OBSERVATIONS ANALOGUES

Les traités des maladies du foie ne signalent pas l'endocardite infectieuse comme une complication de la lithiase biliaire. Inversement, la lithiase n'est pas citée dans le chapitre Étiologie de l'endocardite infectieuse'.

Cependant, sans pousser extrêmement loin nos recherches bibliographiques, nous sommes en possession de cinq observations bien exposées qui peuvent être utilement rapprochées de la nôtre. Elles sont dues à MM. Jaccoud, Murchison, Luys, Mathieu et Malibran, Rondot. Nous les passerons rapidement en revue.

L'observation de M. le professeur Jaccoud est la plus intéressante à tous égards. Elle est en tous points analogue à la nôtre. On la trouvera dans ses cliniques de l'hôpital Lariboisière.

Obs. II {vésuraée). — Lithiase biliaire, angéiocholite sappurêe. Endocardite ulcéreuse mitrale*.

Ua homme de 66 ans se présente lo 'i révricr. Le i'i janvier il a ctâ pris d'un frisson violent suivi d'une fièvre intense. Le ti-oisième jour, l'ictère apparaît. Les selles sout décolorées. Le jour de l'entrée [sixième), on constate un souftle sysloliqiie à la pointe. M. Jaccoud porte le diagnostic endocardite mitrale ulcéreuse avec péricardite sèche limitée et ictère par angéiocliolite catarrhale. Le malade n'avait jamais présenté de colique hépatique.

Le 11= jour, effervescence qui persiste trois jours. La fièvre reprend. Le 22° jour, il y a de l'albuminurie. Le malade succombe le 28*^ jour dans le coma après une courte période de dùlire et de convulsions.

Le cœur présente une endocardite mitrale à caractère ulcéreux. Le bord libre et le pourtour adhérent des deux valvea sont le siège da

' La Ihese do M da Hoque taillade, Paris, 1S74, intitulée Etudes sur la cuextiileaoe liaii'^ les data gnatraux de l'eiidocardile et do l'iclère envisa^ la i|ui.gtLun d'une ftii,aa toule ililT lentc.

' Ja[.<,uud, Llinique inédii aie de Ihdpital Lariboiwièrc, 1872. 8ar l'atrophie pareaebymaleaae da foie, X\ï' lu. on, p, 491-521.

dépôts, de végétalioiia saillantes ; à ne considérer que ces lésione-lè, ce sérail un type d'endocardite végétante ; mais sur la face centrale de la valve la plus rapprochée de la paroi, voua pouvez observer un dépôt interstitiel, celui-là, qui est plus volumineux que les autres et qui présente sur son point le plus saillant une ulcération â bords inégaux; cette altération reproduit en petit l'aspect de l'ulcéralioa des plaques de Peyer infiltrées ; a côté de ce dépAt, sur la même valve, vous pouvez en voii' un autre tout à fait semblable, aux dimensions près qui sont plus petites; là aussi, vous trouvez à la surface une ulcération efTectuée. A la vue de ces lésions, il est impossible de douter que le malade n'eût eu des embolies multiples s'il eût vécu plus longtemps. La vésicule biliaire est remplie de calculs étroitement adaptés les uns aux autres, et ces pierres doivent remonter à une date déjà éloignée, car les parois de la vésicule fortement hypertrophiées sont immédiatement appliquées sur les calculs : il n'y a plus l'ombre d'une cavité. Même disposition dans le canal cystique, dans le canal cholédoque et dans le canal hépatique qui sont totalement obturés par le même mécanisme à partir du sillon transverse; mats il est facile de voir que cette obturation est plus récente que celle de la vésicule. Dans l'épaisseur du foie,, les divisions du canal hépatique présentent une ectasie arborescente des plus remarquables, qui dessine jusqu'aux plus petites ramificalions macroscopiques du conduit. Ces ectasies généralisées ont été produites à l'origine par la distension mécanique de la bile, dont les voies d'écoulement n'étaient plus libres; aussi ces canaux contiennent par places une plus ou moine grande quantité de ce liquide à divers degrés d'altération ; mais plus tard un processus inflammatoire est venu compliquer ce désordre mécanique. Une angéiocholite grave a éclaté ; vous ne pouvez la mécoanaitre, car sur un grand nombre de points elle est ai-i-ivée à la suppuration, et de fuit le contenu du plus grand nombre des canaux est constitué par du pus d'un jaune verdâtre parfaitement Hé et homogène. Au voisinage immédiat des canaux, le tissu hépatique est profondément altéré, il a été atteint lui-même par le travail inflammatoire et sur un point dans le lobe droit, vous pouvez constater un véritable abcès qui communique avec l'intérieur d'un conduit biliaire suppuré lui-même et ulcéré : la cavité de cet abcès pourrait contenir une noix de grosseur moyenne.

M. Sevestre a pratiqué l'examen histologique du foie; le liquide jaunâtre contenu dans les conduits biliaires dilatés est remarquable par l'abondance de cellules épithéliûles cylindriques et de granulations de pigment biliaire. Au niveau des points qui sont dilatés enampoules, on trouve mélangé à ces éléments un assez grand nombre de globules de pus ; le liquide provenant de la cavité purulente creusée dans le tissu même du foie est à peu près exclusivement formé de globules de pus nageant dans du sérum.

nK;,tz.d.,GoOg[c

'ULCÊtiEuei- ' 17

Nous n'avons trouvé nulle part d'inrarctus viscéral. Il n'y a pas eu d'embotie. >

Entre l'observation que nous venons de résumer et «elle que nous avons recueillie, il y a une concordance parfaite. Elles sont superposables. La seule différence un peu notable consiste dans l'absence de phénomènes douloureux dans le cas de M. Jaccoud. L'âge de son malade rend peut-être compte de cette anomalie, qui fit hésiter sur la cause de l'âugéiocholite. En revanche, la cause première de la stase biliaire, un calcul parti de la vésicule et oblitérant le canal cholédoque est encore présente à l'autopsie dans le cas de M. Jaccoud et ne peut être constatée dans la nôtre.

