V. iliaque commune droite

Autres veines 6 —

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rétude des désordres matériels qu'ils y occasionnent, de connaître si possible, leur évolution.

A cet égard, et pour répondre à la première question, il m'est possible d'affirmer, pour mon cas, l'absence dament constatée de Bilbarzies adultes dans toute l'étendue des rameaux veineux, même les plus volumineux, du méso-côlon iliaque, du mésorectum et des plexus veineux du plancher pelvien. Cette absence de pai*asites adultes, signalée par un grand nombre d'auteurs, contraste fort avec le nombre, l'étendue et l'âge des lésions veineuses relevées et décrites dans le chapitre précédent du présent mémoire (Jig. 12, 13 et 14).

Une première conclusion découle de ces courtes remarques : la Bilharzie (mâle ou femelle) ne séjourne pas volontiers dans les veines de V excavation pelvienne.

Ily aplus, du moins à mon hurableavis. Les dimensions des veines atteintes d'endophlébite bilharzienne permettent de poursuivre de plus près encore les conditions biologiques de l'habitat du parasite.

Si l'on tient compte, en effet, des dimensions habituelles de l'un et de l'autre individu, et si l'on accepte que le diamètre moyen du Ver mâle est de 1000 u (un millimètre), le diamètre de la femelle variant de 70 à 100a seulement, au niveau de l'extrémité antérieure, près de la ventouse ventrale, pour atteindre 280u au niveau du segment postérieur, on saisit la donnée du problème. Il est possible, en effet, au moyen de mensurations méthodiques portant sur les veines atteintes d'endophlébite végétante, de reconnaître jusqu'à quelles limites le parasite peut parvenir, en remontant à l'intérieur des canaux veineux, vers leurs origines capillaires.

Pour ce qui est des gros canaux veineux, nous avons constaté très souvent que les vaisseaux de 1000 /x 1500 p et 1800 /x, logés dans l'excavation pelvienne et même dans la couche sous-séreuse de l'intestin, étaient tributaires de l'endophlébite. Partout où l'endophlébite existe, elle marque la trace du passage du parasite. Jus(|u'à 1000,rz et I0.')0,a, les veines lésées ont supporté les attaques de laBilharzie, mâle ou femelle. Au-dessous de ce diamètre de KKK) «, les vaisseaux sanguins malades ne peuvent guère l'être du fait du parasite mâle; la femelle, seule, semble-t-il, doit dès lors inter-

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venir. Or, si Ton considère l'étendue des altérations endophlébitiques développées le long des grosses veines et la surface qu'elles couvrent, il est logique de mettre en cause, pour les gros canaux, surtout le gros parasite, le mâle, agent vecteur de la femelle. Ses succions répétées à la surface deTendothélium irritent et font se tuméfier la membrane interne du vaisseau.

Pour ce qui est des gros canaux veineux pelviens péri-viscéraux et même des réseaux plexiformes sillonnant les méso et la couche sous-péritonéale du segment intestinal malade, l'explication précédente est plausible. Mais quand on arrive aux réseaux tei neux sous-muqueux, parmi lesquels il est facile de rencontrer de gros canaux de 1500 u et de 1600 ii atteints d'endophlébite bilharzienne, les difficultés surgissent. Peut-on accepter, en eflel, que les gros parasites mâles soient arrivés à traverser, de la couche sous-séreuse vers la couche sous-muqueuse de l'intestin, les réseaux rares, plutôt étroits, très espacés en tout cas, qui se succèdent dans l'épaisseur des deux couches musculeuses de l'intestin, sans y produire la moindre altération inflammatoire mineuse?

S'il est un fait bien établi, irréfutable pour l'intestin (on la dit aussi pour la vessie), c'est que les couches musculeuses du gros intestin sont indemnes de lésions endophlébitiques. Ne peut-on pas en conclure que les faits observés par Bilharz,qui a vu le Veràdemisortihorsde la muqueuse du grosinlestin, sont exceptionnels et que la Bilharzie, du moins le mâle, ne franchit pcm d'ordinaire les couches musculeuses des viscères pelviens?

