Mptëres

Inf estations multiples 72

Conclaaioiis 73

Bibliographie 74

LE HALZOUN <*'

PAR

le D' iLLiFRBD KHOURI

Lauréat de la Faculté française de médecine

Ancien externe de Thépital français de Beyrouth

Médecin du District de Kesrouan (Liban).

On connaît au Liban, sous le nom de halzoun, un ensemble de symptômes, les uns de nature congeslive ou œdémateuse, le$ autres de nature mécanique, qui sont dus à ce qu'un parasite des voies biliair.es des herbivores, la Grande Douve du foie (FcLSciola hepatica)^ se localise au niveau de la muqueuse pharyngée de l'Homme.

Les symptômes congestifs se traduisent par une congestion œdémateuse plus ou moins accusée de la muqueuse bucco-pharyngée, du larynx, des fosses nasales, des amygdales, de la trompe d*Eustache, de l'oreille, des conjonctives et des lèvres. Les symptômes mécaniques ou compressifs (dyspnée, dysphagie, aphonie) résultent des premiers et sont sous leur dépendance ; leur acuité est proportionnelle à la violence de la congestion. Ils sont moins eonstants que les premiers, mais d'un pronostic plus sérieux.

EStiologie.— Le mot Halzoun est aussi inconnu, en médecine, que le syndrome qu'il représente. On cite, il est vrai, dans la littérature médicale, des faits très rares, où la Douve du foie, chez THomme, a pu quitter son habitat naturel, les canaux biliaires, pour émigier, à travers la voie sanguine, dans les divers tissus de l'économie. C'est ainsi qu'elle a été trouvée dans le parenchyme hépatique, le parenchyme pulmonaire, le tissu cellulaire souscutané, les muscles, le cœur, etc. (2). Mais on semble* avoir totalement méconnu les accidents dus à sa localisation sur la muqueuse pharyngée.

Dans le premier cas, c'est la Douve du foie humain qui a émigré

(1) Relation médicale présentée au Congrès de médecine et de chirurgie de Beyrouth, iO mai 1901.

(2) R. Blanchard, Traité de zoologie médicale, Paris, 2 vol. in-8% i88o-1889 ; et. I, p. 596 599.

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de ce foie dans les divers tissus de rHomme. Ici, c'est la Douve du foie d'un herbivore qui, par le seul fait que ce foie est. ingéré par l'Homme, produit chez ce dernier les accidents que nous allons décrire. Il ressort de ce dernier fait, que la seule cause de la maladie est Tingestion d'un foie d'animal contenant le parasite en question et la condition sine quâ non^ c'est que ce foie soit cru. C'est ce qui explique que la maladie ait été méconnue dans les pays où le foie cru ne joue aucun rôle dans l'alimentation, sauf ces dernières années où l'on s'en est servi dans un but opotbérapique.

C'est surtout au nord du Liban qu'on observe le hcUsoun ; il y est très répandu. La raison de son extrême fréquence en cette contrée est la consommation habituelle et immodérée que l'on fait du Chevreau. Or, la Douve, quoique s'observant chez un grand nombre d'herbivores, est particulièrement abondante dans le foie de ce Ruminant, probablement à cause du genre particulier de nourriture de l'animal, dans cette partie de la Syrie.

Ce genre de nourriture, particulier à la Chèvre, s'explique par un fait d'observation répandu. Tout le monde au Liban sait qu'un individu, peu ou pas habitué à l'usage du Chevreau, a, quand il en fait usage, une diarrhée particulière, dont le meilleur remède est l'abstention de la viande incriminée. Les faits en sont innombrables, banals. J'ai été moi-même témoin d'un grand nombre de faits analogues, où la suspension de l'usage du Chevreau a arrêté comme par enchantement des diarrhées extrêmement tenaces.

