IV. — Présence, du pneumocoque dans le sang
L'intermédiaire entre le foyer pneumonique et la lésion cardiaque est le sang.
Qu'il en soit ainsi chez l'animal, point de doute possible, puisque l'on trouve les pneumocoques dans le sang et que nous les cultivons.
Mais, chez l'homme aussi, Friedlaender, Talamon, ont trouvé des pneumocoques dans le sang.
Nous avons fait cette constatation nous-même deux fois Le sang.recueilM avec les précautions les plus rigoureuses par des ventouses scarifiées ou une saignée, a été inoculé à des souris qui sont mortes par infection pneumonique.
L'un des deux cas concerne précisément un malade chez lequel, à l'autopsie, nous avons trouvé une endocardite végétante tricuspide. Il trouve sa place ici.
Obb. II. — Pneumonie gaache. — Péricardite. — Autopsie. — Lobe ■ inférieur en itépatiaation grise. — Péricardite. — Endocardite végétante trieaspide. — Pneumocoques. — Inoculation du sang.
B..., 57 ans, terrassier, entre le 28 avril dans le service de M. le professeur Jaccoud. Bonne saoté habituelle. Excès alcooliques.
Cinq attaques de rhumatisme articulaire aigu, dont trois ont uéceBsité le séjour à l'hôpilul. Il ne peut dire si le cœur a été touclié alors. Il u'a jamais présenté de signe d'affection organiqne.
Il y a dix semaines, a été soigné par M. Verneuil pour une hydrocèle. Convalescence à Vincennes.
Depuis le 13 avril, saignements de nez abondants tous les jours. I,e 26 l'épislaxis a élé tellement considérable que B... est allé à l'Hôlel-Dieu se l'aire tamponner par Tinlerne de garde.
Dans l'après-midi du 24, frisson asseï violent. Point de côté gauche. Des le premier jour loux et crachats jaunâti'es adhérents.
Le 21 avril, trois selles diarrhéiques.
Le SS. Bespiratiou difiicile, très fréquente. Pommettes injeclées.
PNETJ HO NIQUE.
Le fond du visage est jaunâtre,- les conjoactives sont nubictériques. L'urine renferme du pigmeut biliaire. 40*. ProstratiOD.
Les crachats aboudaats ont une teinte jaune vert. En les délayant dans l'eau on aperçoit des arborisations nombreuBes, concrétions bronchiques Sbriueuses correspondant à des tuyaux de 4* ordre avec leurs subdivision s.
Dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche en arrière, matilé, dans le tiers supérieur, sub matilé. Dans le tiers moyen, soufOe tubaire avec rftles sous-crépitanis ans. Dans le tiers inférieur dimioulion des vibrations, respiration lointaine.
Dans le poumon droit, respiration puérile, râles secs. SoufUe rude au 1" temps à la pointe ; rate grosse.
Le ffî avril, T. matin, 39°,6 ; soir, SS^O. Frôlements péricaidiaques dans la région moyenne.
Le 30 avril, T. matin, 39» ,4; aoir,39»,6.
Le 1" mai, T. matin, 39°,4; soir, 39<',4. Délire.
Le 2 mai, T. matin, 39". Mort à 3 heures. Pas de phéac
TES? i", J. J, A „'.
0>U> !IM » 90 31 nta
Autopsie. Pleurésie avec fausses membranes flbrineuses des deux côtés. Épanchement dans la plèvre gauche. Inliltrâtion purulente du lobs inférieur du poumon gauche. Petits foyerspuruleatsdontle volume varie entre celui d'un pois et d'une aveline. Hépalisation grise du lobe supérieur gauche. Poumon droit congestionné. Ganglious bronchiques lu:néBés. .
Dans le péricarde, liquide oilrin avec flocons nbrino-purulents. Fausses membranes sur k pointe du cœur, sur la partie supérieure du ventricule droit, sur l'origine de l'aorte.
Le cœur, plus volumineux, pèse 430 grammes. Endocardite sclére use mitrale avec insuffisance de l'ori&ce. Pas de lésion récente. Dans le cœur droit, petites végétations molles, grises, sur la Iricuspidc et ses piliers. Elles ont la dimension d'une petite lentille.
