SYMPTOMES ET MARCHE
Nous avons dit que l'endocardite pneumonique pouvait être contemporaine ou consécutive, et les deux observations que
>0d IrooTB an cas analogue de pneumonie a^ant duré quatre semaines avec parotidite auppui'ée et endocardite roitrala tricuspide dans Marchiafava {liiviata cUaioa di Boloaia, 1882).
l'on a déjà trouvées plus haut correspondent aux deux variétés.
Dans l'endocardite contemporaine , les lésions endocardiques se produisent en même temps que la lésion pulmonaire. 11 en résulte que tous les phénomènes généraux sont imputés à la pneumonie. D'autre part, la survie très courte ne permet pas aux lésions cardiaques d'acquérir un développement suffisant à produire des signes perceptibles à l'auscultation. On comprend que, dans ces circonstances, la complication cardiaque ne se découvre qu'à l'autopsie.
Il en est ainsi, dans l'observation II, dans un cas communiqué par M. Marfan, dans une observation recueillie par nous en 1882, etc.
Nous croyons, vu la rareté des documents publiés en France sur le sujet, utile de placer ici l'histoire d'un autre cas de ce genre qui nous a été obligeamment communiquée par M. Lancereaax.
La pneumonie, comme dans l'observation II, s'accompagnait d'une complication qu'on avait pu reconnaître avant la mort. Au lieu d'une péricardite, il s'agissait d'une méningite. Dans l'observation 111, comme dans l'observation II, la lésion cardiaque n'avait pas été diagnostiquée.
Obs. III (communiquée pur M. Lannereaux). — Pneumonie gauche. —
Signes de méningite. — Autopsie. -■ ''i ontisatioa rouge da lobe inférieur. — Endocardite végétante aortique, mitraJe, tricaspide. — Méningite ttbrinopurulenle. Pneumocoques.
L..., 5Sans, terrassier, entre le 21 mui 1886 dans le service de M. Lanceroaux. Mort le 27 mai.
Bonne santé habituelle. Depuis le \% mai, malaise, courbature, ae prend pas le lit.
Le 16 mai, Tatig-ue beaucou)) plus grande. Il est obligé de prendre le lit à 2 heures de l'apri-s-midi. Il n'a pas eu de frisson, mais il est pris de fïëvre. Toute lu nuit il ti'anepire, el vesseat uu poiat de côté à ^uehe.
Le M mai, même état, qui va en s'aggravaut jusqu'à l'entrée.
Le 21 mai (6" jour), il présente l'uspect suivant ; figure rouge, yeux injectés, chaleur vive, sueur visqueuse sur le thorax. Il respire avec douleur et difficulté. Insomnie.
Dans les deu\ tiers iurérieurs du poumon gauche, matité, souffle tubaire tiès net, nombreux râles crépitants tins à la base.
Au sommet droit, râles de congestioa.
Les crachats sanguin oie nts sont visqueux et adhérente.
La température n'est pas très élevée : 31°, S le SI soir, 38°, 3 le lendemain matin.
Vésicatoire. Potion stimulante.
Les ^, 33, 24 mai, pas de modification bien notable dans les signes physiques.
La température s'élève régulièrement. Ije 24 soir, il y a 40° ,6.
Dans la nuit du ^ au 2S, délire.
Le 25 mai matin, le malade est très abattu; il est couché sur la côté droit, les yeux fermés.
lie 26 mai, on constate delà i-aideur et du renversement de la nuque. Le malade ne répond pas aux questions qu'on lui adresse. La tangue est exlrèmement sèche.
I.e 27 mai, ce matin, le malade est è la dernière extrémilé. Il est couché sur son lit comme une masse inerte. La respiration présente
ua rythme de Che^ne-Stokes. Période d'apnée de 15 secondes, puis (rois ou quatre inspirations fréquentes suivies d'expiration, accompagnées de plaintes.
La respiration est. surtout thoracique.
Soubresauts dans les tendons. Déviation conjuguée de la tète et des yeux vers la droite. Peau visqueuse.
Mort à 2 heures.
Le lobe inférieur du poumon gauche est tout entier transformé en un bloc ferme, plus dense que l'eau, de couleur rouge, à surl'ace de sccLion granuleuse. On trouve dans ses bronches dos moules fibrineux très nets.
Endocardite végétante des valvules aortique, mitrale, Iricuspide. Sur une sigmoîde aortique, végétation jaunâtre du volume d'un pois faisant saillie sur les deux faces.
14S NBTTEB.