A quoi attribuer cet etiet de la viande en question sur le péristaltisme intestinal ? Je ne crois pas que la viande elle-même ait .des propriétés laxatives. Ce que je suis tenté d'afllrmer, mais l'ailirmation n'a ici que la valeur d'une hypothèse, c'est que la Chèvre se nourrit d'une plante particulière ayant des propriétés purgatives ; que les sels de cette plante passent, par le torrent circulatoire, dans les tissus de l'animal et produisent, chez l'Homme qui en consomme, les effets précités : au même titre que la belladone, absorbée par le Lapin et le Lièvre, est absolument inoflensive pour eux, mais imprègne leur chair qui, consommée avant l'élimination de l'atropine, produit chez l'Homme les accidents très-graves, souvent mortels, de Tatropinisme aigu. De même, on pourrait expliquer l'innocuité absolue de la viande de

au A. KHQURI

Chèvre, chez ceux qui y soot habitués, par une certaine accoutumance du tube digestif.

Cette digression sur le genre de nourriture de la Chèvre m'amène à donner un détail d'une autre nature, qui montre la fréquence de la Douve chez cet animal. Ce détail m'a été fourni par des bergers que j'ai souvent questionnés sur le halzoun et ses causes.

Le foie de Chèvre, disent-ils, produit plus fréquemment le halzoun que le foie de Mouton ou de Veau, parce que la cause de cette maladie est un Ver qu'on observe plus souvent dans le foie de la Chèvre que dans celui des autres herbivores. Nous reconnaissons que l'animal en est atteint à ce qu'il maigrit à vue d'œil. Nous avons un moyen très sûr de l'en débarrasser : on prive l'animal de tout breuvage pendant un ou deux jours, durant lesquels on fait macérer, dans un bassin d'eau, une espèce de racine appelée rhibbès (Rhubarbe). Quand on juge que la macération est achevée, on fait avaler ce breuvage à la Chèvre. Le jour même ou le lendemain, elle rejette, avec le liquide diarrhéique, une quantité variable de Vers plats.

Comment agit cette plante ? quel chemin suit le Ver ? Les bergers l'ignorent ; mais il est facile de le comprendre. La Douve habite les canaux biliaires, la Rhubarbe est cholagogue et purgative ; on comprend donc que la sécrétion biliaire qu'elle provoque entraine mécaniquement les Vers hors des canaux biliaires et que le flux diarrhéique achève leur expulsion au dehors.

Nature du parasite. — C'est réellement bien du Fasciola hepatka qu'il s'agit. Le parasite en a tous les caractères ; il habite les canaux biliaires, qu'il dilate quelquefois au point d'en faire des poches très-larges, où grouillent un grand nombre de parasites. ' La poche a alors, au dehors, l'aspect d'un Escargot, d'où le nom d'hcUzoun, qui veut dire Escargot en arabe.

C'est ce même Trématode qui s'attache au pharynx de l'Homme, non quand il est adulte, mais quand il est encore tout jeune, quand il vient de quitter la forme de Cercaire et d'arriver dans les voies biliaires. L'infestation des herbivores se fait, en général, au printemps, au moment où les eaux de pluie ou de rivière, en baissant de niveau, laissent à nu les Cercaires déposées sur l'herbe. Or, c'est dans cette même saison que le /la/jaun sévit plus particulièrement chez l'Homme.

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Mode de prodnctioii du halzoun. — Il y a deux ans, les médecins qui connaissaient le halzoun, tout en accusant un parasite des voies biliaires du foie des herbivores d'en être la cause, attribuaient les accidents à l'absorption des produits de sécrétion du parasite, ingérés avec le foie cru. J'avais moi-même émis cette hypothèse au Congrès de Beyrouth (mai 1902). Mais l'interprétation n'était pas suffisante, car il était difficile d'admettre que des toxines, absorbées par le tube digestif, portassent uniquement leur action sur les muqueuses de l'extrémité céphalique. D'autre part, l'idée de toxine entraine le plus souvent avec elle l'idée d'intoxication générale, avec diverses réactions de l'économie, traduisant l'empoisonnement : chose qui ne s'observe guère dans l'accident qui nous occupe.

Les choses en étaient là, quand mon maître, le professeur de Brun, président du Congrès, me chargea, pour l'année suivante^ de présenter un rapport étudié sur la question. A son instigation, l'entrepris ce travail et je m'efforçai de le conduire en m'inspirant du grand sens clinique que le maître imprime toujours à son savant enseignement.

