Psychiatrie \, 1867. (Annal, médic. psychoL, 1868, p. 456.)

30 BNSfllGNBMSNT.

(25 p. 100 des cas aigus), et aménagé spécialement en Tue de cette destination. Les autres pavillons doivent comprendre des salles de réunion, des salles à manger gaies et bien décorées et un grand nombre de chambres à un lit. Griesinger ne veut pas de division spéciale pour les agités : « la psychiatrie des quartiers d'agités, déclare-t-il, n'est pas plus mon affaire que celles des camisoles de force ; les isolements doivent être de courte durée : les infirmiers bien choisis, les visites médicales fréquentes... » Il est enfin nécessaire que la clinique psychiatrique soit située aussi près que possible des autres cliniques. La durée du séjour des aliénés dans Tasile urbain devait être courte et ne pas dépasber un an. Ainsi que je Tai montré ailleurs les cliniques de psychiatrie des Universités allemandes ne sont pas autre chose que la réalisation d*un programme élaboré par Esqnirol ^ Pourquoi fuut-il que, si fréquemment, l'histoire de la médecine mentale nous montre les réformes réclamées par les maîtres de la psychiatrie française réalisées à l'étranger alors qu'en France elles restent inappliquées !

Griesinger a encore formulé ' sur Torganisation et le mode de fonctionnement des cliniques psychiatriques quelques desiderata que nous allons résumer :

« Les cliniques psychiatriques doivent être placées sur le même pied que les autres cliniques universitaires.

Cette assimilation doit porter sur les points suivants :

i^ Assistance obligatoire aux leçons cliniques. Le stage doit être exigé pour la clinique psychiatrique comme pour les autres, et cela, non en considération du professeur, mais au point de vue de l'enseignement. L'Etat, en n'exigeant de l'étudiant que la fréquen-

* Les vues de Griesinger se rapprochent en effet sensiblement des conceptions formulées antérieurement par Esquirol : « Peut-être, dit Esquirol, conyiendrait-il de faire un petit nombre d'établissements dans chacun desqiiels on pourrait réunir 150 à 200 aliénés mis en traitement; ces établissements serviraient de modèle, d*école d'instruction et d'objet d'émulation pour les autres maisons. On ne serait admis dans ces établissements qu'à des conditions particulières... 1* l'aliéné, pour être admis, ne devrait point avoir été traité ailleurs; 2"" sa maladie ne devrait dater que d'un an au plus ; 3o aussitôt qu'il serait reconnu incurable, il serait renvoyé ; 4» il ne pourrait rester plus de deux ans dans l'hôpital ou l'asile. Je dis deux ans, l'expérience m'ayant prouvé qu'il guérit presque autant d'aliénés dans le cours de la seconde année depuis l'invasion de la maladie que dans la première. » (Esquirol. Traité des maladies mentales, t. II, p. 404. Paris, 1838.)

• Griesinger. Weiteres Uber psychiatrische Kliniken, Griesinger's gesammelte Abhandlungen I Hirschwald. Berlin, 1872.

Reproduit in Centralblatt f, Nervenheilkunde und Psychiatrie, déc.

LBS CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 31

talion de trois cliniques (interne, chirurgicale, obstétricale) et en le laissant libre de négliger la clinique psychiatrique, montre par le fait même qu'il tient renseignement de& maladies mentales pour peu important — et l'étudiant, par suite, est amené à le considérer comme tout à fait inutile. On devrait exiger un stage de six mois dans une clinique psychiatrique afin de pouvoir fournir aux familles et aux magistrats des médecins ayant quelques notions des maladies mentales.

29 La clinique de psychiatrie doit être assimilée aux autres cliniques au point de vue des méthodes d'instruction. L'étudiant qui pénètre pour la première fois dans un établissement d'aliénés partage tous les préjugés du public ; les manifestations extérieures des délires accaparent toute son attention. Il faut lui apprendre à considérer chaque malade comme atteint d'une maladie déterminée du système nervetuc central^ et à se familiariser avec les méthodes de diagnostic.

Z^ Au point de vue du recrutement des malades, la clinique psychiatrique doit, comme les autres, s'inspirer de Tintérét de l'enseignement. 11 convient donc d'avoir à sa disposition beaucoup de cas aigus (ce sont ceux pour lesquels on est consulté surtout dans la pratique) ; de faciliter l'admission de ces cas aigus. Les cas chroniques présentent moins d'intérêt, mais devront être néanmoins présentés : les malades seront choisis soit parmi les cas aigus entrés à la clinique et passés à Tétat chronique, soit dans un autre établissement d'où ils seraient transférés pour quelques jours. Pour assurer le recrutement des cas aigus il faut un prix de pension faible, l'admission gratuite des indigents ; le^ malades des classes moyennes doivent être attirés par le bon renom de rétablissement, le traitement consciencieux dont ils sont l'objet. 11 importe de s'informer, avant Tadmission, si le malade dont il est question, peut être utile à l'enseignement clinique. Pour cela, an des médecins de la clinique, prévenu par télégramme ou autrement, qu'un individu vient d'être pris de troubles intellectuels (manie aiguë, tentative de suicide, etc.) se rend sur place, examine le patient, voit si celui-ci doit être transféré à la clinique, ou s'il s'agit d'un sujet non aliéné (ivresse, excitation). A ce point de Yue, il y a avantage à ce que la clinique soit à proximité de la ville.