Rate molle, 290,
Les reing paraissent gras.
5ïGo(lg[c
lae StTTMB.
Le cerTeaa est eongestioapé. Il n^y a pas 4'âuudet à la convexité; mais les ventricuUs reafenaeut ua liquida trouUe ot les plexus cfaorotâes inflltris d'un Iû[ui4a fibiios-puruleiit ont l'apparence de petites tumeurs jannltres.
Le 29 avril, nous avons fait appliquer à ce malade une ventouse scarifiée. |^ ^^ag Sio^i o^^eni; est défi^Hné par battage et nous l'iQJecbims daas la plèvre droite île doux souris.
Le 30, soir, les animaux sont évidemment très malaxles. Leurs poils sont hérissés. Leur corps est froid. Les respirations sont fréquentes, brèves, superficielles. Leurs mouvements sont lents et difficiles.
Le l" mai. Nous trouvons les deuy bâtes mortes. Les lésions sont identiques chez les deux.
Il y a dans les plèvres un peu de liquide hémorrhagiqae.
Le ganglion axillaire répondant au côté inoculé est rouge et mou. La rate est turgêscdnte, voli^fl^^ieuse.
Il y a des pneumocoque^ fj^ nets en grande quantité dans les plèvres, le sang, la n^te, i^ g^nglio^s axillaires.
Dans nos expérience», fl y simultanément pneumonie et endocardite.
Chez l'homme, de t^J^e^ eqdo^^^tes contemporaines s'observent souvent.
Mais le plus ordinairement l'endocardite est consécutive. La pneumonie est dan$ le^ fiei^^ .ca§ ii}fe^ti|Qi^sQ; mais, dans le premier eas, l'iofecttoa aat ^oérale d'^nU^lée; dans le second, elle se concentre «l'abord dans un foyer local. Ultérieurement des germes quittent le foyer pneumonique, et vont se fixer sur le$ vgjyfl.)fi9.
Ces deux formes coottitaporaioa et oonsécutjyç ne soixt pas Jes seules possibles. Il peut exister «ne endocardite à pneumocoques primitive sans pneumonie, et nous l'avons réalisée chez les Japjfls sans le youl9ir, daijs «ji cas où l'aiguille n'avait pas pénétré Xil*fl5 le jp^i^nop.
L'endocardite pneumonique primitive pourra être observée chezl'hommei dans le cas où l'infection ne se fait pas par les
E viaiTANTS-OLciRineE mmnioniQUB. ^
voies aériennes et dans eaux oû.nuigrécçUdHddp^étPStipn, il ne se produit pas d'alt^atiop locald àB^ poamam-
Notre cher maitrs. M- 1^ prïff^s^iir j QjicQu4, A Pftpportiâ tl^ns qne leçon clinique l'b^sloiro de 3 PialfM)?^ 4^ AQR «eryice ayant présenté pareilje alLépatiot^.
Les végétations reijforwswpt le microbe DVflïfJfl ÏVifiéi^, encapsulé de la pneumonie, et ce microbe seul '.
M. Jaccoud conclut à la néci^ilé ^'(iffpoeef |e groupe des endocardites à pneumocoqaes au gfmpfi géfiérajeni^nt accepté des endocardites à fnicroeoqites de la wi^iUFQtian.
Dans les trois cas cette endocardite poïn^idait avec uns méningite suppurée et dou^ yerron; pombisn la foéiMOgits est fréquente dans l'endocardite jwiteo^wfsinB fiU «oijs^tive à la pneumonie.
Dans deux cas observés pendant us iw^ptt a^seg )f>Qg, op a pu constater le début brusque, solennel, de ]» pfuujnniiie.
Faut-il de ce (pm nous yomm de {dins iaiéa» que tonte endocardite ulcéreuas, da es lait seul i^'sUs suryient p&u de temps après une pneumonie, est une Midocardita dus aux pneumocoques. Il n'eo a^t f^, st oous Aowpet oa possession d'une observation qui le pj^ijwe.