La mort dans l'observation de M. Jaccoud paraît avoir été due moins à l'infection qu'à la suppression des fonctions du foie amenant des phénomènes d'ictère grave.

Dans l'observation suivante relatée par Murehison', il y eut également endocardite végétante consécutive à une lithiase biliaire. Mais ici la pénétration des matières élaborées dans les voies biliaires est visible sans préparation. Elle a lieu par le tronc même de la veine porte.

Obb. ni. — Cancer du foie. Pénétration d'un calcul dans la veine porte par voie d'alcéralion. Phlébite. Pyohémie. Péritonite par rupture d'abcès hépatique. Endocardite récente.

4. H. L., âgée de 67 ans, fut admise le 1 février 1876 à l'hOpilal Saint- Thomas. Son père est inoi't de consomption à 45 ans. Sa mère a vécu 70 ans. Elle a eu trois frères et sept sœurs dont aucun ne vit; les trois frères sont moris de consomption. Pas d'antécédents de goutte, de rhumatisme ou de syphilis. Elle a toujours eu une bonne sanlé, sauf qu'elle a souvent soufTert de spasmes violents dans l'abdomen après la menstruation : les règles ont cessé à 40 ans; mais elle a continué à éprouver de vives douleurs lancinantes dans l'abdomen sans vomissements ni ictère. Deux ans avant son admission, elle commence à s'affaiblir et à maigrir et pendant huit mois elle a été sujette à avoir mal à l'épigastre et de temps en temps elle a vomi ses aliments.

Elle a continué à aller ainsi, tâchant de gagner sa vie comme blan-

* MuBCHisoN, Leçons elîaiqaes sur hs maladies du foie (Iradnction Cyr, 1968, observation CLXXIV, p. 525).

chissease. Six semaines avant sou entrée, étant en train de laver, elle fut prise Bubilement d'une vive douleur dans le petit orteil droit qui ne tarda pas à enfler et à devenir rouge et sensible. Par suite, elle fut obligée de quitter son travail et de garder le lit la moitié de la joumëe.

A son entrée, la malade est émaciée; léger ictère de la peau et des conjonctives; gangrène limitée du petit orteil droit, avec tuméfaction, lividité et un peu de sensibilité le long du côté externe du pied droit. Mais la malade se plaint surtout d'une douleur siégeant à la partie supérieure de l'abdomen et dans le dos, incessante et cependant marquée par de fortes esacerbations, des nausées persietantes et de temps en temps d'efforts pour vonjir. Langue chargée et sèche en bas et au centre. Constipation. Pas d'ascite. Foie paraissant très augmenté de volume et e'étendanl du niveau du mamelon jusqu'au-dessous de l'ombitic; augmentation de volume uniforme ; surface dure, inégale et extrêmement sensible; pouls à 96, faible; bruits du cœur faibles, pas de souitle. Pas de toux, poumons salas, 38", 4. Densité de l'urine 1015, pas d'albumine.

Après l'entrée de la malade, sa température revint bientôt à son état normal, mais l'affaiblissement fit des progrès rapides et la mort eut lieu le 13 février.

Autopsie. — De forles adhérences, consistant partiellement en tissu de nouvelle formation, fixent le foie -à la paroi abdominale et aux oi*ganes voisins, de façon à diviser la cavité péritonéale en deux portions. L'espace supérieur conlenait une certaine quantité de liquide jaune verdâtre sale, ressemblant à de la bile mélangée de pus. La face supérieure du foie formait une partie de la cloison séparant cet espace présentant tous les signes d'une inflammation aiguë, et aussi deux plaques irrégulières rantollies avec perforation d'où exsudait un liquide semblable à celui de La cavité sise au-dessus. Le bord antérieur du foie était également adhérent à l'extrémité pylorique de l'estomac et au pancréas. Un gros amas irrégulier et nodule de cancer, les infiltrant et servant à les unir. Cet amas occupait la place de la vésicule et s'étendait dans la scissure porte et la portion adjacente du foie. La veine porte et le canal hépatique le traversaient, le canal contenant de la bile et ne paraissant guère obstrué . La veine porte, à un pouce environ avant son entrée dans cette production morbide, vis-à-vis le hile du foie, s'élargissait de façon à former une cavité irrégulière à parois foncées, ulcérées, fongueuses, qui contenait un calcul biliaire oblong, mesurant un demi-pouce dans son plus grand diamètre. Cette cavité n'avait pas d'autre débouché que les branches de la veine. A partir de ce point, les branches de la veine porte étaient très enDammées et remplies sur une certaine étendue par un caillot adhérent, partiellement ramolli au centre. Plusieurs des branches terminales étaient également remplies par ou caillot adhérent en partie décoloré, et les points oor-

TÉGÊTAHTB-IH.CÉBEUBE. 19

respoudants de la enbetanoe du foie avaient une coloration blancbftlre ou jaunfltre et étaient plue ou moins ramollie, oomme des abcèB pyohé> miques à leur première période et entoarée d'une lone d'iojeetioa. Deux espaces de ce genre, larges et irréguliera enr la face supérieure du lobe droit, présenlaient une ulcération fongueuse de la portion du péritoine qui les recouvrait avec plusieurs perforations qui avaient ouvert un chemin dans la cavité péritonéale.

