III. KYSTES MULTlLOCULAmEÔ

HéflBltlon.

Les kystes multiloculaires, comme leur nom l'indique, présentent un grand nombre de loges» tantôt distinctes les unes des autres, tantôt communiquant entre elles. Leur volume est habituellement très variable ; souvent il en existe une ou plusieurs qui sont notablement plus volumineuses que les autres, en sorte que de tels kystes pourraient être pris pour des kystes uniloculaires, ou pour des kystes pauciloculaires. Ce qui les en distingue, c'est que les cavités accessoires ne forment pas comme dans ces derniers, la plus faible partie de la tumeur; elles en constituent, au contraire, la masse principale. Différence peu importante au point de vue anatomique pur, mais considérable au point de vue chirurgical : les

* Depuis les travaux de Virchow et ceux de W. Fox on admet gônéralement que le nombre des loges kystiques peut diminuer; mais l'augmentation du nombre des loges nous paraît avoir été moine étudiée, elle a m^me M ûli-f (Boettcher, Arch. Virch. t. 49, p. 343).

STRUr.TrnE, ORiniNE ET ni.VELOrPEMENT DES KYSTES DE l/oVAIRE. 64ii

ponctions étant, selon Tespèce, plus ou moins profitables, les extirpations pluà ou moins faciles. 11 faut bieil avouer cependant, nous le répétons encore, qu'il est des formes inter^ médiaires que Ton pourrait tout aussi bien ranger dans Tune ou l'autre de ces divisions.

Cruveilhier a employé l'expression de multiloculaire dans un sens quelque peu différent. N'ayant pas fait un groupe à part des kystes à peu de loges (il range parmi les kystes multiloculaires des kystes n'en ayant que trois ou cinq) ^ , il n'a pu leur adjoindre sous cette même dénomitiation ceux qui en possèdent un très grand nômbi'e : le groupement eût été par trop disparate. Il s'est trouvé ainsi conduit à constituer ces derniers en un groupe à part, qu'il a appelé kystes aréolaires ou kystes vésiculaires, selon que les cavités communiquaient ou étaient indépendantes. On peut même dîi*è qu'il en faisait une espèce particulière, car il leur supposait une origine toute différente -. Puis, cette séparation établie, il lui fallait nécessairement créer un autre groupe pour ranger les cas où il y avait association d'un kyste uniloculaire ou d'un kyste multiloculaîre avec l'espèce aréolaire ou vésiculaire, et il dénomma ces tumeurs kystes composés ^

Comme on le voit, nous ti'avohs pas donné à l'expression kyste multiloculaire le même sens que Cruveilhier. Cet auteur comprend, en effet, sous ce nom les tumeurs formées d'un petit nombre de grandes cavités : mais non celles formées d'un très grand nombre de petites loges, ni celles qui tiennent à la fois de l'une et l'autre variété. Notre groupe multiloculaire ne renferme pas les kystes à un petit nombre de grandes poches (ce sont nos kystes pauciloculaires), mais il englobe les kystes aréolaires et vésiculaires, ainsi qu'une partie des kystes composés de Cruveilhier, ceux dans lesquels l'élément aréolaire ou vésiculaîre prédomine. Les autres, dont les petites loges sont peu importantes, rentrent, soit dans nos kysles uniloculaifes, soit dans nos kystes pauciloculaires.

t Cruveilhier, Traité (fanatomie pathologique gt^nérale, t. III, p. 4âi>elp. 441. s Loc. cit., p. 443.i44.

s Luc. cit., p. 403,

OU MALASSEZ BT DE S1NÉTT.

La division que nous avons adoptée nous parait préférable à celle de Cruveilhier, parce qu'elle représente mieux les différents types chirurgicaux^ et qu*elle est plus en rapport avec le sens exact des mots; il est difficile de regarder comme multiloculaire un kyste formé de trois ou cinq loges seulement. Enfin nous verrons que les kystes aréolaires ou vésiculaires n'ont pas cette origine spéciale que Cruveilhier leur supposait, avec la plus grande réserve toutefois, nous devons le dire.

Nous suivrons dans notre description le même ordre que précédemment; mais, comme sur beaucoup de points les formes muUiloculaires ressemblent aux formes uniloculaires et pauciloculaires, nous les passerons rapidement en revue, en ne nous arrêtant que sur certains points spéciaux sur lesquels nous ne nous sommes pas encore expliqués.

