PRONOSTIC

S4. Un cas de Traube semble démontrer la guéi'ison possible de cette endocardite ulcéreuse. Cette guérison a lieu par transformation calcaire ainsi que le montre une de nos expériences, page 153.

EXPLICATION DES FIGURES DE LA PLANCHE VIIL Fig. 1.

Endocardite végétante ulcéreuse (obs. BicliardiÈre).

a, végétation implantée sur la valvule sigmoïde gauche;

b, perforation valvulaire;

c, orillce communiquant avec un anévrysme pl»cé h l'origine de l'aorte;

d, autre perforation au niveau du bord valvulairo; c, noyau calcaire sur une valvule sigmoïde;

f, oriBce de l'ar '

Fig. î.

Endocardite végétants à pneumocoques de lapin (grossie du double). i, grande valve mitrale boursoutlée, injectée;

2, ecchymose au niveau d'un de ses piliers;

3, végclation.

Fig. 3.

Endocardite végétante à pneumocoques l'.hez le lapin (grandeur naturelle), s, perforation traumatique de la valvule sigmoide gauche;

b, végétations insérées sur le tiord de celte perforation ;

c, perforation traumatique de la valvule mitrale;

d, végétation mitrale;

e, végélation pédiculée insérée sur un pili^v.

Fig. 4.

Pneumocoques conlenus dans la végétation aortiqoe (observation I). a, amas d'apparence zoogléique, vu dans une coupe.

DMzeo.ïCoOt^[c

VÉQÉTANTB-ULCÉHBUBE PNEUllON[QUE. IGl

Pneumocoques contenus dans le suc pneiimonique d'un cobaye inoculé avec la végétation précédente, a, cellules épiihélîales à pneumocoques.

Exsudai pneamouique dans une pneumonie llbrineuse humaioB (\i)s capsules sont colorées).

Fig. 7.

Cullurs de pneumocoques (cas précédent}.

Fig- 8.

Végétation valvulaiFe repréBenlée h la figure 3, obtenue par finoculation de 6. Pneumocoques à capsule incolore.

Sang de lapin... La capsule des pneumocoques est colorée comme le mi. Fig. 10.

Streptocoques provenant d'une ulcération Iricuspide. Endocardite après poeikmouie (cas de H. Jaccoud).

Fig. H.

Culture de streptocoque dans un cas de pjobémie suite de pneumonie.

TS-, ^ BÈRIt. — Vlll.

Dni,l,zed.ïG0(lg[c

ÏÏCHERCHES SUR LES LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES ET U NATURE DE U PLEURÉSIE,

Par MM.

A. KBLSCTI, IT L. VAILLAB»,

Pvutesseur au Val-do-Gràce, | Profeeseor agrégé au Val-de-Gràce.

(Plakch» IX.)

hislologis du Val-du- Grâce.)

Peu de maladies ont été plus étudiées que la pleurésie, et il n'en est pas beaucoup qui soient mieux connues qu'elle. Tenant un des premiers rangs parmi les maladies annuelles, grave par elle-même et par son association à d'autres processus morbides, elle s'est imposée de tout temps, depuis Laënnec, aux préoccupations des médecins. Visant avant tout le résultat pratique, ces préoccupations se sont traduites par de nombreux travaux sur la séraéiotique et le traitement, et, grâce à ces patientes recherches, il est aujourd'hui peu d'affections dont le diagnostic puisse être formulé avec plus de précision, etdont la thérapeutique compte plus de succès.

Le chapitre de la cause et de la nature de la pleurésie est moins riche; il a été en quelque sorte sacriflé à l'étude des symptômes ou à la recherche des méthodes curatives. A vrai dire, les questions qui s'y rattachent semblaient implicitement résolues, puisque la pleurésie est comprise généralement comme une simple inflammation, procédantde causes banales, parmi lesquelles le refroidissement tient le premier rang.