La sortie du malade doit avoir lieu, comme dans les autres cliniques, quand celui-ci n'offre plus d'intérêts au point de vue de l'enseignement (évacuation sur un asile) ^

4® Le professeur de psychiatrie, ajoute Griesinger, doit être un homme de science, qui ait consacré sa vie à la recherche de la vérité sur le domaine qu'il a choisi. Pour cela il lui faut non seulement le

* La durée moyenne du séjour des malades est la suivante : Berlin, SO jours; Breslau, 70 jours; Wurxbourg, 73 jours.

32 EN&BIGNËMBNT.

matériel clinique indispensable, mais le temps et les loisirs. Un pro-r fe$seurdepsychiatrien*est pas un direcleur'Tnédncin d*asHe.U ne doit pas s^occuper de questions administratives, il doit être autorisé à faire de la clientèle, non pas dans son propre intérêt, mais parce qu*il est utile qu'il voit d'autres malades que ceux de la clinique (où certains états psychopathiques sont rarement observés), qu'il soigne des sujets atteints de maladies nerveuses, car la psychiatrie n'est qu'un chapitre de la pathologie du système nerveux.

Le professeur Kraepelin se base sur les exigences bien distinctes du traitement médical des psychoses aiguës et de la colonisation des formes chroniques, pour demander également la création de deux sortes d'établissements. Les uns, situés dans les villes, ne possédant qu'un nombre de lits très restreint, serviraient de bureau d'admission, d'hôpital de traitement, et, le cas échéant, de clinique de psychiatrie. Les autres, plus vastes, installés en vue d'un séjour prolongé, pourraient être placés à une certaine distance des villes. L'asile urbain transférerait dans l'établissement d'hospitalisation les malades pour lesquels le séjour à l'hôpital de traitement ne serait pas, ou aurait cessé d'être nécessaire.

Le professf^ur Meschede est également partisan de la création dans les grandes villes de petits hôpitaux d'aliénés. Il constate que dans les établissements de ce genre le nombre des admissions de sujets curables est plus considérable que dans les asiles ordinaires (59, 79 d'aliénés curables à l'asile clinique de Konigsberg). il en conclut que le public recule trop souvent devant sa détermination de placer les aliénés dans les établissements ordinaires, encombrés d'incurables, tandis qu'il hésite moins longtemps à les faire traiter dans une clinique de malades curables. Or on sait que ces atermoiements ont pour résultat d'entraîner l'incurabilité . M Meschede propose en conséquence la fondation d'établissementsde traitement des maladies mentales.

Combattus avec àpreté par la plupart des aliénistes de son pays comme une innovation désastreuse, condamnés « sans appel » par M. RoUer en 1874, les desiderata formulés par Griesinger ont uni par triompher, et c'est certes à ce grand réformateur qu'est dû le brillant essor de la psychiatrie allemande. Actuellement tout le monde se rallie à la conception des petits asiles urbains et des cliniques psychiatriques universitaires indépendantes.

Situation des cliniques. — Toutes les cliniques construites depuis une vingtaine d'années ont été placées, d'une part, dans la ville même, ou dans son voisinage immédiat, et d'autre part à proximité des autres cliniques; les étudiants peuvent ainsi aller de Tune à Tautre sans perte de temps (on sait que les différents cours cliniques n'ont pas lieu, en Allemagne, à la même heure). Ajoutons que ces cliniques urbaines servent de bureau d'admission des aliénés pour les villes universitaires et leur banlieue.

LB8 CLINIQUES PSTCHIATRIQUBS. 33

Policlinique. — Le professeur Fûrstner insiste avec raison sur les services considérables qu^est appelée à rendre la policlinique psychiatrique : le public prend l'habitude de consulter le médecin compétent avant que la maladie soit confirmée ; — des accidents, des suicides peuvent ainsi être prévenus ; — diverses catégories de patients (hystériques, épiieptiques, hypocondriaques) peuvent être traitées sans que l'internement soit nécessaire et ces sujets peuvent être présentés aux élèves ; -— les malades sortants qui ont besoin de soins ultérieurs peuvent être suivis par le médecin ; — enfin la fréquentation de la policlinique aura pour résultat de faire disparaître certains préjugés.

Double destination des cliniques psychiatriques. — La plupart des nouvelles cliniques ne servent pas seulement à renseignement de la psychiatrie, mais aussi à celui des maladies nerveuses. Un certain nombre de lits (20 ou 25) et la policlinique (consultation externe) assurent renseignement de la neuropathologie. Ces établissements renferment donc deux catégories bien dictinctes de malades : les aliénés, inlernés^ et les « nerveux d, malades libres. Nous ne voyons que des avantages à ce que ces deux catégories qui présentent tant de points de contact soient réunies dans le même établissement.

Population. — Nous laissons de côté, bien entendu, les asiles provinciaux (Marbourg, etc.) ou municipaux (Breslau) et les quartiers d'hospice (Berlin) faisant fonction de cliniques psychiatriques. Leur population est, le plus souvent, sensiblement plus élevée que celle des établissements purement universitaires.

