C. — Pleurésies hémorrhagiqms
Si l'on a pu concevoir des doutes sur la nature tuberculeuse des pleurésies simples, séreuses, il n'en a pas été de même des pleurésies avec épanchement hémorrhagique qui de tous temps ont éveillé l'idée d'une cause spécifique. Les deux faits de ce genre que noua avons recueillis sont des témoignages précis à l'appui de cette dernière opinion.
Obs. VIII. — Pleurésie double. — Épanchement hémalique, puis purulent.
Cari. . ., 26 ans, garde républicain, entre à l'hôpila! du Val-de-Grâco le 30 novembre 1885. De constitution assez robuste, nerveux, bien musclé, ùel homme n'accuse d'autre maladie antérieure qu'une fièvre typhoïde à l'Aga da 23 ans. Depuis lors, il a tou^ufs joui d'une bonne
Cari... éprouvait depuis quelque» semaùxes un endoloris se ment vague dans le côté gauclie dn thorax, lorsque, il y a quinze jours, à la suite d'un service de nuit, il fut pris de frwaoaoemenls répétés, de point de eâlé gaucW avec gène respiratoire. K cas Byrapldmes s'adjoignit un léger mouvement fébrile qui disparut après deux jours. La douleur Ihoraeique persista plus longtemps, sans toutefois empêcher le malade de continuer son service. Mais survinrent de l'oppression à
l'occasion de la marche, àa raffatblissement progressif, des sueurs noctumos, et finalement Cari.. . fut obligé d'entrer d'abord à IHufirmei'ie, puis à l'hôpital.
Au moment de l'entrée, on constate les symptômes précédents; néanmoins, l'état général est astislaisaiit, l'appétit coneewé; il n'y a pas d'amaigrissement. L'examen du thora;c révèle l'exislence d'un vasl« épanchement qui occupe toute la cavité pleurale gauche. Apyrexie complète.
Le liquide épanché ne présonlani aucune tendance à la diminution, une ponction aspiratrice est pratiquée le 16 décembre à l'aide d'un (rocard rendu aseptique; elle donne issue à 2,300 grammes d'une se'roailé francbemBDl hé ma tique.
Le il au malin, le malade est pris subitement d'un frisson violent prolongé et d'une douleur excessivement vive à la base du thorax, le le long des attaches du diaphragme. La pression de cette région et celle duphréuique entre les scalènes détermine des souffrances intolérables. La peau est chaude, sèche, la respiration précipitée, anhélante. Cependant, l'épanchement n'a pas augmenté d'une manière très sensible.
Le 18, la fièvre est plus forte. Cari... est en état d'orthopnée. Assis sur son lit, il respire presque exclu si vwnent par les muscles inspirateurs auxiliaires ;^ le diaphragme semble inerte, immobilisé. Les traits sont tirés, les yeux excavés, les extrémités cyunosées el un peu reft^idies. Le pouls est petit, mou, dépressible à 133. La respiration s'efllectue cinquante -sept fois par minute. La thoracenlèse doit être pratiquée d'urgence ; issue de 2,650 grammes d'un liquide couleur chocolat qui, par le repos, laisse déposer au fond du vase une couche àe pus égale â trois travers de doigt. L'amélioration produite par l'évacuation du liquide est presque nulle. T. S — S8",9.
Le lendemain, la situation ne s'est pas modifiée. La dyspnée persiste «t ta 6àvre augmente : S9*,9. Les jours Buivanls, l'état s'aggrave encore; la respiration devieut orthopnéique (62), le pouls filiforme, et le malade sBccombe teSldansun état voisia ducollapsus.
AuTOPsiB. — Thorax : côté gauche. — La cavité pleurale contient «nviroD un titre et demi d'un liquide hémalique, louche, mélangé à une Carte propartiou de pus qui s'est collecté dans les parties déclives. Le poumon est réduit au tisra de aoa volume; son sommet adhère à la paroi Uioracique par une membrane molle, &cile à rompre.
La plèvre pariétale mesure tout au plus un demi ou un millimètre d'épaisseur. Sa coloration est d'un blanc gria&tre. Elle est recouverte d'un léger enduit crémeux et parsemée d'une inilnité de petites saillies {grisâtres, opaques, de la grosseurd'une pointe d'épingle ou d'un grain de mil. En un point de la séreuBa existe une masse pisiforme, saillante, d'aspect caséeax. A la coupe, la plèvre apparaît d'un rouge vif sur lequel se détache un fin pointillé gria, semblable & de la eeuKiule.