M. JacoHid ^, a présent à l'Afiaditoiie des scieiuias une note sur l'infoetiea purulente fiMuècutivts à la pneumonie. Cette injection puruleate est dae à dss etn^toooques pné^ents dans la poeunooie si^pucâe'.
' Un eiiraU de (■ ie^a rie M. Jaocead s éiê puUié A^è la Seotaise m^'-' eale do 24 février 1886. £etu teigon doit ûf» ca^oilfjit)» 14 e^aao dans 1« prochain Tolume de clinique.
* Sur l'iofeelion punileate suite de pneumoDie {Couples rendus de l'Académie des sciences, U mai, 1886).
* FoB et RattoDe, dans ud cas de pneumouie (erminé par suppuratioa, ont CDltivé iaoliment le microooijue pnefliççiiiqUiÇ et tfJf mici^be pïohé^iiiue {AF' chivea italîetines de Biologie, J88^.
M. TalampD parle de deqx caa de pneumpoie avec exsvdat lonche dans lea plèvres, périoardite et endocardiU. pexeudfi iffiB «éreuseg dans les deux cas
Dans la première des observations de M. Jaccoud il y avait une endocardite végétante et ulcéreuse de l'orifice tricuspide, et cette endocardite était due aux streptocoques.
La figure 10 montre les microbes qui ont été trouvés dans ce cas. La figure 11 représente une culture pure du streptocoque dans un autre cas d'infection purulente survenue après une pneumonie.
Il y a donc là un enseignement des plus importants.
II se peut que parmi les 82 observations que nous avons rassemblées dans nos tableaux pareille intervention du streptocoque ait existé plus d'une fois. Nous nous sommes efforcé d'éliminer ces cas et ils doivent être restés peu nombreux.
Ce qui est incontestable, c'est que dans sept observations que nous relatons tout d'abord il y a eu intervention du pneumocoque et du pneumocoque seul. Nos examens microscopiques nous l'ont démontré.
ÉTIOLOGIE
Quelles qu'aient été les théories émises, il faut accepter aujourd'hui l'unité de la pneumonie. Les termes de pneumonie inflammatoire et de pneumonie infectieuse peuvent être considérés comme indiquant des diiîérences cliniques. L'agent pathogène est le même.
Mais, si toute pneumonie s'accompagne de pneumocoques, ceux-ci peuvent diffuser plus ou moins loin dansl'organisme. Ces migrations du microbe permettent les complications, véritables métastases, comme dit fort justement Senger.
Que les microbes restent dans le poumon, au bout d'un temps variable, mais oscillant dans des limites connues, ils perdront toute activité et succomberont. Les recherches bactériologiques montrent que la vie du pneumocoque est courte, et elle ne se prolonge pas même dans le tube à culture autant que dans le lobe pneumonique.
Au contraire, que les microbes soient versés dans le sang,
le sang pris pendant la vie dans l'nn, renfermaient des organismes sphériques disposés en cliapelet qui cooservèreot la mSme apparence après culture.
Il s'est agi, sens doute, dans cesMeux cas d'eiirtocardile à streptocoques aprra pneumonie {Bulletia dp. la Soeiélé analomiqae, novembre 1883].
DMzeo.ïCoOt^[c
B yBCéTANTE-ULCBBEUBE PNEUHONIQUB. 129
ils pourront être déposés dans divers organes et, s'ils trouvent des conditions favorables, ils pourront y prendre un nouveau développement.
Ainsi pourra se produire l'endocardite pneumonique, et dans son étiologie devront intervenir deux ordres de causes : celles qui favorisent la difîusion des pneumocoques, celles qui permettent leur arrêt sur l'endocarde.
Ces dernières sont faciles à imaginer. Il nous suffit de reporter au souvenir de nos dernières expériences où nous obtenons l'endocardite touteslesfoisquenous avonsléséla membrane interne du cœur. Dans les observations que nous avons recueillies, on trouve bien souvent mentionnée l'existence d'une altération ancienne de l'endocarde. Dans les lésions valvulaires, la présence de rugosités, le trouble circulatoire, produisent la stase dans certains compartiments du cœur, favorisent l'arrêt de tout microbe et partant l'endocardite végétante ulcéreuse.