Le chiffre des lits de ces dernières varie en général entre iOO et 430. Citons par exemple la clinique de Halle avec 110 lits, celles de Leipzig avec 135 lits, de Tubingen avec 140, de Kiel avec 120. La clinique de Wurzbourg n'en possède que 60, mais il convient d'ajouter que le professeur de psychiatrie dispose en outre d'un quartier d'aliénés chroniques de 88 lits, soit, en tout, de 148 malades. La clinique de Greifswald ne possède qu'une cinquantaine, celle de Kônigsberg qu'une trentaine de lits. En revanche, la clinique de Kiel a 200 lits, et la nouvelle clinique de Berlin aura également 200 lits.

On estime à 50 p. 100 la proportion des cas aigus (agités et malades à surveiller) ; et l'on a tenu compte, dans l'aménagement des locaux, de ce chifTre considérable de sujets atteints de psychoses aiguës.

Notons que toutes les cliniques admettent, en outre des aliénés et des ff nerveux » du régime commun, des pensionnaires de l'^ et de 2^^ classe.

Prix de rment. — Les universités, les villes universitaires et l'Etat ont fait des sacrifices pécuniaires considérables pour orga* niser leurs cliniques psychiatriques . Le prix de revient du lit a

Archivbs, 2* série, t. XI. 3

presque partout dépassé 10 000 francs : à Giessea 11 a élé de 11 500 francs; à Leipzig, de 11 200 francs: à Tubingen, de H 000 francs environ.

La clinique de Halle (110 lits) a coûté un million de francs ; celle de Leipzig .(135 lits), 1 475 000 francs ; celle de Tuhingen (140 lits), 1 825 000 francs : celle de Wurzbourg (60 lits), 340 000 francs (sans le terrain); celle de Giessen (100 lits), 1 150 000 francs, celle de Roslock (200 à 250 lits), 1 700 000.

Plan. — Nous n^insisterons pas sur certains établissements universitaires construits depuis une vingtaine d'années, et conformément aux conceptions de Griesinger (asiles cliniques urbains, autonomes, avec un maximum de 120 lits), mais pour lesquels cependant on n'a pas renoncé au style caserne. Telles sont les cliniques de Heidelberg, de Leipzig, de Strasbourg, constructions massives dont les quartiers de malades sont étroitement réunis entre eux, au lieu d'être segmentées en un grand nombre de « villas )> indépendantes. Nous nous arrêterons de préférence sur les cliniques créées depuis une dizaine d'années, d'après le système des pavillons détachés, entourés de jardins bien ombragée, et sans galeries couvertes (sauf à Wurzbourg).

Le plan de ces derniers établissements a toujours été tracé par les spécialistes compétents. On a posé pour principe qu'une clinique psychiatrique n'étant, ôomme le disait Griesinger, qu'un hôpital pour le traitement des maladies du cerveau, devait être organisée comme les autres clinique universitaires. Aucune clinique psychiatrique ne ressemble à celle de l'université voisine ; toutes sont intéressantes par tel ou tel point de leur plan général ou de leur aménagement intérienr.

La superficie du terrain d'assiette varie, pour les diverses cliniques, entre 2,3 et 5,5 hectares.

La durée des travaux a été en général de deux années.

Les murs n'ont été supprimés que dans les établissements les plus récents. A Giessen, par exemple, il n'y a pas de mur d'enceinte, mais une simple haie. A Halle, c'est une grille, et non un mur, qui sépare la clinique de la rue.

Vopen-door est appliqué dans la mesure où la chose est possible quand il s'agit de malades aigus.

Le nombre des pavillons esi en général assez considérable, chacun d'eux ne devant contenir qu'une vingtaine de malades. A Halle, par exemple, il y a six pavillons pour 110 aliénés ; deux pavillons à Wurzbourg, pour 60 lits (les frais de construction de chacun d'eux se sont élevés à 100 000 francs) ; huit pavillons à Giessen, pour 100 lits.

La plupart des pavillons sont constituées par un rez-de-chaussée seulement. A Halle^ par exemple, seules deux « villas », sur six pavillons, possèdent un premier étage; sur 110 malades, il n'y en

LBS CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 35

a que 17 qui ne sont pas logés au rez-de- chaussée. A Wurzbourg, le nombre des malades habitant le premier étage est également quantité négligeable.

Constitution de chaque pavillon. — Chaque pavillon est ordinairement organisé de façon à se suffire à lui-même ; il possède eu conséquence ses chambres d'isolement, sa salle de bains, son vestiaire, parfois même sa salle d*ezamen et son laboratoire (pavillon d'agités).

Les locaux sont en général vastes : à Leipzig, la capacité des dortoirs est de 25 mètres cubes par lit ; celle des salles de réunion de 36 mètres cubes. A Halle, chaque malade de la salle de surveillance dispose de 9,6 mètres carrés et de 56 mètres cubes. Les chambres d'isolement ont 16 mètres carrés de superficie et 70 mètres cubes.