Vëgétalious au nombre de 6, pjus petites, sur lee valvules mitrales, immédiatemect au-desBUB du bord inférieur BUr la faoe auriculaire.
Deux petites végétalione d'apparence polypeuses, grosses comme un pois, s'insèrent sur les piliers de la tricuepide.
Il n'y a pas d'infarctus viscéraux.
Pus épais, verdâlre, sous l'arachnoïde à la base du cerveau ; traînées analogues sur la convexité principalement le long de ta scissure de Sylvius. Les troubles prédominent à droite.
L'examen histologique a montré des pneumocoques dans les moules bronchiques, les végétations aorliqne, mitrale, tricnspide, l'exsudal méuiugi tique.
L'endocardite pneumonique consécutive procède d'une façon différente.
La maladie évolue en deux actes séparés par une rémission. Dans le premier acte, on assiste à l'évolution de la pneumonie. Celle-ci prend fin généralement par une défervescence très brusque et très nette.
Puis survient une période d'apyrexie dont la durée est variable (6 jours, 4 jours, -i jours, 1 jour). En général, pendant cette apyrexie, on constate que les signes locaux de la pneumonie vont en s'affaiblissent. Mais on est étonné de trouver que l'état général ne fait pas les progrès attendus.
L'infection secondaire se manifeste alors dans les cas graves par un frisson et ramène le thermomètre à des chiffres supérieurs à ceux constatés au cours de la pneumonie.
A partir de ce moment, la fièvre reste persistante, s' accompagnant d'une altération grave et rapide de la santé, progressant souvent par paroxysmes ; en un mot, ayant tous les caractères des fièvres d'infection.
Quant aux phénomènes locaux qui accompagnent cette infection secondaire, ils sont très variables, comme le prouvera la simple lecture de nos observations.
Obs. IV (résumée, empruntée à Gulliver). — Pnomnonie droite. — Défervescence Je S^ joar. — Apyrexie poodant cinq jours. —Fièvre nouvelle, concordant aier rapparition d'an brait de soutBe. — Diagnostic d'endocardite aigaè aortique. — Autopsie. — Eodoeardile végétante aortique. — Pneumonie ta résolution.
G. L..., 40 ans, ébéniste, ende le 13 août à Sain t-ThomaS'Hospi lai .
E PHEUHONIQtlE. OU
Bonne saule habituelle. Rhumatisme articulaire aigu, étant enfant. Variole, il y a SO ans.
Le 2*7 août soir, il est pris brusquement d'un violeut frisson avec douleur vive à l'épigastre et dans le côté droit; il commence à tousser. La toux, la douleur, la fièvre vont en augmentant jusqu'au jour de l'entrée.
Le 12 août, 5» jour, âS^f. Crachats rouilles caractérisliquee. An sommet droit, matité, souffle tubaire, râles crépitants. Dans l'aisselle droite frottement. Le poumon gauche est sain. Le sujet paraît robusta La langue est sèche, rôtie. Diarrhée. Urine légèrement albumineuse. L'impulsion da oœar est faible, mais les bruits sont nortoaax.
Lee jours qui suivent, te thermomètre se maintient entre âl^S et 39°, 1, les phénomènes locaux et généraux, les signes physiques ne se modifient que jusqu'au 15, 8° jour de la maladie.
Le 15 août, défervescence. Pendant cinq jours, la température redevient normale. Cependant la langue demeure sèche. Il y a des sueurs. Les forces ne reviennent pas.
Le ÏO août soir, 38'^. A partir de ce jour, mouvement fébrile tous tes soirs.
Le âO août matin, frisson à la suite duquel la température s'élève à 40°,5.
Le 31 août, nouveau frisson le matin. Au sommet droit, en arrière^ les vibrations sont exagérées ; il y a du souffle, des râlas sous-crépitants On entend au cœur pour la première fois un soufûe syatolique musical ayant son maximum au quatrième cartilage costal gauche. On porte le diagnostic. Endocardite aiguë aorlique.
Du 31 août au 14 septembre, jour de la mort, on note des élévations fréquentes de la température avec frissonnements et sueurs, sans frisson vrai.
Le souffle cardiaque devient plus intense et son maximum correspond au bord droit du sternum.
La mort, le 39* jour, est précédée de mouvements convulsifa.
L'autopsie fait reconnattre une endocardite ulcéreuse aortique.
Il y a de l'induration du sommet droit.