Mais, si cette condition existe dans beaucoup de cas, elle manque souvent aussi et bien plus souvent dans l'endocardite pneumonique que dans les autres endocardites malignes.
L'état tout spécial du sang, sa richesse en fibrine, la tendance de celle-ci à se coaguler dans le cœur, même pendant la vie, expliquent peut-être cette endocardite végétante pneumonique sans lésion valvulaire ancienne, et la forme globuleuse des jeunes végétations correspond sans doute à cette origine thrombosique.
Voici pour les causes locales de l'endocardite pneumonique ; je passe aux causes générales.
Ce sont toutes celles qui rendent la pneumonie plus infectante {G. Sée).
Elles favorisent les .autres métastases pneumoniques ainsi que l'endocardite et c'est ce qui rend compte de leur combinaison très fréquente.
Il y a des périodes où la pneumonie est grave, où les cas d'épidémie de maison sont plus d'une fois signalés.
Le printemps dernier a été dans ce cas, et l'endocardite
pneumonique paraît avoir été à cette époque plus fréquente
que jamais. Cinq cas à l'hôpital de la Pitié; quatre, à nous
Ancu. DB piiïs.. 3* sÊRiB. - VIII. 9
rK,iz=..,C(Xît^[c
connus, à l'Hôtel-Dieu; divers dans chacun des hôpitaux de Paris. Ces chiffres suffisent à démontrer cette fréquence.
Ces pneumonies sont souvent survenues au cours d'une grippe et ies cas de l'année actuelle ne sont pas seuls à présenter cette succession.
Chez nos deux malades de 188â il y avait une véritable pneumonie bilieuse et celle-ci est par excellence la pneumonie infectieuse, maligne.
La grossesse est une cause débilitante que nous relevons dans le cas n° 1 et nous la retrouvons plus d'une fois.
On conçoit l'importance de l'alcoolisme et des chagrins {Obs. IV).
On pourrait s'attendre à constater une fréquence plus grande de l'endocardite chez les gens âgés, chez lesquels, en général, la pneumonie est plus grave. Que disent les chiffres?
Au dessous de 11 ans 1
de 11 à ^ ans 4
de 21 à 30 ans 12
de 31 à 40 ans 17
de 41 à 50 ans 19
de 51 à 60 ans 12
de 61 à 10 ans 5
Au-dessus de 10 ans 1
On voit que ces chiffres ne répondent pas aux prévisions ci-dessus.
Mais cette anomalie apparente trouvebientôl son explication. Pour cela il suffit d'examiner le tableau suivant.
Ici nous indiquons, non la date d'apparition de l'endocardite, chose impossible vu la latence habituelle du début; mais la date de la mort.
1" semaine 2
),ïGoot^[c
BNDOCARDITE VEOBTANTB-ULCBRËUBE PNBUUONIQUE,
5" semaine 7
lO- — »
Ces chiffres monlrent que la mort dans la pneumonie avec endocardite survient à une date ordinairement assez éloignée du début. Il faut un certain temps pour le développement des lésions cardiaques et dans la pneumonie, chez les vieillards, la mort est habituellement venue plus tôt.
La mort est survenue dans l'endocardite pneumonique :
le 1" mois. 28
le 2* — : 14
le 3" — 2
le 4' — 1
Ainsi 1© maximum de fréquence correspond à la 2* et 3" semaine, et à partir du 3° mois les chances de cette complication dimmuent de plus en plus.
Comme c'est le courant sanguin qui amène les pneumocoques au cœur, on comprend que le siège de la pneumonie n'a guère d'importance. On trouve dans plus de la moitié des cas la pneumonie du côté droit.
Il nous parait absolument inutile de chercher à signaler ici la fréquence relative de l'endocardite dans les autopsies pneumoniques.
Comment, en effet, concilier des chiffres tout opposés comme ceux-ci.
M. Grisolle ne l'a jamais vue sur 673 observations; M. Huss ne l'a observée que 3 fois; M. Jurgensen 5 fois sur 85 autopsies, etc.
ANATOUIE PATHOLOGIQUE.
On ne s'attendra pas à trouver des différences absolues entre la variété d'endocardite ulcéreuse végétante due au pneumocoque et les autres endocardites malignes.
