LE PALUDISME ET SA TOPOGRAPHIE EN INDO CHINE

bèrent au Chang Ki (paludisme à forme subcontinue et typhoïde), soit rapidement, soit après avoir langui pendant une durée plus du moins longue.

Quand on envisage ces faits, une question se présente immédiatement à l'esprit : les accidents graves qui éclatent dans la zone boisée sont-ils le résultat d'une nouvelle inoculation, ou bien ne sont-ils que l'exacerbation d'un paludisme antérieur?

A cette question, l'examen des faits cliniques ne permet pas de répondre; car tous ceux, indigènes ou blancs, qui sont terrrassés par la fièvre dans la montagne ont pu prendre le germe du paludisme sur le littoral. Les recherches bactériologiques pourraient peut-être apporter ici leur appoint. Si l'Hématozoaire qui cause la fièvre des bois en Indo-Chine n'est pas identique à celui qui provoque les accès mitigés en terre basse, le problème sera résolu dans le sens d'une réinoculation (1).

De ce qui précède, il résulte que le paludisme est grave sur les hauteurs boisées, mais il ne s'en suit pas pour cela qu'il soit toujours bénin dans les régions défrichées. On voit même actuellement en Indo-Chinedes territoires jusqu'alors réputés salubres, devenir le centre d'une endémie malarienne des plus meurtrières. Près de Qui Nhon, sur la côte d'Annam, dans les vallées de la Se Done et de la Se Rang Hien, au Bas-Laos, dans maintes localités situées sur les rives du Mékong, la malaria devient offensive sans cause connue et oblige parfois les habitants à déplacer leurs demeures et à délaisser leurs cultures.

Dans ces villages, les enfants à la mamelle sont eux-mêmes touchés. Rabougris, d'aspect chétif et vieillot, ils ont le ventre proéminent, asymétrique et distendu par un énorme gâteau splénîque. Beaucoup d'entre eux succombent en bas âge; parmi ceux qui échappent, la plupart ont une taille au-dessous de la moyenne ; débiles, entachés d'infantilisme, ils n'atteignent pas la puberté ou sont inaptes à se reproduire. Ainsi se dépeuplent bien des contrées naguère florissantes. Quand on traverse la forêt-clairière qui couvre actuellement une grande partie

(I) L'étude microscopique seule peut décider si, dans le groupe mal défini de la fiévredes ftois, il n'y a pas des cas relevant du Leisfimania Donovani^ agent d'un type de fièvre rémillenle fort répandue dans l'Inde. Récemment ce parasite a été trouvé dans le kala-azar ou fièvre noire de la vallée du Brahmapoutre.

254 E. JEANSELME

du Laos, on voit, à chaque pas, d anciens talus de rizières cachés sous la végétation.

Quand on franchit la frontière de Chine, le paysage change ; aux montagnes du Haut-Tonkin couvertes d'une épaisse végétation, succèdent des monts chauves. Les rizières s'étagent par degrés sur les flancs des cirques et remontent aussi haut que possible. Grâce au déboisement, le paludisme, quoique fort commun au Yunnan, est en général peu grave, du moins dans les régions que j'ai parcourues (roule de Yunnan Sen à Bahmo, par Tali fu et Teng Vue).

(Cependant il est très violent, pendant la saison des pluies, sur les bords de la Salouen. A cette époque de l'année, les caravanes sont suspendues, d'abord à cause des inondations, mais aussi parce que les mafous ou muletiers chinois redoutent les accès souvent mortels du Chang Ki.

Voyageant en ces régions pendant l'hivernage, j'ai dû, faute de muletiers, conduire moi-même mon petit convoi composé de quatre personnes. Malgré des fatigues prolongées et malgré de fortes atteintes de paludisme antérieur, je n'ai pas été touché pendant cette traversée de Yunnan ; seul mon boy eut un léger acccs, les deux autres indigènes qui m'accompagnaient restèrent indemnes.

Les dernières étapes de la roule qui aboutit à Bhamo traversent des régions boisées habitées par de rares tribus katschines, sauvages qui ne défrichent pas le sol. Aussi dans ces forêts, qui confinent à celles de la haute Birmanie, le paludisme est-il aussi violent qu'en Indo-Chine.

Le paludisme occupe le premier rang parmi les causes qui entravent l'accroissement de l'élément indigène dans notre grande colonie Indo-Chinoise. Bien plus, il active la dépopulation de provinces autrefois prospères. 11, est donc urgent d'engager la lutte avec lui.