Il laisse ce travail à la femelle une fois fécondée, une fois l'heure de la ponte arrivée. La femelle, même fécondée, est beaucoup plus mince que le mAle; elle s'enfonce, pas à pas, à l'aide de ses ventouses, contre le courant sanguin, dans la profondeur des couches musculeuses de l'intestin, à la recherche des régions les plus favorables sinon à l'éclosion, du moins à l'expulsion de ses œufs hors de l'organisme. Dans le cas actuel, la muqueuse intestinale constitue pour le Ver le but final à atteindre, en vue de sauver ses rejetons et d'assurer la perpétuité de l'espèce.

Les innombrables altérations subies par les réseaux veineux de la couche sous-muqueuse sont connues. 11 est peu de ces vaisseaux qui aient échappé aux désordres intlammatoires résultant du

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passage des parasites, preuve démonstrative des multiples pérégrinations des femelles dont le petit nombre, comparativement à la multiplicité des mAles, est signalé par tous les auteurs. Il est bon de remarquer, à cet égard, que nulle part dans les couches profondes de l'excavation pelvienne, non plus que dans les régions superficielles, péritonéales pourrait on-dire, de l'intestin, les femelles pleines n'ont, dans mon observation, déposé leurs.œufs. Sur aucune de mes nombreuses coupes, jamais cet accident n'a pu être signalé; dans d autres faits, rares à la vérité, on a trouvé des œufs de Bilharzie incrustés au dessous du péritoine viscéral, voire même dans la cavité péritonéale. Encore, en ces cas, faudrait-il établir le départ de ce qui ressortissait peut-être à des désordres emboliques, toujours possibles quand il s'agit de corps étrangers vivants semés à profusion au milieu des tissus, peut être aussi dans les cavités vasculaires, sanguines ou lymphatiques.

Ici donc, tout est conforme aux données physiologiques de la ponte des Bilharzies femelles, et l'on peut, sans se trop hasarder, esquisser leur évolution et leur progression dans l'acte capital qui va s'effectuer. Le fait positif, qui domine toute la situation, est le suivant : l'état des veines sous-muqueuses démontre que la femelle pleine s'approche aussi près que possible de la muqueuse intestinale. Deux preuves saisissantes peuvent en être, sur le champ, fournies : le nombre exceptionnellement rare d'œufs retrouvés dans l'épaisseur de la sous-muqueuse proprement dite et les dimensions remarquablement petites des veinules sous-muqueuses atteintes d'endophlébite végétante, ou même oblitérante.

Si les œufs étaient largement pondus dans toutes les couches de la sous muqueuse, une foule de ces parasites, bien qu'animés de mouvements, auraient stationné, auraient souffert, seraient morts dans l'épaisseur de la sous-muqueuse sans pouvoir aller plus loin : or, de même qu'on en retrouve un grand nombre calcifiés dans la muqueuse, de même leur présence est relativement très rare dans la sous-muqueuse. 11 faut admettre que la femelle pond surtout ses œufs au tomnage de la muscularis mucosae, comme nous l'avons précisément noté plus haut, à propos de l'anatomie pathologique des lésions bilharziennes.

Enfin, ce n'est pas par hasard que l'endophlébite bilharzienne sévit aussi fortement parmi les veinules de la sous muqueuse.

Archives de Parasilologie , IX, n* 3, 1904. 2Q

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Les veines de 2i)0 /x, de 200 f*, de 170 /x même, ohifTre minimum, se succèdent sur les coupes, montrant à Tenvi leurs placards dendo phlébite sténosante ou oblitérante. Au dessous de cette dimension minima de 178 ^, on ne trouve plus de trace de lésions inflamnia toires dans les veinules de la sous-muqueuse; en outre, détail qui a sa valeur, jamais les veinules qui 0'arer.ç^nf fa m uscula ris m ucosae, lion plu^ que les ramifications veineuses, d'ailleurs ténues, parcourant la muqueuse proprement dite ne montrent les moindres siffn4*s d'endophlébite végétante.