192 A. KBL8CH E-
Les plèvres pulmonaire et diaphragma tique sont, comme la préc^ dente, recouvertes d'une infinité de petites granulations grises, trans-
parenteB.
Le parenchyme pulmonaire, atélectasié, splénisé par places, ne renferme pas une seule granulation tuberculeuse. Les ganglions bronchiques sont normaux.
Côté droit. — Les feuillets pleuraux, très hyperhémiés, sont recouverts par un mince exsudât Sbrinenx, au-dessous duquel la loupe fait découvrir une éruption granuleuse très Que. Le poumon est absolument exempt de tubercules.
Cœur. — Légèrement hypertrophié. Poids ^ 360 grammes.
Abdomen. — Le péritoine est sain. La partie inférieure de l'intestin grêle présente, sur une longueur d'un mètre, une cougestioD très vive, de la psorenlérie confluente et une légère tuméfaction des plaques de Peyer. Le foie, la rate et les reins ne s'éloignent pas sensiblement de l'état normal.
Examen histologiqur. — Plèvre costale gauolw (Ûg. 2 et 3). — La séreuse proprement dite est légèrement tuméfiée, parsemée de cellules migratrices et exemple de tubercules.
La néomembrane NM {fig. 2) représente à peu près les trois quarts de l'épaisseur totale du feuillet costal. Elle est constituée par un tissu fibro- cellulaire, sillonné de nombreuses cellules migralrices, les unes d'apparence normale, les autres nécrosées; ces dernières confluent parfois en petits amas vitreux, homogènes, qui tranchent par leur coloration vivement carminée sur le fond ambiant. Dans la partie moyenne de son épaisseur sont disséminés des foUicules tuberculeux ft, solitaires ou conglomérés, dont quelques-uns ont conservé l'apparence normale, tandis que les autres sont convertis en masses informes, granuleuses ou granulo -vitre uses. Des cellules géantes isolées se montrent çà et là, ordinairement incluses dans un vaisseau.
Mais les aliôratious les plus significatives concernent les vaisseaux. Presque tous, en effet, à pari les plus volumineux, sont oblitérés ou envoie d'oblitération vth. Le thrombus est constitué, tantôt par une masse vitreuse, homogène, réfringente, qui intercepte la lumière du vaisseau sur une longueur plus ou moins grande tp; d'autres fois, par de la fibrine réticulée tr {Bg. 3) ou une matière granuleuse, semblable, quant à son aspect, au protoplasma de la cellule géante. La paroi vaeculaire participe à ces altérations et se confond avec le bouchon obturateur; A sa périphérie se déploient souvent des masses fibrinoîdes réticulées qui font corps avec elle.
Parmi les vaisseaux demeurés perméables, un certain nombre présentent des altérations que l'on peut considérer comme la première ébauche des précédentes. Leur lumière est encombrée de baguettes vitreuses, réfringentes, de 3 à 4 (t de diamètre, dont l'enchevêtrement
coDSlitoe parfois un reseau à mailles 1res étroites; ces baguettes résultent manifestement de la fusion des cellules eniiothéliales ou des leucocytes préalablemeut devenus vitreux.
Vers la couche euperlicielle de la néomembrane nsn (drj. 2), la nécrose n'intéresse pas seulement les vaisseaux ou leur voisinage immédiel, elle s'étend à tous les éléments du tissu. Les cellules fixes el migratrices y prennent un reflet vitreux caractéristique; la substance fondamentale perd son apparence fasciculée et subit différents modes de mortification : ici, elle se convertit en masses vitreuses, homogènes, ou bien en lamelles stratifiées entre lesquelles sont iaterposés des leucocytes également frappés de mort. Tous les vaisseaux appartenant ù cette zone sont oblitérés ; çà et là on rencontre les vestiges d'un nodule tuberculeux plus ou moins fonda dans te tissu nécrosé ambiant. En6D, tout à fait à la surface, s'étalent, soit des leucocytes pâles, sans noyau ou vitreux.et disposés en réticulum, soit une matière granuleuse parsemée de noyaux ou de fragments nucléaires.