Il y avait aussi, parsemés à travers le foie, priocipalement daits le lobe gauche, plusieurs nodules de nouvelle formation de un à trois quarts de pouce do diamètre, durs, aplatis et déprimés quand ils se rapprochent dé la surface. Rate molle pesant '^ onces et demie; elle contenait quelques infarctus récents, en partie ramollis. Reina petits avec embolies récentes et cicatrices profondes ; d'autres d'ancienne date. Nombreux petits nodules de nouvelle formaftion. Vatvulee du caïur normales, sauf une petite végétation récente aif centre d'une des valvules aortiques et des amas de végétations récentes sur la face auriculaire de la valvule mitrale.

Les bulletins de la Société de Biologie de 1864 Fenferment l'observation suivante due à M. Luys *.

Lithiase biliaire. Obstruction du canal ûbolédoqne. Endocardite végétante-ttlcéreuae entée sur deux valvules athéromateuses.

Ons. IV (résumée). — Couturière de 52 ans, entre le 30 jntlletiS94. Entre avee les signes d'un embarras gastrique. Elle présente en même temps un souffle diastolique k la base et un dédoublement du second bmil. Deux jours après l'enti-ée, ictère. L'ictère s'accentue, on constate la décoloration des selles. Les forces vont en déclinant progressivement. La laort survient le 30 août dans un état de subdélirium coatinn après treize on quatorze jour» de maladie. Il n'y a jamais eu de lièvre.

On constate du côté du cœur une légère augmentation de volume, DDe pérïçardite ancienne, des plaques athéromateuses sur les valvules, une uleération de la mitrale en deux points, en même temps que^elques apparences de fongosilés vasculaires.

Le foie a son volume et sa cousistance habituels ; sa coloration est d'un vert olive très foncé. La vésioule biliaire est atrophiée ei. réduite aune petite poche fibreuse contenant un calcul du volume d'une noisette. Au point de jonction du canal cj&tique et du canal cholédoque, il existe un noyau de tissu fibreux dur et résistant, au niveau duquel les vaisseaux et conduits biliaires sont confondus. Il est impossible d'ï-relrouver l'artère hépatique et les parois dq la veine porte; ce qae l'on peut setlle-

* L«T«, BadooardiU Hloérauas, ietère [Soeiété ée biohgief asiM IBM).

30 Nn-TBH ET HARTHA.

ment dire, c'est que les voies biliaires sont obsti-uées complètement, attendu que le canal cholédoque, examiné à partir du duodénum, était prive de matière biliaire et qu'au coulraire les inalièreB biliaires intrahépatiques étaient gorgées de bile. Toutes les cellules du foie examinées en diiTérentes régions étaient complètement détruites. Pas de traces d'infarctus dans la rate.

M, Luys n'ose se prononcer sur l'existence ou l'absence de relation de cause à effet, entre l'endocardite et l'ictère. Son observation démontre que l'altération cystique était ancienne, l'obstruction des voies biliaires s'est faite ultérieurement elles végétations et ulcérations con.>itatées sur la valvule mistrale sont, elles aussi, récentes. Il nous parait légitime de voir ici les effets d'une infection d'origine bibaire.

Dans les bulletins de la Société anatomique de l'année 1884 nous trouvons l'observation suivante relatée par MM. Mathieu et Malibrani.

Obs. V (résumée), — Lithiase biliaireet ictère par rétention Phénomènes typhoïdes. Endocardite végétante aiguë.

La cause de la rétention biliaire était un calcul gros comme une noisette contenu dans le canal cholédoque. Le foie était plutôt petit non coloré par la bile. Les voies biliaires paraissent dilatées à la coupe. Elles sont remplies de bile.

Au cœur il existe des végélaliona développées sur les valvules aortiques. Elles sont volumineuses, pédiculées, revêtues d'une couche jaunâtre de fibrine. Leur bourgeonnement remplit presque complètement l'orifice du vaisseau. L'insuffisance est nettement constatée avant l'on-

La malade a eu, vingt-sept ans auparavant, une colique hépatique.. Depuis deux ou trois ans, elle s'essoufflait facilement en marchant et

en montant les escaliers.

L'un de nous, assistant à la présentation des pièces de cette malade, émit l'idée qu'il pouvait s'agir d'une endocardite infectieuse à porte d'eûtrée biliaire. Cette hypothèse fut acceptée par les présentateurs. Elle trouve sa démonstration dans notre observation I.

' Mathiiu et Malibban, Bulletins de la Société aaaloiaiqae, '.

Dans cette observation de MM. Mathieu et Malibran, il importe de relever l'absence de lésion inflammatoire des conduits biliaires. Elle aurait lieu de surprendre tort si les expériences de MM. Charcot et Gombault ne montraient l'existence des microbes dans les voies biliaires, alors que celles-ci ne présentent aucune altération appréciable. La pénétration aura pu se faire au niveau du canal cholédoque.

