EXPLICATION DES FIGURE?^. PLANCHE X

FiG. 1. — Obs. 2. Hartn;

Lobe carcinomaleux. Transformation myxomateuse parliello. â. Travées conjonclives interlobaires.

b. Section transversale d*un vaisseau.

^ 0. Travée fibreuse intralobaire.

d. Tissu myxomaleux interlobulaire.

e. Lobules.

/. Lobules et tissu conjonctif interlobulaire.

Fio. 2. — Obs. 3. Ver;

Lobules et alvéoles mono-cellulaires et oligo-cellulaires.

a. Stroma conjonctif.

b. Section transversale d'un vaisseau.

c. Alvéole mono-cellulaire.

d. Alvéole oligo-cellulaire, •e. Alvéole oligo-cellulaire.

■ /. Alvéole vidé par le pinceau.

FiG. 3. — Obs. 8. Ver ;

Portion myxomateuse de la figure 1, examinée à un plus forl grossissement.

a. Tissu conjonctif interlobaire.

b. Tissu myxomateux interlobulaire.

c. Alvéole vide.

d. Alvéole contenant une cellule épilhéloïde.

FiG. 4. — Ods. 8. Ver;

a. b. c. (/. Cellules épithélioïdes «.— GoutleleUe muqueuse — «/. Dégénéres-

cence muqueuse zonulaire.

e. Cellule épilhélioide dans un espoce conjonctif.

FiG. 5. — Ods. 3. Ver ;

Alvéoles poly-cellulaircs.

.a. Tubercules intéralvéolaires.

b. Alvéoles.

c. d. — Cellules épithélioïdes intra-alvéolaires. •e. Vaisseau.

Fio. 6. — Obs. 8. Ver;

Alvéoles et stroma intéralvéolaire embryonnaire. a. Cellules embryonnaires.

Z>. c. Alvéoles mono-cellulaires et oligo- cellulaires.

Fio. 7. — Obs. 8. Ver :

Cellules épithélioïdes dans les espaces conjonctifs.

a. b. Cellulles épithélioïdes solitaires.

r. Cellules géminées, entourées d'une capsule.

d. Espace conjonclif renfermant plusieurs cellules.

e. L Autres cellules.

FiG. 8. — Obs. 8. Ver;

Rapports des alvéoles avec les culs de sacs épUhéliaux inlerpapillaireï a. Cellules dentelées du corps muqucux de Malpighi. h. Vaisseau capillaire.

c. Cellules épithélioïdes.

«/. Cellules épithiMioïdes à plusieurs noyaux.

par MM. P.-L. KIKKEB, el X. KELSSCH ,

professeurs agré^rés du Val-de-Gràce.

L HEPATITE PARENCHYHATEUSE CHRONIQUE OU NODfl.AIRE.

La dénomination d'inflammation parenchymateuse a été donnée par Virchow à un trouble de nutrition caractérisé dans une première période par l'infiltration trouble, et dans une période plus avancée par la destruction nécrobiotique des épithéliums glandulaires.

C'est dans ce sens que Ion a appelé hépatite parenchyma* teuse l'altération des cellules du foie qui aboutit à Tatrophie jaune aiguë et donne lieu aux symptômes cliniques de l'ictère grave.

De nombreux témoignages se sont élevés contre cette façon de concevoir l'inflammation. Parmi les auteurs modernes, les uns rejettent absolument Texistence d'une hépatite parenchymaleuse et évitent de se servir du mot (Klebs); d'autres ne l'emploient qu'avec restriction, s'en rapportant à l'usage et voulant éviter la création de mots nouveaux. (Gornil et Ranviei».) On discute encore la question de savoir si le processus qui aboutit à l'atrophie jaune aiguë comporte une phase initiale d'hyperémie et de tuméfaction, si le tissu conjonctif y est, ou non, chargé de cellules lymphoïdes, enfin si les cellules hépatiques manifestent ou non la prolifération

AFFECTIONS PALUDEENNES DU FOIE. *fô5

nucléaire. (Wîniwarter.) On peut du moins conclure des opinions divergentes des auteurs, que TensemBlè des phénomènes inflammatoires, que nous avons vus si nettement caractérisés dans rhépatite parenchymateuse miliaire, n'occupe qu'un rang secondaire et peut môme faire défaut dans le pro* cessus atrophique aigu.

Les mêmes remarques s'appliquent à Thépatite parenchymateuse chronique :

Un certain nombre de faits épars dnns là littérature allemande semblent établir l'existence d'un processus dont les caractères essentiels sont les mêmes que ceux de Tatrophie aigué, mais avec une marche plus lente (43 jours, Obs. de Waldeyer ; environ 3 semaines, Obs. de Fôrster; 21 jours, Obs. de Thierfelder), et avec une distribution de la lésion moins uniforme. Le foie est atrophié comme dans là forme aiguë, mais au Heu d'être uniformément lisse, jaune et mou, il se compose d'une substance rouge vif ou rouge-brun, assez ferme, et de nodosités de volume variable, saillantes sur la coupe, jaunes ou colorées de diverses nuances bilieuses. Dans ces parties jaunes, les acini tuméfiés montrent les cellules hépatiques gonflées, inflltrées de granulations protéiques, de gouttelettes graisseuses, de pigment biliaire. Dans les parties rouges, Taltération est plus profonde : les acini ne sont plus représentés que par un tissu fibroïde chargé des détritus graisseux et pigmentaires des cellules hépatiques; c'est dans ces parties rouges, que divers auteurs, Waldeyer, Klebs, Thierfelder, et en France M. Cornil, ont signalé l'existence d'un réseau de canalioules biliaires qui a donné lieu à différentes interprétations au sujet desquelles nous nous sommes expliqués dans un précédent travail, inséré dans les Archives de 1876.