Les altérations nécrotiques que nous venons de décrire dans les couches superficielles ne constituent cependant pas un fait absolument général. Dans certains points, l'évolution flbroide de la néomembrane l'emporte; le tissu coujonctif s'organise, les vaisseaux ne témoignent aucune tendance aux lésions dégénératives, la néomembrane revêt l'aspect du tissu inodulaire.
Obs. IX, — Pleurésie avec épanchement Jiématique. — Six pondions. — Mort.
Ducr..., 24 ans, quartier-maître des équipages de la flotte, entre à l'hôpital du Val-de-Grâee, le 25 février 1886. D'une constitution assez vigoureuse, cet homme avait toujours joui d'une bonne santé jusque vers la fin du mois d'août 1885, époque à laquelle il fut atteint de dysenterie dans les mers de Chine. Cette affection persista à l'état aigu pendant uù mois, puis passa à l'état chronique, déterminant une anémie et un amaigrissement lels que le malade dut être rapatrié. Pendant la traversée, survint une phlébite des deux veines crurales. L'état de Ducr... ne s'améliora point à son arrivée en Franco cl, après un court séjour dnns sa famille, il entra à l'hôpital.
État actuel. — Apyrexie. Teint terreux. L'amaigrissement de la faci', des bras et' du tronc contraste avec le développement oedémateux dos membres inférieurs. L'anémie et la faiblesise sont extrêmes. Diarrhée lieutérique, cinq à six selles séro-muqueuses par jour. L'exploration des divers organes et notamment de la poitrine ne révèle aucune altération.
Vers les premiers jours de mars, l'amélioration locale et générale fut assez marquée pour permettre au malade de se lever pendant quelques heures chaque Jour.
ABCH. de PHÏH., 3- HÉFIK. — VIII. 13 '
iSl A. KILSCH ET L. VAILLAJID.
Le 20 mars, on découvre dans le côté droit du thorax un vaste ëpanchement qui ae s'était révélé que par un peu de gène dans ta respiration at une douleur vague dans le flanc droit. La thoracanlése pratiquée séance tenante donne issue à 3i^',400 d'un liquide séreux, fortement hématique.
Députa ce moment jusqu'au 21 mai, cinq autres ponctions ont été faites. La quantité de liquide extrait par chaque opération a varié entre i et S litres. P^ outre du caractère hématique qui ne s'est pas modifié jusqu'à la an, l'épancheroent a pris, a partir de la quatrième ponction, un aspect trouble et fourni un dépôt boueux, hémato-purutent. Malgré des améliorations momentanées, le maladej miné par la fièvre hectique, s'acheminait lentement vers le marasme, lorsqu'une broncho-pneumonie à gauche, survenue le 16 mai, précipita la mort qui eut lieu le 80 mai.
Autopsie. — Thorax : calé droit. — La cavité pleurale contient environ 3 litres d'un liquide hématique, louche. Le poumon refoulé dans le gouttière costo- vertébrale est réduit au tiers de son volume.
La plèvre costale est recouverte d'un exsudât jsunfltre, mou, fibrineus; au-^eseous, on aperçoit une infinité de petits nodules gris ou opaques dont le volume varie depuis celui d'une pointe d'épingle jusqu'à celui d'un grain de millet. Ce feuillet mesure de S à 3 millJmèlres d'épaisseur; sur la coupe, il présente à sa partie moyenne et profonde une traînée continue de granulations serrées, grises ou jaunes. Des nodules semblables sont disséminés sur sa surface adhérente ainsi que sur le périoste costal et dans l'épaisseur des muscles intercostaux.
La plèvre diaphragmatique offre des lésions identiques. Ehi uu point, elle est soulevée par des masses caséeuses, du volume d'une aveline, interposées entre le feuillet séreux et le muscle phréuique.
La plèvre pulmonaire et mediastine est parsemée de taches miliairee, blanches, légèrement saillantes qui répondent à autant de granulalions tuberculensee disposées vers la couche profonde.
Le parenchyme pulmonaire est atélectasié, carnifié. Un examen mlttulieus y fait découvrir quelques rares granulations inûniment petites, ransparentes et de développement évidenmient récent. Les ganglions bronchiques ue sont pas sensiblement modifiés ; l'un d'eux, toutefois, présente un petit foyer caséeux miliaire.