Cette observation de Gulliver mérite d'être décrite comme type. Une pneumonie évolue avec les caractères classiques. La fièvre prend fin; mais la résolution locale ne fait guère de progrès, et surtout l'état général, au lieu de s'améliorer, continue à se dégrader. Au bout de quelques jours, la flcvre reprend; elle procède par accès intermittents précédés de frisson. C'est le propre des accidents infectieux. L'auscultation du cœur permet de reconnaître l'origine de ces phénomènes nouveaux. Des bruits anormaux ont paru, alors qu'ils man-
loïGiioglc
quaient les premiers jours. Il s'agit d'une endocardite infeclieuse. Ces bruits ne conservent pas les mêmes caractères. La lésion cardiaque est encore en évolution. Nous le répétons, il n'est guère possible de se méprendre.
Ajoutons que des phénomènes spéciaux peuvent se joindre à ceux qu'on a relevés dans l'observation 1 ; ces phénomènes sont dus à la production d'embolies. Dans un cas étudié par Gontydansle service de M. Villemin, une embolie iliaque avait amené une gangrène du membre inl'érieui". Dans une observation de KuBsmaul les selles sanglantes firent porter le diagnostic d'embolie mcsenlérique et l'autopsie confirma ce diagnostic. Il est bon de rappeler que, pour possibles, ces embolies n'en sont pas moins rares. Nous n'avons pas trouvé une seule observation où l'on ait noté l'embolie cérébrale se présentant dans les embolies de cause pneumoûique. En revanche les embolies de la rate et du rein sont plus communes.
L'observation qui suit a été recueillie en 1882; elle ne nous avait pas mené au diagnostic. Aujourd'hui que nous connaissons mieux l'endocardite pneumonique, nous y trouverons des signes qui auraient pu nous permettre de l'affirmer.
Observation V (personnelle), — Affection cardiaque ancieane. — Pneumonie bilieuse. — Délervescence. — Apyrexio de 4 Jours. — Fièvre nouvelle. — Douleurs abdominales. — Vomissemcats. — Autopsie; Endocardite ulcéreuse mitrale. — Infarctus de la rate.
H..., 37 ans, charretier, entre le IT mai 1882 dans le service de M. Graucher. A l'âge Ue 25 aas, rhumatisme articulaire aigu qui nécessite un séjour de trois mois au lit.
Depuis bonne santé habituelle. Cet homme avoue des excès de boisson et a été fort affecté dans ces derniers temps par des chagrins de famille. Il ne peut dire la date exacte du début de la maladie qui l'amène à l'hôpital, Il était mal à l'aise depuis plusieurs jours, lorsque le 6 niai, il fut pris d'un frisson violent et de vomissements, en même temps qu'il ressentit un fort point du côté droit. Il a remarqué depuis cetle époque la teinte jauuâlre de sou visage.
Le jour île l'entrée, nous constatons quecet homme a une teinte subictérique du visage. Sa face exprime un mélange d'abattement et d'inquiétude. La langue rouge sur les bords et la pointe est couverte sur sa partie centrale d'un enduit blanc jaunâtre. Les selles sont uormalea. Température du soir 39°, 8 ; 115 pulsations.
AnCII. DE PHÏS., 3* SÉBIK. — VIII.
Dni,l,zed.ïG0(lg[c
Le malade ee plaiut de sa douleur de c6té. tl tousse peu et chaque effort de toux détermine une liée vive douleur tout le long des attaches du diaphragme du côté droit. Ces efforts sont suivis de fort peu d'expectoration. Mais les quelques crachais que noua pouvons voir boqI visqueux, adhérents, de couleur orangée.
L'examen de la poitrine montre :
En avaut, daus le tiers supérieur droit, de la matilé, de l'exagération des vibrations Ihoraciques. Des rftles crépitants conDuanls. En arrière, dans le tiers supérieur, mémos signes. Dans les deux tiers inférieurs en arrière les signes de pneumonie vont en se dégradant, mais on entend jusqu'à la base du sourde mélangé de râles mu |ueuK.
Il s'agit sans doute d'une pneumonie à inarche ascendante qui a débuté par la base et a gagné le sommet droit, où elle est aujourd'hui à son maximum (Grancher).
Le poumon gauche donne toue les signes d'une suppléance normale. L'état général est très grave, et tout donne l'idée d'une pneumotiie bilieuse. Ajoutons que les tirines ue renferment pas d'albumine, mais que l'acide nitrique y fait paraître le pigment biliaire.
11 existe un souffle au pi-emi'er tcMps à la pointe et peuUsire aussi à l'orifice aortique. 11 doit être lié au rhumatisme d'il y a 12 ans.
Dans la nuil du IS au 19, défervasceuce qui ramène la température, le 19 au matin, à 31*.