Ce proœsôus a reçu des dénominations variées. Fôrster le décrit sous le titre d'hépatite pardhchymateuse chronique, Thierfelder en confond la description avec celle de l'atrophie jaune, et Klebs le désigne sons le nom d'atrophie rouge, qui a le défaut d'être appliqué généralement à un autre processus, l'atrophie consécutive aux hyperémies hépatiques d'origine cardiaque.

Bien que les limites de ce qu'il faut entendre par inflani-

356 l'.-L. KIKNER ET A. KELSCH.

mation ne soient pas exactement définies, et que dans ce vaste cadre puissent être rangés des processus bien différents les uns des autres, T hésitation nous parait naturelle en présence d'altérations qui se résument dans un trouble de nutrition de l'élément épithélial.

Les observations que nous avons à faire connaître sont différentes de celles-ci. Recueillies dans un milieu difierenl, relevant d'une cause spéciale, Timpaludisme, se rattachant anatomiquement non à l'atrophie jaune aigué, mais à Thépatite parenchymateuse miliaire que nous avons décrite plus haut, elles constituent un ensemble de faits sans analogues dans la littérature médicale. Il nous paraît d'autant plus nécessaire de marquer cette différence, que les observations de Waldeyer, Klebs et autres, présentent avec les nôtres d'incontestables analogies, soit dans Taspect macroscopique du foie, soit dans les caractères cliniques de la maladie. Mais Texamen histologique les différencie absolument. Nous pensons qu'on s'accordera à reconnaître les caractères de Tinilammation parenchymateuse, dans un processus qui, ayant pour point de départ la cellule épithéliale, aboutit d'une part à la formation de masses épithéliales hyperplasiques se ramollissant à la manière d'un abcès, et d'autre part à la formation d'un tissu conjonctif embryonnaire.

Ous. 1. — Cachexie palustre terminée par ascite, ictère intense, somnolence et hémorrhagies, — Hépatite nodulaire^ avec foyers de ramollissement.

Méreau. soldat aux compagnies de discipline, 25 ans, était enfré à l'hôpital do Bône le 15 mars 1815; le 19 avril suivant, en prenant le service, nous le trouvâmes au dernier terme d'une affection palustre <lu foie. Nous apprîmes que les premiers accès de fièvre intermittente avaient eu lieu en 1873, que dans les derniers mois qui précédèrent son admission a Thôpital, Thomme avait été soumis à de durs châtiments, prison et séjour prolongé dans un silo. L^ascite existait depuis quelques semaines seulement, et un ictère assez prononcé s^était produit depuis peu de jouis; des accidents hémorrhagiques consistant eu épisl-ixi^ abondantes et répelées avaient précédé Tictère. Le malade était très omncié, et dos pétéchies étaient éparses sur les membres et sur le 4ronc.

Le tiO avril, contraint par la dyspnée, on fit une ponction abdominale et vu Télat de faiblesse du malade, on ue retira que 4 à 5 litres d'une

sérosité jaune rougeâtre qui abandonna au repos un dépôt d^hémnties en couche assez épaisse. Après la ponction on put délimiter par la percussion le foie qui était notablement diminué de volume et la rute qui était au contraire tuméfiée.

I/ascite se reproduisit les jours suivants, mais ne nécessita point une deuxième^ ponction; Taffaiblissement fit de rapides progrès; le malade tomba dans une somnolence et dans une apathie dont on le réveillait avec difficulté; Tictère devint intense. La mort eut lieu le 2G avril.

Autopsie le 27.

Foie. — Il était de volume un peu amoindri, ramassé, le diamètre vertical étant normal, les diamètres transverse et antéro-postérieur notablement diminués. Malgré la diminution de volume, il était trèspesant, 1,680 grammes ; la capsule un peu épaissie, les bords mousses dans le lobe gauche, tranchants, au contraire, dans le lobe droit; la surface présente un fond de couleur noirâtre sur lequel font saillie «les tumeurs jaunes du volume d*un grain de mil à celui d'une noix. La consistance est ferme, coriace, moindre cependant que dans un cas de cirrhose.

L'aspect des coupes est très remarquable. Sur un fond lisse, d'une coloration gris de fer, marbré de points hypercmiques rouge sombre et de points blanchâtres ou blanc -jaunâtre», font saillie un grand nombre de nodules variant du volume d*un grain de chènevis à celui dune noix; ces nodules à contour arrondi ou festonné, ordinairement entourés d'une zone hyperémique rouge sombre, ont une surface de section plane, montrant une division acineuse très nette et très agrandie; leur consistance est moindre que celle du parenchyme gris de fer qui les circonscrit; quelques-uns ont une consistance friable; d'autres sont ramollis à leur centre et renferment une matière sirupeuse ordinairement brunâtre; parfois même le nodule est ramolli dans son entier et transformé en un kyste à paroi claire et mince.

X.fl ra<e, triplée de volume, très ferme, d'une coloration noir jais; lisse et sèche à la coupe.

Les reins sont notés comme normaux, mais nous pensons aujour<d'hui que l'examen a dû ôtre insuffisant.

Le péritoine coloré en gris de fer est parsemé de pétéchies; le mésentère épaissi renferme des ganglions lymphatiques rougeâtres et un peu ramollis.

La muqueuse intestinale ne présente d^ autres lésions qu'une coloration gris de fer disséminée par plaques.

Poumons fortement pigmentés, un peu engoués à leur base, adhérents aux parois.

Cœur, Normal (?)

L'encéphale congestionné, sans coloration mélanémique bien appréniable.

858 P'-I» KIÊNER KT A. KBL8CU.

Examen histùîogique du foie.