C'est précisément cette doctrin^ classique qui nous a paru devoir être revisée. La spécificité étiologique s'affirme de plus en plus dans l'histoire des maladies; chaque jour voit se réduire à son profit le nombre de celles qui étaient rapportées par la vieille école aux influences générales. On ne doute plus guère aujourd'hui de la nature infectieuse de la pneumonie, ce type séculaire des phlegmasies a frigore, et la fièvre gastrique, l'ictère catarrhal, ta dysenterie saisonnière, rapportés naguère encore à l'impression de nos organes par la chaleur, sont considérés actuellement comme des maladies étiologiquement distinctes et produites par des causes spécifiques. Nous avoue la ferme conviction que k pleurésie doit prendre rang parmi ces dernières. Si, dans une certaine mesure, elle est tributaire des influences saisonnières, cette subordination n'est que très relative, et il suffit d'étudier son évolution mensuelle pendant quelques années pour être amené à lui chercher d'autres causes que les vicissitudes météoriques.

Une telle enquête fait reconnaître tout d'abord que la pleurésie n'est pas une dans sa nature, qu'à l'instar de toutes les séreuses, la plèvre peut s'enflammer sous l'influence de causes bien difîérentes.

Il y a longtemps que l'on attribue à la septicémie ces pieurites secondaires qui surviennent au cours des pyrexies, fièvres typhoïdes, éruptives, pneumonie, et qui se distinguent par la rapidité de leur évolution, leur tendance à la suppuration 6t la gravité des symptômes dont elles s'accompagnent dans certains cas.

D'autre part, on ne saurait méconnaître la vraie nature de ces épanchemenls qui se développent brusquement au cours ' du rhumatisme aigu, se métastasent avec les arthropathles, et revêtent en général les allures fugaces des phlegmasies rhumatismales ; ils ont avec la maladie générale la même relation que l'endo-péricardite et méritent justement la qualification de pleurésies rhumatismales sous laquelle ils sont décrits. Il est ensuite des pleurésies séreuses ou purulentes qui naissent sous l'influence d'une dyscrasie chronique du sang, et marquent souvent le dernier épisode des affections

graves de longue durée : les épanchements qui surviennent au cours de la maladie de Bright sont le type de cette espèce. Restent enfin les pleurésies primitives, idiopalhiques, assurément les plus importantes par leur fréquence, par l'intérêt qui s'attache à leur histoire clinique, et par leurs suites possibles. Ce sont elles qui sont visées dans la plupart des écrits classiques ; ce sont elles qui font l'objet de ce mémoire.

Les relations de la pleurésie vulgaire avec la tuberculose se sont toujours imposées à l'esprit des cliniciens, et de tout temps la séméiotique s'est efforcée de trouver des caractères suffisamment nets pour séparer la pleurésie simple dite a frigore de la pleurésie tuberculeuse. Cette distinction n'existe pas dans la réalité.

Nous nous proposons de démontrer qu'il n'y a point de pleurésie simple, que la plupart de celles qui ne rentrent pas dans l'une ou l'autre des catégories énumérées plus haut doivent être rapportées à la tuberculose pleurale, à laquelle s'associent des lésions phlegmasîques plus ou moins aiguës, douées suivant les cas de tendances variables qui déterminent la marche, la forme et la gravité de la maladie. Toute pleurésie qui n'est ni septique ni rhumatismale, qui ne relève pas d'une dyscrasie des humeurs ou d'une dégénérescence cancéreuse de la plèvre, est dans l'immense majorité des cas tuberculeuse. La localisation de l'aifection à la plèvre, la bénignité de ses allures, la rapidité de la guérison, quels que soient les moyens curatifs employés, ne sont pas des témoignages contraires à l'idée de la spécificité de sa nature. Cela ressortira de nos autopsies de pleurésies guéries ou en voie de guérison, dans lesquelles le microscope a révélé au milieu de néomembranes tapissant ou remplissant la cavité pleurale des nodules tuberculeux dégénérés et en voie de résorption. Si la mort n'était survenue, déterminée dans l'espèce par la syncope ou une maladie intercurrente, l'affection eût été tenue pour simple, d'autant plus qu'il s'agissait de sujets chez lesquels ta vigueur de la constitution et la santé florissante antérieure éloignaient tout soupçon de tuberculose.

L'opinion que nous cherchons à faire prévaloir n'est pas

neuve, tant s'en faut; on en trouve les germes dans de nombreux travaux classiques, jusque dans ceux de Laënnec. Elle a été formulée nettement par Bernutz ', et notre maître, M. Villemin, l'a professée pendant vingt ans au Val-de-Grâce. Dans un de ses ouvrages récents, M. le professeur G. Sée ' n'est, pas éloigné de s'y rallier; nous la trouvons formellement exprimée d'autre part dans deux articles publiés récemment par M. Landouzy * sur ce sujet. Mais si l'opinion n'est pas nouvelle, nous avons du moins tenté d'apporter à son appui le contrôle de l'anatomie pathologique, sans négliger les preuves cliniques et étiologiques dont elle peut se prévaloir, toute solution nosographique devant être fondée à la fois sur le symptôme, la cause et la lésion.