Cependant, il est un certain nombre de caractères un peu spéciaux et sur lesquels nuus insisterons cbemin faisant.
Le siège des altérations nous arrêtera d'abord.
On a beaucoup insisté sur la rareté des altérations du cœur droit dans l'endocardite maligne. Le cœur droit, cependant, reçoit avant le gauche les organismes étrangers à la composition du sang normal, introduits au niveau des veines ou des lymphatiques. On a vu là une objection capitale à la théorie parasitaire. Puis on a fait valoir, pour l'atténuer, la constitution histologique diiïérente, la pression moins forte, la plus grande fréquence des altérations antérieures du côté gauche.
Dans l'endocardite pneumonique, le cœur droit conserve une immunité relative. Cependant, nous avons pu relever 12 cas où les lésions siégeaient exclusivement dans les cavités droites. Cetles-ci seraient donc touchées dans plus du septième des cas, proportion trois fois plus élevée que dans l'endocardite ulcéreuse en général, où elle serait, d'après Osier, de 1/19, soit 9 sur 170.
Sur ces 12 cas, il y avait :
Lésion de l'oriflce pulmonaire, 5 fois: Tungel, von Wahl, Lehman et Deventer, Eernhardt, Colomiaiti.
Lésion de rorifice tricuspide, 5 fois: Netter, Wipham, Lancereaux, Lancereaux, Colomiatti.
Lésion de l'oreillette droite, 2 fois : Huguenin (Nauwerk), Colomiatti.
Nous pensons que cette proportion plus élevée tient au trouble de la circulation pulmonaire, inséparable d'une pneumonie sérieuse. Il y a séjour plus long du sang veineux dans les cavités droites, frottement plus grand au niveau des orifices.
Dans quelques autres observations avec lésions prédomi-
B FHEUHCiNIQUE, i!SS
nantes à gauche, on trouve signalées des végétations dans les cavités droites.
Dans le coeur gauche, nous trouvons les localisations suivantes :
Oriûce aortique touché exclusivement, . . 29 J „
— principalement . . iO\
Orifice mitpal pris exclusivement 20 ) -»
— principalement 4 )
Ainsi i'orifice aortique est pris exclusivement ou principalement 3 fois sur 5 d'endocardite végétante du cœur gauche consécutive à la pneumonie.
Heschl, en 1862, admettait une vulnérabilité plus grande encore des valvules aortiques dans la pneumonie. En général, dans l'endocardite ulcéreuse commune, l'orifice mitral est, au contraire, plus souvent lésé que l'orifice aortique. Il suffît, pour s'en assurer, de parcourir les planches des atlas d'anatomie pathologique. M. Lancereaux, si compétent en ces questions, affirme que, sauf les cas d'endocardite paludéenne, les lésions sont plus fréquentes à l'orifice mitral. Une statistique de Osier donne 67 lésions de l'orifice mitral contre 53 de l'orifice aortique.
Nous pensons que si l'endocardite pneumonique ne suit pas la loi commune sur ce point comme sur la rareté relative des lésions du cœur droit, cela tient sans doute à la particularité suivante : l'endocardite maligne en général, et surtout la variété la plus habituelle liée à l'activité des organismes pyogènes (streptocoques et staphylocoques) se rencontre surtout dans des cas ou il existe une lésion d'orifice antérieure. Ces lésions ont été notées par nous 4 fois sur 5 où l'endocardite ulcéreuse reconnaissait pareille origine.
Pour Osier, la lésion antérieure du cœur existerait 3 fois sur 4; pour Goodhart, 61 fois sur 69*.
Dans l'endocardite consécutive à la pneumonie, cette altération antérieure du cœur est moins nécessaire. Elle a man-
' GooDHABT, Palbologicel
que dans plus de la moitié des observations que nous avons réunies.
Les lésions antérieures du cœur dues surtout au rhumatisme occupent plus volontiers l'orifice mitral. Aussi cet orifice est plus atteint par les autres endocardites ulcéreuses que par l'endocardite pneumonique.
Les désordres cardiaques dans cette forme d'endocardite ont une importance très, variable.