Examen k Fétat frais, — Les eelkiles hépatiques, recueillies avec la pointe du scalpel, sur la sectiou des tumeurs jauues, sont la plupart de grandes dimensions et tniHrées de grosses geutt^ettes huileuses et de pigment biâiaire. Le pigment ineh» dans ies eellules se présente tantét sons forme d'un btecttnique, d*un vif éclat et réfringent, qui peut atteindre le vohime d*un itoyau de cellule hépatique; parfois aussi la cellule hépatique toute entière est transformée en une masse jaune d*or. On rencontre aussi un grand nombre de blocs de même aspect et de diverse grandeur, libres dans la préparation.

Les éléments pris dans les portions du loie intermédiaires aux nodules, c*e9t-à*^dire iadujnées et 4e oouieur sombre, se composent de cellules hépatiques -phis |ietites que les précédentes, manifestement atrophiées ; • quelques-unes renfecmeat aussi de petites goutialeltes graisseuses et du pigment biliaire sous forme de fines granulations jaune-brun. Les préparations contiennent une grande quantité d'hématies plus OM moiins altérées.

Examen des coupes après darcisaemeot dans fahooi, «<- Des fragments ont été pris : dedans les portions du foie offrant uae coloration sombre et un aspect gcanitéde poiais bruns hyperémiques et de points blanc- jaunâtres avec une consistance indurée; 2<^ dans des portions du foie parsemoes de petits: modules jaunes saillants; 8* au sein des masses jaunes volumineuses. Uexamen des diverses préparations parut sufGsant à. donner une. -idée complète -du ipnocessus- complexe, qui comprend trois ordres d'altérations destructives dut-paeenehyme, rhépatite parenehyiaateuse avec éléments hyperirophiques 4endant.au ramollisaement sinipeux, Thyperémie acoompagaée.d'hyporplasie nucléaire des ceUttlcs hépatiques et entin la cirrhose.

A. Hépatite pareuchymateme à élémaxda bypertropbiqmes.-^lj^héftr tite parenchymateuse est diesémiaée en tterritoines de grandeur variable et constitue ces tumeurs jaunâtres, saillantes sur les coupesydont le volume varie depuis un grain de mil jusqu'à celui d*une grosse noix. Dans ces tumeurs, les acini apparaissent considérablement augmentés 4le volume, augmentation .due à la fois à la dilatation des réseaux capillaires et à l'élargissement ides trabéoales.

Les réseaux vasculaires dilatés sont enoombrés'de ceikiles de toutes 4limenaiQns, ordinairement infiltrées de pigment noir mélanômiqoe. Ces cellules, incluses dans les capillaires, représentent des leucocytes sanguins accumulés et des éléments prévenant de la prolifération endothéliale.

Les trabécttlos sont composés docelluies hépatiques volumineoses, infiltrées de gouttelettes huileuses et de blocs jaunes de matière colorante biliaire. Dans quelques acini la stéatose aboutit à la destruction des cellules hépatiques qui, fusionnées entre elles, forment une masse protoplasmique demi-fluide, granulease, parsemée de gouttes -huileuses

AFFECTiONS PALUSÊtMNBS DU POIë. ^9

et d6noyaox.de 06lhiie6.i.ie8 tvsMars ne présentent tncvne tendanee à l'enkystement, «nenae néoplaBîe eoajoncftive ne les isole du • psreochyme hépatique vedsui, dsat eUes sottt «ependsat psrfatienant distinotoa. Refoulé et compiânié par la tuoiear dans le dé^elofiienisttt excentrique de œlle-ci, le parenchyme environnant • est déforaié st ttrophié, ies trabéonles /qui le oonsUtnent èlrrés et amiauris, se disposent en traînées concentriques à la tumeur.

B. Hyperémie et hyperplasie nucléaire des cellules hépatiques. — Les poiiionB du. foie. de couleur rouge sombre montrent des altérations qui aboutissent à une destruction non moins étendue du parenchyme par un processus différent. On remarque d^abord que les trabécules hépatiques ont une coloration son^bre, due à rinfittralion du protoplasma des cellules par mi pigment eere brun feneé ou brun noir <1 origine thématique (leipigmeat èâliaiBe est larcneat <ohserTé); et qpae les réseaux capillaires eensidérabiement ^diJalés renferment un grand nombre de cellules mélaniféres. Ainsi s'explique la coloration brun sombre et la nuance gris de fer mentionnées dans ces parties à l'autopsie.

La lésion prédominante -est Thyperémie, cefle-ciest, en général, sui^ Huit prononcée à la périphérie des Bctni^u*elk-oenge peu à peu et Unit par détmire.

I>ans son pl,us haut degré, en effet, Thyperémie élargit les mailles vascnlaires au point de réduire les trabécules a de minces cloisons, «ouvent rompues, dans lesquelles les cellules ne subsistent que sous forme de traînées linéarresou même ont dtsparu. Des territoires comprenant pèosienrs aonisoot (ainsi occupés par un tisssu cayerneux ou les .hématies .forment une nappe presque contiuiue. Sur d'-autres points, où rhyperémie est moindre, les trabécules montrent une mul- (iplication considérable des noyaux des cellules hépatiques. Dans quelques points, cette hyperplasie a pour conséquence ragrandisse- (Dent de diamètre 'èes trabéeules iqoi unissent par -se toucher; et au «icatreide œsiloyflPS'de prolifération, il n'est pas Tare de renocatrer une nappe contiaue.eonstitiiée par une agglomération de nctyaux dont quelques-uns hypertrophiés mesurent de 8 à 12 y., c'est-à-dire un diomètre double de celui qu*on observe à Tétat normal et dans les aeini voisins ; ces amas de noyaux août inclus dans un protoplasma l>en abondant,' sans -contour oeUalasre distinct, «t'paraîsaaat:en vote de liqnéfaction.