L'esomen de la poitrine montre à droite dans toute la hauteur des râles crépitants de plus en pljs forts à mesure que l'on s'élève; un BOufSe bronchique doux a remplacé le souffle tubaire. Le poumon droit est un bloc en état de fonte progressive, ou mieux de résorption.
Le poumon gauche esl tout â fait, physiologique. Respiration forte et douce, souple. Quelques râles muqucux seulement disséminée à la base. Les jours suivants l'apyrexie persiste, le sujet se sent très soulagé. La résolution continue à foire des progrès.
A droite il y a toujours de la submalilë, de l'exagération des vibrations, des râles nombreux môiiis humides. On commence à percevoir le murmure respiratoire.
Mais après 4 jours d'apyrexie, la lertipérature devient de nouveau élevée le soir, restant normale le malin. I^s signes physiques ne se modifient pas.
Le 2T mai (21* jour de la maladie), il y a de nouveau un jour d'apyrexie, mais le lendemain la température se relève et la fièvre va durer usqu'à la Un de la maladie.
Le 1" juin. H... est pris d'une douleur de ventre très vive. 11 a vomi à diverses reprises. Ces voniissemeuls se font sans trop d'effort. I^s matières rejetées sont vert-poireau et sans mélange de débris alimentaires. L'examen ,du ventre montre que la douleur siège à l'épigastre et dans l'hypochondre gauche.
ENDOCAHEUTE VÉGÉTANTE- ULCÉREUSE PNEUMONIQUE. 147
L'ictère esl à peii (irèa stationnairé. Le sujet est asseï abattu. On ne trouve aucun phénomène anormal du côté de l'estomac ou des intestins. Pas de symptômes de méningite.
Les jours qui suivent, H... est encore répris trois fois de vomissements analogues. La douleur de ventre est plus vive à chacun de ces accès.
Les forces vont en diminuant; la .langue est sèche. Vers le 16 juld, le malade est dans un état semi-comateux. Il ineurt le 18. Il n'a paru auuun phénomène nouveau du côté du poumon ni âés autres organes.
A l'autopsie, ramollissement cérébral emholique ancien. Infarctus rénaux, anciens. Infarctus i-écerits et mous de la rate, qui est fort augmentée de volume.
Ija grande valve mitrale est occupée par une végétation du volume d'une noisette, bourgeonnante à la fois Vers l'oreiileUe et le ventricule, plus bourgeonnante sur la face auriculaire.
Une perforation existe au centre de cette face articulaire, et inâne à une petite cavité remplie de sang (anévrysme valvuiaire). Petite végétation grosse comme une lentille sur la petite mitrale.
Le cœur est hypertrophié et présente les traces d'une endocardite chronique.
Le rhumaiisrtie antérieur, l'existence dû soiiffle cardiaque, dès lejour de l'entrée, ne menaient pas au diagnostic d'endocardite pheumonique.
Mais la reprise de la fièvre indiquait une infection générale, et, dans de telles circonstances, l'apparition d'une embolie ne permet guère de douter qiie le cœur n'ait été touché par l'infection nouvelle.
La douleur si vive dans la région splénique, la coïncidence d'accidents péritonitiques, auraient permis de diagnostiquer une embolie de la rate, si notre attention avait été appelée sur l'endocardite infectieuse pneumonique.
Dans 1 observation Vl^ cbmihuniqUée par notre cher collègue M. Richàrdièré, nous voyons iihe symptomatologie encore différente.
Ofls. VI (communiquée par M. tlichardière). — Grippe. — Pneumonie gaiicbe. — Soaflies Cardiaques. — Défervesceoce le onzième Jour, -^ Le même jour, reprise de ûèvre. — Symptômes de mémngile. — Aatiypsie. — Hépatisatioo rouge . ~ Endocardite ulcéreuse aortiqae. — Miniagite supparée (Cœur représenté fig. 1).
M.:., ménagère, 68 ans, entre le 22 avril 1886. Depuis environ
quinze jours elle Souffrait de la tèle, se sentait fatiguée, touasait, en un mot, était atteinte de grippe, lorsque le 17 avril elle ressentit un violent point de côté à gauche et fut prise d'un frisson intense. Elle dut dès lors abandonner son travail.
IjC jour de l'entrée, elle présentait fous les signes d'une pneumonie fibrineuse gauche. Crachats classiques. Matité dans les deux tiers inférieurs de la poitrine on arrière, A ce niveau, persistance des vibrations, souffle rude à caractère tubaire mélangé de rûles ci-épitants fins. L'élat général était grave, la langue fuligineuse.