Je recherchai donc le parasite, je l'étudiai dans son état adulte, les sécrétions gluantes dans lesquelles il nage, les lésions du foie qu'il provoque, lésions presque exclusivement limitées aux canaux biliaires d'un certain calibre, au point que presque toujours (à moins que le parasite ne farcisse littéralemeut le foie) la surface de cet organe parait indemne, et que ce n'est qu'à la coupe qu'on observe le corps du délit. J'étudiai de plus près les malades, je demandai l'appui d'intelligents confrères, et voici ce que j'ai été amené à constater :

l^' L'apparition des accidents a lieu de quelques minutes à une heure après l'ingestion du foie suspect ;

2p Du début à la fin, ils sont localisés à l'extrémité céphalique ;

3^ Le vomissement spontané ou provoqué amène l'expulsion d'un ou plusieurs Vers ;

40 Plus le nombre de ces Vers est considérable, plus les accidents sont violents.

Ces faits m'amenèrent à penser que la cause des accidents était purement locale, que l'animal incriminé se portait sur la muqueuse du pharynx, qu'il s'y attachait et produisait les symptômes en

Archives de Parasitologiey IX, n* 1, 1905. 6

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question. J'ai été assez Iieureux pour pouvoir donner à cette hypothèse la sanction expérimentale.

BzpérienceB. — Le 17 septembre 1902, j'entreprends cette étude sur des Lapins.

Première Expérience. — Je me procure du foie malade cru, frais, presque chaud encsre. J'en coupe une partie, où préalablement je m'assure de la présence du parasite encore tout au début de rétat adulte. Je la triture dans un mortier, au point d'en faire une pâte molle, où il est difficile de reconnaître le tissu hépatique. J'introduis ce liquide dans la gorge d'un Lapin, qui l'avale sans difficulté.

Deuxième Expérience. — Je retire des poches biliaires six petites Douves, animées de mouvements, encore tout au début de l'état adulte et ne mesurant pas plus d'un millimètre ; je les fais passer dans la bouche d'un Lapin.

Les deux Lapins sont mis au repos et reçoivent la même nourriture. Au bout d'une demi-heure, le Lapin de la deuxième expérience cesse de manger ; il est pris d'une sorte de convulsion du cou, ressemblant à la toux, se blottit dans un coin, la bouche entr'ouverte ; quatre heures après, il succombe avec des convulsions.

A Tautopsie, je trouve une intense congestion œdémateuse de la muqueuse pharyngée, du larynx et des poumons ; à la base de la langue, trois petits Distomes sont accrochés, et leurs points d'insertion se perdent au centre d'un bourrelet œdémateux. La glotte est presque obturée. L'incision des tissus œdématiés laisse couler un liquide séro-sanguinolent. Les Douves sont augmentées de volume, gorgées de sérum sanguin.

Le Lapin de la première expérience a survécu sans présenter aucun phénomène morbide pendant les dix jours suivants, où il fut tenu en observation.

Troisième et Quatrième Expériences. — Pour plus d'exactitude, je reprends, le 21 septembre, les deux expériences ci-dessus, sur deux autres Lapins. Les résultats sont identiques aux premiers, sauf une plus grande survie d'un Lapin auquel j'ai fait prendre huit Douves : résultat contradictoire, en apparence, mais trouvé exact à l'autopsie ; car des huit Douves ingérées, deux seulement s'étaient fixées au pharynx. La lenteur des accidents développés

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avait produit chez le Lapin en question une survie de huit heures, tandis que le Lapin de la deuxième expérience n'avait survécu que quatre heures et demie. Trois autres Distomes furent retrouvés dans l'estomac.

De ces expériences résultent des faits très importants :

1« Le halzoun est dû à la fixation du Distome sur la muqueuse

de Tarrière-gorge.

2« Le Distome, accroché à la muqueuse, se gorge d'un liquide

séro-sanguin, qui le gonfle et le distend à la manière des Sangsues.