C. Hépatite insterstitieUe. — Elle est relativement peu prononcée. Ijss gaines deOlieaon ne •ant épaîssias tqne. par. places^ constituant 4e6 pittqoes arrondies ou manies de prolongements qui s^inainuent entre les acini. Ces traînées sont constituées par nn.tisau ilbreux riche en éléments lymphoïdes et parsemé de dépôts pigmentaires ncianiques : on y distingue les conduits bîfiaires arec leur épithélinm normal renfermant quelquefois des concrétions btUaii^es -à eouehes concentriques.

En résumé, la lésion consiste en une hépatite parewehytnateiioe pro-

!J60 P.-L. KlhNER ET A. RBL8CH.

liféraate et hyperkrophique à disposition nodulaire, dont le dernier terme est la stéatose, et en une hyperémie considérable ayant pour résultat Tatrophie de vastes territoires acineux. Sur quelques points, une prolifération nucléaire active des cellules hépatiques aboutit à de petits foyers de ramollissement qui ne sont pas sans analogie avec des abc s miliaires (d'origine parenchymateuse). L'hépatite interstitielle est peu prononcée.

Celte obsei*vation qui dans sa marche clinique présente le tableau d'un ictère grave de forme lente, accompagné d'ascite, nous montre un foie légèrement atrophié , dans lequel on distingue, à première vue, deux états de la substance hépatique profondément distincts d'aspect et de structure : d'une part, des tumeurs arrondies, molles, jaunes, dans lesquelles les acini hypertrophiés par prolifération cellulaire tendent à la dégénération graisseuse et.au ramollissement puriforme; d'autre part, un tissu rouge, coriace, condensé, d'aspect lisse ou finement granulé, dans lequel le microscope montre les acini en voie de transformation embryonnaire lorsqu'ils ne i^ont pas atrophiés par Thyperémie.

Cet aspect du foie rappelle celui qui est décrit par Klebs sous le nom d'atrophie rouge ; mais on ne saurait considérer les tumeurs jaunes comme des portions de parenchyme relativement saines, isolées et épargnées par le processus atrophique qui a modifié le reste de la glande. Les deux ordres d'altérations ne constituent point les stades successifs, mais plutôt deux modes presque opposés d*un processus inflammatoire glandulaire. De part et d'autre le processus a atteint le dernier terme de son évolution ; dans les tumeurs, le parenchyme enflammé a donné naissance à une génération exubérante de cellules épithéliales vouées à la nécrobiose ; dans les parties rouges, le tissu glandulaire a fait retour au tissu primordial, au tissu conjonctif embryonnaire.

Obs. II. — Hépatite à marche rapide {2 mois 1/â); aseite, ictère, pété' chies; mort avec coma et contractures, A f autopsie, hépatite parenchymateuse nodalairc.

Melkichina, 40 ans, joamalier, entré à l'hôpital de Philippeviile, le 21 avril 1877; habite TAlgérie depuis 80 ans, a eu presque tous les étés des fièvres intermittentes, sans symptômes graves, et sans hydropisie ; jamais dlctère ni de douleur à la région hépatique.

AFFECTIONS PALUDÉENNES DU FOIE. 36r

Six semaines environ avant son entrée à Thôpital, étant occupé à faire du charbon dans la forêt aux environs de Jemmapes, il eut un& nouvelle atteinte de fièvres intermittentes et continua néanmoins son travail, en prenant du sulfate de quinine; mais au bout de quelques semaines, ayant remarqué que son ventre augmentait de volume, il se décida à entrer a Thôpital .

État actuel. (21 août.) Aiscite, remontant à trois travers de doigt audessous de l'ombilic dans la position couchée; tympanisme, réseauxveineux sous-cutanés de la paroi abdominale, œdème notable du scro* tum et des membres inférieurs; amaigrissement considérable des parties supérieures du corps.

Les téguments ont une nuance jaune terreux, assez nettement icté» rique.

Le foie n'est douloureux ni à la percussion ni spontanément; refoulé en haut par le ballonnement des intestins, il donne une matité de- 6 centimètres sur la verticale passant par le mamelon.

La rate est très volumineuse et se dessine par un relief de la paroi abdominale, elle mesure 17 centimètres sur 12 en diamètre. •

F/appétit est assez bien conservé; il y a tendance à la diarrhée.

L'urine, habituellement rouge et sédimenteuse, n*est pas analysée.

Dans le courant de septembre, 1 ascite fait des progrès et nécessite deux fois la ponction (14 et 2i septembre); elle se reproduit ensuite, mais sans exiger une nouvelle évacuation. La sérosité abdominale est d*un jaune assez foncé, avec reflet vei'dâtre; elle renferme la matière colorante de la bile et de la glycose . Dans cette même période, on constate de temps à autre un accès de fièvre isolé; Tamaigrissement et l'affaiblissement font de rapides progrès; Pictère devient plus apparent; la diarrhée persiste avec 2 ou 3 selles colorées; des pétéchies seproduisent à plusieurs reprises au niveau des poignets et de la face dorsale de Tavant-bras. Dans la nuit du 8 au 9 octobre, le malade tombe brusquement dans un état comateux.

IjQ 9, au matin, le coma persiste, on n'obtiont aucune réponse, sensibilité obtuse, contractures généralisées, trismus, opistothonos, flexion forcée des membres supérieurs et inférieurs. Une fièvre assez forte s'est élevée, la miction et la défécation sont involontaires. Une plaque érysipélateuse, apparue la veille au soir à la région inguinale droite, s'étend à la cuisse du même côté et à Tépigastre. Une ecchymose se produit, sous la conjonctive, à Tœil droit. La mort a lieu la nuit suivante, sans changement dans les symptômes.

Autopsie le iO octobre, 8 heures après la mort.