Pavillon de ti^aitement ou de surveillance continue. — Le pavillon de traitement est Torgane le plus important d'une clinique de psychiatrie. Le quart, le tiers, ou même, suivant certains auteurs, la moitié des malades de la clinique doivent y trouver place. En raison de Timportance de la question des pavillons de traitement et du grand développement qu'ont pris ces quartiers spéciaux dans les asiles et surtout dans les cliniques d'Allemagne, deux mots d'historique sont justifiés.

Le principe des quartiers de surveillance continue, exposé par Parchappe en 1853^, ne fut appliqué que plus tard en Allemagne. L'asile de Hambourg possédait en 1864 une section de surveillance. Gudden, en 1867, fait allusion à la nécessité de la surveillance continue des mélancoliques à idées de suicide, ainsi que des sujets atteints de psychoses aifzuës. Griesinger, en 1868, déclare que 25 p. 100 des aliénés traités dans Thôpital urbain qu'il réclame, auront besoin d'une surveillance permanente et de locaux ad hoc.

Le pavillon d'admission et de surveillance devait comprendre, d'après Griesinger, deux grandes salles (infirmerie et salle de surveillance), des chambres d'isolement pour les agités, une cellule matelassée, une salle de bains, une salle-lavabo. Chaque malade nouvellement admis devait rester en observation dans ce quartier spécial, au moins durant quelques jours. En 1869, Gudden parle, dans son rapport annuel, de l'organisation d'une salle de surveillance permanente où il réunit certaines catégories de malades. Scholz installe, en 1876, un quartier de surveillance continue à Brème et L. Meyer organise en 1877, à Marbourg, une section clinique de surveillance. Il en est de même à l'asile de Nietleben, à la Charité de Berlin. En 1880-1883, le D' Paetz fait construire à Alt-Scherbitz, le premier pavillon de surveillance spécialement

* Parchappe. Des principes à suivre dans la fondation et la cons* Iruction des asiles d'aliénés. Paris, 1853.

36 ENSBIQNBMBNT.

adapté à son but, avec aménagement particulier en vue du traitement par le lit ^ ; un autre pavillon distinct est réservé aux aliénés atteints d'affections somatiques (infirmerie). La question des pavillons d'admission et de surveillance fut étudiée de nouveau en 1885, au Congrès des médecins aliénistes de Baden-Baden, par Gudden, en 1887, par M. Paetz au Congrès de Wiesbaden, et tout récemment par M. Kraepelin, qui a organisé à la clinique de Heidelberg, une section de surveillance continue, comprenant le tiers du cbififre total des lits, et affectée aux psychoses aiguës nécessitant un traitement actif ou une surveillance permanente ; tels sont les malades nouvellement admis, ceux qui refusent les aliments, ceux qui ont des idées de suicide, les agités, les paralysés, les gâteux, les sujets atteints d'affections somatiques et enfin tous les malades pour lesquels une surveillance spéciale est indiquée. Il est nécessaire, ajoute Kraepelin, d'avoir deux pavillons de traitement distincts : Tun pour les malades calmes, l'autre pour Us agités. Nous avons déjà insisté sur ce point (voir clinique de Wurzbourg). Le nombre des lits des pavillons de traitement ou de surveillance continue doit, pour les grands asiles, être de 7 à 10 p. 100 du chiffre total de la population ; mais pour les hôpitaux urbains, pour les cliniques psychiatriques, le nombre proportionnel des lits doit s'élever à 20 ou à 30 p. 100 du chiffre total. Il faut tenir compte aussi, cela va sans dire, du nombre des admissions.

Il est des cliniques (Wurzbourg) dans lesquelles un assistant a son logement dans le pavillon de traitement. Les locaux sont disposés de telle façon que l'assistant soit obligé de traverser la salle de surveillance pour gagner son appartement. Le personnel est ainsi tenu en éveil par les allées et venues du médecin. Rappelons une fois de plus qu'à la clinique de Wurzbourg, il y a dans le pavillon de traitement un médecin pour quatre malades.

A Halle, le pavillon de traitement, à rez-de-chaussée, se compose de deux salles de dix lits avec cinq chambres d'isolement, dont trois ne comptent pas dans le chiffre total des locaux disponibles du pavillon, car elles ne doivent servir que d'une façon transitoire.

À Wurzbourg, la section de traitement se compose d'une salle de surveillance et de trois cellules en rapport étroit de contiguïté avec cette salle.

Dans ces deux cliniques, les locaux et l'aménagement intérieur ont été disposés en prévision du traitement par le lit : notons des sommiers à partie supérieure mobile, permettant au malade de res-

* Nous avons donné une description de ce pavillon dans VAHle d'alcooliques du déparlement de la Seine. Annales médico-psycholog ,, nov.-déc. 1895.

LES CLINIQUBS PSYCHIATRIQUES. 37

1er assis dans son lit sans effort, et facilitant ainsi le séjour prolongé au lit — l'installation à la tête et au pied du lit de tablettes verticales, en substance mauvaise conductrice de la chaleur ; — l'usage de tables spéciales pour prendre les repas au lit, de chaises percées, de paravents pour Tisolement des agités, cancéreux, moribonds.

