LSHIONS KT NATURE DB LA PLEURÉSIE

Vers le 10 novembre, Pasq..., attire notre attention sur un bruit insolite qui se produit dans sa poitrine à l'occasion des mouvements un peu brusques ; l'auscultation fait découvrir, en effet, l'existence d'un hydro-pneumothorax qui s'était développé insidieusement, sans douleur et sans trouble aucun dans l'état général.

Trois ponctions sont pratiquées du mois de janvier au 14 avril; le liquide, d'al>ord louche, devient ensuite franchement puruleni. Dans cet intervalle, un abcès froid du volume d'une pomme s'était lentement développé vers l'angle de la huitième cùte droite. Ln colleclion purulente, sans eoramonicalion avec la plèvre, est extirpée avec le kyste le 27 janvier; elle reposait sur le périoste de la côte. La plaie opéraloire se couvre à plusieurs reprises d'un fin semis de granulations tuberculeuses, que l'on déli'uit par des cautérisations répétées; la cicatrisation n'est complète que vers le 20 mars.

Malgré ces divers incidents, l'état général du malade n'avait cessé d'être satisfaisant; il se levait, mangeait bien et prenait même de l'embonpoint. Aussi n'est-ce que sur ses pressantes instunces que nous pratiquons l'empyème le 29 avril. A dater de ce moment, la situation décline malgré les lavages antiseptiques quotidiens. La température s'élève chaque soir; des sueurs nocturnes, de la diarrhée apparaissent de temps à autre. La suppuration pleurale tend à se tarir, mais rnmaigrissement fait des progrès sensibles et actuellement Pasq. .. est dans lin état cachectique prononcé. Cependant l'affection semble absolument localisée dans la plèvre, il n'y a aucun signe de tuberculose pulmo-

Pcndanl l'opération de l'empyème, il a été nécessaire de réséquer une portion de la dixième côte sur une étendue de trois centimètres. afin de fiiciliter le placement des drains. l,a portion de plèvre attenante a été recueillie pour l'examen hisiologique.

Examea hislologique du fragment de plèvre costale excisé pendant Fopération de l'empyème. — Le fragment excisé mesure environ un centimètre d'épaisseur et comprend : 1° la plèvre proprement dite ud peu épaissie et hyperhémiée; 2° une nénmembrane dont les dimensions atteignent 7 ou 8 millimètres d'épaisseur. Fibreuse à sa partie profonde et presque entièrement cellulaire vers la surface, elle est parsoméede follicules tuberculeux typiques. Bon nombre de ses vaisseaux capillaires sont oblitérés par des leucocytes ou de l'endothélium proliféré et les vaisseaux d'un certain calibre y présentent parfois l'altération vitreuse sur un segment plus ou moins étendu de leur paroi. A ce niveau existe d'oi'dinairede petits foyers hémorrhegiquesplus nombreux dans la partie profonde que dans la zune superlicielle. Celle-ci est composée d'éléments nécrosés et rappelle exactement le centre de certains foyei-s tuberculeux. Elle est criblée de follicules en voie de régression, qui affleurent à la surface et s'étendent souvent le long des vaisseaux, perpendiculairement à celte dernière, de fa^on à constituer de véritables

DMz.d.ïGoog[c

. lEUGII ET L. TÂILLARII.

traînées parallèles entre elles. Quand ces traînées se ramollissent et s'éliminent, il en résulta des pertes de substance de formes très diverses et une sorte d'aspect frangé de la surface.

b. Pleurésie purulente d'emblée.

Obs. XIV. — Pleurésie purulente. — Empyème. — Mort.

km , agent comptable de la marine, â^ë de 34 ans. est admiai

l'hôpital du Val-de-Grace, le 16 septembre 1886, pour nne pleurésie droit datant de trois semaines. L'épanchement remplit tonte la cavité pleurale. IjCS poumons paraissent indemnes. I^a (lèvre est élevée, l'anémie profonde et l'amaigrissement déjà accentué.

Une ponction, pratiquée le 18 septembre, donne issue àti-ois litres de pus. Le mouvement fébrile momentanéraent attènui^ se relève de nouveau à partir du 24.

IjO 29, l'empyème est pratiqué, La fièvre persiste et l'amaigrissement fait des progrès rapides.

Le 13 octobre, un épanchement pleurétique se forme rapidement A gauche et nécessite une ponction ; le S6, l'opération donne issue à un litre de sérosité hématique, laissant déposer une épaisse couche purulente. La fièvre tombe, mais l'état général baisse de plus en plus et le malade meurt dans le marasme, le 31 octobre.

Autopsie. — Thorax. — Côté droit. — La'poumon est ratatiné contre la colonne vertébrale. Lé plèvre costale, épaisse de S à 6 millimètres est recouverte d'un enduit crémeux ; elle est molle, comme gélatineuse et vivement injectée. Sur sa coupe, on distingue, par un examen très attentif, un pointillé blanc qui probablement répond à des gi'anulations tuberoulenses.

La plèvre pulmonaire présente un aspect analogue, mais son épaisseur est moindre. Le parenchyme est coriace, compact, tout à fait privé d'air.

Il est exempt de tubercules, excepté A la partie moyenne du tiers inférieur où l'on voit, immédiatement au-dessous de la plèvre, un semis granuleux récent et à peine appréciable à l'œil.

La plèvre diaphragmalique, notablement épaissie, présente les mêmes apparences que le feuillet costal. Dans l'épaisseur du diaphragme existe une petite masse easéeuae, ferme, enkystée, du volume d'une aveline.

Côté gauche. — La plèvre gauche est incomplètement divisée en deux cavités inégales par une bride membraneuse, résistante, interjetée entre la paroi thoracique et le poumon. Elle est remplie à moitié par un liquide séro-purulent, légèrement hématique.

La séreuse, tant pariétale que viscérale, est recouverte de dépAts

LÉSIONS IT HATtTHK DB LÀ PLRURÉI». S08

membraneux aréolaires, facilas k enlever par le grattage. Sur aucun point on n'y peut distinguer de grannlationa tuberculeuses. I^ parenchyme pulmonaire est exempt de tubercules.