La cavité abdominale renferme plusieurs litres de sérosité limpide. Pas de péritonite aiguë, mais Tépiploon est épaissi, ses deux feuillet» sont soudés et adhèrent par quelques brides aux anses intestinales; le péritoine a une couleur ardoiséo.

ARCIf. DE PUT8., 2* SÉRIE, VI. 24

.i6S P.-U KIBNKR KT ▲. KELSCU.

Foie : il pèse l,57d ^^mmes; il est de volume à peu près normal, plat et eomaie étalé.

Diamètre transversal 0,28 centimètres

— Antéro-postérienr 0,16 —

— 'Vertical 0,06 —

Le bord antérieur, mousse et bosselé, échancré fortement au niveau delà vésicule; le bord postérieur uni fortement au diaphragme par des adhérences fibreuses.

1^ capsule est épaissie et hérissée de petites houppes papîllif ormes; elle est'sillonnée d'un riche lacis capillaire et de nombreuses veinules qui peuvent atteindre le calibre d'une plume de pigeon; les veines s'abouchent dans un tronc commun occupant la base du repli falciforme, et ayant un diamètre de 7 à 8 millimètres; c^est une veine sashépatique supplémentaire qui devait assurer en partie la circulation dérivatrice de la veine porte.

La veine ombilicale et le canal veineux ne prennent aucune part à Ja circulation dérivatrice et ne sont pas perméables.

La vésicule biliaire est fortement distendue par une bile claire, fluide, faiblement verdàire; les voies cystique et cholédoque sont libres et ne sont pas dilatées.

La surface du foie est bosselée par un grand nombre de tumeurs dont les plus volumineuses ont le volume d'une grosse noisette; on sent très-bien le relief dur de ces tumeurs, ainsi que d^autres plus profondes en passant la pulpe du doigt sur la surface de la glande. Ces tumeurs sous-capsulaires sont jaunâtres et entourées d'un anneau rouge sombrh à leur base. Dans Tintervalle de ces tumeurs, la surface est finement granulée, comme dans la cirrhose légitime, et a une coloration marbrée de jaune, de gris et de rouge clair.

La glande a une consistance flasque et coriace; elle résiste en criant à Taction du couteau. La surface des coupes présente les mêmes particularités que la surface de la glande : de nombreuses tumeurs arrondies faisant saillie sur la coupe, et dans fintervalle des tumeurs respect d'un foie granulé.

Les tumeurs, variant du volume d'un pois à celui d'une olive, sont disséminées eu nombre très-considérable dans toute l'étendue de la glande, plus nombreuses cependant à la surface; les unes ont une consistance ferme, une coloration jaune clair, une section plane et lisse montrant très manifestement la structure acineuse; leur contour, circulaire ou festonné, est marqué par une zone annulaire d*un rouge sombre. D'autres tumeurs, de formation plus récente ou plus aiguë (?) ont une coloration rosée, avec consistance molle, pulpeuse, une section bombée, hémisphérique et une zone externe hyperémique plus large que celles des tumeurs précédentes. Enfin quelques tumeurs, de petite on de moyenne dimension, sont ramollies à leur partie centrale qui se compose d'an détritus granuleux ou d*ane sorte de gelée, colore en jaune verdàtre par la bile.

AFFECTIONS PALVDBENNBS DU FOIE. ^(jd

Aucune de ces tameors ae paraît enkystée; la périphérie n*e6t pas nettement limitée et se confond insensiblement avec le parenchyme environnant.

Les grosses tumeurs ne diffèrent des petites que parce qu^elles sont manifestement composées par Tagglomération de plusieurs petites, ayant chacune sur la coupe son relief et sa bordure liyperémique propres» sans préjudice de la bordure hyperémique qui leur est commune.

Dans rintervalle des tumeurs, le foie présente un aspecft comparable à celui qu*on décrit sous le nom de foie granulé; des granulations de toutes dimensions, depuis un grain de semoule jusqu'à un petit pois, sont enchâssées dans un tissu oonjonciif hyperémié; les granulations sont jaunes» roi&geàtres, etc.

L'angle externe du ibord antérieur de la glande présente un aspect on peu difCéreut ; il forme une sorte de moignon épais, Hbsc à la surface, de consistance très ferme, la section est lisse, blanchâtre, humide, ponctuée de taches jaunâtres et rouge sombre.

Rate, — Elle pèse 880 grammes. Capsule mince, consistance molle, coloration rouge sombre, violaoée; se réduisant aisément en bouillie par la presûon.

/?eiiis.— Ils pèsent ensemble 370 grammes; volumineux, lisses, d'une couleur acajou foncé, qui est également appréciable sur les coupes ; f'onsistance ferme, pas de kystes.

Poumons. — Pigmentés, congestionnés dans les parties déclives.

Cœur. — Il pèse 218 grammes, plaques laiteuses; pas de lésion val» valaire, ni pariétale.

Examen histologique du foie.

IjBS tumeurs de volume inégal dont le foie est parsemé répètent avec une variété de structure plus apparente que réelle, une lésion élémentaire qui est la caractéristique du processus, et que nous appellerons le nodule simple.

À. Le nodule simple, — Ce nodule se compose d*un réseau de tra* bécules hépatiques considérablement élargi et d*ua réseau vnsculaire également élargi. Il se distingue du tissu glandulaire normal nou-seulement par les dimensions plus considérables, mais aussi par l'arrangement particulier de son double réseau. Il n'existe aucun vestige de la disposition radiée de Tacinus; au centre du nodule, les trabécules forment un réseau a mailles rondes; a mesure qu'on se rapproche de la périphérie* les mailles (ou cavités vasoulaires) deviennent elliptiques et les trabécules se disposent en anneaux aon«centriques, disposition en rapport avec le développement centrifuge du nodule.