Dans les pays de plaines jadis cultivées, au Laos, par exemple, et dans la vaste phiine de Dien Bien phu, il faut encourager la reconstitution des anciennes rizières. Ces terres ont été et sont encore fertiles, mais j)ourles assainir, pour les mettre en valeur, il faudrait des bras. L'immigration seule peut les fournir; elle s'impose, à mon avis, comme une nécessité inéluctable.

La gravité du paludisme chez l'indigène transplanté hors du sol natal est une notion (jui doit servir de guide dans le choix des

LE PALUDISME ET SA TOPOGRAPHIE EN INDO-CHINE 2^y

colons. Il semble donc rationnel de s'adresser tout d'abord aux descendants des Laotiens qui, lors du sac de Vien Tian (1828), furent emmenés en captivité par les Siamois pour peupler la vallée du Ménam. Pour attirer ces familles Laotiennes, qui pour la plupart ne demandent qu'à rentrer dans leur ancienne patrie, on pourrait employerdiversmoyens;distribuliongratuitede terres domaniales; -- travaux d'irrigation ; — fourniture de graines et instruments aratoires; — exemption de l'impôt foncier jusqu'à la période de rendement des terres concédées, etc. Du reste, l'expérience doit être faite en petit et menée avec une extrême prudence, afin d'éviter des désastres irréparables. Le choix des centres de colonisation devrait être précédé d'une enquête médicale portant sur l'état sanitaire de la région et sur l'existence de Moustiques pathogènes pour l'homme. Un médecin serait chargé de surveiller ces centres et d'y faire appliquer les mesures d'hygiène. Chaque fois qu'il y aurait lieu de créer un nouveau village decolons indigènes, le médecin serait appelé à donner son avis.

Le défrichement systématique de la région boisée n'est pas à conseiller, d'abord parce qu'il ferait de véritables hécatombes, et aussi parceque la destruction des forêts, qui retiennent les terres et les eaux de surface, aurait pour conséquence des inondations suivies de sécheresse, et partant la famine.

L'effroyable mortalité des coolies est le plus grand obstacle à l'exécution des grands travaux publics. Quand cela est possible, il faut recruter des travailleurs sur place; grâce à leur accoutumance, ils résistent mieux; malheureusement, on est contraint, presque toujours, parla nécessité d'importer de la maind'œuvre étrangère à la réjçion. Si l'on a soin de sélectionner les coolies, de les nourrir, de les vêtir et de les loger convenablement, de leur épargner des fatigues excessives, de les pourvoir de moustiquaires et de leur délivrer libéralement la quinine préventive, on verra le nombre des décès et le pourcentage des journées de maladies s'abaisser dans une forte proportion, ce qui, tant au point de vue économique qu'au point de vue humanitaire, peut être considéré comme une victoire.

Le Dr E. JEANSELME

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris

Médecin des hôpitaux.

En Indo Chine, comme en Birmanie, au Siani et à Java, le béribéri fait de nombreuses victimes (1).

On ignore, à l'heure actuelle, la cause efficiente de cette polyné vrite endémo-épidémique. L'hypothèse d'une toxi-infection paraît plus vraisemblable que celle d'une intoxication d'origine alimentaire, car les foyers de béribéri ont une certaine mobilité, et parfois ils suivent certains groupes humains, pour ainsi dire à la trace, dans tous leursdéplacements. Les convois de détenus formés à Poulo Condor (pénitencier où le béribéri est endémique) et destinés à la Nouvelle-Calédonie ont été décimés par le béribéri pendant tout le cours de la traversée, et jusque dans les mines de nickel vers lesquelles ces prisonniers étaient dirigés.

Les causes secondes, telles que le confinement, l'accumulation d'un trop grand nombre d'individus dans un espace étroit et mal aéré, l'absence d'exercice, une alimentation défectueuse ont une si grande importance, dans la genèse du béribéri que, sans elles, une épidémie ne pourraitéclater. Pendant la famine qui sévît en Annam en 1899, j'ai vu des faméliques, dont la ration était réduite à une écuelle de riz par jour, succomber en grand nombre au béribéri. En 189(), quand une épidémie de béribéri éclata dans le séminaire de Saigon, les prêtres français et indigènes furent tous épargnés, tandis que la plupart des élèves étaient atteints. Maîtres et élèves avaient une nourriture identique quand à la qualité, — c'était celle des indigènes de la Cochinchine, — mais la ration des élèves était fort réduite.