Pas d'albuminurie. L'examen du cœur faisait constater un souffle au premier temps aux orifices mitral et aortiquo.
La maladie évolue sans grande modification.
Le 28 avril, déferveseence, signes de résolution locale. Mais la chute de la température ne persiste pas. Le lendemain, la température s'est relevée le matin à 89°, le soir à 40°, 8.
L'élat général ne s'améliore nullement.
Le S mai matin, on note la porsistnnce <tc la lièvre. Il y n à la base gauche encore dp Ir matité, le soufflj a pris les caractères d'un
souffle d'induration. Aucun phénomène nerveux. A quatre heures de l'après-midi, la malade perd connaissance. *
Le 4 mai matin, quinzième jour, la perte de connaissance persiste com|ilètii. La respiration est bruyante, extrêmement fréquente, 92 à la minute. Le pouls est fréquent, régulier, petit. Incontinence des urines et des matières. La tête est penchée vers le côté droit d'une manière fixe. Les membres du cOté droit retombent inertes, ce qui contraste avec la lenteur de la chute de ceus du côté gauche. Il semble y avoir
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un peu de parésie faciale droile. La malade fume la pipe de ce côté. Strabisme divergeut.
On porte le diagnostic de méningite compliquant une pnoumonie.
Le lendemain, le coma est plus marqué encore. lusensibilité générale. Nez pincé. Cornées lernes.
Mort le même matin.
Autopsie : les altérations cardiaques sont rapportées in extenso page 135. Le poumon gauche est encore demi rouge. Pneumonie en voie de résolution. On ne trouve aucun inrarctus. Exsudât fibrincux purulent à la convexité, plus marqué du côté gauche. Liquide puiulent dans les ventricules.
Voici donc un cas analogue aux précédents par la marche de la température, dans lequel rauscultalion du cœur a fait percevoir un souffle, mais qui a été considéré comme dû à une endocardite ancienne. Les signes locaux des derniers jours indiquaient une méningite. L'observation de M. Richardière correspond peut-être à la majorité des cas publiés d'endocardite ulcéreuse d'origine pneumonique.
Une autre modalité de l'endocardite de la pneumonie est la suivante. La pneumonie fait sa défervescence. Les phénomènes d'infection reparaissent et se comportent de la laçon classique; mais on ne perçoit aucun phénomène pouvant être rapporté à une lésion locale quelconque. Le souffle cardiaque, qui a élé absent au début de la pneumonie, ne paraît pas davantage ultérieurement.
Un cas de ce genre nous a été obligeamment communiqué par notre ami M. Marfan. Il a été recueilli dans le service de M. Bucquoy. Son origine nous est un sûr garant de l'absence de bruits anormaux du côté du cœur.
Obs. VII {communiquée par M. Marfan). — Pneamonie droite. — Défervescence le ueuvièine jour. — Quatre jours dapyrexie. — NouvelJe reprise de la fièvre. — .Woc( ie vin'jt-sixième jour. — Induration du poumon. — Endocardite ulcéreuse aortique.
Homme, 63 ans, commissionnaire, entre le ~23 avril duos le service de M. Bucquoy.
Bonne santé habituelle.
Le 19 avril, il a élé pris d'un point de côté sous te sein droit. Il a vomi, s'est mis à tousser et à cracher.
Le soir de l'entrée, à la base droite en arrière, submalité et râles
m NETTEB.
crépitants; dans la zoae nioyeqne, souffle tubaire. Dyspnée, crachats verdâli-es non adhérents.
Raies sibilants et ronflants dans le reste de la poitrÎDe.
Rien au cœur. Pas tj'albumine.
Le 24 avril matin, cinquième jour, 89°, 4.
La pneumonie évolue d'une façon régulière,
Le 31 avril, neuvième jour, défervescence. Râles de retour. Crachats pu eumo niques.
L'amélioration continue les jours suivante. U y a quatre jours pleins d'apyrexie. Tout fait croira à une convalescence de bon aloi.
Le 1" mai au soir (treizième jour), le thermomètre monte brusquement à 89".
Le malade aocuse une douleur très violente dans l'épaule droite et dans le creux de la pain. Cette douleur est spontanée, elle est réveillée par 1^ pression et le^ ipouvemenls. SHe ne s'accompagne d'ai(cun désordre appréciable.
Les jours suivants, la fièvre persiste, se maintient le soir aux environs de 40". Il y a du délire. Selles involontaires. Langue sèche. Quel-
ques futiginosités. Dans les deux poumons, on entend seulement des raies ronflants.