Sur la surface antérieure du CCfiur sont disaémiuées quelques granulations submiliaires.

Abdomen. — Les viscères de l'abdomen ne présentent aucune altération appréciable.

ExAMBH uiSTOLOUiiiVE. — Plèvre droite. — I^s feuillels costal et diaphragmatîi{ue présentent des altérations identiques qui peuvent être résumées dans une description commune.

La plàvre proprement dite est épaissie. Ses vaisseaux sont turgescents et les faieceaux conjonctib séparés perdes tratnées de leucocytes.

La néomembrane qui lui fait suite mesure en moyenne de 4 à 5 millimètres d'épaisseur et présente à considérer doux couches distinctes. L'une profonde est presque entièrement cellulaire. Les vaisseaux ; sont excessivement nombreux et leurs parois presque toujours altérées; lalumière eu est occupée par du eaug, plus souvent par des tbrombue, soit granuleux, soit fibrineux ou par des blocs vitreux, qui font corps avec la paroi. A leur pourtour se répandent fréquemment de vastes nappes hémorrbagiques, qui donnent à la coupe l'aspect d'an tissu caverneux. Parmi les éléments cellulaires, les uns conservent leurs attributs hietochimiques normaux, les autres sont transformés en petits blocs vitreux. Enfin, à la limite supérieure de celte couche, on observe quelques follicules tuberculeux et dea cellules géantes libres.

La oouohe superficielle, qui dépasse toujours de beaucoup la profonde eo épaisseur, est à peu prés entièrement nécrosée ; sa surface libre est irrégulière, déchiquetée, tomeotenee, comme celle d'une cavité tuberculeuse en voie d'extension. Elle est composée en grande partie d'éléments ayant subi différents modes de néerobiose. Sur certains points, les cellules sont devenues granuleuses ; elles sont conservées dans leur forme ou fusionnées en masses semblables au thrombus de Zahn. Plus souvent elles apparaissent vitreuses, réfringentes, parfois conglomérées en réseaux ou en lames stratifiées entre lesquelles s'insinuent des leucooyles de passage. Cette zone présente (à et là des vaisseaux oblitérés et des vestiges de follicules tuberculeux englobés dans la nécrose. La surface libre s'effrite, se désagrège incessamment, de là des ulcères plats, des perles de substance cupuliformes.

Plèvre gauehe. — La néomembrane épaisse de un demi à un millimètre est formée de petites cellules, de vaisseaux embryonnaires dont quelques-uns sont oblilérés par des thrombus vitreux cl de nodules tuberculeux rudimentaires. A la surface, ces parties sont converties en amas granuleux, incolores, et en substance fibrinoïde, maasive on disposée en réseaux; elles se détruisent incessamment par désintégration et laissent des ulcères plus étendus en surface qu'en profondeur.

Obs. XV, — Pleurésie purulente. — Empyème. — Abcès tuhercutoux multiples du foie. — Mort,

Geffr..., 32 ans, soldat au Sa" de ligne, de coDstituti on moyenne, sans maladie anlérîeure, entre à l'hôpital militaire du Gros-Caillou (service de M. Lortat Jacob) le 3 avril 1884 pour une pleurésie gauche, fébrile, de dnte récente. On note au moment de l'enlrée une température élevée (41") et un épaii chôment d'abondance moyenne.

La fièvre diminue peu à peu, mais la cavité pleurale se remplit et, le 11 avril, une ponction donne issue à deux litres de liquide presque purulent.

Deux autres ponctious sont faites encore le 36 avril et le 16 mai, fournissant, la première, deux litres et lasaconde un litre de pus. Enfin, le 25 mai, on pratique l'empyème.

Après une amélioration de courte durée, la fièvre hectique se déclare, le malade s'affaiblit de plus en plus et meurt dans la cachexie, le

Autopsie. — Thorax. — Cavité pleurale gauche. — Le poumon, accolé dans la gouttière coslo-vertébrale, est réduit au tiers de son volume. Son tiers supérieur adhère à la paroi thoracique par un tissu lardacé, l'èsistanE, coriace : il en résulte que la cavité occupée par Vépanchemenl no représente que les deux ti^^rs inférieurs de la plèvre. Elle est circonscrite par un kyste dont l'épaisseur varie d'un demi-centimètre à un centimèlre et demi.

A la partie antérieure, les plèvres pariétale et pulmonaire présentent nne surface presque lisse, part^emée de plaques jaunes, irrégulières, un peu saillantes qui leur donneiil l'apparence d'une aorte athéromateuse. t^e tissu en est dur, squinheux, et. sur la coupe, d'un gris

A la partie externe et postérieure, les parois de la poche sont beaucoup plus épaisses. Leur surface est ti-éa irréguiière, anfractueuse, déchiquetée, creusée Je dépressions et hérissée de saillies villcuses, grisâtres ou jaunâtres. VAle présente des ulcéraiions milinii'es recouvertes d'une matière jnune, grenue, d'aspect caséeux, ainsi que des orifices conduisant à des clapiers profonds et à des trajets tortueux qui s'étendent au loin.

Le poumon alélectasié est parsemé de quelques nodules tuberculeux, plus nombreux vers le htle. l-es ganglions péri bronchiques, très augmentés de volume ei infiltrés de matière caséeuse, soûl réunis en une chaîne continue diflloile à décomposer.

Côté droit. — Le poiimou et la plèvre sont absolument sains.

Cœar. — Mou et décoloré. Le péricarde est recouvert par un mince exsudât fibrineux réticulé.

Abdomen. — Foie. — Le foie, très augmenté de volume, est déformé

au niveau de son lobe droit par une tumeur hémisphérique du volume d'une tète de fœtus, molle, fluctuante. Une coupe pratiquée sur le sommet, donne issue à un verre environ d'un pus jaune, épais, grumeleux. L'excavation elle-même est tapÎHSée par une matière caséiforme et jaunâtre. La tumeur très régulièrement arrondie, affieuroit presque à la surface de l'organe dont elle est séparée par une couche de parenchyme hypei'émië épaisse de un centimètre. Vers le bord tranchant du même lobe, existe un deuxième abcès absolument analogue au précédent, mais de volume moindre. La surface et la profondeur de l'organe sont parsemés d'une infinité d'abcès lenticulaires ou pisiformes de même caractère que les deux premiers '.