Nous trouvons dans l'observation V, comme dans les deux précédentes, des présomptions de l'existence d'une altération antérieure du cœur. Cette altération antérieure qui favorise, comme on le comprend aisément, l'arrêt des particules se retrouve dans l'observation I. La lésion antérieure du cœur, quoique non signalée, est certaine dans l'observation III, si l'on s'en rapporte aux infarctus anciens des reins.

Dans l'observation qui va suivre, observation rapportée par M. Rondot •, on ne trouvait pas non plus d'angéiocholite. La cause de la stase biliaire a été dans ce cas un cancer.

Obb. VI (résumée). — Ictère chronique. Eadocardite ulcéreuse tricuspide, préseatée par M. Rondot à la société d'aaatomie et de physiologie de Bordeaux.

Une femme de 69 ans est atteiule d'ictère chronique avec hypertrophie du foie. Il survient diverses manifestations hémorrhagiques. L'on constate l'existence d'un souffle au premier lemp» à l'orifice tricuspide.

A. l'autopsie on trouve que : la tricuspide d'une coloration blanc jaunâtre est épaissie et présente sur sa face auriculaire une petite tache rougeâtre constituée par une ulcération. Celle-ci située tout près du bord libre de la valve affecte une forme à peu près circulaire, avec prédominance du diamètre parallèle à la zone fibreuse d'insertion. Ses bords un peu sinueux., sont légèrement saillants et relevés, mais ne portent aucune trace de végétation fibrineuse sur leur pourtour. Le fond un peu rugueux offre une surface un peu aplatie, comme si la lame superficielle seule de l'endocarde avait été enlevée. Aucune arborisation dans le voisinage.

Il existait un cancer de la vésicule biliaire avec noyaux secondaires dans le foie. Les vaisseaux biliaires étaient distendus. La vésicule biliaire et le canal cystique renfermaient des calculs.

' Rondot, Endocardite ulcéreuse da la valvule tricuspide au cours d'un ictère chronique (Jouroal de mêdeciae de Bordeaux, 1SS3-18S4, p. 172-175).

12 KErTBB ET KARTHA.

L'examen de 1b végétation tricuspide n'a pas été fait dans le cas de M. Rondot, non plus que dans l'observation de MM. Mathieu et Malibran. Nous devons signaler dans l'observation de M. Rondot le résultat négatif, quant aux germes, de deux examens du sang. Mais l'on sait combien dans ce liquide leur constatation est difficile, si l'on ne dispose de forts grossissements, de diverses matières colorantes et même de cultures.

Le cas de M. Rondol est le seul dans lequel l'endocardite végétante biliaire occupait le cœur droit.

Conclusions.

L Al) nombre des complications possibles de la lithiase biliaire, il convient de placer l'endocardite végétante-ulcéreuse.

IL On trouve alors dans les végétations valvulaires des germes puisés dans les conduits biliaires.

III. Ces germes pénètrent dans le sang, soit par les capillaires sanguins du foie, soit par les branches ou le tronc même de la veine porte (Obs, III).

IV. On peut trouver au point de pénétration des désordres organiques notables, effets de l'activité des mêmes organismes (Obs. 1, II, III). Il se peut que la dilatation des voies biliaires soit le seul désordre apparent (Obs . IV, V^ VI).

V. Les cancers du foie ou de la tête du pancréas peuvent, comme la lithiase, amener cette endocardite et par le même mécanisme.

Vi. L'altération cardiaque peut occuper le cœur droit, trav-ersé le premier'par le sang qui revient du foie. Plus souvent les végétations siègent sur les valvules mitrales oh aortiques. Un'e lésion antérieure du cœur peut favoriser ces localisations (Obs, I, III, IV, V).

. ..yil, La symptomatologie a été différente. Dans les observations I et II le tableau clinique a été celui de l'endocardite typhoïde. Dans l'observation V on a constaté les phénomènes de l'ictère grave qui ont du reste été présents dans les. derniers jours du malade de M. Jaccoud. Dans te cas de

M. Rondot, on a eu affaire à un ictère chronique dans lequel le souffle xyphoidien seul faisait songer à une altération cardiaque. Le souffle même n'a pas été perçu dans l'observation III.

VIII. Dans l'observation I, l'endocardite et l'infection étaient dues à un organisme allongé, bacillaire, dont l'intestin renferme normalement les représentants. Il n'est nullement établi que dans toutes les observations analogues il faille incriminer le même micro-organisme. L'intestin renferme de nombreuses variétés de microbes dont d'autres peuvent pulluler dans le sang une fois qu'ils y ont pénétré en assez grande quantité. II se peut aussi que des organismes pathogènes étrangers à la flore intestinale pénètrent accidentellement dans ce conduit et de là dans les voies biliaires. Ainsi peut-être s'expliquera la diversité des formes cliniques.

EXPLICATION DES FIGURES DE LA PLANCHE l.

Fig. 1.

Endocardite végétante de I* valvule mitrale au coursd'une aogéiocholite sup-

Pig. 2- Végétation milrale diasociée. (Oc. 1 ; imm. 12.)

Fig. 3.

Angéiochollte suppures. (Oc. 1 ; imm. 12.)

Fig. 4.

Caual hipaUque. {Oc. 1 ; imm. IS.)

Fig. 5.

Végétation mitrale. Coupe. (Oc. 1 ; imm. 12.)

Fig. 6.

Sang de la queue; Bouris inoculée le 16 arec Tégélation mitrale. (Oc. t ;

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE DE ÏA TUBEaCULOSE CUTANÉE,

Par H. V. HANOT.