A l'aide des recherches anatomîques qui font la base de ce travail, nous avons en outre essayé d'interpréter les différences observées dans les caractères cliniques, la marche, la durée, le mode de terminaison de la pleurésie; peut-être avons-nous réussi àjeterquelque jour sur la physiologie pathologique encore si incertaine de cette maladie.

^ 1"'. — Preuves ci.iniquks.

L'histoire clinique de la pleurésie est trop bien faite pour que nous songions à y apporter quelque contribution nouvelle. Nous nous bornerons à y relever les traits qui sont de nature à appuyer notre thèse et qui sont appelés, d'ailleurs, à recevoir de l'anatomie pathologique une interprétation rationnelle .

Pour nous édifier sur ce point, nous avons interrogé non pas seulement nos observations personnelles, mais la plupart de celles qui ont été rapportées dans les thèses ou les publications périodiques, depuis une cinquantaine d'années, soit plus de 300 faits dus aux médecins les plus autorisés de notre époque.

* Cilé par Joiinay. Tbise de Paris, 1881 (Ou pronostic élo^é de la pleurésie), p. 33.

* Maladies simples du poumon.

' Landouzt, Geieite des bàpitaax, 1884 ; — Revue measuette de médeciae jaillet 1886.

Cette enquête nous a conduits à reconnaître que, par son mode de début, par sa marche, par quelques-uns de ses symptômes et sa terminaison, la pleurésie s'écarte sensiblement des phlegmasies ordinaires. Nous n'empruntons pas les caractères particuliers que nous visons ici aux pleurésies qui, associées à la phthisie pulmonaire, trahissent suffisamment leur nature tuberculeuse, mais à celles qui sont simples, qui guérissent, qui sont généralement attribuées aux causes banales.

Tout d'abord, chez un certain nombre de malades de cette catégorie, les antécédents sont suspects : il y a eu des affections tuberculeuses parmi les ascendants ou les collatéraux. Le malade lui-même est sujet à des rhumes tenaces, il porte des cicatrices à la région cervicale, il a eu des hémbplysies. Souvent, avant l'explosion des symptômes caractéristiques de la pleurésie, il ressent pendant de longues semaines, même plusieurs mois, des douleurs vagues dans le côté ou la région interscapulaire ; il s'anémie, perd ses forces et son embonpoint, tousse par moment, a de la fièvre le soir ou des sueurs pendant la nuit. Puis, tout à coup, ta douleur devient plus vive et se concentre sur un point fixe, la flèvre s'allume ou redouble et les signes physiques d'un épanchement pleurétique .apparaissent.

Ces antécédents ou ces prodromes figurent dans la plupart de nos faits personnels, et nous avons été frappés de la fréquence avec laquelle ils sont signalés dans les observations que nous avons analysées ; ils cadrent difficilement avec la notion d'une phlegmasie produite par une cause brusque et brutale comme le froid ; ils rappellent plutôt l'évolution de la méningite tuberculeuse, où la tuberculose lente et insidieuse de l'enveloppe du cerveau prélude si souvent à la méningite propre7 ment dite.

D'autrefois, il n'y a. ni prodromes, ni manifestations aiguës initiales. Les symptômes se développent progressivement; l'invasion est lente, marquée par un mouvement fébrile insignifiant, des frissons erratiques, un point de côté vague et diffus ; plus tard, l'oppression est le seul symptôme appréciable, encore peut-il faire défaut. Où reconnaitra-t-on les signes

icyGoot^Ic

clifiiques de l'inflainniation dans ces pleurésies msldieuses qui se développent sans fièvre et sans douleur, qui se trahissent à peine par un peu d'anhélation, même quand elles sont d'emblée purulentes, mais qui s'accompagnent d'anémie, d'amaigrissement, de faiblesse progressive, parfois d'œdème périmalléolaire ou mémed'anasarque? Oe pareils caractères ne s'a(^liquent guère aux processus phlegmasiques, ils rappellent plutôt les abods froids.