Les voies biliaires ne présentent aucune altération appréciable. La veine porte paraît intacte.

Rate. — Normale.

Péritoine, ganglions inéseatàriques et tube digestif. — Sains.

Beins. — Anémiés, sans autre lésion.

ExAXEH HisTOLOGiQUE. — La néomembranc, étudiée en différents points de ta plèvre costale, pulmonaire et diaphragmatique, présente partout un aspect identique. Elle est eesentiellement formée par un tissu fibreux dense, par des vaisseaux et des follicules tuberculeux iaolés ou agminés qui, presque partout, principalement à la surface, se nécrosent et se ramollissent.

Le tissu fibreux est représenté, à la partie profonde, par des faiscenux épais, sans ondulation ni striatioii, et, dans les couches superlicielles, par un feutrage serré au milieu duquel sont enchâssés des cellules fixes, rabougries, et aussi des éléments migrateurs, surtout abondants vers la surface.

Les vaisseaux sont assez nombreux et dépourvus en général de parois propres. La plupart paraissent vides, d'autres contiennent de la fibrine flbrillaire. Leur réseau se serre d'autant plus qu'on se rapprocbe de la surface.

Au milieu de ce tissu fibreux sont dissémiaés de nombreux follicules tuberculeux, transformés dans toute leur épaisseur en masses amorphes ou granulo-vilreuses. Par leur conglomération, ils forment souvent de vastes foyers visibles à l'œil nu, tantôt parallèles, tantôt perpendiculaires à la surface. Ces derniers, par leur accroissement progressif, arrivent à s'ouvrir dans la plèvre, déterminant alors les ulcères irréguliers, sinueux et profonds signalés plus haut ; ou bien par suite do leur coalescence avec les foyers parallèles, ils produisent ta séparation complète de fragments plus ou moins étendus de la néomembrane.

noculës avec le pus de l'un des abcès du foie; tous

loïGoOt^Ic

A sa limite interne et Bnr une épaisseur de un demi à un millimètre, celle-oi eat entièrement nécrosée, lot ce sont des amas de leucocytes p&les, sans noyau, intimement pressas an milieu de la substance fondamentale runoUie ou granulense; ailleurs» les leucocytes se constituent en réseaux diphtbéroldee, qui tranchent par leur ooloialion carminée vive sur le fond pâle ambiant et dont les mailles renferment des oellules incolores. Parfois ces deux apparences de la uëorose se combinent et se superposant; plus souvent elles sont réparties en foyers distincts. Mais, quel que soit l'aspect de cette couche néoroséei tous les vaisseaux qui rampent à son voisinage ou la pénètrent présentent des lésions très caractérisées. Tantôt ils sont obstioiés par des thrombus fibrineux, tantdt ils oontiennent encore un peu de sang, maie leura parois sont vitritiées et confondues avec un résean flbrinoîde disposé à leur entour. Des altérations identiques s'observent, quoique plus l'aremeut, dans les parties profondes de la néomembrane. Les hémorrhagies sont assez communes à la périphérie de ces vaisseaux et acquièrent parfois une certaine abondancci surtout vers là Sul^t».

Obs. XVI. — Pleurésie purulente. — Empyème. — Mort •-

Math. . , , 26 ans, tourneur en cuivre, entre le 9 février 1885 à l'hâpilal Tenon (service de M. Strauss}. Sa mère est probablement morte de phthisie pulmonaire. Il a toujours joui d'une bonne santé jusqu'en décembre 1884, époque où il fut pris d'hémoptysie dans le cours d'une bronchite légère. A partir de ce moment. Math. . . perd ses forces, maigrit, ressent le soir un peu de fièvre et surtout une oppression insolite qui l'oblige à entrer à l'hôpital. L'examen de la poitrine fait reconnaître alors un hydro-pneumo thorax à droite. Le poumon et la plèvre gauche sont absolument intacts.

Une ponction, pratiquée le 10 février, donne issue à un litre et demi de pus bien lié. Dès te 15 février, le liquide est remonté à son niveau primitif, et,le 16 février, l'empyèmo eat fait j écoulement d'une très grande quantité de pus. Lavages quotidiens à l'eau phéniquée ou boriquée. Les jours suivants, l'état du malade paraît assez satisfaisant; la plèvre suppure très peu, mais la cavité ne tend pas à se combler.

Vers le i" mars,, l'état général décline et Je malade meurt le 16 mars. Les poumons, examinés dans les derniers temps, n'avaient préseulé rien de particulier.

Autopsie. — Tliorax : côté droit. — La cavité de l'empyème est anfractueuse. Les plèvres costale et diaphragma tique, très épaissies, sont recouvertes par un enduit jaunâtre. Le poumon, adhérent à sa partie supérieure, est réduit de volume, carniHé et ne crépite plus ; il contient

' Obeervalion et pièces communiquées par M. le D'' t>trausa, médecia des bâpiiaox.

LESIONS BT N&IVRB Dl LA «LBURËUB. 307

qDelques rares granulations tuberculeuses, grises, éparses. Dans le lobe aupérieuF toutefois, on rencoatre trois ou quatre noyaux pisiformes, caséeux. Les ganglions trachéaux, sont volumineux et easéeux.

Côté gauche. -~ Semia de granulations grises sur la plèvre viscérale. Le patenchyme pulmonaire, très hyperhémië, est criblé de nodules miliaires, gria, transparents.

Rate : volumlneuee. — Foie : Inou et jaunâtre. — Reina : itiiné&és; quelques granulations tuberculeuses sont éparses dans \A substance corlioaie.

KxAKBN HiSTOLOOiQUH.— Les ptèvres diaphragmatique et pulmonaire mesurent de 3 à 4 millimètres d'épaisseur, et ne diffèrent pas aeneiblement l'une de l'autre quant à leur structure.