39 Le Distome produit des accidents congestifs et œdémateux.

40 Ces accidents, limités aux muqueuses de la tête, sont dus probablement à ce que la Douve déverse, dans la muqueuse où elle se fixe, certains produits de sécrétion ayant des propriétés vasodilatatrices très accusées, de sorte que la Douve, d'un côté enlève à la muqueuse ses liquides et, de l'autre, déverse dans la plaie qu'elle a faite sur cette muqueuse les produits irritatifs en question.

S9 Uintensité des accidents est en raison directe du nombre des parasites ; plus ils sont nombreux, plus la congestion et l'œdème sont intenses, plus les symptômes sont accusés. La différence de survie entre les Lapins 2 et 4 le prouve péremptoirement.

&> Puisque le parasite se gorge et augmente de volume, il faut admettre qu'il doive arriver à un degré de saturation et d'engorgement, qu'il ne peut dépasser ; c'est alors, et l'observation le prouve, que la Douve se détache spontanément : ou bien elle tombe avec les aliments dans Testomac, ou bien elle est rejetée au dehors par le vomissement. C'est le moment de l'euphorie ou de la guérison, quand les accidents congestifs et œdémateux n'ont pas été assez violents pour entraîner l'asphyxie du malade. Ce dernier fait est lout-à-fait exceptionnel.

Description et symptômes du halsonn. — Je prends pour type de cette description la forme moyenne commune.

Symptômes subjectifs. — Le début du halzoun est le même dans tous les cas, à la rapidité d'apparition près. Un individu, jouissant d'une santé parfaite, vient de faire un repas où le foie cru entrait pour élément, s'il n'en était point l'élément principal. Quelques minutes ou une demi-heure se passent à peine, que l'individu commence à sentir, dans la profondeur de sa gorge, une espèce

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de démangeaison très désagréable. Il porte instinctivement la raain à son cou pour s'en débarrasser ; mais le picotement est trop profond pour être à la portée de la main. Le malade sait d'ailleurs à quoi s'en tenir ; il connaît les accidents du halzoun ; dans l'attente de l'évolution des accidents, il reste chez lui ou vaque à ses affaires ; rarement il se paie le luxe de consulter le médecin.

Bientôt il épouve un certain malaise. Les démangeaisons augmentent t deviennent plus tenaces ; elles s'étendent à l'oreille et y sont très pénibles. Des bourdonnements d*oreille apparaissent, une sensation de tension auriculaire trës-gènante exaspère le malade. Les secousses, les bruits extérieurs violents retentissent douloureusement à son oreille.

Deux ou trois heures après le début, les démangeaisons du pharynx cèdent en partie et font place à des symptômes plus sérieux. Avec la dysphagie, la déglutition devient pénible et douloureuse. En même temps, la dysphonie se déclare, plus ou moins accusée, pouvant aller jusqu'à Taphonie complète.

Mais le symptôme le plus alarmant 6st la dyspnée. Son intensité varie depuis la simple gêne respiratoire jusqu'à l'orthopnée dans les cas sévères, jusqu'à Vasphyxie complète dans les cas mortels : éventualité heureusement tout-à-fait exceptionnelle. Le halzou^ nateux se plaint d'une sensation de suffocation, de constriction violente à la gorge et d'une céphalalgie quelquefois extrêmement vive. Cette céphalée est le plus souvent frontale : elle est due très probablement à la congestion des sinus frontaux.

Symptômes objectifs. — Ce sont eux qui dictent la marche et l'intensité des symptômes subjectifs.

L'aspect du malade est typique : la face est congestionnée. Les lèvres épaisses, cyanosées^ livides, donnent à l'individu un aspect tout particulier ; entr'ouvertes, elles laissent couler une salive abondante. Les yeux sont vivement congestionnés et sécrètent souvent une abondante quantité de larmes. Les conjonctives palpébraies et bulbaires sont fortement vascularisées, œdématiées, presque chémotiques. La photophobie et l'exophtalmie sont fréquentes dans les cas sévères. La vue reste normale. Le nez est gros, rouge et luisant. La muqueuse pituitaire, d'un rouge violacé intense, est épaissie, quelquefois au point d'obturer les fosses nasales. Presque toujours, surtout dans les cas accusés, elle sécrète

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on liquide jaunâtre, filant, visqueux, dont l'abondance constitue parfois un véritable jetage.

