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cinq dernières années et représenté graphiquement la marche de ces deux affections (tracé n* 4). Les deux tracés, comme
Di.itz.d.^Googlc
on le Voit, sont à peu .de chose près parallèles. Au reste, ce parallélisme B'afiinne-d'autre part dans la répartition géo^â'! phique des deux affections : le 19' corps d'armée (Algérie), qui compte le moins de phthisiques, est aussi le moins éprouvé par la pleurésie, et celle-ci atteint son maximum de fréquence dans le gouvernement de Parie, qui est un de ceux qui payent le plus large tribut À la tuberculose pulmonaire; il «at vrai que l'armée allentande, où la tuberculose est au moins aussi fréquente que dans la nôtre, compte un peu moins de pleurétiques; le chiffre de ces derniers oscille entre, â et 4.5 pour 10,000 hommes d'effectif, soit une moyenne annuelle de 4.1.
L'étiologie dépose donc dans le même sens que la clinique. Si les caractères symplomatiques et la marche de la maladie ne s'accordent pas avec la notion d'une phlegmasie banale, les causes météoriques sont de leur côté insuffisantes â expliquer les conditions de production de la pleurésie chez l'individu et dans les différentes saisons.
§ 3. — Pbkuvbs anatomo-pathologiquhs.
Les développements qui précèdent témoigiwnt d^à en faveur de la nature spécifique de la pleurésie et montrent que, clîniquement et étiologiquement, cette maladie est difficile à comprendre si on continue à l'envisager du point de vue classique. Il appartient à l'anatomie pathologique de compléter la démonstration ; ses conclusions, dans l'espèce, sont décisives.
Les faits que nous avons étudiés sont au nombre de 16 ; tous concourent à établir la nature tuberculeuse de la lésion pleurale. H importe de remarquer qu'il ne s'agit point ici de pleurésies survenues chez des sujets notoirement phthisiques (de tels faits seraient sans valeur réelle), mais bien de pleurésies vulgaires, que l'on pouvait à bon droit considérer comme simples et où la tuberculose pulmonaire faisait défaut ou était tout à fait insignifiante.
Ces observations se divisent en trois oategories : pleurésies
■ Hapports atatialiques de ISTtJ à 1^^.
séreuses, pleurésies hémon-hagîques, pleurésies purulentes. Nous les rapporterons dans l'ordre de cette énumération.
A. — Pleurésies séreuses.
Ce sont assurément les plus intéressantes, les plus significatives. Survenues chez des hommes forts, vigoureux, sans tare tuberculeuse aucune, ayant évolué avec toutes les allures de la pleurésie banale, elles eussent certainement été considérées comme de simples phlegmasies, si la mort subite n'était venue en interrompre le cours et révéler la véritable nature.
Observation 1. — Pleurésie droite. — Mort subite.
Ch . . . , Eoldat au 1' cuiraBBiers, figé de 23 ans, de tempérament vigoureux, de stature atlilétique, soufîrail depuis le mois de décembre 1884 d'une vague douleur daas le côlé droit, qui cependant ne l'empâchait point de faire son service. Des révulsifs appliquée à plusieurs reprises améliorèreat momenlanémenl ta douleur. L'auscultation ne révélait rien de particulier. A la date du 6 février 1885, Ch.. . ressent une recrudescence dans le point de côté et un léger mouvement fébrile (SS"). L'examen de la poitrine pratiqué le leudemain fait reconnailre un épauchement pleurétique d'abondance moyenne. Le 6, le malade meurt subitement, en causant avec ses camarades, au moment où . il allait être dirigé sur l'hOpital du Val-de-Grâce.
Autopsie. — Musculature remarquable par son développement: pas la mqindre trace d'amaigrissement, intégrité du pannicule adipeux sous-cutanë.
Thorax. — Après l'ablation du plastron costo-alernal, on constate dans la cavité pleurale droite l'existence d'un épauchement séreux, citrin, de 1,600 grammes environ. Sur la coupe des attaches du muscle phrénique à la paroi costo-abdominale, la plèvre diaphragmatique droite parait épaissie, cedémateuse, infiltrée de fines granulations tuberculeuses. La portion de plèvre costale enlevée avec le sternum est reoouvei te de dépôts membraneux très vasculaires, ressemblant aux stratifications de l'hématome de la dure-mère et parsemés de nodules mitiaires, gris, transparents. Toutes ces granulations sont extrêmement fines et échapperaient aisément à un examen superficiel.
Le poumon droit est refoulé contre la colonne vertébrale. Des exsudate fibrineux mous s'étendent entre les deux feuillets de la plèvre et cloisoanent incomplètement la cavité.
DMz.d.ïGoog[c
L'épaisseur du feuillet pariétal, en moyenne de 5 millimèlres à I centimètre, est d'autant plus grande qu'on se rapproche de la base. La surface de la séreuse est recouverte d'exsudals flbrineux, rouges ou blanchâtres, membranif ormes ou fllainenteux. Sur la coupe, on distingue une inflllratton compacte de granulations tuberculeuses. L'aspect général de la membrane est d'un rouge hémorrhagique, bien que le liquide épanché présente une coloration citrine, transparente.