Dans les cas où la mort survient très rapidement, tout se borne à des végétations quelquefois très peu volumineuses (obs. II).
Ces petites végétations ont une couleur gris rose, une consistance assez molle. Leur forme est celle d'un segment sphérique. Souvent elles sont pédiculées. Ces végétations ont été parfois décrites sous le nom de polypes du cœur, de corps cystoïdes, de concrétions globuleuses. Dans notre figure 3, nous avons représenté une végétation pédiculée analogue s'insérant sur un pilier de la mitrale d'un lapin. Nous nous sommes assuré par l'examen histologique qu'il s'agit bien d'une végétation et non d'une concrétion sanguine, comme ont pu croire certains auteurs. On ne peut détacher ces polypes qu'en laissant une ulcération au niveau du point d'insertion. 11 semble que certaines de ces saillies globuleuses peuvent se détacher ultérieurement et rester libres dans les cavités du cœur. Ces végétations globulaires ont été fort bien étudiées par Laennec, qui les attribuait à une coagulation du sang effectuée pendant la vie.
La végétation d'origine pneumonique peut acquérir des dimensions considérables. Nous avons trouvé que sa surface est relativement régulière, que sa forme générale est globuleuse, que, si des saillies secondaires s'élèvent à sa surface, elles sont elles-mêmes assez égales et réguhères. Les grosses végétations nous ont toujours paru sessiles, La végétation dans ces cas est assez friable. La coupe fait généralement reconnaître la disposition suivante : à la surface libre, lamelle assez consistante, épaissie d'un demi-millimètre, douée d'une certaine cohésion. Cette lamelle n'adhère pas très solidement aux parties profondes. Au-dessous d'elle se
BNDOCARDITK VEOETANTB-nLCÉHEUBB PNEUMONIQUE. 13B
trouve la partie la ptus molle de la végétation. Cette difTérence de consistance fait qu'après séjour dans l'alcool il paraît y avoir une solution de continuité séparant la surface libre du gros de la végétation. Quelquefois le ramollissement prend des proportions plus considérables. Il existe au centre de la végétation un foyer constitué par un débris gris jaunâtre d'apparence purulente. On est alors en présence de la lésion décrite sous le nom de kyste purulent du cœur, ou d'abcès valvulaire. Cette poche, en s'ouvrant au dehors, donnera naissance à un anévrysme valvulaire (obs. IV). La poche peut s'étendre au delà du centre de la végétation. Il y a dans ce cas altération de l'endocarde et souvent aussi du myocarde. Alors on trouve les lésions les plus accentuées de l'endocardite ulcéreuse.
La description suivante des altérations cardiaques observées chez la malade dont M. Ptichardière nous a communiqué l'histoire montre quelle peut être l'étendue des désordres. Nous avons représenté le cœur dans la figure 1 .
Sur deax dee valvules sigmoïdes, l'on constate seulement des dépôts calcairas dus à l'athérome. La troisième valvule, la gauche, celle qui surmonte la grande valve mîtrale, est couverte d'une grosse végétation mâriforme a'implanlanl sur toute la face ventriculaire,àrexceplion du bord libre. Cotte végétation est grisâtre, assez molle.
Immédiatement à gauche de sa partie la plus saillante se trouve un orifice arrondi, plus gros qu'une tête d'épingle, orifice qui, par un trajet irrégulier, ouvre jour dans la cavité du sinus. ' Plus en dehors, au niveau du bord adhérent, autre perforation linéaire.
Sur la face aortiqae de la valvule, végétations analogues à celles de la face ventriculaire. Les végétations se retrouvent dans le fond du sinus. Au fond du sinus, l'aorte présente l'entrée d'unecavité anfractueuse que nous retrouverons à la face externe du cœur.
Au sommet de l'infundibulum aortique, creusées dans le myocarde du ventricule gaudhe, à la partie postérieure de la base du cœur, se trouvent deux cavités. L'une arrondie a la dimension d'une amande. Elle est remplie de saug coagulé. Cette poche sanguine s'ouvro dans le sinus sigmoldieu, immédiatement vis-à-vis de la perforation valvulaire.