L'aspect du cou varie suivant les formes. Dans les cas bénins, il est normal ; dans les formes sévères, il est gonflé, œdématié : la palpation y fait découvrir une adénopathie sous-maxillaire et cervicale et un empâtement diffus variables. Les ganglions se tuméfient en masse. L'œdème envahit le tissu celiulaire cervical ; dans les cas sérieux, il s'étend du maxillaire à la clavicule et donne au cou l'aspect proconsulaire décrit par Saint-Germain dans les diphtéries hypertoxiques.

Quand le balzoun revôt la forme grave, l'aspect du malade est loin d'être agréable ou rassurant. Ses douleurs vives, l'obstruction des voies aériennes et les symptômes alarmants qui en résultent, son orthopnée, sa respiration courte, précipitée, insuflisante, superficielle, la cyanose, la congestion oculaire et quelquefois Texophtalmie lui donnent un air de souffrance et d'anhélation, un véritable masque d'asphyxie, très pénible à voir. Heureusement, ces cas sont l'exception. Le plus souvent, le malade, avec l'atténuation de ce faciès décrit ci-dessus, a une simple gène, des douleurs supportables qui ne Tempèchent pas de vaquer à ses occupations, tranquille qu'il est sur l'issue favorable de cet accident banal.

L'examen de la gorge dénote une congestion et un œdème plus ou moins accentués de la muqueuse pharyngée, du voile du palais, et surtout de la luette et des amygdales. Ces dernières sont considérablement augmentées de volume ; dans les cas graves, elles peuvent se toucher et se joindre sur la ligne médiane. C'est là une éventualité extrêmement grave, car l'obstacle à l'entrée de l'air dans les poumons, déjà fortement compromise par la congestion et la sécrétion de la pituitaire, devient absolu et l'asphyxie 9'ensuit à bref délai. Mais dans l'immense majorité des cas, la congestion et l'œdème n'atteignent point ce degré.

Dans aucun cas, l'examen visuel ne m'a permis de voir le parasite in situ. L'examen laryngoscopique, fait à trois reprises différentes, a montré une étroitesse inaccoutumée du larynx supérieur, qui était d'un rouge violacé. Les cordes vocales se sont trouvées trèslégèrement œdématiées ; mais, dans aucun des trois cas où il m'a été donné de pratiquer l'examen, l'ouverture de la glotte n'était sérieusement rétrécie.

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A Texamen de Voreille, on trouve une rougeur assez vive du conduit auditif externe, et surtout du tympan. L'introduction de Totoscope est quelquefois très douloureuse.

Symptômes somatiques. — A part Tétat de malaise variable, on n'observe rien d'anormal dans l'état général. Le pouk, calme au début, s'agite et devient plus fréquent, à mesure que la dyspnée s'accentue. Il devient précipité, incomptable» misérable dans l'asphyxie. Pendant tout ce temps, la température, chose remarquable, reste normale. Dans deux cas, je l'ai vue s'élever d'un demi-degré seulement. Tous les médecins que j'ai interrogés sur la rareté de ce symptôme m'ont affirmé que la fièvre est un fait exceptionnel dans le halzoun. Il semble que tout contribue à confirmer la localisation exclusive des accidents du halzoun aux muqueuses de l'extrémité céphalique ; que tout porte à croire que les sécrétions du parasite sont de nature irritative plutôt que toxinique, car il est difficile d'admettre que des toxines portent leur action sur un point limité du corps et ne produisent pas les symptômes généraux communs à toute intoxication.

L'examen des organes reste absolument négatif. Les urines ne contiennent pas trace d'albumine, et l'examen du poumon, malgré la dyspnée quelquefois atroce, ne révèle pas, dans toute l'étendue de la poitrine, l'existence du moindre râle : ce qui confirme l'origine purement mécanique de la dyspnée.