La plèvre pulmonaire droite, moins épaissie que la plèvre pariétale, est également le siège d'une inlillralion serrée de nodules tuberculeux submiliaires. Le parenchyme est atélectasié; au niveau du lobe inférieur, on découvre 6 ou6 granulations grises. Aucun foyer ancien ou récent dans le sommet ni dans le reste du parenchyme. Des amas de granulations sont disséminés dans la plèvre interlobaire et quelquesunes des traînées conjouctives qui séparent les lobules pulmonaires les plus superflciela. Les ganglions bronchiques sont tuméfiés et farcis de granulations tuberculeuses, transparentes ou opaques.
Le poumon et la plèvre gauches sont absolument intacts. Les ganglions bronchiques de ce côté ne présentent aucune altération.
Cœur. — Péricarde sain. Cceur flasque, dilaté, absolument vide. Un peu de surcharge graisseuse. L'origine de l'aorte est constellée de taches athéromateuses, légèrement saillantes. Abdomen. —' Foie normal. Poids = ate^aOO.
Bâte. — Poids ;=480 grammes. Parenchyme turgescent, mou, légèrement diflluenl. Dans son épaisseur existe un groupe de 3 ou 4 granulations tuberculeuses, opaques.
Beins. — Poids = 620 grammes. Tuméilés et vivement injectés, sans autre altération.
Tube digestif. — Péritoine sain. Psorentérie assez conlluenle dans l'iléon. Les plaques de Peyer sont légèrement en relief et présentent l'aspect de la barbe fraîchement faite.
La muqueuse est congestionuée par plaues.
Cerveau. — Dure-mère et méninges saines. Parenchyme cérébral anémié, sans autre lésion.
Examen histologiqub. — Plèvre pariétale et dîaphragmatique . — La séreuse proprement dite est peu modiliée dans sa structure. La néomembrane surajoutée est très épaisse, mesurant, suivant les points, de 5 millimètres à 1 centimètre. Sa couche profonde est presque entièrement constituée par des granulations tuberculeuses denses et serrées. Chacun des nodules se compose de 3 à 8 follicules réunis dans une capsule llbroïde commune et incomplètement isolés les uns des autres par des cloisonnements Abreux secondaires,
La couche superficielle, de production pins récente, est essentiellement formée par un tissu fondamental presque amorphe et un riche
AnCU. DE PHTS., 3' SÉRIE. — VIII. 12
,lzeo.ïCoOt^[c
178 A. KELBCH ET
réseau va&culaire à parois emhryoïmaires. La subetanee fondamentale est parseniée du cellulea fixes et migratrices, d'hématies libres et sur^ tout d'une iiiriuilé d'éléments vaso-rormateure indépendants ou déjà raccoitlés avec les vai&seaux. Tout à fait ver» la surface, le réseau vasculaire devient remarquablement riehe et se développe en mailles trèa serrées. Ka oe poinl existent des follicules tuberculeux, parachevés ou eu voie de fuiinatien, solitaires ou agminés, mais toujours clairsemés et dépourvus de capsule. Tibreuse.
Les leucocytes, qui traversent en graod nombre celle zone, viennent constituer à la surface un réseau fibrineux plus ou moins épais. Dans las mailles de ce réseau sont inclus des hématres et des éléments cellulaires dont les formes très variées indiquent une évolution manifeste vers une organisation progressive. Souvent aussi on y rencontre des pointes vasculaires ou des éléments va s o -formateurs. Ce revêtement fibrineui est rattaché à la uéo-membrane par des prolongements qui s'y insinuent plus ou moins loin et dent les vestige» sa retrouvent gà et là dans le» couches profondes.
La plèvre pulmonaire présente des altérations ideatic[ues; son épaisseur est simplement moindre.
Nous relèverons dans celte observation, sans autre commentaire : 1° le contraste entre la vigueur du sujet et le développement si luxuriant des nodules spécifiques de la plèvre ; 2° les longs prodromes qui ont préludé à la formation de l'épanchement et semblent indiquer que celui-ci représente un simple épisode de la tuberculisation pleurale ; 3° enfin la teodance des follicules à l'évolution fibreuse. Ce dernier fait n'est pas sans importance dans la physiologie pathologique de la pleurésie.
Ods. 11. — Pleurésie aréolaira. ~~ Mort sabile.
X. . ., figé Ho 28 atia, vigoureux et déconstituFtontrès robuste, entre à l'hôpital du Val-de-Grâce. le 9 février 1884 (service de M. Villemin), pour une laryngite avec aphonie dont 1» début remonte à quelques jours seulement. L'examen de l'appareil Ihoracique permet de reconnaître eu outre l'existence d'un épanchemeut pleurélique droit, latent, médiocrement abondant, qui u'avait provoqué qu'un peu de gène douloureuse dans la côté. L'état général est bon, la température normale, et l'examen des sommets ne révèle rien de particulier.
Le tO février, le malade lisait près de son lit, lorsque subitement, sans mouvement préalable, il s'affaisse et meurt.
Adtopbu. — Cadavr« non émaoié ; paunicute adipeun aous-culané aasfis abondant, mftsses mueulaires très développées.