Que conclure de ce qui précède? sinon, qu'il doit y avoir une région limite, dans les réseaux veineux de l'intestin, une zone d'arrêt que la femelle pleine ne saurait franchir? est-ce à cause de son volume supérieur au diamètre, mômeforcé,dela veinule? est ce à cause de certaines conditions fondamentales qui président, en dernier ressort, à la ponte et à l'expulsion méthodique des œufs de Bilharzie?

La ponte dans les teines sous-muqueuses, — A l'aide de ces quelques données, esquissons la lutte qui s'établit au dessous de la muscularis mucosae entre la femelle qui va pondre et les vaisseaux veineux qui lavoisinent. La femelle s'est avancée, au moyen de ses ventouses, à travers les méandres des couches inter-musculaires de l'intestin. Les contractions des muscles de l'intestin l'ont, sans doute, aidée à aborder la sous-muqueuse. Les ventouses, en s'incrustant sur la paroi de la veine, permettent au parasite d*at teindre, selon sa corpulence, jusqu'au vaisseau le plus étroit (200 /x, 178 fx). Au delà, il y aurait danger pour ïsminval qui courhit le risque de ne plus pouvoir rétrograder .

Dans la genèse des lésions, il faut, en particulier, tenir compte de ce fait que, sur aucune des coupes, on ne peut trouver trace d'un cadavre de Bilhar/ie femelle immobilisé à l'inlé rieur d'une veinule enflammée, si étendue qu'ait été Toblité ration végétante de la membrane interne. La femelle pleine se réserve donc toujours une issue, un moyen de fuite vers les grands canaux, vers la mésaraïque, où le torrent sanguin la ramènera vite aux mAIes.

(]e point admis, comment expliquer la ponte d'innombrables œufs et leur issue rapide, à peu peu près invariable, hors des parois des vaisseaux veineux, dans les espaces interstitiels de la sous-

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muqueuse, et de la musailaris mucosae? Ici, le problème devient ardu, surtout si l'on tient compte de ce que l'effraction des œufs, au moment de la ponte, ne s'accompagne jamais de thromboses veineuses, ni d'hémorrhagies interstitielles. 11 existe, à première vue, une sorte de contradictionentre:l"lanécessité, pourlafemelle de ne pondre qu'en un endroit stagnant, à l'abri, pour un temps notable, des remous violents du torrent circulatoire veineux (autrement, les œufs pondus dans la cavité veineuse s'emboliseraient aussitôt vers le foie, accident plutôt rare); et 2" l'intégrité des tissus situés en amont de la veine rétrécie, sinon oblitérée, par le corps même de la femelle. Le réseau anastomotique, d'une richesse inouïe, que forment les plexus veineux sous muqueux s'opposerait, du reste, à toute stase sanguine capable de troubler la nutrition de la muqueuse intestinale.

Force est donc d'admettre que les lésions inflammatoires sténosantes et surtout oblitérantes des veinules sous-muqueuses assurent la stagnation nécessaire à la parfaite éclmion des œufs de BUharzie, La multiplicité extrême des lésions endophlébitiques se justifierait ainsi. Peut être, la femelle, en se fixant entrelesbourgeonnements de la membrane interne, arrive t-elle à choisir pour ainsi dire son nid, en tirant profit des obstacles apportés par l'endopiilébite oblitérante au cours du sang dans les canaux anastomotiques voisins. Peut être aussi les mères nouvelles venues bénéficient-elles des premières attaques exercées au cours des pérégrinations précédentes. Peut-être enfin les épines qui sillonnent la face dorsale de la femelle l'aident-elles à s'arc-bouter contre la paroi de la veine, opposée a celle où le parasite a fixé ses deux ventouses, et lui donnent-elles le moyen de maintenir obstruée un temps suffisant la cavité veineuse, en aval de la région où la ponte va se produire.