Le plus souvent le territoire du nodule ne correspond. pas aux limites précises d'un acinus ou d'un groupe d'acini; r.hypertrophie débute par un point excentrique Je racinus;.et à mesure que le n.odule s'ac^ •croit, les veines centrales des acini sont refoulées à la périphérie, ou

:\M P.-L. KIENER ET A. KELSCH.

l)ien envahies à leur tour par l'extension du processus, se confondent dans le réseau capillaire élargi. Généralement Télargissement des réseaux capillaires est surtout prononcé à la périphérie du nodule, tandis qu'au centre on rencontre les trabécules les plus larges; d*où Taspect clair de la partie centrale, et l'aspect rouge sombre de la partie périphérique.

Le nodule ainsi constitué exerce une pression sur le parenchyme environnant dont les trabécules amincis et serrés les uns contre les autres se disposent circulairement autour de lui; quelquefois cette zone du parenchyme atrophié est envahie par des traînées de tissu conjonctif hyalin. Le nodule est alors enkysté dans toute l'étendue ou sur une partie seulement de sa circonférence. Lorsque le nodule est encore en voie d'accroissement, il se confond sans démarcation précise avec le parenchyme environnant. Lorsque dans son extension centrifuge, il rencontre un obstacle comme la paroi d'un gros vaisseau, il s'arrête brusquement de ce côté et peut continuer ù s'accroître sur le reste de sa circonférence.

Caractères de structure. A un fort grossissement, on reconnaît que les trabécules élargis du centre du nodule sont composés de cellules hépatiques beaucoup plus petites et plus nombreuses qu'à l'état normal. Les noyaux sont de petite dimension et presque tous égaux; on ne rencontre pas de noyaux hypertrophiés. Chacun de ces noyaux est pourvu d'un nucléole très distinct, coloré un peu plus vivement que le noyau lui-même par le carmin. La prolifération paraît se faire par division du nucléole et du noyau. On rencontre en effet des cellules hépatiques accolées de telle façon que les noyaux et les nucléoles des deux cellules sont en contact. Le protoplasma des cellules est plus clair qu'à l'état normal; il s'agit évidemment d'une prolifération active de jeunes cellules épithéliales.

A mesure qu'on se rapproche de la périphérie, les trabécules s'amincissent, en même temps que les capillaires sanguins s'agrandissent. Dans quelques points, les trabécules se réduisent à une simple rangée de cellules atrophiées, ou même à leur tunique propre; on a alors sous les yeux une sorte de tissu caverneux. Ordinairement le^ trabécules amincis ont une paroi propre, à double contour très épaissi, atteignant jusqu'à 2 ou 3 pi d'épaisseur; cette paroi paraît constituée par une substance anhyste, de nature conjonctive ; elle est faiblemcnl colorée por le carmin, c'est là un caractère général des territoires hyperémiés du foie. Le réseau vasculaire présente dans toute l'étendue du nodule une légère irritation nutritive de son eudothélium ; les cellules endothéliales hypertrophiées proéminent fortement dans la lumière du vaisseau. •

Tel est le nodule type dans le premier stade de son évolution; il est plus ou moins rosé et plus ou moins ferme, suivant que la prolifération épithéliale et l'hyperémie ont une importance relative plus ou moins considérable. Dans un deuxième stade, il tend soit au rainolhssemonty soit à Pinduration,

Terminaison par ramollissement. — Nous avons déjà reconnu ù Tautopsie, que certaines tumeurs se ramollissaient à leur centre. Les caractères histologiques relatifs ù ce mode de terminaison de Tinflammation parenchymateuse sont des plus simples. Au centre de lu section du nodule, se dessine une zone opaque que le carmin ne colore plus, Topacité est due à l'infiUration granulo-graisseuse des épithéliums. A un degré un peu plus avancé, la zone opaque se fendille, se fragmente; on n'y trouve plus que des tfabécules fragmentés, et des cellules épithéliales déformées, anguleuses, très-opaques, sans noyau apparent; quelquefois ces débris cellulaires sont englobés dans un plasma d'exsudation demi-liquide (d'où l'aspect caséeux, puriforme, ou gélatiniforme, suivant les cas, du contenu du nodule). Le ramollissement est accompagné des désordres vasculaires propres ù l'inflammation phlegmoneuse. L'hyperémie de la zone externe du nodule atteint UD degré excessif, et de larges nappes bématiques, produites par l'extrême dilatation des cavités vasculaires, entourent le nodule. Ces réseaux dilatés renferment parmi les hématies une proportion consi- «lérable de leucocytes.

Il est à remarquer que la dégénération adipeuse est très peu prononcée, et atteint seulement quelques portions d'un petit nombre de nodules. La transformation adipeuse est plus particulière aux hépatites à éléments hypertrophiques qu'aux hépatites à éléments hyperplasiés.

Terminaison par induration, — Un autre mode de terminaison s'observe dans d'autres nodules, c'est la transformation en tissu conjonctif embryonnaire. A l'inverse du ramollissement, celle-ci débute par la périphérie du nodule, et principalement au voisinage des gaines de rilisson. L'hyperémie est moindre dans ces nodules que dans les précédents, les réseaux vasculaires tendent ù s'obstruer par des éléments arrondis, résultant de ta prolifération de leur endothélîum; entre ces éléments apparaît une substance fondamentale hyaline, bien colorée parle carmin; et un tissu conjonctif embryonnaire est ainsi constitué dans la cavité du vaisseau qui en est peu à peu comblée.