Càté gauche, — La plèvre, libre d'adhérences, ne montre ni épaiasissement, ni hyperémie. Maïs le feuillet pulmonaire est infiltré de nodules tuberculeux excessivement iins,gris, transparente. Le poumon est engoné, sans autre altération.
Abdomen. — Péritoine sain. Foie : poids = 1,860 grammes; consistance mollasse, coloration ocreuse. Intestin : pas d'ulcérations dans le gros intestin ; peut-être existe-t-il quelques traces de cicatrices. Hâte et reins, sans altération appréciable.
ExAVEN HiSTOLOOiQUB. — Pièvro costale. — Elle comprend daux parties distinctes : l'une profonde, de un demi-millimètre d'épaisseur, représente la plèvre proprement dite ; l'autre, plus épaisse, répond à la née membrane.
Cette dernière, forméû d'tme substance fondamentale presque amorphe, vaguement flbroide, pauvre en vaisseaux, est inAllrée de granulations tuberculeuses plus ou moins dégénérées. Dans les couches profondes, celles-ci se présentent à l'état de follicules distincts avec leurs éléments constitutifs habituels '. cellule géante, cellules épithé]ioIdes,etc. Dans la zone superficielle, les nodules devenus granuleux et confluents forment des traînées diffuses, parfois continues, allernaiit avec des strates de substance fibroïde.
Sur certaines coupes la uéomembraae otTre un aspect différent. Sa couche superficielle est entièrement formée de niasses tuberculeuses nécrosées dont la désintégration a déteridiaé 60 plusieurs points de véritables exulcératious ; au-dessous, s'étend Un tissu fdjrolde parsemé de nodules tuberculeux non dégénétba. Mais ces follicules sont manifestement voués à la aécroee et, au Air et  mesure de leur dégénération, ils renforcent profondément la couche précédente.
Quel que soit l'aspect de ces coupes, on y observe constamment des masses vitreuses, irrégulières ou en forme de boyaux qui tranchent sur le fond ambiant par leur coloration vivemeut carminée. Cette substance fibrinoïde prend évidemment naissance dans les vaisseaux et résulte d'une dégénération simultanée de leurs parois, de leur contenu et des produits exsudés au pourtour. L'altération nécrobiotique des vaisseaux, bieu qu'irrégulièrement répartie, est générale, marquée surtout dans les couches superficielles de la néomembrane ) mais elle n'épargne pas les autres, pas mËme la plèvre proprement dite. C'est incontestablement i cette condition qu'il faut attribuer les hémorrhagies pleurales et Tinfiltration des hématies que l'on trouve toujours éparsea dans les diverses coupes.
Plèvre diapiragmatique. — Les lésions nâ diffèrent pas ëenslblement des précédentes; elles sont toutefois plus étendues, intéressent non seulement toute l'épaisseur de la néomembrane, mais la plèvre elle-même qui est dissociée par le processus tuberculeux et jusqu'au muscle Bous-jacent, Les vaisseaux présentent des parois vitreuses et leur lumière est obstruée en totalité ou en partie par des thrombus âë même aspect. Des hématies sont disséminées dans leur voisinage.
La nature tuberculeuse de la pleurésie dans ces deux faits n'est pas moins nettement marquée que dans les précédents, lHais nous voyons survenir ici deux caractères nouveaux : l'hémorrhagie et la tendance à la suppuration ; l'analyse histologique de la plèvre fournit, ainsi que nous le dirons ulté-
rieurement, une interprétation rationnelle de ces modifications dans l'épanchement.
D. — Pleurésies purulentes.
Nous avons eu l'occasion dans ces trois dernières années d'étudier sept faits de pleurésie purulente terminés par la mort chez des sujets non phthisiques ; tantôt la suppuration est survenue au cours d'une pleurésie séreuse, d'autres fois elle s'est établie d'emblée. Dans tous ces cas, le résultat des investigations anatomiques a été formel : il s'agissait de tuberculose pleurale. Nous croyons devoir résumer ici l'histoire de chacun de ces faits en particulier non seulement pour en marquer la valeur démonstrative, mais aussi pour mettre en relief, d'après l'analyse histologique, les conditions pathogéniques de la suppuration.
a. Pleurésies purulentes, primitivement séreuses. Obs, X. — Pleurésie, séreuse d'abord, puis purulente. — Mon.