(1) Tous les symptômes relevés dans le cours de cette maladie : paralysies, abolition des reilexes et amyotrophies, — anesthésie cutan<^e et hypéresthésie musculaire; — œdc^me, anasarque et épanchcmcnt dans les séreuses, — sont les expressions variées de la névrite béribérique.

Quand colle-ci se limite aux nerfs dos membres, la maladie est curable^ quoique longue et sujette à récidive. Mais quand elle atteint les nerfs qui actionnent le cœur et le poumon, le danger est imminent et la mort, subite ou lente, est la terminaison la plus habituelle.

Toutes les conditions adjuvantes qui favorisent l'éclosion du bébibéri, la maladie • de misère par excellence, se trouvent réalisées dans les prisons de l'Indo-Cliine. Les détenus asiatiques contractent seuls celte maladie; les détenus européens restent imdemnes, alors même que leur quartier est contigu à celui des indigènes. Cette immunité est due à ce que les prisonniers blancs reçoivent une nourriture plus substantielle, et non pas à une immunité de race. Ce qui le prouve, c'est que les gardiens indigènes qui vivent en plein foyer béribérique, mais qui ont une alimentation plus copieuse sont très rarement atteints, ou ne présentent que des formes légères (1).

Des fautes dliygiène et de construction, jointes à une alimentation défectueuse, expliquent pourquoi le béribéri fait rage à la prison centrale de Saigon. C'est à Tliùpital de Choquan, sur lequel sont dirigés les prisonniers malades de toute la Cocbinchine, qu'on peut compter les victimes du béribéri. Au cours du dernier semestre de 1899 (exactement du 14 juillet au 29 décembre), 818 malades sont entrés dans cet établissement. Pendant cette période, il y a eu 236 décès dont 213 dus au béribéri. Or sur ces 213 cas mortels, Um provenaient de la prison centrale de Saigon.

C'est au bagne de Poulo Condor que le béribéri exerce au plus haut degré son pouvoir d'extermination. Ce pénitencier est situé en pleine mer, à 100 milles du ca[) Saint-Jacques, dans un petit an'hipel volcanique comprenant plusieurs îles montagneuses couvertes de forêts très toullues.

Malgré la proximité de l'équaleur (8*> lat. N.), la chaleur est très supportable dans ces îles et l'air y est vivifiant, grâce à la brise qui soufïle prestjue constamment du large pendant les deux moussons.

La (îrande Condor (l'A kil. carrés), sur laquelle est établi le pénitencier, est riche en Bananiers, en Manguiers et en Cocotiers. Bien que la surface cultivée soit peu considérable, il y a dans cette île des champs de Patates, de Fèves, de Maïs, et quelques ri

(i) Le fermier de ralimentation, pour la nouveUe prison centrale de Hanoi, ne reçoit que 0 piastre Oli2 cents pour la ration journalière du prisonnier indigène, contre 0 piastres M) cents pour celhî du prisonnier européen. En d'autres termes, si l'on calcule la piastre, au cours moyen de 2 fr. -M) c. ; valeur «lu'elle avait en 1899, on voit que la nourriture d'un indigène revient à moins de K> centimes, tandis que celle du blanc coûte 1 franc, c'est à dire près de sept fois plus cher.

Àrchivea de Paraaitologie, IX, n" 2, lîiûi. 17

258 Ë. JEANSELME

zières. Les c/^tes sont très poissonneuses, les puits fournissent uneeau abondante et d'assez bonne qualité.

Tous ces avantages naturels semblaient devoir assurer au bagne de Poulo Condor une salubrité exceptionnelle. Or, il a suffi d'une hygiène et d'une alimentation irrationnelles pour transformer cet établissement en un véritable charnier. Dire que le béribéri a décimé les prisonniers serait un euphémisme, car en réalité il a tidé le pénitencier. En novembre 1899, quand je le visitai, il contenait tout au plus 150 forçats, et Tadministration justement émue de ces hécatombes inutiles songeait à le désaffecter. D'après M. Andrieux, médecin des colonies, auquel j'emprunte les détails qui suivent (1), du 1^^ octobre 1897 au 31 décembre 1898, il est mort 5i>0 détenus au pénitencier dont 405 du béribéri. Pendant cette période, la mortalité du bagne a été de 671 0/00 d'effectif.

Les causes qui ont préparé cette épidémie meurtrière de 1897- 1898 sont aisées à saisir. Les bâtiments du pénitencier sont très humides; ils s'élèvent sur un soubassement de 80 centimètres, hauteur insuffisante pendant la saison des pluies. Les latrines, réduites à leur plus simple exiiression, sont des orifices à ciel ouvert, pratiqués dans le sol même des salles.