(Planche II bt III.)

Je n'ai pas l'intention d'aborder ici, sous ses diverses faces, la question si délicate de la tuberculose cutanée ; je veux simplement publier une observation personnelle assez concluante, ce me semble, en faveur de la possibilité chez rhonune de l'inoculation de la tuberculose par la peau. Je reproduirai également quelques autres observations récentes qui déposent dans le même sens.

L'historique sur ce point est naturellement sans enseignement sérieux, sans intérêt réel. Faut-il rappeler que Morton, Valsalva, Morgagni redoutaient la piqûre anatomique pendant les autopsies de phthisiques, et que Morgagni avoue, dans sa Lettre XXII, qu'il ouvrit à peine un tuberculeux par peur de l'inoculation, excusant par là les descriptions écourtées qu'il donne à ce sujet. « Laënnec qui s'était blessé avec une scie en sectionnant une colonne vertébrale tuberculeuse, et qui avait vu survenir, au niveau de l'écorchure, une tuméfaction d'où s'échappa une petite masse ferme, jaunâtre, en tout semblable au tubercule cru, pensa qu'il s'agissait peut-être là d'un fait de transmission. La petite plaie guérit rapidement et, vingt ans après, Laënnec écrivait qu'il n'avait jamais senti aucune suite de cet acci-

érUDE DU LA lUBBHCULOtE C

dent. Cependant, comme Laennec est mort phthisique, on s'est plu à rappeler cette prétendue inoculation. Évidemment, il ne s'agissait là que d'un tubercule anatomique comme dans les expériences d'Âlibert qui, en déposant sur la peau dénudée des parcelles de tubercule, produisit cinq fois de petites élevures dures, rugueuses, à aspect tuberculeux. Lepelletier, d'ailleurs, s'était inoculé sans résultat la sérosité d'un vésicatoire appliqué chez un sujet phthisique. Goodlad, également, n'avait nullement souffert d'une semblable expérience pratiquée sur lui-même. * (Bouchard, Tuberculose et phthisie pulmonaire, 1868.)

Les magnifiques recherches de Villemin, surl'inoculabilité du tubercule (1865), ne dépassèrent pas naturellement la sphère de la physiologie pathologique expérimentale. Il est vrai qu'en 1874 des expériences furent faites dans des conditions plus topiques, en ce qui concerne l'inoculabilité de la tuberculose chez l'homme par la voie cutanée; mais, fort heureusement d'ailleurs, une telle tentative n'a pas été répétée. On sait que trois médecins. Démet, Paraskova, Zabïonis de Syria (en Grèce), ont inoculé la tuberculose à un homme de 55 ans. Le malade, atteint de gangrène du gros orteil du pied gauche par oblitération de l'artère fémorale, était moribond. Les médecins inoculèrent des crachats de phthisique à la partie supérieure de la jambe droite. Jusquelà les poumons, examinés avec le plus grand soin, avaient paru absolument sains. Trois semaines après, on percevait au sommet droit les signes d'une induration commençante. Le trente-huitième jour après l'inoculation, le malade mourut de la gangrène; à l'autopsie, on trouva, au sommet du poumon droit, dix-sept petits tubercules du volume d'un grain de moutarde à celui d'une lentille. Il y avait deux tubercules semblables au sommet gauche, deux autres à la face convexe du foie. Le nombre limité des tubercules, leur état embryonnaire semblaient être, aux yeux des auteurs de l'expérience, en rapport avec le temps écoulé depuis l'inoculation.

MM. Dieulafoy etKrishaber se sont rapprochés autant que possible de l'inoculation sous-cutanée chez l'homme, en opé-

nuit chex des singes; à diaque expérience, l'inoculatioa réussit pleinemrat.

Toutefois, l'expérimentation sur l'homme a été et restera forcément insufTiBante ; l'observation clinique pourra seule fournir tes documents nécessaires.

Depuis quelque temps, plusieurs observations ont été publiées qui commencent à élucider la quMtion qui m'occupe ; il m'a paru utile de les réunir ici en y ajoutant l'appoint des dessins reproduisant les lésions que j'ai observées moimême.

Le âS janvier 1884, le professeur Vemeuil présdntait â l'Académie de médecine l'observation suivante :

Observation 1<.

K..,, étant «xterue de H. Cad»! d« Gaasicoaii, faisait tt>ut«8 lés aillnpsies du servit». Au mois de juillet 1811, quatre ou cinq jours après une piqûre, il ressentait une petite douleur au niveau de la racine de l'oncle de l'annulaire droit. Immédiatement, il aperçut au point malade une petite papule non inflammatoire, au sommet de laquelle apptirtil, queli^ues jours après, un petit polbt blanchâtre, qui s'ouvrit et donna lieu è l'éDOulemant d'une petite gouttelette de pus, sans amener la disparition de la deulsur intolérable ressentie par lé malade .

L'écoulement de pus dura pendant environ un mois, et cela malgré l'application de topiques divers. A ce moment-là, la papule prit l'aspect de certains tubei-cules anatomiques, puis elle s'accrut sans re- Iftche pendant trois ans. Bon mode d'accroissement fut invariablement le suivant : au voisinage de la partie malade apparaissait uU prïit point blanc qui suppurait, s'agrandissait, pi'enant l'aspect d'un petit papillome, et finalement se réunissait à la masse principale. Le malade fut vu à cette époque par plusieurs médecins, et une foule de moyens, les uns locaux, les autrbs généraux, furent employé.-^ sans résultat aucun. Le traitement anti syphilitique, en particulier, fut d'une inef&cacité absolue.

