DEUXIÈME QUESTION

Origine du carcinome réticulé. Détermination histogcné' tique, — Après avoir démontré que notre tumeur est, au point de vue de Thistologie descriptive, un carcinome, nous devons en chercher le point de départ, et comme son siège est dans la peau où, du moins dans une tumeur préexistante ayant la même structure que le derme et le même revêlement épidermique, deux hypothèses se présentent à notre examen: provient-elle de 1 epiderme ou est-elle née sur place dans le derme ? est-elle d^origine épithélialc ou conjonctive? s'agit-il d'un épithélioma carcinomateux ou d'un véritable carcinome primitif du derme ?

Nous ne nous étendrons pas sur le long historique que comporterait l'étude d'une semblable question, et nous supposerons bien connus les termes du problème.

On sait qu'après les vaines tentatives de Hannover^ Lehert^ ei autres observateurs de la même époque, pour trouver dans les éléments du suc cancéreux des caractères spécifiques, Schuh^ et Rokitanski firent intervenir dans la détermination des différentes espèces de cancers, le rapport du stroma avec les éléments cellulaires qui y sont contenus. Plus lard, VïrcAow* fit ressortir la structure alvéolaire et le caractère épithélial des éléments de certaines de ces tumeurs, et créa le type carcinone ; pour lui le carcinone naît dans le tissu conjonctif dont les cellules « plasmatiques > se changent en celulles épithéliales.

Thiersch et Waldeyer^ dans une série de mémoires remar- ([uables, réagissent contre cette manière de voir. Waldeyer surtout, se fondant sur le caractère épithélial des cellules du

1 Hannover, MûHer's Arcb. Jsbrber., 1843. Dês épithéliomc^ 1S52.

« Lebert, Mùller's Arch., 1844, PbysioL pathol., 1846. VïrcZi. ArcA., l. ÏV» p. id2. Traité pratique des maladies cancéreuses, 1852.

» Schuh, Fraff. VJscbr,, 1851.

♦ Virchow, Wuribunj Arcb,; 1860, l. I, p. 160. ArcA., t. I, p. 94 ; l. lU. jj. 22 ; t. VI, p. 89. Gazette médicale de Paris, 1855, p 211.

t Thiersch, Der épithélial Krebs.j ram,; der Haut, 1865.

« Woldeyer, Vircbow's Arcb.^ t. XLI, i9ffl . Entwicketung der Carcinome^ Vircbow*s Arcb,, t. IV, 1872. Die Enlwickelnng der Carcinome,

carcinome et sur le résultat des recherches embryologiques (le His, qu'il applique aux faits pathologiques, soutint que les cellules € épithéliales » du carcinome ne pouvaient provenir que des cellules épithéliales préexistantes, appartenant à des épithélium glandulaires ou de revêtement. Pour cet observateur, le carcinome est une tumeur épithéliale atypique (Atypische wucherung), dont les cellules nourries et déve^ loppées outre mesure, s'hypertrophient se déforment, se déjwsent dans un certain nombre de cas en globes épidermiqueset subissent diverses altérations élémentaires, telles que le içonflement et l'hypertrophie de leur noyau et de leur nucléole.

Bien que Waldeyer ait un peu forcé certains faits pour leur appliquer sa théorie, et que bien des cas particuliers ^^mblent contredire sa manière de voir, ses idées sur l'origine du carcinome ont été rapidement acceptées surtout en Allemagne. En France, cependant, l'entraînement semble avoir élé moins général, et M. le professeur Ranvier * défend encore l'origine conjonctive dû carcinome et maintient la couception qu'il en a donnée dans son Traité d'histologie pathologique, dans l'intervalle des publications des deux mémoires» importants de Waldeyer. •

Si nous nous reportons à nos propres observations, nous devons reconnaître que les idées de Waldeyer et de ceux qui partagent sa manière de voir nous ont souvent paru confir-mées par des faits. Nous avons vu souvent les tumeurs carcinomateuses au point de vue de l'histologie descriptive qui provenaient manifestement d'épithéliomes glandulaires ou d'hépithéliomes kystiques , et nous citerons en particulier le sein, le testicule, les glandes sahvaires, le poumon, lovaire, etc. En un mot, il nous a semblé qu'à la notion du carcinome pur, né dans le tissu conjonctif par prolifération et transformation épithélioïde de sos cellules fixes, se substituait de plus en plus celle de l'épithéliomacarcinomaleux. .