En même temps, la segmentation cellulaire, activée dans les trabécales a rempli ceux-ci de cellules de plus en plus nombreuses et petites. Ces cellules conservent d'abord les caractères de Tépithélium hépatique: noyau rond, nucléole, protoplasma granuleux et jaunâtre eu couche de plus en plus mince. Bientôt s'interpose entre ces éléments un plasma hyalin de môme nature que celui qui remplit la cavité des réseaux vasculaires. Les cellules hépatiques se dépouillent peu à peu de leur protoplasma, le nucléole cesse d'être distinct, et le trabécule est ainsi défînitivement transformé en tissu conjonctif embryonnaire.

Ce tissu est en continuité parfaite avec le tissu conjonctif d'origine vasculaire, la paroi propre du trabécule s'étant confondue avec la substance fondamentale de la néoplaeie.

866 P.*L. KIBITBB BT A. KSLftCH.

•(Nous reviendrons pluA loin sur quelques autres aspects de la genèse du tissa eonjoiictif dans ce foie).

B. Des tumenra nodnlaires complexes. — ^La deseription qui précède s'applique à un nodule simple, pour ainsi dine idéal. En réalité, le plus grand nombre des nodules est formé par la réunion de plusieurs nodules élémentaires. 6tir une section d'une tumeur qui dépasse le volume d'une graine de ohènevis, on distingue tou|oui*s plusieurs centres d'hyperplasie ceIlulaiV*e, à développement centrifuge. Ces divers nodules élémentaires peuvent s*unir directement par anastomose de leurs réseaux périphériques; d'autres fois ils resserrent entre eux une certaine couche de pai*enchyme qui se condense, s*atrophie et devient fibreuse; d'autres fois enfin ils sont séparés par des zones d*hyperémie caverneuse. Çà et lÀ, la section de la tumeur laisse voir quelques espaces interacineux avec leur gaîne de GHsson, dans un état d'altération très variable : ou bien l'espace est Tèfréci par la compression de deux nodules élémentaires voisins et la branche porte qu'il contient tend à s'oblitérer ; ou bien an contraire cette branche de la veine-porte est une des nourricières de la tumeur, et elle atteint alors un degré de dilatation qui en peut décupler le diamètre; la gaine de Glisson et ses divers conduite (artères, canaux biliaires, nerfs) corn* primée par la pression excentrique de la veine, se réduit à une mince cloison. D'autres fois enfin, la veine étaat plus ou moins dilatée, la gaîne de Glisson s'épaissit, se charge d'éléments lymphoîdes, s'insinue en prolongements grêles dans l'intérieur dès nodules élémentaires ou dans les intervalles des deux nodules voisins, et s'accroit peu à peu par la transformation des trabécules en tissu conjonctif. Elle devient ainsi la ligne directrice de la transformation du nodule en tissu embryonnaire.

G. Altérations des portions du foie d'aspect granule. — La glande, en dehors des nodules que nous venons de décrire, a généralement une structure granulée. Ges granulations ont un volume variable depuis la limite des objets appréciables à l'œil nu jusqu'au volume d'une tète d'épingle et plus. Ghacun de ces nodules reproduit quelques unes des dispositions que nous venons d'étudier; il s'agit ou d'un groupe de trabécules élargis, à cellules hyperplasiées, ou d'un territoire hyperémié, presque caverneux.

Les parties intermédiaires aux granulations sont formées de tissu embryonnaire, d'origine trabéculaire. Ici encore les traînées de tissu conjonctif nouvellement formé sont en rapport de continuité avec les espaces interacineux agrandis et chargés de cellules lymphoîdes. (3 D. Allvralion des portions du foie d'aspect lisse {angle externe du bord antérieur; voir f autopsie. )^^Th^ intéressanteà examiner. Il s'agit d'une transformation diffuse du parenchyme glandulaire en tissu conjonctif; il ne reste plus d'un grand nombre d'acini que quelques fragments de trabécules, enfouis dans la néoplasie embryonnaire. Le procédé de transformation est identique au fond à celui que nous avons indiqué pour les portions nodulaires et granulées du foie; mais la

AFFECTIONS PAUDDCRfHES DO FOIE. 867

néoplasieprésenie qpielques particularités de structure propres À mettre an évidence son mode de genèse.

On peut se rendre compte que la matière hyaline, qui devient la substance fondamentale du tissu embryonnaire, a certainement la signification d*un plasma exsudé au niveau des branches de la veii? emporte, d*abord très liquide, ensuite se durcissaot et se fendillant en fibres. En effet, dans quelques points, on peut Toir Torifiee de seotien d'une branche de la veine porte, agrandi dix fois en diamètre; la paroi propre de ce vaisseau et la capsule de Glisson ne soat plus distinctes Tune de Tautre, et forment seulement autour de Torîfîce un anneau assez large, vivement coloré par le carmin. Le parenchyme hépatique environnant, dans une zone phis ou moins étendue, est infiUré d'une substance hyaline seffli>lable à eeUe qui constitue la paroi du vaisseau et en continuité avec elle. Ce plasma remplit d'une part^la cavité du réseau vasculaire où il se mélange avec les éléments cellulaires endolhéliaux, d'autre part, il imbibe complètement le trabécule hépatique. Les cellules épithéliales, encoi*e conseï*vées dans leur forme, Tont absorbé comme ferait une éponge; le? proteplasma est devenu plus clair, (ses granulations étant dispersâmes) et se colore par le carmin. Peu à peu les graaulations jaunes protoplasmiques deviennent plus rares, le contour de la cellule cesse d'être visible, le noyau de la cellule s'est transformé en cellule du tissu conjonctif, et un tissu conjonctif embryonnaire est ainsi constitué aox dépens du trabéeuie.

Quant à la paroi propre du trabécule, elle a de bonne heure dis* paru, feadue dans le plasma.