En 18S0, époque i laquelle je vis le malade, l'aspeot primitif du mal avait disparu ; il ne ressemblait pas à un tubercule anatomique, mais bien à un ulcère scrofuleux, avec son liséré bleufltre, son fond fan~ gueux, etc., etc. ; il n'y avait cependant aucun retentissement ganglionnaire. Ajoutons qu'à la fat» dorsale de la main il B'éteit manifesté depuis peu un abcès ayant tous les caractères de l'écrouelle

* VnunaiL^ Aetii. méd., tt janvier 1884 ; Sam. laid., 1884, p. 81.

liTUDB DE LA TmnOin.081 CUTANÉK. H

cutanée. Et cependant le malade ne portait auoUne traoe de Mrofulet il paraisBait plutôt flrthritiqus.

Dans ces conditions, il ne nous restait plua qu'une resBoarse, l'amputation. Je la pratiquai dans la continuité de la deuaièms phalange et je profitai de la cirOonstance pour ouvrir l'abcès du doa de la main. Cet abcès avait tous les caractères de l'abeès toberculenx b1 bien décrit par M. Lannelongue. La paroi était reuonverte d'une capsula épaisse, gris rosé, parsemée de cette semouls tuberculeuse si caraeléristique. Malheureusement, l'examen mieroscopiqiie de la pièce na pnt être fait.

Les suites opératoires furent simpleë, cependant la gnérison de la plaie d' amputation, tout comme celle du dos de la main, fut de longue

Néanmoins, l'état général du malade s'étant amélioré^ il put passer ses examens et alla se fixer en province.

L'exeroice de aà profession le falignait beaucoup ; passant des quatorze et quinxe heures en voiture par jour, 11 ne tarda pas à éprouver) du cAfé de la région lombaire, une douleur vive, qui se traduisit bientôt par l'apparition de deux abcès froidst probablranent en rapport aveo les masses apopbjrsalres et les lames vertébrales ; ces abcès s'ouvrirent, devinrent flstulenx et les bords de la fistule ne tardèrent pas à prendre les caractères des fistules tuberculeuses.

Au oommenoement de 1B8S, à la suite d'une oontuaion duB moignona amputés, la cicatrice s'enftamma, suppura, s'ouvrit et nous vttnet sortir la portion de phalange que nous avions conservée. Cette phalange était blancbe, d'un aspect en tout semblable à celui que nous sommes habitués à trouver dans les séquestres tuberculeuxi

La santé générale avait faibli à ce moment, mais les viscères, poumon, foie, etc., étaient sains.

Je revis le malade en novembre 1883 ; à ce moment, son état avait empiré, le rachis et toute la partie inférieure du corps étaient le siège de douleurs intolérables ; il avait une vraie byperesthésie cutanée, des mouvements cloniques des membres inférieurs sans contraoturo, en nn mot, tous les signes d'une méningite rachidienne produite par abcès ossifluents.

Depuis cette époque, le malade va beaucoup mieux; mais les abcès suppurent encore.

L^ même année, le lyVerchère publiait dans sa thèse une observation analogue.

Le nommé X..., étudiant en médecine, vient depuis quelque tt ' Vebchère, Thiae, Paria, 18S4.

à la consultatioD de M. Besoier, à l'hôpital Saint-Louis, pour un tubercule aaatoinique qu'il porte au niveau du pli interdi^ital qui sépare le pouce de l'iudex de la main gauche.

Ce jeune bonune, Agé de 38 ans, avoue que son père est tuberculeux. Lui-même ee portait relativement bien ; il avait bien quelques accès de toux, il était un peu mai^e, mais toujours, disait-il, il avait été ainsi. Dans son enfance, il eut, dit-il, une entorse de l'articulation de la hanche, mais nie toute espèce de tumeur blanche de ce côté (nous ne pouvons l'examiner avec grand soin au point de vue de sa hanche, craignant de l'effrayer par des recherches trop spécialisées). Il y a quatreoucinqmois, il se fit une piqûre au niveau de la partie dorsale de l'espace interdigital en faisant une autopsie ; cette piqûre avait des caractères peu marqués, elle était assez régulière: les bords d'une petite ulcération qui s'était produite ne présentaient rien de spécial. Le fond était un peu rouge, néanmoins pas de tendance à la cicatrisation.

Un mois après, taisant une autopsie de tubercaieux, (le malade se rappelle absolument que le cadavre était celui d'un tuberculeux), il s'éoorche à peu près au môme niveau avec un éclat de côle ; il continue néanmoins l'autopsie.

Dès ce moment, l'ulcération s'agrandit nolablement; elle prit une forme irré^lière, et, quand nous la voyons, elle présente, dans les parties qui n'ont pas encore été traitées, les caractères les plus frappants du tubercule anatomique. La cicatrice obtenue par le traitement de M. Besnier est grande comme une pièce de 5 francs eu argent.

La tumeur qui existe présente les dimensions d'unepièce de 2 francs. Tous les trois ou quatre jours, M. Besnier fait des cautérisations profondes daus toute l'épaisseur du tubercule avec le ga Ivan o cautère.

Depuis l'apparition de ce tubercule, l'état général s'est complètement modifié, nous dit le malade : il est oppressé, la figure est pâle, cireuse ; les joues sont excavées, les yeux brillants; eu somme I9 malade a tous les aspects d'uu tuberculeux, avancé. Nous ne l'avons pas ausculté, mais le diagnostic était bien évident.

