III. — Modes d'évolution, péhégrinations des oeufs

L'infection bilharzienne des parois de l'intestin ne peut s'expliquer qu'au moyen des données anatomo-pathologiques, et la théorie pathogénique qu'on en voudra fournir devra tenir compte de tous les faits énoncés plus haut.

Nous avons démontré, grâce à l'étude des veines sous muqueuses altérées, que le Ver femelle devait parvenir jusqu'au voisinage des canaux veineux de 178 à ISOf* de diamètre; nos préparations les plus heureuses nous permettent d'affirmer que les parasites adultes ne peuvent pas aller au delà, vers les racines de plus en plus ténues du système veineux. L'absence de lésions dans les veinules de la muqueuse conlirme d'ailleurs ces données basées sur la mensuration des parasites d'une part, et de leurs œufs, d'autre part.

La ponte intra-vasculaire. — Après des efforts qui pourraient sembler inimaginables si l'on ne connaissait d'autres exemples de l'instinct et de l'énergie extraordinaires développés par les animaux parasites de l'Homme, la femelle pleine en est donc arrivée à son point terminus, dans lacouchesous-muqueuse de l'intestin. Elle a fixé ses ventouses, ou sa seule ventouse ventrale (large de 80cx), solidement, contre la membrane interne d'une petite veine, que l'extrémité postérieure de son corps remplit en entier, à quelque lOOOfxou iSOOpplus bas, du côté des couches musculeuses

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de rîntestin. L'extrémité céphalique est tournée vers la muqueuse qui, pour les œufs à naître, est comme la terre promise.

Comment expliquer en même temps et la localisation de lapante intra^tasculaire des œufs et leur rapide issue hors de la catité sanguine^ actes biologiques indéniables autant que réitérés?

Le corps de la femelle s'enfonce, selon toute probabilité, de force, à frottement dur pourrait-on dire, dans le canal vasculaire qu'il va tenir oblitéré un certain temps, sans cependant compromettre l'avenir du parasite adulte ; car, sans contestation, ce dernier ne s'y incruste jamais de façon à ne pouvoir s'enfuir, une fois sa ponte terminée. Pour pondre en toute sécurité, la femelle a donc choisi, sinon fail son nid. D'autre part, il est néces saîre, semble-t-il, que l'émission des œufs puisse s'effectuer en un endroit stagnant, à l'abri du torrent circulatoire; autrement, les œufs aussitôt pondus, s'emboliseraient dans les ramifications de plus en plus larges du système veineux mésaraïque, accident qui n'est, comme tous les auteurs se plaisent à le reconnaître, qu'une infime exception, en égard au nombre colossal d'œufs émis par une seule femelle.

Admettons que la mère ponde à loisir, dans ce lac veineux où le sang ne se coagulera jamais, sa série innombrable d'œufs aciculés. Il sera logique d'accepter que, l'un repoussant l'autre, les œufs s'accumulent en sens inverse du courant sanguin a lïntérieurde la veinule infestée. Le corps maternel oblitère la cavité veineuse en aval du nid et y demeure assez lontemps, tout le temps nécessaire pour permettre à tous ses œufs de quitter la veine qui les a vus naître.

Cependant, à mesure que la ponte s'effectue, le volume du corps maternel diminue et les chances d'embolies ovulaires vers la veine porte augmenteraient si un nouvel élément de protection ne leurétait fourni, selon toute vraisemblance, par les tuméfactions bourgeon nantes de la membrane interne de la veine. L'endophlébite inter vient ici, pour ce qui est des blessures produites à la paroi veineuse tant par les ventouses que par les épines cylindriques développées surtout vers la région caudale du corps de la femelle. La lumière du vaisseau se resserre au dessous du segment récepta cle des œufs frais pondus. Peut être aussi, la femelle, à mesure qu'elle diminue de volume gagne tel le de proche en proche des

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rameaux veineux plus ténus, sans dépasser bien entendu le diamètre de 178u, terme ultime des désordres endophlébi tiques.