Ce n'est pas à dire pour cela que le carcinome tel que le connaissent Virchow et M. Ranvier n'existe pas, et nous croyons encore moins que l'on doive le nier en vue d'idées

• Cornil et Ranvier, Hislolojio pathoioiiqur 1809. ar':k. de phts., 2* série, VI. 23

346 B* CHAJIBAIID.

théc»riqi»e6 et basées sur des oonsidéraiions cmbr^^diO^iques peut-élre trop absolues. Malgré la division du blafitodarme en trois feuillets, noufi ne voyons pas à priori, pourquoi les oallules du carcinome ne produiraient pas des cellulaB conjcaictives, et ce qui empêcherait celles-ci, dont la proliUërâtiou a été démontrée par tous las observateurs, et notamnient par M.Ranvier, dans la cornée irritée e^cpériraentalement, et par RensuU dans^ les csdànes, de se multiplier et de doaner naissanoe à des éléments rappelant de loin Taspect d'éléments épithéliaux.

C'est à tort, d'ailleurs, à ce qu'il nous semble, que Wâ7deyer assimile les cellules du carcinome à des cellules épithéliales ; indépendamment de leurs aberrations de forme, elles ne sont réunies entre elles par aucun • ciment, par aucune sabstance, ^les sont disposées sans ordre dans l'intérieur des alvéoles et échappent entièrement à la définition des épithéliams, telle quâlle a été donnée par M. Rativier^.

Becherchons maintenant si l'origine épilhéliale^peut être admise pour notre tumeur, et voyons si nous devons, au point de ^ue histogénétique, la regarder comme un exemple d*épithélioma carcinomateux. Nous le ferons en cherchant son poiat de départ dans les culs-de-sacs épithéliaux interpapillaires d'une part et de l'autre dans le stroma coiyonctif du fibrome au sein duquel elle est apparue. Il ne saurait être ioi question de chercher son origine dans les glandes sudoripares qui manquent dans la tumeur primitive; nous y avons vu quelques glandes sébaoées qui étaient absolument saines.

Si nous examinons avec attention les prolongements interpapillaires de l'épiderme, nous en voyons un certain nombre se confondre avec les masses épithélioïdes qui infiltrent les portions superficielles de la tumeur, et.se substituer en partie aux parois des alvéoles qui les Tenfenaent. {PL X, ûg. 8.) Nous devons donc, pour discuter la première des deuxhy pothèses que nous «avons posées, chercher s'il existe quelque transition entre les cellules épithéliales des premiem et les ^ cellules épithélioïdes des seconds, et si cellesrci semblent

i Ranvier, AHicle épithélium. Dictionnaire de méd, et cbir, pratiques arlicle Épitbélium. Traité technique d'histologie^ \B^*

NOTE SUR UN CAS DE CANCER PaiMITIF DE LA PEAU. 347

résulter de la proUfQraiUoii ou de modifications de çelles-lâ.

Au niveau même des points où ce contact entre ces deux sortes d'éléments est leplus intime,.nou8 voyons^ d'une part, des cellules épithéliales du corps muqueux de Malpighi, dont tous les caractères normaux sont conservés, et qui sojit toutes hérissées de leurs dentelures caractéristiques, de Vautre, de grosses cellules irréguUères, constituées par une masse de prote^lasmique d'un aspect tout différent et par un ou deux gros noyaux nmnis de nucléoles volumineux. Nous n'avons pu découvrir sur aucune de ces cellules la moindre trace dçs dentelures qui sont constantes sur les premières.

Il existe donc une gppositiop de oaractères morphologiques bien tranchée entre les > deux masses cellulaires contigués appartenant Tune au cul-de-sac épidermique, Tautre aux alvéoles carinomateux. Ces culs-de-sacs, d'ailleurs, ne sont hypertrophiés ni déformés ; il est rare de rencontrer les cellules carcinoinateuses mêlées aux cellules épithéliales qui les composent, et, en général, la ligne de démarcation qui les sépare les unes des autres est bien nette et presque rectiligne. (Fig. 8, c.)

Quelque soit d'ailleurs la théorie que l'on admette pour expliquer Taccroissement des épithéliomes, il serait diflicile (le rappliquer au cas qui nous occupe. Admet-on avec Tiersch et Billrob que les bourgeons épithéliaux s^accroissent uniquement, par multiplication de leurs cellules, nous opposons ce fait que dans les culs-de-sacs épithéliaux de notre tumeur, aucune division de cellules épithéliales ne peut être observée : toutes les cellules qui les composent sont morphologiquement semblables, aucune ne présente ni déformation, ni étirement en bissac, ni duplicité de son noyau.