Ces observations sont loin d'être dénuées d'intérêt, mais elles manquent du critérium anatomique indispensable aujourd'hui, qu'on retrouve justement dans les observations suivantes :

Obs. m. ' — Ulcère tuberculeux de favant-bras, par le D' Hanot, agrégé, médecin de Tenon.

Dord..., âgé de 70 ans, entre le 2 février 1884 dans mon service à l'hôpital Tenon.

' Soô. méd. des bôp., 18U4.

ÉTVDE DE LA TnBtRCtn.OSE CtlTAN^B. 99

Ce malade présenta les signes habituele de la cachexie tuberculeuse : la peau est teiTeuse, les membres sont amaigris; il est sans force et incapable de se tenir debout.

L'auscultation de la poitrine montre au sommet du poumon gauche l'existence d'une excavation étendue ; et les crachats examinés par le procédé d'Ehrlich-Weigert déûèient la présence de nombreux bacilles.

L'anorexie est complètBj la langue est sèche; la température oscille autour de 39 degrés, le pouls est rapide (110) et mou; la somnolence est ' continuelle ; bref, il s'agit d'un tuberculeux arrivé à la phase de

Ce malade est porteur d'une ulcération cutanée, de prime abord difficile à catégoriser, mais qui, ainsi que l'a démontré la recherche des Lacillee, doit être revendiquée par la tuberculose.

Cette ulcération siège au niveau du bord cubital de l'avant-bres gauche. Elle prend naissance k 3 centimètres au-dessus du poignet et s'étend vers le coude dans une longueur de 11 centimètres. Sa largeur eât de 1 centimètre et demi dans la plus grande partie de sou étendue; sur un point seulement elle atteint 4 centimètres. Elle est irrégulière et allongée suivant l'axe de l'avant-bras. Cette ulcération daterait de deux ans, et aurait en pour point de départ uo panaris du pouce gauche contracté en manipulant de vieux os.

IjOS bords sont sinueux, déchiquetés par places, taillés & pic, et estompé d'un liséré rouge, de quelques millimètres de large, au delà duquel la peau se montre absolument saine. Sa surface est recouverte d'une croûte épaisse, mamelonnée, fendillée, ici jaunâtre et fermée par du pus desséché, là brunâtre ou noirâtre^ et colorée par le sang; sur quelques points, cette croûte s'est détachée et a mis à nu une surface rougeâtre, atonique, inégale, semée d'îlots où la peau se montre complètement respectée et de dépressions remplies de gouttelettes purulentes, où au contraire elle se trouve profondément creusée comme à l'emp oi^e-pièce .

A l'extrémité inférieure de cette vaste ulcération, et complètement séparée d'elle par un pont de peau saine, existé une petite ulcération arrondie et profondément excavée.

Le moulage dû à M. Baretta, et les dessins de M. Karmanski, que noas présentons à la 'Société, montrent parfoitement ces détails.

Les ganglions de l'aisselle ne paraissent pas engorgés.

Trois fois le pus, qui baigne la surface de l'ulcère et qui stagne sous les croûtes dont elle est recouverte, a été examiné par le procédé

IjC premier examen, pratiqué le 6 février, nous a de suite révélé l'existence des bacilles caractéristiques, ils ne sont pas innombrables comme dans les crachats de certains phlhisiques, ni rare? comme dans le pas de certains abcès froids; dans le champ du microscope on en dislingue généralement trois ou quatre, et quelquefois jusqu'à sept ou

...Coot^Ic

faiût; sur baauceup de pointa, ils ont udq grande tendance à s'acegler bout 8 bout, maie paraîlàtement, da manière à former de petits ainaB. DaoB les préparations qui n'ont pas été décolorées complètement, ou bien qui qnt été[ traitées par la double oolorqUoDt on distingue une grande quantito da miorococci excepUonaellement petits, disposés en pointS) en oouplw, enchatneB ou en amas. EdAq, à caté des leucooytea qui forinent le fond de la préparation, se voient quelques cellules du corps muquaiix de M)>!pigtii'

Bieq qu'il sqit impossible de l'anirmer, il parait probable qiy; la tuberculose pulmonaii-e est d'origine plus récente, car 1^ malade déclare qu'il n'y a que dix mois qu'il a commencé à tousser et qu'il n'y a que cinq mois seulement qu'il a cessé de travailler, l'ulcération datant déjà de deux ans environ.

^es antécédents héréditairea et personnels dn malade sont nuls au point de vue de la tuberculose. Disons cependant que le malade esl spurd bilatéralement depuis quinze ans et qi^'il ^ avait lieu de recherpher si cette surdité n'était pas liée à une carie dii rocher ; mais, bien que la pathogénia de c«s troubles de l'orne demeure obscure, oetlc cause semble devoir ^tre r^etée, car le malade nous affirme catégoriquement n'avoir ^u, ^ aucui) moment do sa vie d'écout^meut de pus par l'oreille.

Depuis l'entrée à l'hôpital, la cache:(ie a été en s'accusapt de plus en plus et, sf rés plusieurs jours de délirs, le malade a succombé le 19 février.

Autopaie, ■«• Le lobe wpéri«ar du psumos gauche est creusé de deux cavernes ^ui ont le volume d'un œuf de poule et qui l'évident en grande partie > le leate da l'organe est inâlli-é de granulationa grises et de petites maMoa oaséeuses.