Cavité pleurale droite. — Le poumon est reroulé dans la gouttière costo- vertébrale et la cavité pteur&le occupée par une masse liquide, tremblotante, gàlalineuee, de couleur ambrée, dont une très petite quastité s'écoule après l'ablatioa du plastron gosto^emal. Ce liquide eei, en effet, emprisoaué dons une iailaiLé d'aréoleB de dimeosious variables , circooscrilee par des trahécules flbrineuaes , gtdlaa; l'eusemble du système est soutenu par d'èpaiases cloisons, également ûbrineuses, qui s'étendent d'une plèvre i Vautre. L'ouverture de quelques-unes de ces loges fait écouler un liquide jaunâtre, Tilant et visqueux. Le volume total de la maaae p4ul 6ti'e évalué à un litre et demi environ.
Le6 deux fauillels de la plèvre sont recouverts j^r un abondant exsudât ûbrineux, au-dessous duquel la surface de la séreuse apparaît iaSltrée de granulations tuberculeuses grises, transparentes, d'une excessive finesse. La plèvre pariétale se laisse décoller aisément ; elle mesure de 8 à 10 millimètres d'épaisseur et présente sur la coupe uv aspect lardacé, une coloration gris rosé sur laquelle sa détachent des nodules tuberculeux petits et serrés. La plupart sont gris, translucides; quelques-uns seulement montrent, à leur centre, un point jaun&tro.
Le feuillet viscéral, moins épaissi, mesure de 4 à 6 millimètres sur la coupe; il est également parsemé de fins nodules tuberculeux. On ne rencontre pas une seule granulation dans le parenchyme atélectasié.
Cavité pleurale ganehe. — Le poumon et la plèvre gauches sont absolument sains.
Le cœur arrêté en systole est vide, sans altérations.
Larynx. — Gonflemeot et rougeur des replis ary t en o -épi glot tiques. Les cordes vocales ioEérienres sont rouges, un peu tuméfiées, recouvertes d'une couche épaisse de mucus ; pas de tubercules appréoiaJ>les à l-œil nu.
Péritoine et organes abdominaux sains. ,
Examen histou>oiqub. — Plèvre pariétale. (Pl, IX, £g. l) — La néomembrane NM très épaissie qui surmonte oe feuillet séreux est constituée par du tissu eonjanctif.desvaisaeauxet d^sgraaalations tnbercu<leuses.
Le tissu conjonctif le est généralement amorphe, parsemé de c«llHla« mig;ratrioeB et d'éléments vaso-formateure. Autour des nodules tubwculeux, il se lasse «t revêt un aspect nettemient lîbrolde.
Les vaisseaux sont niunltreux, ta général de lr#B petit calibN et dépourvus de parois propres; ila se déploient en un ri«h« réseau o«m'muniquant avee des troncs plus volumineux, souvent obstrués pwrdw tbromJjus rouge» ou eniouréa d'amas cellulaires ipii répondent «um doute à des rudiments de nodutos tubereuleux.
hea follicules tabsrttalettx sont extréoMmeat Aonbraw. Ordinaire» ment agniinés/a et enlourés aix>rs d'une oapsuleflbr«uEe commune dans la partie profonde de la néo^membraue, il» appareiss4Bt plutdt 9ol>*
taires fs et sana tendance à l'enkystement dans le reste de son épaisseur. Les vaisseaux capillaires se répandent à leur pourtour mais ne les pénètrent pas. Leur structure n'offre d'ailleurs rien de particulier; ce sont des follicules tuberculeux types.
La zone superficielle de la néo-membrane présente certaines particularités de structure qui méritent d'être relavées. L'enamen histologique y montre d'épaisses travées fibrineuses, disposées en un réseau à mailles larges dans lesquelles sont inscrites d'autres mailles plus tines et à trabécules plus grêles. Tout ce système RF eeit de charpente et de soutien à une substance fondamentale amorphe, homogène, p&le, sillonnée par des éléments vase -formateurs, de nombreux vaisseaux et des traînées de cellules migratrices ; çà et là celles-ci s'accumulent en petits foyers, première ébauche de la granulation. Cette couche, qui joue un rôle important dans l'accroisBemeat progressif de la néo-membrane, est terminée du côté de la surface libre par une lame de fibrine stratifiée dont la face profonde donne insertion aux trabécules du réseau sous-jacent.
Plèvre pulmonaire. — Elle n'est pas seusiblement différente de la précédente. Toutefois sou épaisseur est moindre, le tissu fondamental mieux organisé et les follicules tuberculeux y sont plus nombreux.
Ce fait est justiciable des mêmes réflexions que le pi^cédeni, dont il a la signification et l'importance. Gomme lui, il montre une tuberculose locale de la plèvre, et une tuberculose très profuse, évoluant chez un homme doué d'une forte constitution et jouissant de tous les attributs d'une excellente santé.
Obs. m. — Pleurésie double.