A la Charité de Berlin on emploie pour les agités affaiblis un lit'Cuve capitonné, avec revêtement extérieur en bois. Une des parois latérales, mobile sur une charnière peut s'abaisser ; l'autre est appliquée contre le mur. Un de ces lits n'a pas de sommier : le matelas repose directement sur le parquet, de sorte que les parois du lit ont plus de un mètre de hauteur au-dessus du matelas. Ajoutons que le lit est placé à l'extrémité de la salle et adossé au mur. L'usage de ce lit profond permet d'éviter à bien des malades la mise en cellule.

A Leipzig nous avons vu également un lit-cuve capitonné pour les convulsifs et les affaibhs turbulents. La hauteur des parois du lit, au-dessus du matelas est d'environ 0"°,75.

Dans certaines cliniques (Wurzbourg), en vue du traitement par le lit et d'une surveillance plus étroite du malade, on a placé, dans la salle de surveillance même, closets et baignoire.

Signalons l'usage, pour les bains prolongés, de baignoires mobiles et de baignoires à dossier incliné en forme de chaise longue. Le malade peut, dans des baignoires de ce genre, rester étendu sans fatigue pendant plusieurs heures.

Le personnel de surveillance doit être plus nombreux d'ailleurs dans les pavillons de traitement ; le nombre des infirmiers doit être au moins dans la proportion de un pour cinq malades. Dans certains pavillons, la proportion est de un infirmier pour trois malades. Dans les établissements nouveaux le personnel de surveillance n'a pas à s'occuper du transport des aliments, qui sont amenés par un monte-charge. De cette façon pas de relâchement de la surveillance au moment des repas.

Suppression des quartiers d'isolement, — Dans les cliniques les plus récemment construites, on a supprimé les quartiers cellulaires, conformément aux indications de Griesinger. L'isoleinent, tel qu'il se pratique encore dans trop d'établissements, est désormais condamné sans appel. Nous avons trop longuement insisté sur l'organisation à ce point de vue de la clinique de Wurzbourg pour y revenir. Rappelons seulement que cet établissement ne dispose pas d'un quartier cellulaire ; on s'est contenté d'annexer à la salle de surveillance trois chambres pour l'isolement passager des agités. Répétons qu'on use très peu de ces cellules et seulement pour quelques quarts d'heure.

Pour une clinique plus considérable que celle de Wurzbourg (qui n'a que 60 lits), on recommande l'organisation de deux salles de

38 BNSBIQNBMBNT.

surveillance : Tune pour les malades paisibles et Tautre pour les agités.

Le non-restreint (suppression des moyens de contention, tels que entraves, camisole de force) est partout appliqué. Il a été adopté, dès Tannée 4861, par le professeur Ludwig Meyer, alors à Hambourg, et par Griesinger qui l'introduisit, non sans difficulté, à la Charité de Berlin. Les professeurs Westphal, Gudden, Cramer s'en déclarèrent également partisans. Actuellement on a cessé de discuter, en Allemagne, sur le non>restreint.

On tend généralement à recourir aussi peu que possible à Tusage des calmants pharmaceutiques (camisole de force chimique). On traite les accès d'excitation par Visolement optique (paravents), par les baihs très prolongés, le repos au lit, et — dans le cas d'agitation violente, — par le séjour dans un lit profond, à parois capitonnées, enfin par l'isolement très passager en cellule. Une cellule capitonnée (le plancher doit Tétre également) convient pour des malades absolument inconscients, dans un étal de confusion profonde. La porte doit rester ouverte, pour faciliter la surveillance. Le malade est conduit aux cabinets à heure fixe (Rieger).

Fenêtres. — On a renoncé presque partout aux barreaux et aux grillages. Les fenêtres des cellules sont constituées par des dalles de 15 à 20 millimètres d'épaisseur, de petites dimensions, enchâssées dans une armature métallique.

Les fenêtres des pavillons de surveillance sont, comme à Halle, établies sur un modèle spécial (fenêtre de Hitzig) qui laisse au malade la faculté d'ouvrir et de fermer la fenêtre, sans cependant permettre les évasions.

Dans les pavillons de tranquilles, les fenêtres sont en général celles des établissements hospitaliers ordinaires.

Traitement par le lit, — Il est difficile de parler de l'organisation matérielle et morale des cliniques psychiatriques allemandes et plus particulièrement des pavillons de traitement sans dire quelques mots du traitement par le lit. C'est en effet dans ces établissements que ce procédé thérapeutique a été le plus employé et c'est de là qu'il s'est répandu dans les asiles allemands puis dans ceux de l'étranger. Au professeur Ludwig Meyer, de Gottingen, revient le mérite d'avoir, en 1860, introduit le traitement par le lit en Allemagne, et d'avoir, dans de nombreuses publications ultérieures, vulgarisé l'alitement. Au cours de nos missions (1894-96) nous avons été frappés de l'extension qu'avait prise une méthode de traitement presque ignorée en France, des avantages multiples qu'elle présentait, et de l'unanimité avec laquelle on en vantait les bons résultats. Nous crûmes devoir attirer l'attention, daus une série de publications (1894-99), sur le repos au lit dans le traitement des maladies mentales, n'hésitant pas à affirmer que ce procédé était appelé à prendre rang, avec