Formes symptomatiques. — La description de ces formes me dispensera de citer les nombreuses observations que j'ai moimême recueillies ou que je dois à l'obligeance de mes confrères. Elles sont toutes identiques. Je dois particulièrement d'intéressantes observations à MM. les D'» Habib Saad, Mansour Cheble, Jean Alam, Daher Zéhenni et Khalil Karam. Le premier m'a fourni les plus importantes ; il a été témoin oculaire de deux cas de mort due au halzoun ; il en a vu l'évolution et la terminaison. C'est sur ses données intelligentes et judicieuses que je baserai surtout ma description des formes graves et mortelles.

Outre la forme commune déjà décrite, on pourrait distinguer au halzoun trois formes principales, répondant au degré d'intensité de la maladie : une forme légère, une forme grave et une forme mortelle.

Forme légère. — Le début est généralement plus tardif que dans

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la forme grave. Ce n'est qu'une ou deux heures après l'ingestion du foie cru que l'individu ressent à la gorge les démangeaisons caractéristiques de l'invasion. Puis apparaissent les autres symptômes décrits plus haut, avec un minimum d'intensité tel, que le malade et son entourage ne s'en soucient guère. Ce qui distingue cette forme des formes communes, ce n'est pas tant l'atténuation des symptômes que l'absence de deux signes capitaux et établissant, à eux seuls, une ligne de démarcation très nette entre les deux formes : ce sont la dyspnée et les troubles de la voix.

Ici donc, on n'observe ni aphonie ni dyspnée. Chez les sujets nerveux, toutefois, cette dernière s'observe ; mais alors elle revêt la forme spasmodique, par crises plus ou moins espacées, entre lesquelles la respiration est extrêmement calme et paisible.

La durée de cette forme est courte. Elle varie de quelques heures à deux ou trois jours. Les mêmes causes qui ont amené une forme si bénigne, amènent sa résolution, à savoir : le nombre restreint des parasites, leur peu de vivacité, l'état peu frais du foie cru, l'état adulte du malade où les voies supérieures de l'air sont à leur entier développement.

Forme grave. — Tous les symptômes de la forme commune sont ici portés à leur maximum d'intensité. La période qu'on pourrait appeler d'incubation, c'est-à-dire le laps de temps qui s'écoule entre le repas suspect et l'apparition des accidents, est ici plus courte que pour les formes décrites plus haut. De 5 à 25 minutes après Tingestion du foie cru infecté, apparaissent les picotements à la gorge, symptôme qui ne fait presque jamais défaut et qu'on trouve à des degrés divers dans tous les cas de halzoun. Ils sont ici extrêmement pénibles. Presque simultanément se manifestent les accidents du côté de l'oreille, des yeux et des lèvres. Au bout de 10 ou 18 heures, les phénomènes pharyngolaryngés entrent en scène. Tous les symptômes, dans cette forme, sont portés à leur plus haut degré de violence et ce maximum est atteint en très-peu d'heures. Le tableau est impressionnant et fait peine à voir.

Le faciès du malade est caractéristique : il exprime la terreur et l'angoisse. Les yeux rouges^ larmoyants et projetés en avant, donnent au malheureux un air d'eflarement tel qu'on est tenté à première vue de le prendre pour un homme atteint de rage ou pris

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de manie aiguë. Les lèvres sont tuméfiées et cyanosées ; la salive coule continuellement et abondamment de la bouche entr'ouverte. La muqueuse pituitaire, à son maximum de congestion, donne issue, par l'orifice antérieur des fosses nasales, a une quantité abondante d'un mucus filant, jaunâtre, parfois strié de sang, symptôme qui réalise au suprême degré ce qu'en médecine vétérinaire on appelle jetage. Les phénomènes auriculaires sont trèsaccentués : la tension et les bourdonnements d'oreilles sont pénibles et incessants; l'ouïe en est altérée et les bruits violents y retentissent douloureusement. Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux sont violemment engorgés, le tissu cellulaire qui les entoure est fortement œdématié, depuis la branche horizontale du maxillaire inférieur jusqu'à la clavicule. L'aspect du malade réalise au parfait celui du cou proconsulaire.