Seguin, âgé de 2i ans, cavalier au 16° dragons, entre à l'hôpital du Val-de-Gr4ce {service de M. Villemin), le 10 mai 1884. Cet homme, de constitution moyenne, n'accuse d'autre maladie antérieure qu'une fièvre typhoïde à l'âge de 14 ans. Depuis cette époque, il a toujours joui d'une excellente sauté jusque vers le commencement du mois de mars. A. ce moment il est pris de diarrhée qui nécessite un traitement à l'infirmerie d'abord, puis a l'hôpital, d'où il sort guéri après dix jours. Seguin reprend alors son service, mais éprouve une faiblesse insolite progressivement croissante. Vers le 10 avril la diarrhée sa reproduit ; le malade est pris d'une petite toux sèche et commence à ressentir dans le côté gauche du thorax une douleur mal localisée, assez vive pour limiter l'amplitude des mouvements respiratoires. Seguin est admis à l'infir* merie le 25 avril, mais sa situation ne s'y améliore pas; il perd l'appétit, s'amaigrit, ressent parfois vers le soir des frissonnemeuts suivis de chaleur et sueurs, et l'admission à l'hôpital devient nécessaire.
An moment de l'entrée (10 mai), on note, indépendamment des symptômes préoédenis, une forte fièvre, de la dyspnée et une légère cyanose des extrémités. La physionomie exprime la souffrance et l'abattement. L'intelligence est obnubilée -, les réponses sont difficiles. Le malade se plaint surtout d'une douleur mal limitée à la partie antérieure de la poitrine et d'ane grande gène à respirer. L'examen de la poitrine fait reconnaître un épanchement pieurélique gauche remontant en arrière jusqu'à l'épine de l'omoplate. Do même côté, la partie supérieure du poumon est encombrée de râles sibilants et sous-crépitants. A. droite, la respiration est obscure vers les parties inférieures. Pendant la nuit dn 11, le malade présente les premiers symptômes d'une méningite à laquelle il succombe le 13 dans l'après-midi ; dans la matinée, on avait constaté l'existence d'un épanchement moyen à droite.
Autopsie. — Cavilé pleurale gaucho. — La cavité pleurale gauche contient environ 9 litres et demi d'un liquide citrin, épais, comme visqueus. Le poumon, réduit au quart de son volume normal, est refoulé dans la gouttière costo- vertébrale.
La plèvre pariétale apparail d'un rouge vif, comme infiltrée dans ses couches superflcielles par une vaste nappe hémorrhagiqoe. Détachée de la paroi costale, elle mesure environ 2 millimètres d'épaisseur. Sur la coupe on y distingue nn fin semis de nodules minuscules, gris, translucides, en général isolés, quelquefois groupés, siégeant surtout dans l'épaisseur de la membrane, mais affieurant aussi à la surface, à laquelle ils donnent par places un aspect chagriné.
I^ plèvre pulmonaire présenle un aspect analogue. Les trois lobes sont réunis par des exsudais mons au-dessous desquels on distingue un semis très abondent de nodules tuberculeux miliaires.
Le poumon alélectasié prc>ciite au tiers moyen de son bord antérieur deux noyaux indurés, de la grosseur d'uoe noisette, confinant presque à la plèvre, et qui, sur la coupe, sont constitués par des amas péribron chiques de tubercules jaunes, caséeux, non ramollis. En aucun autre point du poumon on ne rencontre de granulations tuberculeuses.
Tous les ganglions bronchiques gauches sont doublés ou triplés de volume et parsemés de tubercules gris ou jaunes. Les ganglions iiitrapulmonaires sont également tuméfies et tuberculeux.
Cavilé pleurale droite. — La plèvre droite contient de 6à 800 grammes de liquide citrin. Le feuillet pariétal, à peine épaissi, est d'un rouge vif, parfois vineux et tapissé en quelques points d'une mince couche de fibrine molle. On n'y distingue pas à i'oeil nu de nodules tuberculeux. La plèvre pulmonaire offre un aspeot identique. Les deux lobes sont unis par un exsudât mou, au-dessous duquel on découvre de petits groupes de nodules gris, transparents. Sur la face externe du lobe moyeu existent deux tubercules jaunes, aplatis, du volume d'une
181 A. KLSCH ET L. VArLLABD.
I«ntil(e, siégMot d&ne réptusseur mèiae de le sérMse. Lee recherches les plus miniitieuBea ne révèlent sncun tubercule daaa le poumoB. Les gHOgliOBi péribronchiqnea sont normBHX.
Cœar. — Décotoré, sans autre altération.
Abdomen. — Foie, légèrement graisseux. Ueins, tiyperhi^miés. Rate, normole. Inleslin, mésentère et ganglions mésealériques ne présentent rien de particulier.
L'autopsie de la cavité creaienae a élé fail« trop sommairement par un aide, et porte simplement la mention : méninges congestionnées, cerveau sain.
ExAUBN HisTOLOGiocE. — Plèvre gaacbe costale, pulmoaaire et diorphratjmatiqne. — Ces trois séries de coupes peuvent être comprises dans une description commune.
La plèvre proprement dite, peu modifiée, est recouverte par une néomembrene, dont l'épaisseur varie de 1 millimètre à 1""°,5. Cette dernière présente à considérer un tissu fondamental, des vaisseaux, des granulations tuberculeuses, et enfin une lame de fibrine disposée à sa surface.
Vaguement Abroide dans las porlies profondes, la sobBlance fondamentale apparaît transparente et amorphe dans les portions superficielles; elle est ioilltrée d'un grand nombre d'éléments cellulaires, variables de forme et de dimensions, les plus volumineux rappelant par leurs caractères histo-chimiques les cellules éptlhélioïdes. Ces divers éléments sont à peu près également répartis dans toute l'épaisseur de la néomembrane; quelquefois cependant ils constituent de petites aggloméra lions que l'on peut considérer comme les rudiatenis des nodules tuberculeux.