i. Pott...,S2 ans, soldat depuis six mois, a élé Btteiat, en Juillet ISSa, d'iiae broachile qui persistait eocora au moment de son incorporation (docembre 1883). En février 1884, Pott... reçoit un coup de pied de cheval sur ta jambe droite et entre à l'infirmerie du corps où l'on découvre l'exisleoca d'une pleurésie gauche, que rien ne faisait soupçonner. Dirigé sur l'hôpital de Fontainebleau, le malade est d'abord trailé par les vésicatoii'fts, puis par une ponction qui donne issue k 2 litres et demi de sérosité claire, citrine. Le liquide ne se reproduit pas et Pott.,. est envoyé en congé de convalescence dans sa famille ù Paris (avril). Mais sa santé ne se rétablit pas ; il ressent bientôt des douleurs constantes dans le côté gauche, de la dyspnée, puis une fièvre vespérale aocompagnée de sueurs nocturnes. Les Forces déclinent et l'amiiigrisBemenl survient progressivement.
Le malade entre à l'hôpital du Val-de-Grâce, eu juillet 1884, dans un état presque cachectique. Il est amaigri, pâle< oppressé. La paroi thorecique gauche est cedématiée. La cavité pleurale du mémo côté est remplie de liquide. Fièvre le soir, sueurs nocturnes. Les deux poumons paraissent sains au sommet.
La thoracenlèse pratiquée le 6 juillet donne issue à â litres et demi d'un pus jaune, bien lié. Les jours suivants, la fièvre persiste et l'é-
panoUemeat se reproduit -, le 21 juillet, il atteint en arrière l'épine de l'omoplate. Ponction avec un gros trocart (3 litrea de pus) et introduC' lion d'un tube à demeut'o qui permet de faire des lavages antiseptiques avec le siption de Polain. L'état général s'améliorait sensiblement lorsque le malade mourut brusquement le 31 août.
Autopsie. — L'autopsie ayant été pratiquée en notre absence, noua ne possédons que des renseignements très incomplets sur l'état macroscopique de la plèvre.
Le poumon gauche, très réduit de volume, est accolé contre )e rachis auquel il adhère inlimemont ; il renferme une petite caverne du volume d'une noisette. La plèvre est épaissie, tapissée par une membrane blanche, inégale, à surface irrégulière.
Poumon droit. La plèvre est parsemée de quelques granulations semitransparentes. Le sommet du poumon renferme aussi quelques rares tubercules gris.
ExAUBN HiSTOLOGiQUB. — Plèvve diaphragmatique (Sg. 4). — Elle est doublée d'une néomembrane épaisse NM qui, dans sa partie profonde. est constituée par un tissu libreux parsemé île follicules tuberculeux isolés ou agminés. Ceux-ci forment des boyaux allongés, en grande partie nécrosés, granulo-vitreuX, affectant une disposition parallèle bp ou perpendiculaire a la surface bp'. Dans ce dernier cas, ils se ramollissant ail voisinage des couches superficielles et se vident dans la cavité pleurale, donnant ainsi lieu à de petites excavations en puits.
Du celé lie la sui*face, la néomembrane se termine sur une épaisseur de un quart de millimèlre, par une couclie entièrement nécrosée osn à la lormation de laquelle concourent toutes ses parties constitutives. Les follicules tuberculeux, les faisceaux conjonctifs, les leucocytes et ï y sont dégénérés et confondus en une masse granulos'effrite, se désagrège sans cesse à la superRoie, laissant des pertes de substance plus ou moins étendues up.
Le tissu conjonclif du muscle phrénique est hypertrophié et présente çà et là quelques granulations luberculeuBOS.
Obs. XI. — Pleurésie séreuse, puis purulente. — Mort.
Miq..., 39 ans, sous-officier, entre à l'hôpital du Val-de-6ràce le 1 mars 1883. D'une santé habiluellement bonne, mais de constitution délicate, Miq... souffrait depuis un mois de douleurs vagues dans le côté droit du thorux, loraque, il y a deux jours, il a ressenti do la fièvi'e et de l'oppiession. Un épanchement pleurétique à droite est re o nu et le malade dirigé sur l'hôpital.
Du 1 mars au 1 mai, l'épanchement, d'ab d e m j n ste
statioimaire. La tempéraluri; s'élève légèrem t le s de t mj à autre et le malade maigrit sensiblement. 1 j nn an usa
193 A. KBLICB BT U VAILLARD.
plusieurs reprises ne prësentent rten de partienlîer. Une ponction pratiquée le 1 mai doane issue è 450 grammes de Kqnide séreux. Trois jours après, la flërro augmente oolablement, surtout le soir. La paroi thoracique devient oedémateuse.