On n'oubliera pas que les œufs les moins volumineux ont encore de 40 à 50 p de diamètre, non compris 1 épine latérale, dont nous avons signalé l'extrême fréquence sur les œufs logés dans l'intestin. Tout le drame de la ponte et de l'issue des œufs hors des veines se concentre, en fait, à l'intérieur des veinules sous muqueuses de 180 à 200 et 250 j*.

Peut-être serait-il bon, à cause de cela, de faire entrer en ligne

de compte l'attitude imposée ù la femelle pendantsa ponte, ou déjà pendant la fin de la maturation desœufs, et soupçonner dans lagéne particulière éprouvée par la mère fixée au dessous de la muqueuse intestinale la formation d'éperons latéraux sur la coquille.

Les points d'appui intra-vdsculaires, — Quoiqu'il en soit, l'œuf ou pour mieux dire les œufs sont pond us. La mère s'est enfuie, car on ne trouve jamais trace d'un cadavre de Ver adulte dans les veines oblitérées. Les œufs sont libérés et, on a tout lieu de le croire, ils ont déjà quitté les cavités de la veine quand la mère abandonne la veinule. L'endophlébite va contribuer, pour une part difficile à apprécier, à leur pérégrination. On sait seulement qu'ils traversent la veine et la quittent, en laissant des traces indélébiles de leur effraction.

Comment les œufs parviennent-ils à traverser les parois veineuses? et comment ce traumatisme, effectué par descorps étrangers volumineux, peut-il ne s'accompagner d'aucune hémorrhagie? Problème délicat, dont la solution est cependant possible, si l'on tient compte des indications anatomo pathologiques. lïœuf sort, armé d'un épieu latéral ou axial, parfois de deux, voire de trois épieux. Comme tel, il représente un corps étranger aciculé, qui, muni d'un ou plusieurs perforateurs cylindro coniques, est animé de mouvements d'autant plus marqués que l'embryon y inclus est plus avancé dans son développement.

L'eflort exercé contre la membrane interne par l'œuf, ou par la masse des œufs réunis en colonie intra-vasculaire, permet sans doute bientôt à quelques uns d'entr'eux d'enfoncer leur aiguille dans la membrane interne. La pression totale subie par la masse vivant à l'intérieur de la veine toujours pleine de sang peut expliquer cette pénétration, cette o diapédèse» à traversles couchesdela

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veine, fort minces en égard au volume d'un œuf. La forme ovalaire, oviforme du parasite vivant favorise, à coup sûr, son issue sitôt que la masse est parvenue à faire dépasser hors de la couche externe du vaisseau sa portion équatoriale. Le reste va de soi, et la plaie faite à la veine est trop minime, trop rapide pour laisser au sang l'occasion de suivre le corps étranger. Perforée, la paroi du vaisseau se referme aussitôt derrière Tœuf.

Si l'on veut étudier de près le mécanisme de Teflraction de la veine par Tœuf de Bilharzie, on peut admettre que chaque individu trouve, pour franchir l'obstacle, un triple poin^ d'appui qui lui est indispensable, toutes choses égales d'ailleurs : un premier obstacle opposé, en aval, au courant sanguin est formé par le corps de la mère; une deuxième cause de stase sanguine est représentée parles boui^eonsendophlébitiqu^s; troisièmement, la pression sanguine, la vis a tergo, en augmentant la tension intra veineuse au point infesté, contribue à enfoncer l'œuf entre les parois de la veine, pour peu que celui-ci ait pu entamer, de son épieu latéral ou axial, la membrane interne exempte jusqu'à la fin de toute thrombose sanguine.