D«serlytloii géaéwUe»

Nous avons étudié 15 cas de kystes muUiloculaires. Sur ces 15 cas, il y en avait 6 dans lesquels l'autre ovaire était également le siège de néoformations kystiques. Dans deux cas, les kystes étaient peu développés, c'était de simples ovaires kystiques ; dans un troisième le kyste opposé était uniloculaire ; dans deux autres, il était pauciloculaire ; et dans le dernier, les deux ovaires étaient porteurs de kystes multiloculaires, les deux tumeurs s'étaient même rejointes sur la ligne médiane et ne formaient plus qu'une masse unique.

Ces 15 cas nous ont présenté les formes les plus variées, depuis les tumeurs complètement formées de petites loges (kystes aréolaires ou vésiculaires de Cruveilhier), jusqu'à ces kystes présentant simultanément des loges pas plus grosses qu'un grain de millet et d'autres très volumineuses (kystes composés de Cruveilhier).

Lorsqu'il existait plusieurs cavités principales, elles étaient, en général, do dimensions très inégales, comme dans les kystes pauciloculaires. Enfin nous avons rencontré des masses adénoïdes ou encéphaloïdes, qui, ainsi que nous le verrons, étaient formées par des amas de très petits kystes.

STRUCTURE, ORIGINB ET DÉVELOPPEMENT DES KYSTES DE l' OVAIRE. 645

L'épaisseur des parois et des cloisons est des plus variables et semble n'obéir à aucune loi. Assez souvent, cependant, on remarque des travées plus épaisses qui limitent des groupes de kystes^ lesquels ne sont séparés les uns des autres que par des travées plus minces, parfois même perforées. En sorte que les loges d'un môme groupe paraissent être comme de la même famille, et la tumeur tout entière semble constituée par un certain nombre de ces groupes kystiques. Les cloisons perforées, les cloisons incomplètes, et ces saillies que nous avons vu être des débris de cloisons, s'observent fréquemment dans les kystes multiloculaires, dans les grandes loges comme dans les petites.

Textare.

La texture générale de cette variété de kystes est assez compliquée. En certains points,les parois présentent trois couches : une externe ou péritonéale, fibreuse, une interne ou kystique, également fibreuse ; une moyenne, formée de tissu cellulaire lâche. Un peu plus loin, on ne retrouve plus qu'une seule couche fibreuse; la couche moyenne a disparu, les cou*ches interne et externe se sont confondues.

De même pour les cloisons : dans certaines, les membranes propres des kystes entre lesquels elles sont placées sont parfaitement distinctes et séparées l'une de l'autre par une épaisseur variable de tissu cellulaire lâche ou plus ou moins fibreux ; dans d'autres, les deux membranes propres sont confondues en une seule lame fibreuse.

Comment, avec ces faits, concevoir la texture des kystes uniloculaires? En nous appuyant sur ce que nous avons constaté sur les variétés uniloculaires et paucilocul aires, nous pouvons admettre qu'il existe tout d'abord une membrane d'enveloppe générale, laquelle serait distincte en certains points, confondue en d'autres, avec les membranes propres des kystes. On peut admettre, par conséquent, que le plus grand nombre des loges possèdent une membrane propre qui serait également distincte par places mais qui, en d'autres, serait confondue, soit avec la membrane d'enveloppe

U'ir» MALASSKZ V.T UB SiN^TY.

générale, soit avec les parois propres des kystes voisins. Il ne faudrait pas, cependant, se flgurer les kystes multilocu- Uures comme simplement formés d'une grande cavité en contenant un grand nombre de plus petites, les parois de la poche enveloppante et celles des poches enveloppées se confondant souvent au niveau de leur point de contact, séparées ailleurs par du tissu conjonctif lâche. Ce serait par trop schématique, la texture est moins simple. Toutes les cavités kystiques né sont pas indépendantes les unes des autres, un grand nombre d'entre elles sont développées dans l'épaisseur des membranes propres ou du moins en partent, et proéminent plus ou moins dans leur intérieur ; ces loges filles peuvent de même être le point de départ de loges plus petites. Il existe par conséquent un ensemble de cavités, reliées entre elles par des liens de filiation, et formant de véritables i'amilles kystiques. Or, cette disposition est fréquente dans les kystes multiloculaires, en sorte qu'il faut se re^ présenter ces tumeurs comme formées, non seulement par la réunion de kystes isolés, mais aussi parla réunion de familles kystiques, individus et familles englobés dans une même enveloppe générale.

La structure des parois kystiques et celle des cloisons se ressemble beaucoup dans les kystes multiloculaires et les kystes pauciloculaires : elle comprend une membrane d'enveloppe générale, formée de tissu fibreux lamellaire ; membranes propreskystiques,demème tissu ; et, entre les deux, un tissu conjonctif, feutré, plus ou moins dense. Les parois des cloisons qui ne présentent qu'une seule couche sont constituées par du tissu fibreux lamellaire par des fibres musculaires lisses, par des vaisseaux nombreux, très musculeux, don* nant à la surface interne des cavités un réseau capillaire, plus riche nous a-t^il semblé, que dans le^ kystes unilocu-^ laires et pauciloculaires.