La deuxième cavité est aussi haute et aussi large que la précédente, mais son épaisseur est moindre. Elle est remplie par un magma gris
D,=;,tz.d.,G00g[c
jaunâtre- A la partie centrale de cette secoDcle cavité vieot s'ouvrit* la perforation du bord adhérent de la sigmoïde.
Uu étroit conduit horizontal creusé dans le myocarde et conlenant du sang va de la cavité remplie de sang vers la partie inférieure de la seconde cavité. Sans aucun doute, dans un bref délai, les deux cavités auraient par là communiqué entre elles.
Arrêtons-nous un peu sur ces lésions, nous trouverons dans ce cas :
1° Une endocardite végétante;
2° Une perforation valvulaire avec trajet intra-valvulaire assez long pour mériter le nom d^anévrysme valvulaire ;
3° Un anévrysme faux de l'aorte à son origine, anévrysme creusé dans le myocarde mais s'ouvrant dans le sinus sigmoïde ;
•4° Un foyer de myocardite suppurée qui, à bref délai, devait donner naissance à un anévrysme du cœur, puisque la perforation qui y donne jour s'ouvre dans l'infundibulum aortique, en amont de l'orifice sigmoïdien.
L'étendue des désordres est due à ce que le processus inflammatoire lié à la présence des pneumocoques ne se limite pas à la surface de l'endocarde, mais affecte également la couche profonde et même le myocarde. La coupe du foyer de la deuxième poche nous a montré une quantité extrêmement grande de pneumocoques dans les globules de pus ou libres.
Des désordres analogues ont été, plus d'une fois, observés dans l'endocardite pneumonique.
Je n'insiste pas sur l'anévrysme valvulaire ; je rappelle que Heschl, Biach, Laurent, signalent sa fréquence relative dans la pneumonie.
Mais j'insiste un peu plus sur cet anévrysme constaté à l'origine de l'aorte, qui, lui aussi, a été vu au moins dans quatre autres observations. Cet anévrysme, dû à une endocardite diffuse et à une myocardite circonscrite, a été habituellement attribué à une suppuration de l'aorte.
Il en est ainsi des trois observations de Spengler, Schutzenberger et Leudet. Dans les trois cas, un abcès s'ouvre dans l'aorte au niveau d'un sinus sigmoïde. Dans les trois cas, il y
I VÉQ ETANTE- tILCÉREDSE PNEUMOHIQtTE. 1S7
a simultanément endocardite végétante et ulcéreuse de la valvule sigmoïde correspondante.
En dépit de l'autorité justement attachée aux travaux de M. Leudet, nous pensons que le titre d'aortite terminée par suppuration de son mémoire de 1861, doit être remplacé par celui A' Endocardite végétante ulcéreuse aortiqae avec désordres étendus.
Par une coïncidence remarquable, les trois cas réunis par Leudet sont tous consécutifs à la pneumonie, et il en est de même d'une observation de Weiss et d'un cas peut-être douteux de Bennet.
Il semble que la possibilité de ces foyers de myocardite amenant des anévrysme soit de la base du cœur, soit des sinus sigmoïdes, doive être signalée comme plus fréquente dans l'en docardite pneumonique à son maximum de désordres.
La durée a été de :
63 jours dans le cas de Spengler ; ■ 36 jours dans le cas de Schutzenberger ;
61 jours dans le cas de Leudet ;
39 jours dans le cas de Weiss ;
17 jours dans le cas de Richardière.
Soit en moyenne 45 jours, alors que la moyenne de la survie de l'endocardite pneumonique est de 2*7 jours.
Les embolies sont relativement rares dans l'endocardite ulcéreuse pneumonique. Ainsi, sur 82 observations, nous ne trouvons pas un seul exemple d'embolie sylvienne. 11 existe un cas d'embolie iliaque (Couty), un d'embolie mésentérique (Kussmaul). Les embolies rénales et spléniques sont plus fré* quentes. Il est bien entendu que nous parlons des embolies récentes et non des anciens infarctus imputables à des lésions cardiaques anciennes. Cette rareté de l'embolie tient sans doute à la surface lisse de la végétation et au petit nombre de prolongements.