Les amygdales et la luette sont vivement congestionnées, tuméfiées, sans se toucher toutefois. La dysphagie est très-vive et très-douloureuse, au point que, pour éviter les douleurs violentes qu'elle entraîne, le malade se soustrait à la déglutition de tout aliment, de toute boisson, de sa salive même. Les douleurs s'exagèrent davantage chez les personnes à réactions nerveuses exaltées. La dyspnée est quelquefois très accusée. Les excursions respiratoires se chiffrent par 30 à 50 à la minute. Par le fait de la dyspnée, la cyanose augmente dans des proportions considérables. Le pouls est agité, fréquent et traduit l'alarme du cœur ; l'oxygénation est insuffisante. L'aspect du malade est déchirant ; il exprime l'angoisse la plus profonde, faite du besoin d'air et du pressentiment de la fin.

Celle-ci serait inévitable si, au bout de 36 heures, les accidents graves ne commençaient à s'atténuer pour évoluer encore, pendant 4 ou 5 jours, sous une forme bénigne. Cette forme a une durée plus longue que les précédentes : elle dure de 5 à 8 jours et consiste en une atténuation progressive des symptômes. Cette terminaison se fait spontanément ou est provoquée par l'administration d'un vomitif, qui^ en rejetant un ou plusieurs parasites, amène un bien-être presque immédiat, avant-coureur d'une guérison prochaine.

Forme mortelle. — Elle est la reproduction de la forme grave, avec cette différence que la marche des symptômes est ici pro-

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gressive et que le dénouement est la mort. Celle-ci se fait avec une rapidité efirayante. Le masque d'asphyxie est précoce ; le faciès est très altéré et exprime la terreur. Les amygdales se rapprochent sur la ligne médiane : l'obstruction des voies aériennes va être absolue ; la dyspnée, terrible, aboutit rapidement à Tapnée ; l'anhélation est presque complète. Le patient est pris d'une violente agitation ; il se sent étouffer ; il se déplace incessamment, pour chercher l'air que ses muscles respirateurs appellent convulsivement. Il prend tour-à-tour toutes les positions capables de donner un facile accès à l'air, dont il éprouve si douloureusement le besoin. Le pouls devient misérable, insaisissable, et le malade succombe au progrès de l'asphyxie. Le malade du D' Habib Saad est mort, les deux mains appuyées, convulsivement cramponnées à deux troncs d'arbre sur lesquels le malheureux était allé chercher appui et donner un soutien à l'action de ses muscles respirateurs en détresse.

Chez ce malade et chez un autre qui a succombé presque de la même façon, le D' Saad a trouvé les deux amygdales totalement accolées sur la ligne médiane ; et c'est à cet accolement, surajouté à l'obstruction nasale, qui empêche l'issue de Tair dans les poumons, qu'il attribue la mort.

ComplioationB. — En général, du début à la fin, le halzoun évolue sous la forme commune décrite plus haut. Exceptionnellement, on observe des accidents qui, pour être très rares, n'en sont pas moins intéressants à signaler. Parmi eux, il en est qui sont de nature inflammatoire, d'autres de nature congestive ou mécanique.

Accidents inflammatoires : abcès. — Le plus souvent leur siège est le conduit auditif externe et la région mastoïdienne. Ils évoluent de la même façon que les abcès chauds ordinaires et se terminent soit par l'ouverture spontanée, quand le malade a été assez pusillanime pour éviter l'incision, soit par l'ouverture chirurgicale. Ces abcès, à l'égal des furoncles de la même région, sont très douloureux et privent le malade de tout repos. Leur ouverture calme instantanément les douleurs. Ils guérissent par les moyens chirurgicaux ordinaires.

On observe encore, quoique exceptionnellement, l'otite moyenne suppurée, surtout dans les formes graves, quand les accidents ont été très violents du côté de l'oreille. Il semble que la violence de