Les vaisseaux sont grêles, et d'autant plus serrés qu'on se rapproche de la surface. Les parois en sont parement endolhéliales, et, à leur pourtour, se trouvent fréquemment des globules rouges, libres, mélangés aux corpuscules du tissu conjonctif.
Les follicules tuberculeux sont, en général, très nombreux, mais leur reparution, est fort inégale. Parfois leur abondance est telle qa'ils semblent à eux seuls constituer toute l'épaisseur de la néomembrane ; sur d'autres coupes ils snril, ou coniroire, d'une rareté remarquable. Ordinairement conglomérés dans la couche profonde, ils se présentent plnlét sous forme de nodules eolitoires vers la surface, bien qae dans cette région ils puissent aussi se grouper au nombre de 4 à 5, et former un téger relief visible à l'œil nu. Quelques-uns de ces follicules tuberculeux sont entourés d'une ébauche de capsule fihreuse.
A la surface de le néomembrane s'étale une conche de fibrine compacte et homogène, stratifiée on disposée en réseaux, dont les mailles sont remplies d'éléments cellulaires. Ce revêtement de fibrine prend racine dans la couche superficielle de la néomembrano par des pro-
ISS
IffogtsaeatB plus cm moins épais qui investieseat des foIlicnleB ou des ilôts de petiles cellules, supportent les vùsscaax embryonnaires et semblent servir ainsi de soutien à ce liseu, dont la substance fondamentale est encore molle, sans résistance.
Plèvre droite. — La même description lui est appUeabl», avec cetto réserve que les gnanalations y sont plus rares et les hémorrhagtea plus communes; celles-ci sont même escessivee, constituant, par pkace8,.ile vrais hématomes.
Par ses caractères anatomiques, ce fait est identique aux deux précédents ; il se distingue par la cause de la mort, k méningite, accident qui est loin d'être rare à la suite despleurésies les plus simples en apparence, et en marque la véritable nature. '
B. — Pleurésies guéries.
Nous réunissons, sous ce titre, quelques observations dan» lesquelles la mort est survenue presque immédiatement aja^ la résorption du liquide ou longtemps après la guérison confirmée. Ces faits ne sont pas moins décisifs que les précédents. En établissant la curabilité de la pleurésie tuberculeuse^ ils enlèvent tout fondement à l'opinioû qui considère cette curabilité comme une preuve de la nature purement phleïpnasique de !a lésion pleurale.
Obs. IV. — Pleurésie gauche; thoracentèse . — Le liquide ne sereprodait pas. — Mort subite quinze Jours après la ponction'.
G..., figé de 22 ans, d'une bonne sanfé antéi-ieure, entre à l'hôpital de Vincennes, le il février 1885, pour une pleurésie gauehe datant dehuit jours. Ij'affecliou a débuté par des frissons répétés, un point de côté violent, une loux sèche, de l'oppression et de la fièvre. La température, qui était de 38", 6 le jour de l'entrée, s'élève les jours suivants, et atteint bientôt ■iO'; l'épanchement, modéré d'abord, augmente rapidement, remplit ia plèvre gauche et nécessite la thoraosntèse. Cette opération, pratiquée Je 18 iévrier, donne issue à t litres et demi d'uji liquide citrin, transparent. Mais ta Aèvre ne diminue pas, vraisemblablement entretenue par une bronchite intercurrente.
* Observation at pièces communiquées par M. Sienr, médecin aide-major à l'hOpital de Viocennea.
G... meurt subitemeal le 4 mars, quinze jours après la ponction, l'épancheinent ne s'élant pas reproduit.
Autopsie. — La csvilé pleurale gauche ne contient pas de liquide. Les deux feuillets de la séreuse, tégèrement agglutinés, mesurent de 1 à 3 millimètres d'épaisseur, et présentent sur la coupe un petit pointillé blanc grisâtre. Le poumon gauche, hyperhemié, ne renferme pas un seul tubercule.
La plèvre et le poumon droits sont absolument seins.
ExAUEN HisTOLOQiQUB. — La plèvre propremeut dite est sensiblement épaissie, sillonnée d'un nombre assez considérable de cellules migralrices, mais exemple d'altérations spécifiques ; A sa limite itilerne, elle se fond graduellement avec la uéomembrane.
Celle-ci mesure de 1 millimètre à 2'"', 5 d'épaisseur. I^ tissu fondamental qui la constitue apparaît fibroide dans les parties profondes, et amorphe dans les couches superficielles; il est parsemé de cellules migratrices, d'éléments vaso-formateurs, de vaisseaux en voie de développement ou déjà formés, mais à parois embryonnaires. Ces derniers sont surtout abondants vers la surface. Dans la partie profonde de le uéomembrane existent des nodules tuberculeux submiliaires, disposés en une couche régulière, non interrompue, d'un tiers à un quart de millimètre d'épaisseur. Bien que contigus et souvent pressés les uns contre les autres, les follicules tuberculeux restent individuelle' ment distincts, laissant voir çà et là des vaisseaux en voie d'oblitération qui s'insinuent entre eux sans les pénétrer. Plus ou moins dégénérés, ils sont représentés en général par de petites masses granuleuses ou granulo-vitreuses envahies par le tissu fibreux; exceptionnellement, on y rencontre une cellule géante ou des éléments cellulaires distincts.