Admet-on avec Kôster, MM. Cornil et Ranvier^ et c'est là la manière de voir la plus conforme aux faits, que les bourgeons s'accroisi^ent par apposition de cellules lymphatiques et transformation de ces cellules en cellules épithéliales, nous pourrons répondre qu'il n'existe aucune zone embryonnaire autour des culs-de-sacs épithéliaux de notre tumeur et encore moins au niveau de leur continuité avec iQs.amas alvéolaires voisins.

Admet- OQ, e;nfin, la théorie mixte de Rittdûcich, elle sera

passible à la fois des deux objections que nous faisons à celles qui précèdent.

Nous ne pensons donc pas, en résumé, que les masses épithéliales contenues dans les alvéoles (%. 8, c, r/), qui caractérisent notre tumeur, résultent de l'accroissement des espaces épidermiques interpapillaires qui avoisinenl et touchent certains d'entre eux, et cela pour les raisons suivantes : 1° le volume, la direction de ces espaces sont normaux ; 2** les cellules épithéliales qui les composent ne présentent aucune aberration de formes et aucune trace de division ; 3** il n'existe aucune forme transitoire entre ces cellules et celles qui remplissent les alvéoles ; 4° il n'existe enfin, autour de ces espaces et de ces masses épithélioïdes, ni au niveau de leur union aucune zone, aucune barrière de cellules embryonnaires ou lymphatiques.

Nous sommes au contraire portés à penser que les masses épithélialesintra-alvéolaires ont leur origine ailleurs que dans le revêtement épidermique, mais qu'elles peuvent en s*accroissant et en envahissant les parties superficielles de la tumeur, arriver jusqu'aux culs-de-sacs épithéliaux interpap illaires, et s'interposer à eux sans se confondre avec eux.

Recherchons maintenant si nos préparations permettent de démontrer autrement que par exclusion l'origine conjonctive delà néoplasie qui nous occupe; cette recherche nous permettra du moins de voir une fois de plus que s'il est possible de trouver des faits contraires à une théorie quelque ingénieuse qu^elle soit et quel que soit le talent de ceux qui la soutiennent, il est moins facile de lui substituer une interprétation, qui rende mieux compte des faits observés.

Les masses épithéliales du carcinome siègent incontestablement dans lés espaces conjonctifs plus ou moins déformés, dilatés, et qui prennent alors le nom d'alvéoles, mais on ne sait encore bien aux dépens de quels éléments du tissu conjonctif, leurs cellules se développent, et quelle part les cellules fines et les cellules migratrices du tissu conjonctif prennent à leur formation.

D'après M. Ranvier, les cellules conjonctives contenues dans les espaces conjonctifs, prolifèrent et donnent naissance à des nids de 3, 4, 5 cellules petites, puis les espaces s'agran-

dissent. Les cellules qui y sont contenues, continuent à se multiplier, s'hypertrophient et revêtent ces formes aberrantes que les anciens ontologistes croyaient caractéristiqjies des cellules cancéreuses.

En tout état de cause, nous devions examiner avec soin les espaces conjonctifs qui entourent la portion alvéolaire de notre tumeur ou qui existent dansles travées fibreuses qui les divisent, et nous y avons cherché attentivement une transilion entre les cellules lymphatiques que nous y avons trouvées accumulées en grand nombre, et les alvéoles les plus petites et les plus voisines de Tétat embryonnaire, nous avouons que ces recherches ont été vaines. En examinant même les cellules épithélioïdes les plus petites, telles que celles dont le diamètre ne dépasse pas celui d'une cellule lymphatique, et dont nous avons avons signalé la présence sous forme de travées et d'amas étendus dans certames régions de nos coupes, nous avons toujours trouvé entre elles et les cellules lymphatiques, des différences d'aspect, de proportion entre le volume du noyau et celui de la masse protoplasmique qui Tentoure, et de coloration par les réactifs ; il nous est resté, toutefois, cette impression que les cellules résultent probablement d'une modification des cellules lymphatiques ou des cellules conjonctives revenues à l'état embryonnaire, modification dont toutes les phases n'ont pu être encore saisies.