Le 31 mai, une deuxième ponction fournit 2 litres et demi de liquide purulent. L'empïème est pratiquée le 15 juillet : 3 litres de pus. A. dater de ce moment, la santé de Miq... traverse des alternatives variables. L'amaigrissement fait de lents progrès ; la fièvre et les sueurs nocturnes épuisent le malade. Une péritonite dont les premiers s;froptôines se montrent le 30 juillet détermine la mort le 4 .août. Jusqu'au dernier moment, les poumons, à part quelques sibilances disséminées, n'ont rien présenté de particulier.
AuTOPSiR. — Thorax. — La plèvre droite est transformée en un kyste de 3 litres environ de capacité, limité par une membrane épaisse, dure, recouverte de coucrétions fibrino-puru lentes et infiltrée de granulations tuberculeuses. La cavité contient encore environ 500 grammes de liquide séro-puruient légèrement teinté de rose.
Le poumon, de consistance ferma, charnue, est accolé contre la colonne vertébrale) dans son épaisseur sont disséminées quelques rares granulations tuberculeuses, miliaires, opaques.
La plèvre diaphragma tique est épaissie, de consistance lardacée et parsemée de nodules spécifiques.
Le lobe supérieur du poumon gaucbe est criblé de granulations miliaires et submiliaires, grises, transparentes; la poussée est manifestement récente. La plèvre ne présente aucune altération. Le cœur est sain.
Abdomea. — Les anses intestinales sont agglutinées par un enduit visqueus. La cavité péritonéale contient environ §00 grammes d'un pus séreux, fluide. La séreuse est vivement injectée par places, et constel* lée de granulations miliaires. L'épiploon épaissi est également infiltré de tubercules.
Le foie adhère au diaphragme et de nombreux nodules spécifiques sont disséminés dans les adhérences; le parenchyme est gras.
La rate présente sur la surfoce convexe un semis de tubercules lenticulaires; son parenchyme est flasque, ramolli. — Intestins, reins, nor* maux.
ExAHBN mSTOLooiQOB. — Plèvre diapfiragmatique {Ûg. 5), — La néomembrane NM, épaisse de 2 à 3 miltiinètree, se divise en deux zones bien distinctes.
L'une, Buperflciella esn, représentant à peu près la moitié de l'épaisseur totale, est entièrement nécrosée et constituée par des nodules miliaires OH submiliaires pressés les uns contre les autres, transformés en masses granule- vitreuses très sensibles au carmin.
Les vaisseaux qui rampent entre ces nodules sont convertis pour la
LJeiONS BT NATVRE DB L* PLIURisiE. 19E>
plupart en eylindres pl«iii(i, rigides, vitreux. Nulle part il n'y a trace d'éléments ayant conservé leurs attributs normaux. Vers la limite interne, nodules, vaisseaux et tissu fondamental nécrosés sont confondus en une masse continue, amorphe, homogène, qui sa soulève en matselonB d'un rose plue pAls que le reste, indice d'une modifioation ehimiqua spéciale.
La CDUobe profonde ep succède brusquement, sans transition, à la précédente. La démarcation est figurée par une ligne ondulée dont les festons rappellent la disposition de la couche profonds de Malpi^hi dans la peau. Cette conche est constituée par des faisoeaus fibreux mal développés et de nombreux vaisseaux embryonnaires baignés à leur pourtour par des amas de lencocytes. Les leucocytes, comme les vaisseaux, se dirjgent vers la surface, mais, arrivés an niveau de la ooucbe néarosée, ils disparaissent dans cette dernière et font corps avec elle. Cette portion encore vivante de la membrane renferme de nombreux nodules tuberculeux.
La couobe musculaire du diaphragme est sclérosée et des tubercules se rencontrent au milieu du tissu conjonctif.
Plèvre costale et pulmonaire. — Les allérations y sont identiques aux précédentes, moins avancées toutefois, surtout dans le feuillet viscéral.
Obs. XII. — Pleurésie aéro-puralente. — Mort.