La plèvre proprement dite, distincte de la néomembrane, est un peu tuméfiée et parcourue par des vaisseaux dilatés gorgés de saOg.

La portion superflcietle de la néomembrane est entièrement nécrosée sur une épaisseur de un tiers de tnillimétn) et formée d'une masse granuleuse, presque incolore, sur laquelle se détachent des amas vitreux, arrondis ou allongés, fortement teints par le carmin. Cette matière résiste absolument à l'hématoxyline qui n'y révèle que des fragmenta de noyaux faiblement teintés en bleu. La surface libre de cette couche est irrégulière, déchiquetée, parsemée de pertes de substance qni rappellent les ulcères déterminés par les eschares sèches dans l'intestin cholérique ou dysentérique. Les follicules tuberculeux, rares dans la pai'tie profonde de la néomembrane, deviennent plus abondants au voisinage de la zone nécrosée ; leur nombre n'est d'ailleurs pas très grand. Çà et le on rencontre de larges boyaux formés par des follicules agglomérés, qui se ramollissent et viennent s'ouvrir à la surface.

L'importance des preuves anatomo-pathologiqtles justifie le long exposé des faits qui précèdent. Beize autopsies ont été pratiquées, et seize fois l'examen macroscopique, complété par l'étude histologique, a révélé la nature tuberculeuse de l'affection pleurale.

Il importe de rappeler ici qu'il s'agissait de pleurésies Vulgaires, séreuses ou purulentes, observéeschee des sujets sains, vigoureux pour la plupart, et dont tes poumons paraissaient cliniquementindemnea.Dansquelques-une&dea pleurésies suppurées, la nature tuberculeuse pouvait être soupçonnée en raison de la longue durée du mal et du déclin progressif des forces. Mais pour ce qui concerne les autres, notamment les pleurésies

ZOS A. KBLBCH r

séreuses survenues chez des hommes robustes, et dont les observations letll sont des exemples si remarquables, il eût été téméraire, sans les constatations anatomiques, de les imputer à la tuberculose. Les cas de pleurésie guérie rapportés plus haut ne démontrent-ils pas d'ailleurs que la simplicité d'évolution, la bénignité des symptômes, la courte durée et finalement la guérison ne sont pas des arguments à faire valoir contre la spécificité de la pleurésie.

Ainsi se trouve complétée la série des preuves cliniques, étiologiques et anatomiques que nous avions à fournir à l'appui de notre thèse; les dernières surtout ont une valeur décisive. Après avoir démontré l'existence du tubercule dans toutes les formes de la pleurésie, depuis les plus simples jusqu'aux plus graves, depuis les séreuses et les hémorrhagiques jusqu'aux purulentes, nous nous croyons autorisés à conclure de cette enquête que la pleurésie vulgaire, à part les réserves formulées au début de ce travail, n'est en réalité qu'une manifestation de la tuberculose locale de la plèvre.

On sera peut-être surpris de ne point voir figurer dans les considérations qui précèdent les preuves empruntées à la pathologie expérimentale. Si, en effet, le liquide épanché dans la plèvre est toujours fourni par une membrane tuberculeuse, il semble, a priori, qu'il doive posséder la virulence propre aux produits de cette nature, et, par l'inoculation aux animaux,, déterminer fatalement la tuberculose. L'expérimenlation ne confirme pas cette opinion préconçue^ Nous avons pratiqué quatorze fois l'inoculation de divers liquides pleuraux, quatre fois avec du pus, dix fois avec de la sérosité et obtenu deux résultats positifs dans la première série, un seul dans la seconde. Déjà MM. G. Chauffard et A. Gombault • avaient entrepris des recherches du même genre, et dix fois seulement slir dix-neuf les animaux mis en expérience étaient devenus tuberculeux. Ces observateurs attribuent les insuccès à ce que les inoculations avaient été faites

' Chauffard et Gombault. Élude eipérimeolale sur la virulence tubercu. leuse de certams épaochements de la plèvre rt du pépitoine. [Soc. laéd. des bôpit., 1S84.)

dans ces cas € avec des liquides provenant de malades chez lesquels la tuberculose était peu probable ou certainement absente, » Mais convient-il d'assigner à ces résultats négatifs la signification que leur donnent MM. Chauffard et Gombault, et de leur reconnaître la valeur d'un critérium? C'est sans doute en raison de l'intégrité de la nutrition générale chez leurs pleurétiques que ces cliniciens ont rejeté la possibilité de la tuberculose. Or, ce sont précisément les sujets les plus vigoureux qui nous ont montré les plèvres les plus infiltrées de tubercules.

D'autre part, les inoculations stériles n'impliquent nullement l'absence de la lésion spécifique. Nos séries négatives contiennent, en effet, deux faits où le liquide inoculé a été recueilli à l'autopsie de deux sujets dont les plèvres étaient littéralement criblées de granulations. Ces insuccès se conçoivent quand on songe que les différentes formes de pleurésie tuberculeuse ne sont pas également propices à la mise en liberté des bacilles, et que ceux-ci sont toujours en quantité excessivement minime eu égard a la masse considérable de liquide qui les tient en suspension. Aussi les résultats de l'inoeulation ne présentent-ils qu'une valeur secondaire dans cette recherche nosographique et ne sont même pas décisifs pour le diagnostic clinique.

Si les notions que nous cherchons à faire prévaloir sur la nature de la pleurésie ont longtemps échappé à l'attention des cliniciens, elles n'en sont pas moins implicitement contenues dans l'ensemble des faits qu'ils ont observés et cités. Pour les besoins de cette étude, nous avons analysé, en effet, la plupart de ceux qui ont été rapportés dans ces cinquante dernières années, soit 325 observations disséminées dans les publications périodiques, les thèses et les principaux ouvrages classiques. Ces documents se décomposent ainsi :

28 observations se rapportant au rhumatisme, à la maladie de Bright, à la cachexie cardiaque, aux pyrexies, étrangères par conséquent à noire sujet.

8 observations incomplètes, les malades ayant quitté l'hôpital avant la terminaison de leur affection, et par suite non utilisables.