Certes, la pleurésie s'annonce très souvent par des symptômes aigus, locaux et généraux ; mais l'ensemble du tableau clinique réunit-il réellement les traits d'une phlegmasie franche ? La fièvre est irrégulière, rémittente ou intermittente, les paroxysmes sont précédés de frissonnements et suivis de sueurs, comme dans la fièvre hectique ; le faciès est pâle, la débilitation très grande. 11 y a dans la marche du processus comme des poussées successives, marquées par la recrudescence de la fièvre, l'augmentation de l'épanchement; dans leur intervalle, le liquide rétrograde ou reste stationnaire. Le pleurétique se lève, se promène ; mais il reste pâle et continue à s'amaigrir ; un mal plus profond que la lésion locale le minp, De telles Oscillations rappellent la marche de la tuberculose pulmonaire avec ses alternatives de recrudescences et de rémissions échelonnées sur une période plus ou moins longue.

La pleurésie est, en général, une maladie longue; elle a mie tendance marquée à la chronicité. Les récidives sont fréquei^tes ; elles surviennent dq même côté ou alternent, se suivent de près ou sont séparées par de longs intervalles, apparaissent souvent pendant la convalescence ou au cours même dii traitement, dans 4es conditions qui rendent l'intervention du froid bien difficile à admettre ; de telles allures ii;£ypliquent plutôt une cause interne, intermittente dans son évolution comme le bacille tuberculeux.

N'est-ce point un fait digne d'être médité que ces poussées phlegmasiques simultanées ou successives qui se produisent sur la plèvre et le péritoine, sans qu'il y ait nécessairement des altérations tuberculeuses concomitantes dans le paren-

chyme pulmonaire? De tels faits ne sont pas rares ^ La péritonite porte ici témoignage de la nature tuberculeuse de la pleurésie ; sans elle, celle-ci serait considérée comme simple. Mais ce témoignage est-il bien nécessaire ? Quand une péritonite subaiguë ou chronique survient chez un jeune homme sans autre cause apparente, l'idée de la nature tuberculeuse s'impose à bon droit à tous. Pourquoi cette idée répugne-t-elle quand il s'agit de la pleurésie ? Pourquoi une étiologie banale à celle-ci, une cause spécifique à celle-là? N'esirce point simplement parce qu'une longue tradition nous a habitués à rap]>orter au froid toutes les maladies aiguës du thorax ?

La pleurésie même la plus simple en apparence est toujours une maladie au moins sévère, à en juger par l'atteinte profonde qu'elle porte à l'organisme. La plupart de nos jeunes soldats convalescents de cette maladie sortent de l'hôpital pâles et alanguis, impropres au service pour le moment, quelquefois pour toujours ; il y a des médecins militaires qui professent, et non sans tondement, que tout convalescent de pleurésie devrait être réformé. Cette disproportion entre la cause et l'effet, entre la maladie locale et l'état général, nous en a toujours imposé, et ne s'explique que si l'on abandonne le point de vue classique d'une simple phlegmasie.

On peut invoquer contre l'opinion que nous cherchons à faire prévaloir la vigueur constitutionnelle de beaucoup de pleurétiques, la guérison ordinaire de l'affection et même le retour à une santé florissante dans beaucoup de cas. Mais l'histoire des tuberculoses locales nous apprend que tous les terrains sont bons au bacille, que les adénites cervicales, les orchites caséuses, se montrent souvent chez des soldats doués d'une belle stature et de muscles puissants, et que toutes ces lésions peuvent se modifier et finalement s'éteindre sur place. Ne sait-on pas d'ailleurs que les épanchements pleurétiques se résorbent très bien chez les phthisiques, et que la péritonite tuberculeuse ne laisse pas que de guérir assez souvent'. Nous rapporterons d'autre part des observations de pleurésie

' BouLLAND, Tbiae de Paris, 1885 — Makiimbau, Soe. méd. des hôpitaux, 1874.

* Bucfluor, ThhSB de Boalland.

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simple guérie ou en voie de guérison, dont la nature tuberculeuse a été histologiquement démontrée.