Tout à fait dans les couches superficielles de la néomembrane se déploient des traînées de fibrine granuleuse on flbrillaire, qui viennent aboutir à une mince couche de la même substance s'élalaot à la surface.
En résumé, cette néomemhrane tend manifestement vers l'organisation libreuse, et les tubercules subissent eux-mêmes, par places, celte transformation.
La haute signification de ce fait ne saurait échapper. Par les symptômes du début, il représente le type classique de la phlegmasie aigué de la plèvre; par le prompt assèchement de celle-ci à la suite d'une seule ponction et la tendance à une guérison rapide, il rappelle la marche des pleurésies réputées simples et bénignes. Sans la mort subite, qui a permis de constater la nature tuberculeuse de la lésion, cette observation
LÉSIONS ET NATUni DE LA PLKUnÉSlB. 185
eût certainement été englobée dans les pleurésies vulgaires, dites a frigore.
Obb. V. — Pleurésie gauche. — Méningite tuberculeuse. — Mort.
Gir. ,., 32 ans, soldat au 31° de ligne, de conBtitution médiocre, enti-e à l'hôpiUl du Val-de-Grâce (service de M. Richard), le 8 mars 1886, pour pleurésie gauche. Matilé absolue du sommel à la baae, silence respiratoire, abolition des vibrations. Da 8 au 20 mars, les mêmes signes persistent, et la température oscille entre 39° le matin et 40° le
A partir du 20 mars, l'épanchement tend à diminuer, et la température flécbit : apyre^cie le matin, fièvre le soir (38°). Vers les derniers jours du mois de mars, le liquide pleurétique a complètement disparu, msiâ il persiste de la matité et de l'obscurité de la respiration à la base du poumon gauche.
Le 2 avril, GiraM semblait entrer en convaleBcence, lorsque se déclarent les signes d'une méningite, ô laquelle le malade succomba le 16.
AuTOPsiB. — Thorax : o6té gauche. — La plèvre ne renferme pas de liquide, et ses deux feuillets sont unis par des adhérences molles.
La plèvre pulmonaire présente à peu près son épaisseur normale. Elle est recouverte d'uD exsudât fibrineux lamelliforme , au-dessous duquel la séreuse apparaît hyperhémiée et parsemée de granulations grises, translucides, à peine appréciables à l'œil nu. La plèvre pariétale, . plus épaissie que la précédente, est également tapissée d'un mince exsudât fibrineux réticulé. Sur la coupe, sa partie moyenne présente «ne infiltration presque ininterrompue de lubercules très petits et ti-ès serrés, les uns gris ou transparents, les autres jaunes et opaques. A sa face externe, on voit un grand nombre de nodules miliaires gris qui se retrouvent également sur le périoste de quelques côles.
La plèvre dia)>hragmalique otîee un aspect identique.
Le poumon est hyperhémié, plus ou moins densiflé par une hépatisation broncho-pneumonique diffuse. Quelques rares granulalions grises, de date évidemment récente, sont disséminées dans l'épaisseur du parenchyme, et vers le sommet existe un noynu pisiforme, caséeux, séparé de la plèvre par une couche de tissu soin.
Les ganglions bronchiques sont augmentés de volume, caséeux, mais non ramollis.
Côté droit. — La partie postérieure du poumon est unie à la paroi thoracique par des adhérences molles, faciles à rompre; il est libre dans te reste de son étendue.
La séreuse est hyperhémiée, tomenteuse, recouverte d'un mince exsudât Qbrineax, rèlicuié.
198 A' EELfOB T
Le feuillet pulmonaire est irréçulièmnent apaisai et paraeni éo granulalions tuberculeuses grises ou transparentes. La j^arenchyme pulmonaire et les gangliona sont sains.
Péricarde et eœur. — Saioa.
Abdomen. — Le périloino et les viscères ne présentent aucune altération.
Cavité eranienno. — Méninges très fortement hyperhémiées. Les vaisseaux sont entourés d'un exsudât louche et de granulations tuberculeuses, surtout oonfluentes dans les scisaurea de Sjlvîus,
ExAHGN HisTOLOGiQUB. — A. Plèvfe costale gauche. — Ce feuillet mesure de 3 à 4 iDillimètres d'épùsMur, sur laqueUe un quart de millimètre environ revient à la plèvre proprement dite. La néomembrane surajoutée «st un type de tiasa tuberculeux à évolution abreuve. Elle se subdivise eu deux, couches, de dimensions à peu près égales.
1° Une partie profonde, montrant dans son épaisseur des traisées {;ranuie'vilreuses «onetituées par des nodules tuberculeux pressés les uns contre les autres. Ces masses vitreuses aoct entourées ou mélangées d'éléments cellulaires granuleux, plus ou moins désagrégés et réfractaires au carmin. De toutes parts, cette zone dégénérée est envahie par le (issu fibreux qui en interrompt la continuité sur maint endroit et tend it s'y substituer. Au-dessus et au-dessous d'elle se disposent des follicules tuberculeux types teul à fait microscopiques, également encadrés par des travées fibreuses.