Bor. . . , 21 ans, détenu, était on traitement à l'hApital du Val-de-Grfiee depuis six semaines pour un abcès froid de la marge de l'anus et pour bronchite, lorsque, dans les premiers jours du moie de février 1885, il commença è ressentir dans le cété gauche du thorax une douleur va- ^e, qui le 11 mars suivant se changea brusquement en violent point de cAté accompagné de frisson et de fièvre. Dès le lendemain, on constata un épanchement pleurétique d'abondance moyenne. Le 15 mars, éclatèrent tout à coup lessymptAmes d'une péritonite subaigué A laquelle le malade succomba le 17 au matin.
Adtopbu. — Abdomen. — Lésions de la péritonite eubaiguë avec éruption granuleuse plue marquée sur la eérau&o viscérale.
Foie. — Périhépatite récente; groupes de tubercules disséminés au niveau de la surface convexe. Parenchyme pâle, un peu graisseux.
La rate et les reins sont normaux.
Thorax. — La plèvre et le poumon droits sont absolument intactsj on n'y découvre pas trace de tubercules.
La plèvre gauche contient environ 600 grammes d'un liquide loucbe, puriforme; elle est légèrement épaissie (I millimètre), d'un rouge foncé hémorrhag^que et recouverte àsasurfacede petites masses fibrineuses, réticulées et molles. Au-dessone, la séreuse apparaît parsemée d'un certain nombre de grains, blanc grisfitre, brillants, d'une excessive
petitesse. Dans te poumon, existent deux petits ni.ls de granuLalions miliaires, grises, évidemment récentes, situées au-dessous de la plèvre. Le parenchyme est indemue dans le reste de son éteodue.
ExAHEn HiSTOLOQiQoe. — PJèvre costale et diaphragmatique. — La plèvre proprement dite est œdématiée, sillonaée de cellules migratrices. Dana sa partie moyenne, s'étendent de nombreux vaisseaux entourés de nappée hémorrhagiqnes ; on y rencontre quelques rares follicules tuberculeux.
I^ néomembrane présente à peu près la même épaisseur que la plèvre. Sa structure est assez simple : un réseau vaso.ulaire dont les principaux troncs, souvent thromboses, se dirigent perpendiculairement à la surface, des éléments cellulaires remplissant les mailles de ce réseau sans substance fondamentale apparente et, enfin, quelques follicules tuberculeuK, telles sont les différentes parties constitutives du tieau nouveau. Mais, sur la plupart des préparations, les détails de cette structure sont masqués soit par les hémorrhagîes intei'Blitiell es, soil par la nécrose des éléments cellulaires. Les premières sont en effet très communes. Quant à ces derniers, ils sont la plupart convertis en petits blocs vitreux, réfringents, 1res sensibles au carmin, absolument i>éfrautaires à l'hématoxyline ; parfois ils s'agglomèrent en masses irrégulières ou en traînées parallèles à la surface. Enfin les follicules tuberculeux sont plus nombreux ici que dans la plèvre proprement dite. A la surface, s'étale un exsudât fibriaeux plus ou moins épais, sous forme de strates ou de réseaux, dont les larges mailles contiennent des leucocytes hypertrophiés, pâles et granuleux.
Plèvre pulmonaire. — Elle n'est pas sensiblement différente des pré= cédentes. Les granuulatioas tuberculeuses y sont plus clairsemées, mais les hémorrhagîes acquièrent un degré excessif dans l'épaisseur de la néomembraue.
Oes, XIIL — Plearésie, séreuse Sabord, puis purulente. — Aboès froid de ia région thoracique correspondante. — Empyèwe.
Pasq..., 25 ans, soldat au 14' régiment de dragons, de constitution robuste, a eu, pendant l'année 1884, une fièvre typhoïde grave et, eu juin iS85, une bronchite avec prédominance aux sommets, qui céda après vingt-ciuq jours de traitement. Au commencement du mois d'août de la même année, il fut pris subitement de lièvre avec point de côté droit, toux sèche, oppression et dut rentrer à l'hépilal ou l'on constale un épanchement pleurétique droit. La fièvre disparaît, mais l'épanchement augmente et une ponction devient nécessaire : elle donne issue à trois litres de sérosité citrine. A partir de ce moment, la situation s'améliore \ l 'épanchement, réduit à S ou 300 grammes de liquide, n'augmeute plus, mais la marche développe toujours un certain degré d'oppression. Le malade reste pâle, anémique.