Les lits de camp en bambou qui existaient autrefois ont été supprimés et les prisonniers. donnent aujourd'hui sur une simple natte qu'ils étendent sur le sol bétonné ou dallé. Comme ils n'ont pas de vôtementsde rechange, les jours de pluie ils restent mouillés toute la nuit durant. A cette influence débilitante du froid et de l'humidité, s'est associé un autre facteur béribérigène peut-être encore j)lus important. J^a nourriture des prisonniers était, et est probablement encore, notoirement insuffisante tant au point de vue de la qualité que de la quantité. Les détenus reçoivent, chaque jour, 800 grammes de riz et 250 grammes de Poisson sec, remplacé parfois, mais très rarement, par du Poisson frais. En outre, d'après le règlement, il devrait être délivré, deux fois par semaine, :250 grammes de viande de Porc et 100 grammes de légumes. Mais en fait, cette distribution n'a lieu que deux fois par mois. Cette alimentation privée de tout condiments, fort monotone et de niau-

(1) .\ndriel'X, Kpid(^ra|p do béribéri observée à Poulo Condor en i807-!89S. Ànnalcn d'hygiène et de médecine cnlonialeti^ IN. p. 183, lîiOO.

vaise qualité, est si répugnante qu'elle est en partie laissée par les prisonniers. Ainsi donc, la portion qui leur est allouée et qui peut à peine être considérée comme une ration d'entretien, n'est pas même ingérée en totalité.

Sur des hommes si éprouvés par les privations, la moindre atteinte morbide peut servir de cause occasionnelle au béribéri. En 1897-1898, ce sont des accès de fièvre palustre, de diarrhée et.de dysenterie qui ont précédé et préparé l'éclosion de Tépidemie.

Une alimentation réparatrice et variée, assaisonnée de condiments, le rétablissement des lits de camp, la cessation des travaux trop pénibles, l'évacuation des bâtiments et la dissémination des prisonniers dans des paillotes a diminué la mortalité dans de très notables proportions. N'est-ce pas là une contre-épreuve qui met bien en évidence la valeur morbigène des causes ci-dessus énumérées?

On ne peut transformer une prison déjà construite qu'au prix de sacrifices considérables, et alors môme qu'ils sont consentis, le résultat est toujours médiocre. Il importe donc que, dans l'avenir, les plans de toute prison nouvelle soient établis par une commis sioii contenant parmi ses membres des médecins hygiénistes. Ceux-ci ne devront jamais i)erdre de vue le principe suivant :

La prison, comme le vêtement, doit être adaptée au climat. Elle doit être aménagée de manière à lutter avec avantage contre le facteur météorologique le plus défavorable.

En Indo-Chine, surtout dans les latitudes basses, c'est la chaleur humide. Cela étant, l'indication dominante est d'établir un courant d'air constant pour rafraîchir l'atmosphère et assécher les bAti inents. Pour satisfaire à cette indication capitale, la prison doit s'étendre en surface sur un vaste espace libre. Elle doit donc d'une manière générale, être située hors ville. Les règles à suivre pour éviter les vices de construction les plus contraires à l'hygiène se résument en ceci : point de bâtiments agglomérés, point d'étages superposés; point de cours encaissées où stagne un air dormant, un air mort, partout de l'air courant. Donc, si les constructions encadrent une cour, il faut en rompre la continuité par des coupures pour favoriser la ventilation. Chaque fois que cela est possible, il est bon d'adopter les dispositions rayonnante ou en

260 E. JEANSELME

ordre dispersé qui permettent d'orienterles façades suivant la direction liabituelle des vents réjçnants. Chaque bûtimentdoitôtre établi sur une plateforme soutenue par des arcades surbaissées afin que l'air circule librement dans les substructions. Le toit à double versant, [)rolongé au delà des façades de manière à protéger l'intérieur contre la pluie et le soleil, sei-a percé de lacunes pour laisser échapper Tair chaud. L'espace compris entre les piliers en maçonnerie sera comblé soit par de minces parois filtrantes en Bambou tressé, soit par des cloisons i)lus épaisses.

Le choix des matériaux est en effet subordonné au climat, et tel modèle de construction qui convient en Cochinchine où les écarts thermiques sont à peine accusés pendant tout le cours de Tannée, ne peut être utilisé au Tonkin où la température est relativement basse durant la saison sèche. Le sol bétonné sera légèrement bombé comme le pont dun navire, de manière à ce que les eaux de lavage puissent s'écouler aisément e» dehors.