Au reste, il ne faut pas s'exagérer la signification de ces guérisons ; l'avenir les dément trop souvent , la conliance qu'elles inspirent diminuerait beaucoup si on pouvait suivre les malades. Semblables aux individus guéris d'une adénite cervicale, d'une ostéopériostite caséeuse, les pleurétiques sont sujets à des accidents ultérieurs qui témoignent de la nature spécifique de l'affection première. Nous avons relevé dans notre enquête de nombreux faits de récidive de pleurésie, de phthisie pulmonaire, de péritonite, de méningite, survenues après une pleurésie guérie. Dans l'armée, où il est plus aisé de suivre les malades que dans la population civile, nous voyons fréquemment revenir à l'hôpital, atteints de tuberculose des sommets, du péritoine, d'abcès froids thoraciques, des militaires traités antérieurement pour une pleurésie simple ; DU nous apprenons que tel d'entre eux, guéri de cette dernière affection, a succombé dans ses foyers pendant sa convalescence à une méningite tuberculeuse ou à une phthisie aiguë. Ces affections secondaires peuvent se produire de longues années après la maladie première, sans cesser pour cela de se rattacher à elle par le lien causal et d'en marquer la signification. En mai 1882, nous recevions dans nos salles un officier supérieur en retraite, âgé de 59 ans, et atteint de péritonite chronique avec ascite, dont les débuts remontaient à trois mois. Quinze ans auparavant, cet officier avait eu une pleurésie droite qui guérit sans accident, et depuis sa santé n'avait pas été troublée. Après avoir langui pendant quelques semmnes, il succomba au milieu d'un profond marasme. A l'autopsie, nous trouvâmes, en outre d'une péritonite tubercu^ leuse, le reliquat d'une pleurésie enkystée à la base droite : le kyste, formé par la plèvre prodigieusement épaissie (1 centimètre), circonscrivait une cavité du volume des deux poings, remplie d'une matière molle, sèche, semblable à du mastic de vitrier. La moitié droite du diaphragme formait la paroi inférieure du kyste et était infiltrée de granulations tuberculeuses récentes ; celles-ci recouvraient également tout le péritoine pariétal et viscéral, mais se montraient beaucoup plus

DMzeo.ïCoOt^[c

confluentes dans la portion de la eéreuse oorrespondant à la moitié supérieure droite de l'abdomen. L'ensemencement du péritoine s'était fait manifestement par le vieux kyste pleural, où des spores incorporées aux masses caséuses ont, après de longues années d'immobilité, revêtu la forme bacillaire et pris des allures envahissantes.

En résumé, l'examen approfondi des symptômes de la pleurésie conduit à chercher l'essence de cette aflection ailleurs que dans une simple phlegmasie de la plôvre. Les traits qui justifient cette conclusion se résument dans son début souvent insidieux , dans sa marche si irréguliére, dans sa durée presque toujours longue, dans sa tendance à la chronicité, aux récidives, aux complications tuberculeuses dans d'autres organes, dans l'atteinte profonde qu'elle porte à l'état général , même lorsqu'elle est réduite à son expression la plus simple, enfin dans l'insuccès si fréquent des traitements médicaux el chirurgicaux employés. De pareils caraotèros ne se comprennent guère sans la notion d'une cause spécifique.

g 2. — Preuves étiologhjubs.

Il est peu de malades qui ne rapportent leur pleurésie à un refroidissement, et cette cause est généralement admise par les médecins. Une pareille étiologie devait nécessairement contribuer à faire méconnaître la spécificité de cette affection, les opinions que l'on se fait sur la nature d'un processus étant généralement subordonnées à la cause qu'on lui attribue. Reste à savoir si elle est d'accord avec l'analyse des faits.

Si l'origine a friffore peut être invoquée pour une pleurésie de première invasion qui surprend un individu au milieu de ses occupations, il serait téméraire d'assigner une pareille cause à celles qui surviennent pendant le traitement ou durantla convalescence d'une première atteinte, alors que le malade est soustrait à l'action des météores et entouré de tou^ les soins qu'exige son état. Ces récidives ne sont pourtant rien moins que rares; elles se produisent du côté primitivement atteint, ou, ce qui est plus significatif encore, du côté opposé. Conunent les rapporter à un facteur qui a cessé (l'agù?

LÉaiONB ET NATURE DE

■N'ÎBipliquent-ellès pas plutôt l'aotiofl d'ané Cause interne à manifestations intermittentes?

La doctrine classique n'apparaît pas moins insuffisante, si, au lieu d'envisager la pleurésie chez l'individu, on l'étudié dans sa marche annuelle et dans ses rapports avec les diffé- -rentes saisons de l'année.