LES CLINIQUES PSYCHIATRIQUES. 39

la suppression des moyens de contention {non-restreint), le traitement en liberté (open-door) et la colonisation parmi les conquêtes les plus belles de la psychiatrie contemporaine ^ Sans revenir sur cette question, il est utile cependant d'indiquer brièvement comment et pourquoi on pratique Talitement depuis près d'une trentaine d'années dans un grand nombre de cliniques psychiatriques allemandes. Ces considérations sont d'autant plus justifiées que nombre d'aménagements nouveaux — et des plus importants — dans les cliniques les plus récentes (Halle, Wurzbourg, etc.) ont été faits précisément en vue de permettre l'application du traitement par le lit. Rappelons que d'après le professeur Rieger, l'alitement, devant être appliqué d'une façon systématique, ne doit pas être interrompu chaque fois qu'il s'agit de conduire le malade à la salle de cours ou à la salle d'examen. Tous les malades traités par le repos au lit sont en conséquence présentés aux élèves dans leur lit^ ce qui a de plus l'avantage de permettre, sans perte de temps, un examen physique complet.

Les indications du traitement par le lit peuvent être formulées en deux mots : la méthode est indiquée chaque fois qu'il est nécessaire de procurer du repos au cerveau et à l'organisme tout entier. Or, chez les malades atteints de psychoses aiguës, ce qui doit avant tout attirer l'attention du clinicien et du thérapeute, c'est l'état d'épuisement du cerveau et de l'organisme. Ces malades sont des épuisés et des surmenés. Le surmenage cérébral déterminé par l'éréthisme des centres sensitivo-moteurs et sensoriels de l'écorce, l'épuisement consécutif à l'agitation, à l'insomnie, à l'inanition, exigent impérieusement le repos, le repos physique, aussi bien que le repos psychique. Le traitement par le lit répond à ces indications pressantes.

Inutile d'insister sur les indications du repos physique dont l'importance a été bien mise en lumière par les premiers observateurs. Weis Mitchell considère sa méthode comme plus particulièrement indiquée dans les états de faiblesse, d'épuisement d'anémie d'amaigrissement. Pour le professeur Ludwig Meyer (de Gottinger) qui, depuis plus de trente-cinq ans, pratique le traitement par le lit, c'est surtout dans les signes physiques qu'il faut chercher les indications du repos et du temps pendant lequel le malade doit rester au lit. L'auteur accorde d'ailleurs que les

' P. Sérieux. Le traitement des mélancoliques par le repos au lit. Revue de psychiatrie, août 1897.

Le traitement des psychoses aiguës par le repos au lit. Rev. internat, de thérapeut., sept. 1897.

P. Sérieux et P. Farnarier. « Le traitement des psychoses aiguës par le repos au Ut. » Semaine médic, 11 cet. 1899.

Travail et alitement dans le traitement des maladies mentales. Arch. Neurologie, déc. 1899.

symptômes mentaux bénéficient largement du repos. Citons rapi. dément parmi les états nécessitant le repos physique, la dénutrition, Tamaigrissement, le refus d'aliments, la faiblesse générale, l'âge avancé, l'état puerpéral, la chlorose, les anémies, les troubles circulatoires, sans parler des états fébriles ou subfébriles. Or ces divers symptômes, se rencontrent assez fréquemment chez les mélancoliques, les maniaques, dans les psychoses post-infectieuses, toxiques, puerpérales, etc.

Quant aux indications du repos psychique, du repos du cerveau, elles sont constantes dans les formes aiguës. Qu'il s'agisse en effet d'états d'excitation, de dépression, ou de confusion, ou encore de délires hallucinatoires aigus, peu importe : toutes ces psychoses sont en rapport avec des troubles plus ou moins graves de la nutrition de l'écorce cérébrale et parfois même de l'axe cérébro-spinal en son entier (psychoses polynévritiques). Que le cerveau soit surmené par le fonctionnement exagéré des zones motrice (états maniaques), sensitive (mélancolie, sensorielle (états hallucinatoires) ou que son activité soit suspendue par l'action d'un toxique (confusion), dans tous ces cas il est urgent de laisser reposer l'organe intoxiqué ou surmené, afin de permettre le retour à l'état normal des mutations nutritives du neurone. Or, seul Je séjour au lit permet de réaliser le repos complet du cerveau. Outre que par suite de la situation horizontale la circulation cérébrale est facilitée et le cerveau mieux irrigué, l'alitement rend encore possible le relâchement complet de tous les muscles de la vie de relation et partant le repos des centres moteurs ; il a aussi pour résultat de restreindre au minimum toutes les stimulations périphériques (thermiques, visuelles, auditives, cutanées, etc.), et par conséquent toutes les réactions motrices. Il favorise le sommeil ; il diminue l'activité des troubles hallucinatoires en restreignant les causes provocatrices des hallucinations et des illusions .