La division des bâtiments en salles de dimension réduite ci'ée un obstacle à l'extension des maladies contagieuses, il faut donc s'efforcer de réaliser le sectionnement dans la mesure où il est conciliable avec les nécessités de la surveillance. Mais pour prévenir ou enrayer les épidémies, l'une des réformes les plus urgentes est d'attribuer à chaque détenu une couchette en Bambou avec natte et couverture individuelles. Des hangars pour le repas des prisonniers, un grand bassin pour leurs ablutions, des latrines bien tenues, une infirmerie disposée de manière à permettre l'isolement effectif des maladies transmissibles, sont des organes essentiels dont le fonctionnement régulier contribue à maintenir un bon état sanitaire parmi les détenus.

La tAchedu médecin n'est point facile. Il ne doit pas se borner à l'examen des prisonniers portés malades. Il doit faire œuvi'e d'hygiéniste, ce qui suppose implicitement qu'il possède assez d'autorité pour faire écouter ses avis.

Il vaccinera le personnel et les détenus. Il inspectera les locaux. 11 veillera à ce que les prisonniers soient pourvus de vêtements de rechange, à ce que l'alimentation soit conforme aux règlements. A époque fixe, il fera peser indistinctement tous les prisonniers, comme cela se pratique à Insein, chaque quinzaine. Tout écart con sidérable, soit en moins, soit en plus, par rapport au poids

antérieur du détenu, doit éveiller l'attention du médecin, dont la constante préoccupation doit être de dépister le béribéri à son début. Or, si dans la forme sèche, le corps diminue de poids, il aup:mente au contraire notablement dans la forme humide en proportion de l'œdème, et cela bien avant que celui-ci soit apparent.

Toujours en vue déteindre une épidémie de béribéri des son origine, le médecin doit faire une enquête minutieuse sur chaque cas de mort subite. Ayant appris que cet accident soudain était fréquent dans plusieurs prisons de l'Indo-Ghine, je cherchai la raison d'être de ce fait. Chaque fois que cet accident m'était signalé, je trouvais en coïncidence avec lui des cas avérés ou latents de béribéri. Poursuivant mes recherches, je suis arrivé à cette conviction que ces cas de mort subite relèvent de la forme fou-^ droyanle du béribéri, de celle qui intéresse d'emblée le pneumogastrique ou le phrénique. De là, cette conclusion pratique que la mort subite, survenant en série dans une prison de rExlréme-Orient, sijj^nifie que le béribéri y règne à l'état endémique. Dès que l'existence de la terrible maladie est constatée, le quartier où elle rèp^ne doit être évacué, et les prisonniers seront disséminés dans des paillotes pendant que les bAtiments seront désinfectés.

Le médecin a le devoir de rappeler à l'administration que l'amélionition de l'ordinaire est l'un des plus puissants moyens pour chasser le béribéri. En effet, dans la genèse de celui-ci, comme dans celle du scorbut, les vices de l'alimentation ont une part prépondérante. La nourriture doit être suffisante non seulement en quantité niaisaussi en qualité, sinon le prisonnier, pris d'un dégoût insurmontable, laisse sa portion presque intiïcteet s'achemine sûrement versle béribéri. La monotonie du régime alimentaire, l'abus des salaisons amènent le même résultat. 11 faut donc, chaque fois que cela est possible, distribuer des vivres frais, des légumes verts, des condiments, des fruits tels que la Banane dont le prix est fort modique.

Rien n'est plus nuisible au prisonnier que l'oisiveté. Une organisation rationnelle du travail offre des avantages multiples, d'abord au point de vue de l'hygiène, car l'absence d'exercice physique, d'oc cupations manuelles, exerce une action déprimante sur le prisonnier, ensuite au point de vue de la uïoralisation, car le détenu qui apprend un métier est en état de gagner sa vie, quand il rentre

262 B. JEANSELME

dans la société, enfin au point de vue de la bonne gestion des deniers publics, car la vente des produits fabriqués dans la prison couvre une partie de ses frais d'entretien et de surveillance. Mais ce résultat n'est possible que si cette main d'œuvre pénale est vigoureuse et bien traitée.

Des bomines nourris au plus juste, malingres et cachectiques, ne produisent aucun travail utile et en définitive coûtent très cher. A l'exemple des Anglais et des Siamois, il nous serait facile de former de bons ouvriers parmi les Cambodgiens, les Annamites et les Chinois, dont les aptitudes artistiques sont bien connues de tous les Européens qui ont vécu en Indo Chine.