Grâce à des documents qui nous ont été obligeamment communiqués par MM. les directeurs des services sanitaires des dix-neuf corps d'armée, nous avons pu faire cette enquête pour toutes les garnisons de France et de l'Algérie, et pour une période de cinq ans'. Le résultat o'en est pas favorable à l'influence pathogénique du froid, la pleurésie n'est pas une maladie saisonnière dans le sens strict du mot.

Sa fréquence annuelle varie entre 8.22 et 7.84 pour 10,000 habitants, soit une moyenne de 5.51. Elle compte des cas plus ou moins nombreux pour tous les mois de l'année ; mais sa marche à travers les saisons est assez irrégulière, et les tracés que nous avons établis pour différentes années sontloin d'être comparables entre eux, même lorsqu'ils se rapportent au même corps d'armée. On connaît la régularité de la marche des affections dont le développement est principalement subordonné au froid, telles que la bronchite et l'angine catarrhales. Chaque année, la courbe de ces affections rase presque la ligne o en été ; mais, dès le mois d'octobre, elle monte d'une manière à peu préff constante jusqu'en avril ; elle retombe alors brusquement et vient de nouveau affleurer la ligne o pendant les mois chauds. De telles allures sont tout à fait étrangères à la pleurésie ; sa courbe reste toujours assez éloignée de la ligne o; sa distribution dans les différents mois de l'année est plus égale, bien que très irrégulière ; son tracé est ordinairement représenté par une ligne, plusieurs fois brisée, que marquent dés ascensions brusques ou lentes qui atteignent des hauteurs variables, sans jamais dépasser 10-15 pour 10,000 hommes d'effectif. Tantôt il n'y â qu'un maximum par année, d'autres fois il en existe plu-

■ Le chiffra <|ea adraissiona mensuelles a élé rapporté constamment i l'effccllt de la garnisoD. ' '■

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sieurs, plus ou moins espacés. D'ordinaire ces maxima se présentent en avril, mai, juin, juillet et mâme août, ainsi que l'indique le tracé d'ensemble que nous avons établi pour la France tout entière (tracé n" 1). Mais l'examen comparatif de la marche de la pleurésie dans les difTérentes années, pour une région déterminée, montre des maxima et des minima

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Traeé de la pleurésie pour la Pranee eolière pendant les iDnées 1881-1SS4. Les chifTreB représenteat les unilés incirbides rapportées i 10,000 hommeg d'eETectir.

dans tous les mois ; rien n'est plus irrégulier, plus atypique que ces tracés annuels dont nous donnons ici un exemple pris au hasard dans notre dossier : il concerne la marche de la pleurésie dans la garnison de Paris pendant les années 1881- 1884 (tracé n" 2). Nous sommes bien loin de cette évolution cyclique, qui est le caractère des maladies vraiment saisonnières. Est-il possible de rapporter exclusivement au froid une affection qui se montre surtout aux époques de l'année où les maladies a frigore sont éteintes depuis longtemps, qui atteint souvent son maximum pendant les mois les plus chauds, et qui, par l'irrégularité de son évolution saisonnière, témoigne d'une très grande indépendance vis-à-vis des influences météoriques ?

Plus instructifs sont ses rapports avec quelques autres

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Tracé de la pleurésiB pour le Kouvernemenl de Paris pendant les aimies 1881-18S4. Les chiffres représentent dos uniUs morbides rapporléei il 10,000 homineB d'elTeotif.

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processus, auxquels il nous a paru intéressant de les comparer. Sa fréquence plus grande pendant le 2" trimestPe rappelle la prédominance durant cette même période de l'adénite cervicale, dont l'évolution annuelle tout entière est d'ailleurs sensiblement parallèle à celle de la pleurésie. C'est du moins ce qui résulte des documents fournis par les registres d'admission du Val-de-Gràce, documents consignés dans le tracé ci-dessous (tracé n" 3). Non moins étroites sont ses affinités

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Tableau graphique des admiseiona i l'hôpital du Val-d»-Gràce pour adéuite cervicale tuberculeuse pendant les aunées 1881-1889.

avec la phthisie pulmonaire. Nous avons relevé le nombre des phthisiques et pleurétiques admis au Vai-de-Grâce dans ces

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