De plus, le séjour des patients au lit modifie d'une façon favorable le milieu : dans une salle dont tous les malades sont alités, l'ordre et le silence sont moins troublés, par suite de l'absence des causes d'excitation, de désordre, liées ailleurs à la promiscuité des aliénés, à leurs allées et venues. Le contact, la vue, les conversations des autres malades, les repas en commun qui, dans les salles de réunion de nos asiles, exacerbent la douleur des mélancoliques, comme elles excitent les maniaques, ou activent les troubles sensoriels des hallucinés, toutes ces influences fâcheuses sont évitées. Le patient peut donc se reposer physiquement et psychiquement.

£n résumé, l'alitement est indiqué dans toutes les psychoses aiguës, en raison de la nécessité pressante du repos du cerveau et de l'organisme. tout entier, dans le traitement de ces affections. C'est dire combien considérable est, dans une clinique psychia-

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triqae, le nombre des sujets justiciables du traitement par le lit ; la proportion des malades qui y sont soumis varie, suivant les établissements, du tiers à plus de la moitié de la population totale.

Dans nombre d*asiles étrangers on a adopté une pratique excellente que nous recommandons : tous les sujets entrants sans exception, après avoir été au bain et avoir changé de linge, gardent le lit au moins pendant quelques jours. Cette manière de faire est d'autant mieux justiûée qu'il n'est guère de malades qui au moment de leur entrée ne soient amaigris et fatigués, par Tagitation, Tinsomnie, l'inanition, dont l'état général en un mot ne laisse à désirer.

Bâtiment principal, — Ce bâtiment est le plus souvent occupé par V Auditorium, la salle des cours (80 à 100 places), les laboratoires, les cabinets des médecins, les bureaux, une salle d'attente, la salle de consultation, les chambres d'examen et une chambre d'isolement pour les sujets agités devant être présentés aux élèves.

A Wurzbourg, la salle des cours, située au rez-de-chaussée du b&timent principal, communique aisément par des corridors avec les salles de surveillance : les malades peuvent être présentés aux élèves dans leur lit. Le prix de revient de ce bâtiment s'est élevé à 137 000 francs.

Laboratoires. — Les cliniques allemandes sont abondamment pourvues de laboratoires d'histologie, de photographie, d'électrothérapie, de chimie, de psychologie, de physiologie ; certaines possèdent même des phonographes, des cinématographes.

Nous empruntons à M. le D' Ladame quelques renseignements intéressants sur certains appareils en usage à la clinique de Giessen.

« M. Sommer, dit M. Ladame, attache une grande importance aux méthodes d'investigation psycho-physique applicables aux aliénés ^ Il cherche par ces méthodes à analyser, à mesurer et à reproduire les actes des aliénés. Ceux qui sont perçus par la vue seront reproduits par les procédés optiques, stéréoscopiques, cinématographiques. Il va sans dire que ces derniers sont encore loin de présenter les conditions pratiques indispensables pour leur application usuelle dans la clinique. Cependant M. Sommer a déjà fait une série d'essais avec le cinématographe combiné au stéréoscope, et il nous promet d'en donner plus tard les résultats. En attendant, nous avons pu nous convaincre de l'importance des

* Voir le Bulletin de la Société de médecine mentale de Belgique ^ n*85, juin 1897, p. 144, et tirage à part, brochure, 19 p. Gand 1897. Voir aussi Eine Méthode zur Untersuchung feinerer Ausdi'ucksbewegungen, tirage à part des actes du 14* congrès de médecine interne à Wiesbaden, avril 1896.

portraits stéréoscopiques pour la démon3tration de la physionomie particulière des aliénés dans les diverses psychoses, et suivant les moments d'excitation, de dépression ou d'hallucination par lesquels ils passent. Le stéréoscope met bien en relief et grossit les traits pathologiques de l'image. La clinique de Giessen possède déjà un grand nombre de ces images, très utiles pour renseignement.

« La méthode stéréoscopique est excellente, surtout pour Tétude des anomalies morphologiques qu'elle fait ressortir avec force. L'auteur en donne des exemples dans une courte note qu'il a publiée dans la Revtie mensuelle de photographie médicale interna" lionale (en allemand), avec deux portraits stéréoscopiques dont l'un représente un aliéné pendant un accès de manie périodique, et l'autre un imbécile avec de nombreux stigmates de dégénérescence, photographié pendant une période d'excitation mentale K

u L'emploi du phonographe pour fixer les extériorisations verbales ou vocales de l'aliéné rend aussi des services appréciés à la clinique de Giessen. On peut ainsi reproduire à volonté, avec toutes les nuances des intonations différentes, des modiHcations du rythme, les paroles et les cris d'un aliéné en délire. Non seulement on peut par ce moyen étudier en tous temps les particularités d'un délire dont l'expression rapide et fugace, souvent confuse, a pu échapper à l'observation ; mais on peut aussi le reproduire à volonté, devant une salle remplie d'auditeurs, suivant les besoins de l'enseignement. M. Sommer a adapté dans ce but à son phonographe de vastes porte-voix qui ne nous ont pas paru toutefois répondre complètement à leur but.

« Un grand nombre de phénomènes moteurs, tout spécialement les réflexes, ont été étudiés et mesurés par M. Sommer, au moyen d'appareils appropriés. Ou connaît l'ingénieux appareil qu'il a fait construire pour la recherche du réflexe du genou sur la jambe en équilibre *.