Abcii. de phï»., s* série. - VllI. 14

DMzeo.ïCoOt^[c

Restent 997 ftiits, dont 150 concernent des sujets ayant guéri de leur pleurésie et 147 teraninés par la mort et suivis d'autopsie.

Ces deux groupes peuvent à leur tour se subdiviser de la feçon suivante :

1" Pleurésies guéries (150).

a) Pleurésies gaéries, mais non suivies ultérieure nent 80

b) Pleurésies guéries chez des sujets suspects de tuberculose

(atteints de bronchite teaace, de pleuresie double ou i rêpéti'tion, d'amaigrissement proaoneé, de sueurs nooturaes, d'hémoptysies, de loux. rebelle pergistaat après la pleurésie). 13

c) Pleurésies guéries chez dea sujets uoloirement tuberculeux... 34

d) Pleuréues guéries, mais suivies de tuberculose ultérieure, im-

médiate ou tardive, localisée ou géuérale 21

2» Pleurésies terminées par la mort et suivies d'autopsie (H1).

e) Pleurésies terminées par la mort et suivies d'autopsie néga-

tive au point de vus de la tuberculose ...., â&

f) Pleurésies terminées par U nioEt avec autopsie douteuse (où il

n'est pas queetiiou de tubereules dans la plèvre, mais où l'on mentionne des ganglions bronchiques ou mésentériques caséeuit, des abcès ossifluents, de la tuberculose péritoûëale, etc.)

g) Pleurésies terminées par la mort avec autopsie portant men-

tion de la tuberculose pleurale 113

Envisageons d'abord les observations de pleurésie suivies de guérison. tl est bien peu de cliniciens qui dénieraient le caractère tuberculeni à celles qui figurent dans la catégorie c etd; il en est qui n'hésiteraient pas à attribuer ^;alenient cette signification aux 15 faits rangés sous la lettre b. Faisons abstraction de ces derniers pour donner toute la rigueur possible à celle supputatiMi ; celle-ci nous fournira dès lors 55 pleurésies tuberculeuses contre 80 prétendues simples, c'est-à-dire 40 0/0.

Mais, si l'on veut bien considérer que la guérison, même la plus parfaile, n'est nullement exclusive de la tuberculose et que d'ailleurs les 80 faits négatifs observés dans la pratique

D,q,lzeo.ïCoOt^[c

hospitalière n'ont pas été suivis ullépîeurement, on nous permettra de récuser la signification trop absolue que l'on pourrait être tenté de leur accorder'.

I^es observations complétées par l'autopsie laissent, moins de place à rinconQu et préseiitent,. dans l'espèce, un intérêt plus grand . Éliminant encore les neuf fai(â douteux pour la raison tionnée plus haut, nous avons ici à faire valoir 113 faits, positifs contre 25 négatifs, ce qui donne «ne proportion de près de 32 pleurésies tuberculeuses suc 100. Et encore ces faits négatifs eux-m^nes œ peuvent-ils être accotés qu'avec réserve. Dans bon nombre d'entre eux, l'état de la plèvre n'est pasmentiomié, on note simplement la quantité et la qualité du liquide exsudé. Dans d'autres^ on se borne à décrire l'aspect de sa surface et son épaisseur. Or, notre expérience personnelle nous a convaincus que la démonstration de la lésion tuberculeuse par le seul exainen macïoscopiqoe n'est pas toujours aisée; qu'il faut, pour y arriver, dissocier la néomembrane, l'étudier couche par couche, dépïoyer dans cet examai toute l'attention et tout le soin qu'y portaient Laennec *, Andrat ' et Cniveilher*; enfin que, dans certains cas même, t'analyse histologique devient nécessaire pour fixer le diagnostic

' Noas avons enfcIoM parmi te» plnnréstes guéries de« Hiia (TanpTèia* au sujet desquels- l'obBervatioD msutianmi <(*u 1« naitda est sorti n'ayant phis qu'une petite fistule pleurale. Parmi nos documents, nous possédoDa des

exsupUs d'empyèmea guéris jusqu'à la Qstule excFusivemeDt. Des honr-

geons charnus excisas de cette derwere oot toujonra été treavja iaftllréa de Èbllicules tuberculeux, mQm» chez de» aujeta gui avaient, recouvré les appareoces extérieures d'une robuste santé. Dan» l'un àe cas Taila, il s'agit d'un sujet remarquablemenl vigoureux, ^ui portail depuis deux ans «n trajet flStnleux doQl la guérisoo avait été poursuivie en vain. Pour en (S«ait«r ToUitâration, iL parut utile da dibrïdcr le tfqjet el'de racler énergiq^ement ses parois. Les fragments détachés par le grattage ont été examinés au microscope ; ils étaient infiltrés de nodules tuberculeux et lïttéra^emenl criblés db beeilles d* Koeh. En raison àt ïm dStp^mHéa de ce- trajet, t'opéntion n'avait p«> lire eeaaplèle ; la plais desiot le aièee d'nc enBemcncemeDl tuberouleux très caractérisé avec complication d'hémorrhagies ppofuses. La cicatrisation recherchée n'a pu être obtenue et le maladie a quille- l'hôpital, consarvanl tD«î<imfv aoB tnjat fletulaui H. sa boone aanCé.

• Laehkec, Traùé da rauseaUatiaa. jaciiiate. ÉdU. 1879. Obs. XXXIV, p. 584.

■ AndraL, Clinique midieale, t. IV, p. fiOô.

' Cruwluh, AèM. path. t. IV, p. mt.

§ 5. PUÏSIOLÔOIE FATHOLOaiQUE.

Il nous reste, pour compléter cette étude, à formuler quelques considérations sur la physiologie pathologique de la pleurésie ; c'est la tâche de l'anatomie pathologique de contribuer à la solution des problèmes soulevés par la clinique. Ces problèmes, dans l'espèce, sont multiples, relatifs à la qualité du liquide épanché, à la marche variable du processus, aux résultats des méthodes curatives préconisées. Mais, afin de présenter clairement ces réflexions terminales, il ne sera point inutile de résumer tout d'abord l'ensemble des données fournies par l'analyse histologique des faits que nous avons observés.