Sur d'autres points, où l'exsudation est plus faible et plus lente, le plasma ne pénètre pas immédiatement la substance protoplasmique du trabécule; mais il est fixé par la oaroi propre de celuî-cî. Cette paroi s'épaissit, comprime l'épithélium eft Fatrophie ; ou bien le plasma^ après avoir dépassé les limites de la paroi propre épaissie, s'insinue entre les cellules hépatiques et les comprime individuellement en les réduisant à leur noyau, commme il a été exposé plus haut.

Il s'agit d'nn ancien fébrieitant qui succombe dans la cachexie, avec un ensemble de symptômes (ictère faible, somnolence, pétéchies) reproduisant dans leur expression atténuée les phénomènes caractéristiques de Tictère grave. Le processus anatomique nous montre un tableau complet, qu'on peut considérer comme typique, des altératians inflammatoires de la substance glandulaire. On peut en représenter le schéma sous la forme d'une infinité de nodules, microscopiques à l'origine, épars dans la substance glandulaire. Composés d'un petit groupe de trabéeules hypertrophiés, ees nodules s'accroissent par extension centrifuge, appellent pour

^iQ8 V.-L. KIKNBR ET A. KELSCH.

les besoins de leur nutrition un afflux sanguin qui se traduit par Télargissement des réseaux capillaires de la périphérie, se réunissent à quelques nodules voisins pour former des tumeurs complexes, refoulent le parenchyme environnant qui se condense et se transforme en tissu embryonnaire, pendant que la partie centrale du nodule, siège d'une prolifération épithéliale active, se ramolHt et se remplit d'un liquide piiriforme.

Nous ne trouvons plus dans celte observation aucune analogie avec les faits rapportés par les auteurs allemands ; et cependant le procesus reproduit les lésions élémentaires que nous avons rencontrées dans l'observation I.

La ressemblance est plus grande avec les faits que nous avons décrits sous le nom d'adénome du foie. Dans Tune et l'autre série, nous voyons se développer dans le parenchyme des nodules composés de trabécules hypertrophiés, qui s'accroissent par extension centrifuge en refoulant et comprimant le parenchyme environnant ; mais au lieu de tendre à la néoformalion d'un tissu glandulaire tubulé, les trabécules hypertrophiés se désagrègent promptement et mettent en liberté leur contenu de cellules hépatiques hyperplasiées ; semblables à l'origine, les deux processus se différencient dans le dernier terme de leur évolution.

Il ne sera point sans intérêt de rapporter ici une troisième observation, — ou plutôt un simple examen anatomique car les renseignements cliniques font défaut, — montrant l'hépatite parenchymateuse dans un stade moins avancé. Elle nous semble propre à montrer la transition entre les faits que nous venons d'exposer et ceux que nous avons décrits plus haut sous le nom d'hépatite parenchymateuse miliaire.

Obs. III. — Cachexie paludéenne ; hépatite nodulaire.

Le 21 octobre 1817, on apporta à l'hôpital militaire de Constantine le corps d'ua indigène Agé de 40 ans, Bel-Kassem-Ben-Amar, qui était mort subitement la veille à la colonie pénitentiaire d'Aïn-el-Bey où il était détenu. Le médecin chargé du service de santé de rétablissement ne put nous donner aucun renseignement, car le sujet en question ne s'était jamais présenté à la visite.

Autopsie. «- Le crâne n*a pas été ouvert.

Thorax, Carie de l'exlrémité supérieure du sternum. Pleurite suppu-

AFFECTIONS PALUDÉENNES DU FOIE. "Mi

rée à droite, environ un demi-litre de pus épanché dans la plèvre droite; pneumonie catarrhale, lobulaire du même côté. Œdème collatéral du poumon gauche.

Le cœur n'a rien présenté de particulier.

Abdomen. Pas de liquide dans le péritoine.

Fuie, Énorme; il pèse 3100 grammes, est largement étalé en surface, SOS diamètres sont considérablement agrandis. La capsule est injectée, htrissée de petites houppes papilliformes de tissu conjonctif rouge, vascularisé, qui adhéraient à la séreuse diaphragmatique. Le bord antérieur est échancré en plusieurs endroits ; il est généralement arrondi. Eu palpant Torgane, on sent très nettement qu*il est criblé de petites nodosités assez fermes et très rapprochées. Cette sensation est comparable à celle que Ton éprouve en palpant le parenchyme pulmonaire intiltré de noyaux de pneumonie catarrhale. Les petites nodosités dessinent à la surface du foie un relief très sensible, appréciable à la vae et au toucher, correspondant en moyenne aux dimensions d'un pois; ce relief est de couleur jaunûtre, il laisse voir à travers la capsule, les lobules hypertrophiés qui le constituent; son pourtour est hyperémié, il offre une teinte rouge vineuse plus ou moins foncée. ('^et aspect est général ; il existe sur toute retendue des deux surfaces. Le parenchyme est de consistance ordinaire ; les nodules émergent partout de toute l'élendue de la coupe ; leur circonférence est mal délimitée; leur volume varie depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'un gros pois ou même d'une petite amande ; ils ont généralement une teiute jauno pAle tandis que le sillon de séparation qui les entoure est le siège d'une injection plus ou moins forte; très souvent, ils présentent à leur centre la section transversale ou oblique d'une branche vasculaire ; les aciiii qui les constituent sont notablement hypertrophiés : ils mesurent de 1 à 2 millimètres ; la veine intralobulaire est plus développée qu'à l'état normal-; l*acinus présente une teinte jaune pâle dans toute son épaisseur : à sa périphérie seulement on voit un liseré rouge très iin.

liate 1050 grammes. Elle est énorme. Capsule épaissie, sclérosée ; parenchyme ferme, couleur chair.

Reins. Présentent do nombreux kystes, répartis dans la substance corticale , les deux substances sont injectées, mais elles ne paraissent pas autrement malades à l'œil nu.