9° Une couche superficielle flbro-cellulaire, parsemée gà et là de quelques follicules tuberculeux solitaires; elle est sillonnée de petite vaisseaux sans parois propres. La surface est généralement recouverte d'un exsudât fibrineux qu'envahissent partout les vaisseaux et le tissu Itbreux.
B, Plèvre pulmonaire droite. — La séreuse proprement dite est peu épaissie, mais fortement injectée. Elle supporte une néomembrane mesurant environ un demi à un millimètre, et formée de deux parties inégales.
a. Une profoude, la plus épaisse, fibro-vasculaire, parsemée de quelques follicules tuberculeux.
i. Une superficielle, représentée par de la fibrine massive ou réticulée, diins laquelle ou découvre ça et là des Ilots cellulaii'eseU'ébauche d'un réseau vasciilaire naissant.
Ce fait ne se différencie du précédent que par le mode de terminaison. La marche de l'affection a été celle d'une pleurésie vulgaire ; la méningite survenue pendant la convalescence a révélé du vivant même du malade la nature de la
lésion, et l'autopsie est venue la confirmer.
Obs. VI. — Méningite tubercahose. — Pleurésie gaaohe deux ans auparavant. — A/orl.
G. . . , 24 ans, soldat i la 23* aeclion des ouvriei-e d'administration, entre à l'hâpital du Val-d«-OrAoe le 5 avril 1886. Doua d'une couBtitution très vigoureuse rt d'une musculature puissante, cet homme n'accusa d'autre maladie antérieure qu'une pleurésie aiguë du cAté gauche, dont il a été atteint, il y a deux ans, et qui a nccessité un traitement de deux mois enviroQ, Après la guérison, G... a recouvré complèlemeut sa vigueur et sa bonne santé premières, éprouvant seulement parfois quelques douleurs fugaces dans le côté gauche du thorax.
Vers les derniers jours du mois de mars, G... a commencé à ressentir uoe violente céphalalgie et de la fièvre, d'abord le soir, puis durant la journée; en même temps, l'appétit se perdait, et les forces devenaient rapidement chancelantes.
Au moment de son entrée à l'hûpîla), le malade se plaint surtout d'une céphalée permanente. La face est pâle, plaquée de rouge aux pommettes; la physionomie exprime la tristesse et Is souffrance. Les conjonctives sont hyperJiémiées, les pupilles rélrécies, et les paupières habituellement closes pour éviter la lumière. La pean est chaude, sèche (39*), le pouls petit, serré, fréquent. Hyperesihésie très vive des téguments. Constipation; ventre normal, légèrement douloureux à la pression. Délire nocturne.
Ultérieurement on voit se dérouler tous les signe» caractéristiques d'une méningite tuberculeuse, è laquelle le malade succomba le 16 avril.
Autopsie. — Thorax : eôtê gauche. — La cavité est oblitérée dans toute son étendue, et le poumon rattaché à la paroi thorscique et au diaphragme par des adhérences d'une extrême solidité. Les feuillets de la séreuse sont, en effet, confondus en une masse fibreuse, dure, coriace, presque cartilagineuse, dont l'épaisseur varie, suivant les points, de 6 millimètres à i centimètres. Ce tissu crie sous le couteau; sa coupe présente un aspect lardacé et une coloration blanc grisâtre, sur laquelle tranchent des masses nodulaires jaunes, conerstantes, d'apparence caséeuse. Les plus confluentes siègent dans la partie correspondante & la plèvre pariétale; elles forment une bande presque continue, large de 2 A 3 millimètres, séparée des muscles intercostaux par un liséré flbroide, au milieu duquel on distingue un semis de granulations milinires, grises, transparentes. Les autres, plus clairsemées, confinent au parenchyme pnlmonnire cl sont souvent entourées de nodules submillaires. La même nappe caséeuse se rencontre i. la base du poumon, du câté de la plèvre viscérale, aussi bien que du feuillet diaphragmatique.
Après avoir décollé la plèvre pariétale, on remarque que le périoste
de la face interne de la plupart dee cdtes eet tuméfié, rouge et parsemé de granulatioaa grises très cohérentes.
Le parenchyme pulmonaire est aplénisë; par la pression, on fait soardre de l'orifice des bronches un muco-pos épais. Vers le sommet, existe un amas caséo-calcaire, enkysté, du volume d'une noisette. Dans aucune antre partie du poumon on ne découvre de granulations tuberculeuses. Les ganglions bronchiques sont normaux.
Côté droit. — La plèvre et le poumon ne présentent aucune altération.
Péricarde et eœar. — Sains.
Abdomen. — Le péritoine diephragmatîque et périhépalique est légèrement byperhémié et parsemé dans toute son étendue de granulations tuberculeuses, grises ou opaques. Le foie, la rate, les reins et le (ube digestif n'ont présenté rien de particulier.