De ces trois moyens mécaniques, deux, la pression sanguine intraveineuse et la sténose oblitérante du vaisseau ne sauraient être mises en doute. Toutefois, le second, résultat de l'inflammation végétante de Tendoveine est peut-être, tout patent qu'il soit, le moins sûr, le plus discutable; car l'endophlébite ne paraît pas avoir présenté, au début, les signes d'une inflammation très aiguë. Les strates conjonctives et néo-vasculaires qu'elle a élaborées ne semblent pas, autant qu'on en peut juger après un temps aussi long, avoir dû combler la lumière de la veine en quelques heures. Aucun thrombus sanguin n'est venu se concréter à la surface de ces reliefs exubérants. Bref, le point d'appui offert par les Ilots d'endophlébite aux œufs arrêtés dans la cavité veineuse est, à tout prendre, incomplet, tardif, insuffisant. Tout au contraire, l'obstacle imposé par le corps même de la mère au courant sanguin, en aval, au dessous de la colonie d'œufs évacués près de ses deux ventouses, ce point d'appui est vivant, puissant, irréductible tant qu'il demeure fixé en un endroit précis. C'est à lui, en fîn de compte, que me paraît devoir être demandée la solution du problème. La vis a tergo s'exerce contre lui avec toute

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sa force et ces deux moyens réunis parfont l'œuvre; on est du moins en droit de le penser.

Progression vers la muqueuse. — Quelque discutable que puisse paraître l'esquisse pathogénique précédente, il est un fait qui domine toute explication : les œufs, tous les œufs pondus sortent de la veine qui les a vus naître; aucun d'eux ne demeure dans la cavité vasculaire; aucun d'eux, plus tard, ne réintégrera l'un quelconque des vaisseaux sanguins de l'intestin. Une fois libéré de la veine, une fois lancé dans les mailles du tissu conjonctif sous muqueux, l'œuf ne séjourne pas dans la couche sous-muqueuse: plein de force, il s'avance aussitôt à l'assaut de la musctUuris mucosae. Cette couche représente, à mon avis, après la paroi veineuse, l'obstacle le plus sérieux qui lui soit opposé. Ici, en effet, l'œuf n'a plus d'aide ; il doit travailler avec ses seules ressources et la « mus culaire de la muqueuse )) si elle est mince, est dense et bien feutrée de fibres cellules contractiles. Peut être, l'œuf en roule vers cette mince membrane contractile se glisse t il le long de sa face profonde jusqu'au prochain espace péri-vasculaire donnant passade à quelque artère, veinule, ou vaisseau lymphatique destiné à la muqueuse ou provenant d'elle. Toujoure est il que la traversée de la muscularis se fait, elle aussi, assez vite et assez bien pour que le microscope n'y montre, rangés entre les faisceaux parallèles à la surface interne de l'intestin, qu'un très petit nombre d'oîuf s vivants. A l'ordinaire, tous les œufs saisis au moment de leur passage dans la muscularis s'y trouvent couchés, régulièrement parallèles à la surface de l'intestin et à l'état isolé. J'y vois l'indice du méca nisme qui préside à leur progression et les fait s'enfoncer peu à peu dans les masses musculaires, en s'insinuant parmi les inters tices inter-fasciculaires.

La pérégrination de l'œuf se produit suivant un sens constant : vers la cavité intestinale, grâce, sans doute, aux secousses con tractiles de l'embryon en voie de développement. La progression , s'effectue toujours dans Tordre que nous esquissons : l'œuf, quittant la muscularis, se hâte au milieu des tissus lâches ou déjà sclérosés du squelette interstitiel de la muqueuse intestinale. Nous avons vu le chemin parcouru parles œufs entre les glandes et leur effraction, soit à la surface de la muqueuse encore saine ou déjà dénudée, soit à l'intérieur des cavités glandulaires plus ou

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moins ectasiées et adénomateuses.

Dans répaisseur de la muqueuse, les œufs progressent individuellement; ils ne s'avancent plus par masses, mais peuvent s'accumuler successivement dans des zones privilégiées. L'embryon s'agite de plus en plus et grossit ; Téclosion est proche et il lui faut se hâter. Il ne semble pas, à en juger par le nombre relativement restreint d'œufs rompus et vidés, que la déhiscence de Fœuf à rétat de maturité se produise physiologiquement à l'intérieur de la gangue inter-glandulaire de la muqueuse ou même dans les cavités glandulaires dilatées : Lœuftend à sortir entier hors de la muqueuse, avant l'éclosion de Vembryon, L'issue de l'œuf entier et sa chute dans la cavité intestinale me paraissent représenter l'évolution parfaite, typique, de l'afTection parasitaire qui nous occupe.