« Plus récemment, il a fait construire un appareil qui permet d'enregistrer graphiquement les mouvements de la main et des doigts dans l'espace à trois dimensions. Cet appareil, dont j'ai pu voir le fonctionnement, permet d'étudier les tremblements dans le sens vertical, en haut et en bas, horizontal, en arrière et en avant.

* Kurze Mittheilung ûbcr stereoscopische Portrat-Aufnamen bai Geistekranken, von Prof. Sommer, in Giessen. Internationale photographische Monatschrift fUr Medicin. Band IV, août 1897, p. 113.

' Das kniepphanomen bel Equilibrirung des Unterschenkels, par le docteur Sommer, à Wurzburg, JahrbUcher fur Psychiatnc» vol. XII, 3* cahier, 1894, p. 366, analysé dans la Revue neurologique de Brissaud et Mario, 1895, n» 21.

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et horizontal latéral, à droite et à gauche ^ M. Sommer est arrivé ainsi à analyser dans leurs divers éléments les tremblements alcooliques, neurasthéniques, celui de la paralysie agitante, et d^autres maladies nerveuses. Son appareil lui permet aussi de faire une étude complète des mouvements inconscients volontaires qui ont tant d'importance pour la psychologie expérimentale.

« Un autre moyen d'enseignement, très utile également en clinique, est celui des projections photographiques. M. Sommer nous a fait voir une série de coupes physiologiques et pathologiques des diverses régions de Tencéphale et de la moelle épinière, destinées à illustrer ses leçons et ses conférences. Il possède aussi la plupart des types des maladies mentales et nerveuses et sa collection s'enrichit tous les jours, de sorte qu'à Toccasion d*un cas spécial il peut faire passer devant les yeux de ses auditeurs les projections de tous les cas analogues qui représentent les diverses phases de la même maladie ou ceux d'autres formes voisines qu'il importe de connaître pour le diagnostic différentiel ^. »

logements des médecins et des surveillants. — Dans la plupart des cliniques nouvelles, les logements des médecins assistants ont été placés à proximité des pavillons de traitement, et parfois dans ce pavillon méme^ de façon à nécessiter le passage du médecin par la salle de surveillance. Les logements du surveillant et de la surveillante en chef sont en général placés dans le pavillon de traitement ou dans le quartier des agités. Dans plusieurs établissements les infirmiers couchent dans les dortoirs des malades.

Chauffage. — On tend à se servir partout du chauffage à la vapeur à basse pression, qui ne nécessite qu'un seul foyer pour tout rétablissement. On a ainsi, dans chaque pavillon, de l'eau chaude à volonté.

Uéclairage électrique a été généralement adopté. A Giessen, on a placé des lampes électriques dans les coins de la salle de surveillance afîn de pouvoir examiner facilement les malades alités, ce que n'aurait pas permis de faire une lampe unique au plafond.

Téléphone entre tous les éléments constituants de la clinique, qui est elle-même reliée à la ville.

19 ombre proportionnel des infirmiers, — La proportion est de un infirmier pour cinq ou pour six malades. A la clinique de Halle, par exemple, il y a, pour 56 femmes, une surveillante en chef et

< Sommer. Un appareil nouveau pour l'étude du tremblement. Vintermédiaire des biologistes, 1898, p. 176. (Voir aussi V Année psychologique, 4» année, Paris, 1898, p. 617.)

Voir aussi; Dreidimensionale analyse von Ausdrilchbewegungen. Zeilschrift fur Psychologie und Physiologie der sinne, XVI, p. 17S.

• Ladame. Une visite à la clinique psychiatrique de Giessen, Annales méd. psychol.y nov. 1898.

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9 iDflrmières soit une infirmière pour 5,6 malades. Dans la division des hommes la proportion des infirmiers par rapport au nombre des malades, est de 1 p. 6,4. Dans les pavillons de surveillance, le chiffre proportionnel de 1 p. 5 est considéré comme un minimum. Dans certaines cliniques, les pavillons de traitement possèdent un infirmier pour trois et même pour deux malades.

Pas d''établissement balnéaire central^ (sauf à Leipzig), mais salles de bains dans les différents pavillons. A Wurzbourg, une baignoire, entourée de rideaux, est placée dans la salle de surveillance ellemême. A Giessen, des baignoires mobiles peuvent être transportées, sur rails, dans les chambres d'isolement.

Incendie. — De sérieuses précautions ont été prises contre l'incendie : e«ca/t>r5 en granit; nombreiix postes de secours ; avertisseur en communication avec le poste central de pompiers de la ville.

A Leipzig, la clinique possède un pavillon d'isolement pour les maladies contagieuses.

Nous reproduisons dans le tableau ci-dessous quelques chiffres concernant les cliniques psychiatriques universitaires ayant une existence autonome, les seules qui nous intéressent. Ce sont aussi les plus récentes. Nous laisserons de côté les asiles provinciaux ou les quartiers d'hospice municipaux faisant fonction de cliniques psychiatriques.

CLINIQUES PSYCHIATRIQUES universitaires autonomes.

DATE de la fondation.