On a tenté de rapporter à des embolies capillaires la méningite qui accompagne fréquemment l'endocardite pneumonique. Dans une thèse inspirée par M. Lancereaux, M. Petit soutient cette interprétation que défendent aussi Nauwerk et Huguenin, Nous croyons qu'il faut la repousser. Comment
accepter des embolies capillaires cérébrales, alors qae les autres organes ne présentent aucune embolie analogue, alors que la lésion cardiaque est mal disposée pour produire des embolies et que les embolies non capillaires n'ont jamais dans cette forme d'endocardite gagné les artères cérébrales. Mais il est un ai^uraent qui dispense de tous les autres. La méningite pneumonique est plus fréquente sans endocardite qu'avec.
Nous ne trouvons d'endocardite que dans le tiers des cas de méningite ; en revanche, la méningite existe dans les sept neuvièmes des cas d'endocardite ulcéreuse suite de pneumonie.
Voici du reste les chiffres :
Méningite suppurée 40 | .
Trouble des méninges ou hémorrhagies 5 j j
Cas dans lesquels le cerveau a été examiné et î "^
n'a pas été trouvé atteint de méningite 16 )
La méningite est sous la dépendance de l'infection pneumococcique, au même titre que l'endocardite. Dans les trois cas que nous avons pu examiner à ce point de vue, nous avons pu nous en assurer. Du reste, les constatations de ce genre sont fort nombreuses, et nous devons citer à ce propos Eberth, Bozzolo, Fraenkel, Songer, Foa et Bordone, etc. '.
La méningite qui accompagne cette endocardite pneumonique a été plusieurs fois cérébro-spinale.
La pleurésie double, la péricardite ont plus d'une fois coïncidé avec l'endocardite pneumonique, mais dans une bien moindre fréquence que la méningite. Elles aussi doivent être considérées comme des métastases.
' Noua avons étudié la méuingite poeunionique avec ou sans endocardite el en raisons l'objet d'un travail spécial que nous campions publier sous peu. M. Barth a du resta consacré à cette complication divers mémoires ou revues- La dernière revue datée de 1884, rend compte d'un grand nombre de travaux. (Uaioa môdicale, octobre) ; voir également :
Ebebth, Zur Kennioias der raykotischen Proceese (Arehir. /!ir klioisehe Medicin. 1881 XXVIII).
Ftt\£NEEL, Ueber cinen Bakterieobefund bel Meningilis céribrospinalis, «le, (Dcatscliù mndicinische Wocbenaebrift, 1" avril 1886).
Poz et G. Bordons y}ffat.Dozii(DeutScbeiaedicinis<ib6WQcheoschrift,l9èb),
ENDOCABDITE v£aÉTANTB>ULCÉnEURK PHEUUONIQDE. 139
n nous reste  indiquer l'état des poumons à l'autopsie des endocardites pneumoniques. Il y a eu :
Infiltration purulente ou abcès 8
Hépatisation grise 13
Hépatisation rouge gris 4
Hépatisation rouge 13
Hépatisation 4
Induration ou splénisation 13
Résolution 16
Ainsi, sur 71 cas dans lesquels l'état des poumons est noté, il en est 46 où il est certain que l'intervention des organismes de la suppuration n'a pas été possible, et qui dépendaient du pneumocoque. Est-il besoin de rappeler que cette intervention n'est nullement obligée dans les cas où l'on a noté l'hépatisation grise ou rouge gris, l'état d'hépatisation grise étant à bon droit distingué de la suppuration.
Nous avons signalé la possibilité, à la suite de la pneumonie, d'une endocardite végétante pyohémique. Dans le cas que nous avons observé, il y avait des infarctus suppures et des arthrites de même nature. Dans le pus existaient des streptocoques. Nous avons pu récemment observer une infection purulente de même ordre, sans endocardite ; mais accompagnée de méningite. L'apparence des méninges était toute différente de celle que l'on voit dans la méningite à pneumocoque. Soas l'arachnoïde se trouvait un liquide ambré transsudant assez aisément et bien différent du magma opaque, floconneux, riche en fibrine, très adhérent que l'on trouve dans les formes à pneumocoques *.