Que l'obstacle apporté par son propre corps et par les lésions endophlébitiques sténosantes consécutives à ses succions suffise pour donner à la femelle le temps de pondre à loisir et sans crainte de voir ses œufs s'échapper en sens rétrograde, (c'est à-dire du côté de la veine mésaraïque), et voilà réalisée une première donnée du problème. La mère aura accompli le mieux possible son œuvre. Elle aura fait, en faveur de sa descendance, le maximum d'efforts, singulièrement conscients, en vue d'apporter aussi près que possi-

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ble, dans- la mesure de ses moyens, sa progéniture vers la liberté, c'est-à-dire vers la cavité intestinale. A ses embryons, logés dans leur carapace armée pour la lutte, de parfaire le travail de libération que la mère n'a pu, matériellement, mener plus avant.

Les pérégrinations réitérées des parasites mâles et femelles dans les réseaux veineux profonds de Texcavation pelvienne, les nombreux pèlerinages effectués au moment de la ponte parles femelles dans l'intérieur des viscères pelviens, pour le cas qui nous occupe dans l'épaisseur des couches intestinales, ne produisent pas seulement les désastres signalés à propos de la membrane interne des vaisseaux veineux qui leur donnent un asile aussi prolongé : les tissus constitutifs en souffrent à leur tour. Les couches multiples, diversement intriquées, de tissu cellulo-adipeux qui matelassent les replis et les fentes séparant et tour à tour unissant les organes de la cavité pelvienne ne tardent pas à ressentir, à distance, les effets de la présence des parasites bilharziens. Une inflammation chronique fibroïde, diffuse, sans rapport direct avec les altérations des veines et sans contiguïté manifeste des tissus, se développe dans l'excavation pelvienne, tout en respectant la séreuse péritonéale proprement dite. Et, bien que Ton ne puisse trouver dans les différentes zones constituant les étages des viscères pelviens aucune trace de pontes d'œufs, aucune colonie de Vers mâles ou femelles, peu à peu la sclérose s'y installe et arrive à transformer toutes les parties molles péri-viscérales en un tissu de cicatrice constamment exempt de lésions suppuratives.

L'explication la plus plausible de tels désordres inflammatoires ne peut guère être fournie qu'en admettant la transsudatian, hors des parois tasculaires enflammées, de substances irritatiteSy de toxines sécrétées par les parasites eux-mêmes.

L'examen méthodique des tissus indurés ne saurait, comme nous l'avons vu plus haut, mettre ces altérations flbreusessur le^ompte de perturbations sanguines, de stase veineuse chronique, qui auraient résulté des oblitérations vasculaires signalées à propos de l'anatomie pathologique. On n'y observe ni œdème chronique, ni cyanose persistante capable d'avoir induré lentement les tissus interstitiels. De semblables lésions pelviennes existent aussi, dans l'actinomycose par exemple, à distance, loin des foyers parasitaires déposés par le Champignon rayonné le long des parois osseuses du

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bassin. Quelle que soit la nature du parasite animé qui trouble le fonctionnement des parties molles pelviennes, le résultat est identique : certaines substances toxiques, émanant du parasite, sont « pblogènes » et parviennent sans doute à transformer le tissu cellulo-adipeux en un tissu cicatriciel. Ainsi se crée, de toutes pièces, une sclérose diffuse chronique, symptomatique, d'origine toxinhémique. Une partie, impossible à déterminer, des placards d endophlébite développés le long des veines de l'excavation pelvienne et dans quelques veines de rintestin ressortit, selon toute probabilité, au môme procédé patbogénique.

La succion opérée par les ventouses sur la membrane interne de la veine et les érosions simultanées produites en elle par les épines de la Bilharzie femelle trouveraient dans la substailce toxique, émanée du parasite, une aide incomparable. Le poison sécrété activerait le développement phlogogénique exubérantdes couches sousendothéliales de la membrane interne, surtout dans lespointsoùla veine se serait trouvée exposée au contact du Schistosomum hasmatobium adulte. Nous aurons bientôt à invoquer en faveur des œufs la même action délétère sur les tissus traumatisés par eux, pendant leur passage au travers de l'intestin.