Les petites loges des kystes multiloculaires ont des parois sembl^lçs à celles des loges accessoires des formas unilocur

STRUCTURE, ORIGINE ET DKVELOPPBMBNT DBS KYSTES DE L'uVAIRE. (i47

laires et pauciloculaires. A leur début, elles sont simplement creusées, soit dans le tissu conjonctif interstitiel, soit dans l'épaisseur de la membrane propre de loges plus volumi* neuses, et n^ont pas encore elles-mêmes de membrane propre. Mais, peu à peu, en se développant, le tissu conjonctif qui les entoure immédiatement se diftérencié, se dispose en lamelles concentriques, et leur en forme une. A partir de ce moment, les parois de ces loges se comportent comme celles des cavités plus grandes, et elles forment avec les parois des loges voisines toutes les variétés de cloisons précédemment étudiées.

Surface et Yégélatlons péritonéales.

La surface extérieure ou périionéale présente un revêtement épithélial formé de cellules cylindriques courtes, et au-dessous, un endothélium incomplet :

On peut aussi rencontrer des végétations sur cette sur* face externe. Nous en avions déjà vu dans un de nos kystes uniloculaires et dans trois de nos kystes pauciloculaires. Nos kystes multilooulaires nous en ont offert trois exemples nouveaux ; un d'eux et Tun de ceux des kystes pauciloculaires se rapportent à un même cas ; il y avait, en effet, kyste pauoiloculaire d'un côté, kyste multiloculaire de l'autre, et végéta-tions sur les deux tumeurs. Comme toutes ces végétations se ressemblent, quelle que soit la forme kystique à laquelle elles appartiennent, nous albns, maintenant, en donner une description générale.

Ces végétations, sans être très rares, ne sont cependant pas extrêmement fréquentes, puisque sur 47 tumeurs unilo-> oulaires, pauciloculaires, ou multiloculaires, nous ne les avons rencontrées que 7 fois. Dans tous les cas, elles n'occupaient qu'une assez faible partie de la surface extérieure des kystes, et BOUS ne las avons jamais vue atteindre ce développement considérable que présentent souvent les végétations internes.

Leur aspect macroscopique est assez variable. Les unes sont isolées, du volume d'un grain de millet à celui d'un pois, sessiles ou pédiculées , à surface lisse ou granuleuse, ma* melonnée. D'autres se présentent sous forme de plaques plus

648 MAL ASSEZ BT DE SINBTT.

OU moins saillantes, à surface irrégulière le plus souvent, on peut les considérer comme résultant de la réunion d'un grand nombre de petites végétations. La couleur et la consistance de leur tissu présente également de grandes variétés. Tantôt transparentes a la façon des moles hydatiformes, tantôt rouges et charnues à la façon des fongosités, elles sont d'autrefois blanches et Obreuses comme les papillomes, vasculaires comme les angiomes, ou enfin d'aspect glandulaire, présentant même des petits kystes à la façon des polypes glandulaires. Ces différentes formes macroscopiques de végétations peuvent s'observer à côté les unes des autres sur une même pièce, quoique, le plus souvent, un certain type prédomine.

Au point de vue histologique, on peut les diviser en deux groupes : l"* les végétations purement conjonctives; 2*" les végétations mixtes, c'est-à-dire avec néoformations épithéliales.

1° Les végétations conjonctives sont uniquement constituées par du tissu conjonctif à divers degrés de développement ; s'il est myxomateux, la végétation parait transparente au point d'être prise pour un kyste pédicule. Ce tissu est constitué par une substance interstitielle, plus ou moins abondante, transparente, parfois granuleuse, les granulations quelquefois disposées en série. Au milieu de cette substance on distingue des fibrilles conjonctives s'entrecroisant en divers sens, des cellules munies de prolongements s'anastomosant les unes avec les autres, quelques cellules lymphatiques et des capillaires. Les cellules contiennent quelquefois des vacuoles plus ou moins nombreuses, et d'autrefois des granulations graisseuses. Souvent l'extrémité de la végétation est seule myxomateuse, le reste est Qbro-sarcomateux ; la substance inter*stitielle disparaissant peu à peu, tandis que les fibrilles et les cellules conjonctives, les cellules lymphatiques, deviennent plus abondantes. D'autres végétations sont entièrement constituées par du tissu fibro-sarcomateux plus ou moins riche en éléments cellulaires, les parties périphériques^ sont habi* tuellement plus sarcomateuses, les parties centrales plus fibreuses. Lorsque les éléments cellulaires sont très abon-*