Cavité crânienne. — La pie-mère est louche, très fortement hyperhémiée, particulièrement à la convexité. An pourtour des vaisseaux existe un légei- exsudât opalin. Dans les scissures de Sylvius on découvre quelques granulations miliaires, grises, transparentes. Sur le lobe frontal gauche, depuis la scissure in ter- hémisphérique jusqu'au voisinage de la troisième frontale, un exsudât fibrino-purulent recouvre la substance corticale. En ce point, la coupe révèle 3 ou 4 tubercules jaunes, caséeux, consistants et enchâssés dans la substance grise. Dans la région basilaire, trouble opalin de la pie-mère, sans exsudât notable.
ExAtisH HiSTOLOCiiQUE. — Plèvre gauche. — La masse fibreuse qui oblitère la plèvre résulte de la soudure des néomembranes développées à la surface des deux feuillets de la séreuse. Elle est formée dans la plus grande partie de son épaisseur par une subslance fondamentale dure, chondroide, vaguement fasciculée par places, pauvre en éléments cellulaires et en vaisseaux; c'est du tissu de cicatrice. Aux limites de la coupe, du cètè de I9 plèvre costale, se déploie sur une épaisseur de 1 à :2 millimètres une assise presque ininterrompue de masses tuberculeuses. Les nodules qui les composent, en voie d'atrophie et de résorption, sont réduits ù l'état d'amas granule- vitreux et envahis de toutes paris par du tissu fibreux ; ils présentent encore ci et là quelques éléments distilicts et exceplionnellement des cellules géantes. Quelques (rainées de cellules migratrices se rencontrent encore k leur voisinage. A cette couche tuberculeuse fait immédiatement suite une zone flbro-vasculaire qui représeute sans iloule la séreuse elle-même considérablement modifiée.
Du côté de In plèvre pulmonaire, le dépôt tuberculeux est beaucoup moins abondant. On n'y observe que quelques amas nodulaires, granulo-vilreux, toujours investis ou dissociés par du tissu ftbreux.
Il s'agit ici d'une pleurésie terminée depuis deux ans. Sa marche avait été bénigne, la guérison rapide et complète, le sujet lui-même était vigoureux; tout portait donc à considérer cette alTectioa comme simple. II a fallu l'explosion ultérieure d'une méningite tuberculeuse et surtout l'examen anatomique delà plèvre pour lui donner sa véritable signilîcation. Ce fait ne démontre-t-il pas que la curabilité de la pleurésie ordinaire est loin d'être un témoignage contre sa nature spécifique?
Obs. VII '. — Pleurésie droite. — Péritonite aiguë suppurée. — Mort.
B. . ., SS ans, eoldat nu ll'ï" de ligne, entre â l'hdpital militaire de Vincennes, le 13 avril 1885, pour une pleurésie aiguë du cdlé droit dont les premiers symptômes remontent à quatre jours. A ce moment, le malade a éprouvé des frissons répétés, un point de côté violent avec oppression el fièvre. L'épanchement est minime. La température oseille entre 38° ,5 et 39°,5.
Le 22 avril, l'épanchement était résorbé el le malade paraissait en* Irer en convalescence, lorsque survinrent des frissons irréguliers, des douleurs abdominales vives avec météorisme, des vomiesemeuls porracés, tous indices d'une péritonite qui entraîna la mort le 26 avril.
AuTorsiB. — Thorax. ~ La cavité pleurale droite ne renferme pas de liquide. Des adhérences molles et presque générales réunissent les deux feuillets de la sérause. La plèvre pariétale mesure à peu près un millimètre et demi d'épaisseur. Le poumon droit congestionné est exempt da tubercules.
La plèvre el le poumon gauche sont sains.
Abdomen. — Péritonite subaiguë; exsudation séropurulente et concrétions flbrineusos à la surface des anses intestinales. Pas d'apparence de granulations tuberculeuses sur la séreuse ; celles-ci sont signalées toutefois dans l'épaisseur de la rate.
Examen histologique. — Plèvre costale. — La plèvre proprement dite est irrégulièrement épaissie, œdémateuse et parsemée de quelques rares follicules tuberculeux.
La néomembrane superposée à la séreuse présente une épaisseur de 0,5 i 1 millimètre. La substance fondamentale qui la constitue est tantôt fibroïde, tantôt amorphe, toujours riche en éléments cellulaires de forme et de dimensions diverses. Les vaisseaux qui ta parcourent
' Notes clioiqueg el pièces (ourDies par M. Sieur, médecin aide-major à l'hâpital de Vincennes.
sont dépourvus de parois propres et surtout aboadants vers la sur&ce, où se reucontrent aussi quelques foj-era liémorrhagiques diffus.
Toute l'épaisseur de la membiane est littéralement farcie de foIKcules tuberculeux solitaires ou agroincs; quelques-uns, surtout vers les parties profondes, sont entourés d'un anneau fibreux.
La surface libre est reeouverte d'une couche de fibrine stratiliée ou réticulée d'où se détachent des prolon^ments qui vont piougei' dans l'épaisseur de la membrane.
Les plèvres diaphragmatique et pulmonaire présentent des altérations semblables, mais moins avancées.
Cette observalion manque de précision, en ce sens que la nature de la péritonite n'a pas été nettement déterminée. Mais ce point est secondaire; le fait n'en reste pas moins un exemple de pleurésie considérée clinîqucment comme simple et à laquelle l'analyse bistologîque a permis d'assigner sa véritable cause.