■1° Pleurésies séreuses.

a) Aspect et développement de la néomembrane. — Généralement la séreuse est revêtue d'un enduit fibrineux, tomenteux ou aréoiaire, derrière lequel la néomembrane apparaît fortement injectée, quelquefois même ecchymotique. Sur cette teinte rouge vif ou sombre se détachent de petites granulations submiliaires, plus facilement visibles sur une section qu'à la surface; lorsqu'elles sont solitaires, elles échappent forcément à l'œil, même armé de la loupe.

A l'examen histologique, la plèvre proprement dite apparaît hyperhémiée. Ses faisceaux sont épaissis, parsemés de cellules migratrices; elle est en général exempte de nodules spécifiques.

La néomembrane {ûg. 1) reste bien distincte de la plèvre sous-jacente à laquelle elle se rattache par de nombreux liens vasculaires. Son aspect et son épaisseur varient suivant la périoded'évolutionduprocessus.Réduileau début à une couche de un demi-millimétre à peine d'épaisseur, elle est formée par une substance fondamentale amorphe, molle, transparente, infiltrée d'éléments cellulaires et traversée par de nombreux capillaires. Ces vaisseaux sont gorgés de sang, dépourvus de parois propres, fréquemment entourés d'amas de globules

rouges. Les cellules différent de forme et de nature. Les unes présentent les attributs des cellules embryonnaires ; les autres allongées en fuseau, souvent incurvées et munies de prolongemenis rameux, constituent des éléments vaso-formateurs ; d'autres enfin, rappelant par leurs dimensions tes cellules épithélioïdes, se groupent et dessinent des ébauches de nodules tuberculeux. En effet, des follicules solitaires se rencontrent çà et là dans cette néomembrane naissante, témoignage de la simultanéité d'évolution de la lésion spécifique et du processus phlegmasique.

Au-dessus de la néomembrane s'étale le revêtement Qbrineux RF avec ses diverses apparences ; masses compactes, lames stratifiées ou disposées en réseau à trabécules épaisses et à mailles grossières remplies de leucocytes ou d'hématies. Cette couche de fibrine adhère au tissu sous-jacent par des prolongements qui y pénétrent à des profondeurs variables.

Au bout de deux ou trois semaines, cette néomembrane subit de sensibles modifications. Elle se distingue toujours de la plèvre, dont l'aspect ne varie guère, mais son épaisseur augmente. La substance fondamentale, surtout dans les régions profondes, s'organise en tissu fibreux, les parois vasculaires deviennent distinctes. Les follicules tuberculeux fs et fa se multiplient et se groupent en granulations qui dessinent parfois des saillies superficielles. Leur structure est d'ailleurs typique ; d'ordinaire , ils s'entourent d'une capsule fibreuse plus ou moins complète.

b) Accroissement. — L'accroissement en épaisseur de la néomembrane s'effectue à la surface. Il s'y produit un exsudât amorphe, presque transparent, substance fondamentale du tissu conjonctif futur, dans lequel on rencontre déjà des tronçons de vaisseaux indépendants, ou raccordés avec le réseau sous-jacent. Dans cette matière amorphe sont épars des éléments cellulaires; quelques-uns s'allongent en fuseaux ramifiés et contiennent soit des granulations hématiques, soit des globules rouges; d'autres sont arrondis, plus ou moins volumineux, parfois groupés en petits nodules. Cette couche de formation récente est incluse dans les mailles du réseau fibri-

neux superficici RF qui lui serl de soutien et dont la raison d'être apparaît ainsi d'une manière évidente.

Pendant que la néomembrane s'accroît à la surface, elle subit à la profondeur des transformations qui en assurent la solidité. La substance conjonctive devient fibroïde, les nodules tuberculeux fa s'entourent de capsules fibreuses, enfm les vaisseaux se raréfient et s'oblitèrent au pourtour des petits néoplasmes. Le fait dominant de ce processus, c'est encore l'évolution parallèle du tubercule et du tissu qui lui sert de matrice; la formation du premier est rigoureusement contemporaine de celle du second. La granulation se montre toujours au milieu de cette substance embryonnaire, comme gélatineuse, qui représente la couche la plus récente de la néomerabrane, au point que le petit nodule est parfois investi de toutes parts par la fibrine qui sert de soutien au tissu naissant. La notion de la fausse membrane qui se tuberculise ultérieurement n'est donc guère admissible.

c) Processus de guérison. — L'oblitération de la plèvre s'effectue par un processus très simple. Lorsque le liquide est résorbé, les deux plèvres, en contact par cette zone végétante dont il a été parlé plus haut, contractent des adhérences vasculaires de plus en plus nombreuses et finissent par se confondre en un tissu continu'. Quant aux granulations tuberculeuses, elles s'entourent de capsules fibreuses et ne témoignent aucune tendance au ramollissement.

Ultérieurement, la membrane subit le sort de tout tissu cicatriciel. Les vaisseaux et les éléments cellulaires se raréfient. Le lissu conjonctif se transforme en une masse presque homogène, semblable à la substance fondamentale du cartilage dont U acquiert d'ailleurs la consistance. Les follicules tuber culeux, disséqués de toutes paris par le tissu fibreux, apparaissent atrophiés, réduits à de petits îlots granuleux. Peutêtre pourront-ils disparaître complètement? mais nous les avons toujours rencontrés dans les quelques faits que nous avons analysés.

2° Pleurésies hémorrhagiques.

La néotoembrane (%. 2 et 3) est ordinairement cellulaireou fibro-cellulaire, parsemée de follicules tuberculeux; mais on y voit apparaître un caractère nouveau et très saisissant : Valtéraiion des vaisseaux. Dans toute son épaisseur, de nombreux vaisseaux, même de fort calibre, sont plus ou moins obstrués par des thrombus vitreux, tantôt compacts (%. 9, vtb , et fiçf. 3, /p.), tantôt formés par l'enchevêtrement de baguettes résultant de la fusion de leucocytes disposés bout à bout {iîff.3,tz). Les parois ont cessé d'être distinctes et tout à l'entour s'étendent des réseaux fibrinoîdes qui font corps avec le contenant et le contenu. Ces vaisseaux thromboses, convertis en cylindres pleins et homogènes sont réfractaires à l'hématoxyline, très impressionnables eu carmin et tranchent dans ce dernier cas par l'intensité de leur coloration sur la substance fondamentale ambiante. Le nombre des vaisseaux ainsi modifiés est surtout considérable vers la surface.