La déhiscence de Tœuf dans l'épaisseur de la muqueuse est un accident, tout au détriment du jeune être. Celui ci, cependaat, possède à son extrémité céphalique, ainsi que Chatin et Railliet l'ont montré, une arme, sorte de rostre qui lui permet de perforer sans grande peine le reste des couches de la muqueuse etde faire irruption dans la cavité intestinale d'où il s'échappera avec les fèces. 1^ voie glandulaire est assurément un chemin de prédilection pour l'embryon, nous en avons signalé les preuves démonstratives. L'embryon, à l'inverse de l'œuf entier, ne séjourne Jamais dans la muqueuse intestinale ; il la quitte et rien ne peut l'y retenir.

Déchets et victimes. — La rétention de l'œuf dans l'épaisseur de la muqueuse est, à vrai dire, une complication, un stade pathologique dans la vie du parasite bilharzien. 1^ mort par calcification en est vite et normalement la conséquence. Les causes de ces désastres qui occasionnent la perte de très nombreux descendants du Ver adulte sont multiples. Quelques-unes peuvent être soupçonnées: par exemple, la très grandeépaisseurde la muqueuse intestinale sur des points déjà antérieurement infectés. Les amas abondants, les «colonies » d'œufs accumulés dans l'épaisseur des gros replis, des zones adénomateuses, ou des bourgeons hyperplasiques delà muqueuse s'observent si souvent qu'on en peut tirer une indication séméiologique : c'est au niveau des points saillants, des saillies papillaires et des placards adénomateux qu'il faut, de préférence, porter ses recherches quand on a lieu de soupçonner, sur un gros intestin,

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l'existence de la bilharziose. La proportion considérable d'œufs ealciOés au milieu de ces colonies abondantes intra-muqueuses semble bien démontrer les souffrances éprouvées, en ces points, par les individus en voie de progression.

Très fréquemment, il n'est pas rare de trouver quelques œufs isolés et calcifiés au milieu des bandes fibreuses développées dans l'épaisseur de la muqueuse. Si, en telle occurrence, il est sage de penser à une sclérose secondaire h la présence de corps étrangers enchâtonnés, l'inverse est souvent vrai : les œufs sont venus se heurter contre des travées fibreuses inflammatoires préexistantes et, ne pouvant franchir Tobstacle à temps, y ont trouvé la mort.

La clinique, en signalant des individus qui émettent chaque jour, par l'intestin ou par la vessie, des quantités énormes d'œufs et d'embryons ciliés, confirme l'idée que l'évolution et les pérégrinations de l'œuf une fois pondu doivent être très rapides. Tout obstack, si minime soit-il, est uneoccasion de mort pour l œuf en toie de maturation.

La proportion des œufs incrustés, de ceux qui restent en route, n'est pas sujette à une appréciation possible. Combien, dans un cas donné, mourront avant d'arriver au but? Voilà qui échappe à toute l'enquête. Ce que l'on peut dire c'est que, plus longue sera la durée de la maladie, et plus les incrustations de la muqueuse par des œufs mortifiés deviendront importantes, preuve nouvelle à ajouter aux précédentes en faveur du rôle pathogène secondaire excercé par les lésions inflammatoires chroniques de la muqueuse sur révolution des pontes ultérieures. Ce cercle vicieux redoutable ouvre la voie aux désordres anatomo pathologiques les plus variés.

Rappelons, en terminant, (|ue le volume des œufs vivants aussi bien que des morts est toujours supérieur à celui des capillaires sanguins et qu'on ne constate jamais ni un œuf dans un état quelconque, ni à plus forte raison un embryon cilié logé à l'intérieur d'une veinule ou d'un capillaire : œufs et embryons ont besoin d'oxygène ; il» courent vers la liberté, en véritables aérobies qu'ils sont. Ils évitent avec soin les canaux vasculaires sanguins et les observations d'œufs embolisés jusqu'aux ganglions lymphatiques du méso-côlon, parla voie des vaisseaux lymphatiques, ne sont que des exemples d'aberrations évolutives.