STRUCTURE, ORIOINB ET OÉVBLOPPBMBNT DES KTSTBS DB L'oVAIRB. 649

liants, la végétation a Taspect des fon^^osités ; tandis que si Télément fibreux domine , elle ressemble aux papiilomes ; enQn, quand Télémeut vasculaire prend un développement considérable, elle revêt une forme angiomateuse. Dans quelques-unes, nous avons trouvé des grains calcaires. Le passage entre le tissu néoformé et celui de la paroi, se fait assez brusquement, aussi^ ces productions semblent uniquement dues à la prolifération des couches les plus superficielles des parois.

Ces végétations sont, comme la surface dont elles procèdent, tapissées par un revêtement épithélial. L*épithélium est le plus souvent cylindrique. Tantôt les cellules sont courtes et ont leurs noyaux tous a peu près à la même hauteur ; d'autres fois, au contraire, elles sont très allongées, fusiformes, pédiculées, et leurs noyaux ne se trouvent plus à la même hauteur, aussi parait-il y avoir plusieurs couches d*épithélium. Au milieu de ces éléments cylindriques, nous en avons rencontré parfois, à cils vibratiles. On trouve également de ces grosses cellules granuleuses, polymorphes, désignées par nous sous le nom de cellules épithéliales métatypiques. Tantôt elles recouvrent à elles seules les végétations, tantôt elles sont disséminées par groupes au milieu de Tépithélium cylindrique dont elles dépassent le niveau.

Dans toutes ces végétations purement conjonctives, la production épithéliale est tout à fait secondaire et se borne simplement à recouvrir la néoformation conjonctive. Elle est réduite à son minimum, lorsque la végétation est lisse, en forme de champignon ; mais elle est plus importante lorsque celle-ci est mamelonnée, lobulée, disposée en choux-fleurs ; aussi ces dernières se rapprochent-elles des formes mixtes que nous allons étudier, et on peut trouver entre elles toute une série de variétés intermédiaires.

2^ Dans les yégiintions mixtes, Tépithélium, au litu de recouvrir simplement le tissu conjonctif, envoie dans celui-ci des prolongements épithéliaux de forme variée. Les plus simples sont constitués par des enfoncements en forme de capsule, de dés à coudre, de doigt de gant, ce qui les fait ressembler à des glandes en tube. D*auti es, pénétrant plus

AK«.H. DE PlIVfe., i« sKBIE, VI. \'l

650 MALASSEZ ET DE SINÉTY.

profondément, se ramifient comme les conduits excréteurs d'une glande en grappe, ou s'anastomosent en réseau, à la façon du corps d'Highmore. Ils se rétrécissent en certains points, se dilatent en d'autres, et forment, en fin^ de compte, des cavités épithéliales d'aspect et de volume les plus variables. Lorsque les cavités sont petites, la végétation a une apparence adénoïde ou encéphaloïde, selon que le tissu conjonctif est plus ou moins abondant. Lorsqu'elles deviennent visibles à Tœil nu, la végétation prend la forme vésiculaire, aréolaire, ou franchement kystique.

Les cellules qui tapissent ces cavités épithéliales sont très différentes : cellules cylindriques à une ou plusieurs couches, cellules à cils vibratils, cellules caliciformes, cellules métalypiques. Les cavités contiennent une substance transparente, parfois finement granuleuse, au sein de laquelle se trouvent des éléments épithéliaux desquammés plus ou moins dégénérés.

Dans un de nos kystes, à côté de ces cavités épithéliales, parfois môme se continuant avec elles, nous avons trouvé des prolongements et des amas épithéliaux pleins, c'est-à-dire des néoformations épithéliales qui n'avaient pas atteint leur disposition caractéristique de revêtement» et ressemblaient ainsi aux masses cellulaires de certaines formes de carcinome. Nous aurons à revenir sur ces faits.

Comme on le voit, ces végétations de la surface externe des kystes de l'ovaire ressemblent extrêmement à celles de la surface interne, c'est exactement la même structure. Les seules différences résident dans leur développement moindre et dans leur moindre fréquence, ce qui est dû peut-être à ce que la membrane externe des kystes est notablement moins vascularisée que les membranes propres.

Nous avons cherché s'il existait un rapport entre les végétations externes et internes, au point de vue du degré et du mode de leur développement.

Dans nos 7 cas de végétations externes, il en existait un où nous n'avons pas trouvé de végétations internes, les surfaces kystiques étaient parfaitement lisses , et dans les points que nous avons examinés au microscope, il n'y avait