Dans les deux observations de pleurésie liémorrhagique rapportées plus haut, nous avons noté, en outre, des altérations nécrotiques superficielles de la néomembrane (fiff-% csn), altérations que nous avons à décrire à propos des pleurésies suppurées dont elles constituent le caractère anatomique fondamental.

3" Pleurésies sappnrées.

On s'attendrait peut-être à trouver la surface de la plèvre qui suppure couverte de bourgeons charnus; il n'en est riea. Quels que soient les points que l'on examine, on rencontre constamment les couches superficielles de la néomembrane ramollies et en voie de destruction.

La plèvre proprement dite est en général épaissie, parsemée de quelques granulations tuberculeuses, distincte de la néomembrane ou confondue avec elle. Celle-ci présente une épaisseur variable de 5 à 10 millimètres suivant la durée du processus ; sa surface est tomenteuse, irrégulière, creusée d'ulcères plus ou moins profonds. Fibreuse ou ûbroïde daas

loïGoot^Ic

sa partie profonde, elle présente assez souvent une structure cellulaire ou fibro-cellulaire dans la zone superficielle. Des nodules tuberculeux, d'âge dilTérent, sont disséminés dans son épaisseur. Les parois des vaisseaux sont fréquemment vitreuses, et çà et là leur lumière est obstruée par des thrombus. Les hémorrhagies interstitielles ne sont point rares et se présentent même parfois en foyers assez étendus. Enfin, les corpuscules ûxes ou migrateurs du tissu conjonctif subissent çà et là, individuellement ou par groupes, la transformations vitreuse.

Tandis que dans les parties moyennes les follicules tuberculeux sont encore intacts, ils présentent vers la surface la dégénérescence granulo-vitreuse. Tantôt confluents et pressés les uns contre les autres, ils forment des traînées massives, moitié vitreuses, moitié granuleuses ; d'autres fois, ils sont clairsemés, mais le tissu intermédiaire a changé d'aspect : les faisceaux fibreux sont pâles, les éléments cellulaires interposés entre eux sont réfractaires au carmin, et les vaisseaux obstrués par des thrombus fibrineux ou vitreux ; ce sont les apparences de la mortification (nécrose de coagulation). El, en effet, dans la couche tout à fait superficielle, toutes les parties constitutives du tissus sont confondues en une zone nécrosée qui présente tous les aspects du tissu tuberculeux en voie de ramollissement ou de l'eschare sèche (%. 4 et 5, csn). Ici se sont des masses amorphes ou vitreuses, homogènes ou stratifiées ; là des réseaux diphthéroïdes, ailleurs des amas de cellules incolores ou de matière granuleuse. Toute cette zone qui succède à la précédente par des transitions graduées, est réfractaire à l'hématoxyline et se colore vivement par le carmin ; on y découvre encore ça et là les vestiges d'un nodule tuberculeux ou d'un vaisseau oblitéré. Elle se désagrège de la surface à la profondeur, laissant des pertes de substance plus ou moins étendues, des ulcères plats et Irréguliers déjà appréciables à l'œil nu {fiff. 4, up). Dans certains cas, les nodules tuberculeux agglomérés forment dans l'épaisseur de la membrane des boyaux compacts {Sg. A, bp) qui, suivant la direction des vaisseaux {%, 4, bp'), viennent affleurer à la surface où ils s'éliminent après leur transforma-

lion gpanulo-vitreuse. De là des ulcères profonds, sinueux, de vérilables petites cavernes qui minent la néomembrane et ont déjà été signalées dans une très remarquable observation d'Andral *.

La pleurésie suppurée n'est donc qu'un des modes de la phlegmasie tuberculeuse. Des granulations tuberculeuses se développent en même temps que le tissu inllammatoire. Mais une partie de ce dernier se détruit avec les produits néoplasiques, c'est la partie superficielle ; l'autre, expression des tendances curatrices du processus, s'organise en tissu conjonctif qui se tasse et donne à la néomembrane la solidité que l'on connaît. En un mol, la plèvre est recouverte d'une vaste membrane tuberculeuse qui se détruit sans cesse dans ses couches internes et se régénère dans la partie périphérique, comme celle de l'abcès froid. Ce rapprochement est justiûé par les études comparatives que nous avons pu faire entre la plèvre suppurée et les parois des abcès tuberculeux, l'identité est complète ; elle a été vérifiée d'une manière très saisissante dans l'observation XIII où un abcès froid thoracique coexistait avec l'abcès pleural *.

En résumé, le tubercule n'a fait défaut dans aucune des autopsies de pleurésie séreuse, purulente ou hémorrhagique que nous avons faites depuis trois ans ; il constitue la lésion fondamentale et détermine la vraie nature de cette atTection.

Mais pourquoi avec une lésion unique observe-t-on des caractères cliniques si différents ? Pourquoi ici un épanchement séreux avec guérîson rapide, ailleurs cette suppuration interminable qui résiste aux traitements les mieux conçus? Pour-

■ Andral, Cna. méd. (4> édit.), t. tV, p. 606.

' Les abcès firoids Ihoraciqaes coniiécutita à )■ plauréeis doiTent Strs coDSidété» comme l'exteDSioii au dehors du prooesBuB qui évolue sur la plèvre. Fréquemment, en effel, dans les aulopsïes de pleuréliques, nous avons conslaU la dissémination des tubercules le long des vaisseaux qui rampent à Is tace externe de la plèvre, sur la pêriosie coslal, voire même dans l'épaisseur dea. muscles intercoslaui. Il est juste de rappeler ici que depuis longlemps dtjà, M. Leplat le premier lArcb. géa, de méd., 18U4), avait aasigné aux abcèa rrolds thoraciques leur véritable sigoiOcatioa en démontrant leur rrc'quente relation avec une pleur ' "

218 A. ua.aca ar i. taillabd.

quoi enfin ces épanchements hématiqoes âoat la signiUcation séméiotiquea été l'objet de mainte controverse? Nos recherches histolc^iques nous mettent à même, croyons-nous, de répondre à ces questions.

Rappelons-nous ici les deux formes principales de la phthisie pulmonaire. Tantôt lente dans 8<hi évolution, se rapprochant par ses symptômes du catarrh« chronique vulgaire des voies respiratoires, eetle af£ection est caractérisée aoatomîquemeat par une tuberculose fibreuse avec sdéroBe etatrophie du parenchyme pulmonaire : d'autrefois plus tumultueuse dans sa marche, marquée parla ténacité de la fièvre, l'abondance et la purulence de l'expectoration, elle montre à l'autopsie de vastes infdtratioQS caséeuses, des foyers de ramollissement purulent, des cavernes en voie d'extension.

La pleurésie simple ou séreuse, et la pleurésie suppurée sont l'image de ces deux variétés de phttùsie pulmonaire.

Dans la premiére,nous avons constamment noté la tendance du tubercule et du tissu nouvellement formé à l'organisation fibreuse; delà,comme conséquence physiologique^' exsudation de la partie séreuse seulement du sang telle que la laissent transsuder des vaisseaux capables de retenir encore les principaux éléments constitutif de ce liquide; delà surtout, la tendance à la cicatrisation après la suppression de l'épanchement. Dans la seconde, la néomembrane tuberculeuse se nécrose incessamment, elle subit les dégénérescences qui caractérisent la pneumonie caséeuse ; la suppuration est la conséquence fatale ■du ramollissement successif des produits néoformés, et cette nécrobiose rend compte non seulement de la nature du liquide pleural, mais de la longue durée du processus, et de l'insuccès delà plupart des méthodes de traitement préconisées contre lui.

Est-il besoin d'ajouter qu'à l'instar de la tuberculose pulmonaire, la tuberculose pleurale peut, après avoir subi l'évolution llbreuse tendre ultérieurement à la nécrobiose, d'où la transformation de l'épanchement séreux en purulent.

Dans nos observations de pleurésie hémorrhagique, la néorose, au lieud'être diffuse, était limitée aux vaisseaux, ou du moins prédominante dans ces derniers; les parois transformées en cloisons vitreuses laissaient échapper les éléments figurés

LÉSIONS ET HATUBE BB la rt^UBÊSlE. HQ

du sang que nous trouvions répandus avec plue ou moins de profusion dans leur voisinage. Toute issue du sang hors de ses cavités suppose une altératioo de ces dernières ; forts de nos coostalations histologicpies, et appuyés d'autre part sur la pathogénie des hémorrbagies, nous nous croyons autorisés à rapporter cette variété d'épanchement à la nécrose prédominante des vaisseaux. Bornée primitivement à ces derniers, cette altération peut s'étendre aux antres parties constitutives de la néomembrane : les épanchements hématiques en effet préludent souvent à la suppuration ou s'associent cette dernière ; ils peuvent aussi devenir séreux ultérieurement, sans doute parce que la dégénérescence s'arrête et que les vaisseaux avec le tissu ambiant tendent vers l'évolution fibreuse. Résumant en quelques mots notre pensée sur Ja physiologie pathologique des lésions décrites dans ce mémoire, nous dirons que l'évolution fibreuse de la tuberculose pleurale caractérise la forme simple, séreuse de cette affection, que la nécrose au contraire des productions spécidqoies détermine les formes suppurées ou hémoirhagiques, suivant qu'elle est diffuse ou limitée aux vaisseaux, et qu'enfin ces différentes altérations, se succédant dans le cas particulier, donnent lieu à des modifications corrélatives dans la nature du liquide épanché. Quant aux circonstances qui président à l'un ou à l'autre de ces deux modes fondamentaux d'évolution, nous ne les connaissons pas mieux que celles qui déterminent les formes fibreuses ou caâ de la phthisie pulmonaire.

Les différentes particularités cliniques et étiologiques de la pleurésie, mises en relief au début de ce travail, s'accordent très bien avec la nature tuberculeuse de cette affection. En se plaçante ce point de vue, l'on n'éprouve plus d'embarras à comprendre ses allures si souvent insidieuses, sa marche irrégulière, sa tendance aux récidives ou à la chronicité, l'influence qu'elle exerce sur l'état général, le danger qu'elle comporte pour l'avenir, son indépendance relative vis-à-vis des influences saisonnières et même les insuccès de certains traitements chirurgicaux dirigés contre elle.

Si les idées que nous défendons ici sont justes, elles ne

iW A. KILSCH ET L. VAILtlItD.

doivent point en effet être écartées des préoccupations de la thérapeutique ; non qu'elles aient à changer les principes qui dirigent le traitement, mais parce qu'elles peuvent suivant les cas, en modifier l'application ou en éclairer le résultat.

La ponction restera toujours le traitement le plus efficace dans la pleurésie séreuse : en favorisant la réunion de deux membranes à la surface desquelles s'accomplit une végétation embryonnaire active, la soustraction du liquide réalise les meilleures conditions de la guérison de l'épanchement, si ce n'est de la maladie qui lui a donné naissance.

Mais le traitement chirurgical sera-t-il dirigé avec le même succès contre les épanchements purulents, c'est-à-dire contre ces vastes abcès tuberculeux dont la surface se détruit incessamment? L'expérience de chaque jour ne laisse pas d'illusions à cet égard. On conçoit que dans cescondilions tous les moyens tentés pour obtenir l'adhérence des feuillets opposés, la thoracoplastie elle-même, resteront infructueux, tant que le processus nécrotique n'aura point fait place à une végétation pro- . ductive et durable. Le grattage de la plèvre est l'indication la plus rationnelle à remplir, et la chirurgie actuelle, avec ses méthodes à la fois hardies et sûres ne reculerait pas devant cette nécessité.