Le poumon gaucbe est Miveloppé de nto-m^braoes pleurétiques, surtout développées autour du lobe supérieur, qu'elles Boudaient él^oitemest à la parai iskerHe du Uioras^

Le lobe supérieur du poumen droit est infiltré de granulatioita l\>berculeuses ; dans le reste de l'organe, léùoas de oonges^ons et d'emphysèiB».-

Autotur du semBiet sedeBsid, ^iiriqua» miaeen néo-Bsembrasee pleurétiques.

Quelques ganglions trachée-bconc biques hypertrophiés et cméeux.

Les ganglions de l*&isselle gauche, mis i nu pat la dissection, semblent plus volumineux d'une façon généi'ale que ceux de raisselle droite ; un certalu nombre aileignent le volume d'une noix ; d'aîllaurs, à l'oeil nu, sur les ooupes» ils n« présmleot p«tul de dégénéresoenco

Le cceur, (fu pàao âW gtammts, est d'un volume au-dessous de la noyenne.

érvos DB ul. ToancvuMs cutanés. itl

Pas de lésions vasoulaîras. Plaque laiteuse sur ta fhoa anténears du ventricule droit,

La rate pèse 130 grammes et présente à sa surface des granulations blanchâtres sur la coupe, rien d'anormal à noter.

Le foie pèse 1,430 grammes et a, sur la coupe, l'ospeot du foie musoade ; on n'y rencontre, sur les diverses sections, aucune, lésion tuberculeuse apparente.

Rien à noter pour les reins ; la droit pesant lâQ gramnea, le gauche 190 grammes.

Pas de lésions tuberculeuses d'aucune sorte ni dans les méninges, ni dans aucun point de l'encéphale.

■ Examen biatoîogiqae. — Sur des coupes préparées par le procédé de la double coloration, d'abord par le liquide d'ErhIiohetensuite parle bleu de méthylène (Bg. 3), les bords déchiquetés de l'ulcération apparaissent constitués d'éléments embryonnaires formant une nappe interrompue irrégulièrement oaséiftée. Cette iufîltration se retrouve dans toute la zone sous-papillaire.

Dans le voisinage de l'ulcération, les papilles sont allongée^, infil'» trées aussi de cellules embryonnaires, mais beaucoup nuiin» nombreuses, moins tassées qu'au niveau de l'ulcération et dans la zone sous-papillaire.

Les glandes sont relativement peu atteintes ; l'envahifisement par les cellules embryonnaires y est peu accusé, et on peut affirmer qu'elles ne sont pas le point de départ du processus.

Au-dessous de la zone papillaîre ainsi altérée, le derme est peu modifié; on y note seulement tpie les faisceaux conjoQotifs sont plus denses, plus compacte, sans parler des altérations vasculaires qui se retrouvent là d'ailleurs comme sur tous les autres points de la préparation et sur lesquelles nous reviendrons,

A la partie la plus profonde du deriDe, sur les limites Afi la aiembrane et du tissu cellulaire sous-cutané apparalaseut çà et là des amas d'éléments embryonnaires de forme nodulaire à foyers ceséeux multiples et qui donuent assez l'image d'un certain nombre de follicules tuberculeux agglomérés. Ici d'ailleurs, comme dans tout le reste de la préparation, les granulations grises typiques font complètement défaut, surtout dans toute l'épaisseur du derme ou dana ta zone sousdermique, dans les parties infiltrées comme dans celles qui ne te sont pas, les artérioles sont profondément altérées.

La tunique interne est considérablement épaissie, comblant en partie ou presque complètement la lumière du vaisseau. La tunique moyenne est aussi notablement hypertrophiée et, sur les zones de Qbres-celtules séparées par du tissu conjonctif, ces fibres cellules paraissent dégénérées, d'apparence cireuse, à peine teintées par le liquide oolorant.

L'adventice est également notablement hypertrophié*.

DMzeo.ïCoOg[c

38 V. HANOT.

Çà et là, lacunes lymphatiques très élargies, d'ailleurs complètement

Sur les coupée, bacilles tuberculeux nombreux et très nets ; ils s'agglomèrent en colonies pressées dans la coache embryonnaire souspapillaire et dans les amas nodulaires de la région sous-dermique ; ils sont moins nombreux dans les autres points de la coupe {Sff, 4).

Des coupes pratiquées sur des ganglions de l'aisselle gauche montrent quelques cellules géantes contenant des bacilles (Sg. b).

Obb. V/^. Inocalation tuberculeuse localisée aux doigts. Lésions secondaires de l'ordre du tubercule anatomique. Lyinpliangite taberculo-gommeuse consécutive, par M. le D' Merklbn, médecin du bureau central.

La malade que j'ai l'honneur de vous présenter me parait réaliser toutes les conditions de probabilité, sinon de certitude, en faveur d'une tuberculose inoculée. Les lésions cutanées dont elle est atteinte sont si remarquables par leur mode de développement et leurs caractèrea objectifs que j'ai cru devoir la soumettre à votre examen avant la mise en œuvre de tout traitement local.

Cette femme, âgée de S6 ans, a perdu son mari, il y a six mois, d'une tuberculose pulmonaire datant de trois années. D'une bonne santé habituelle et sans le moindre antécédent suspect ni du côté de ' i^es parents, ni du côté de ses collatéraux, elle a été la garde-malade de son mari pendant les six derniers mois de sa vie, lavant elle-même son linge et ses crachoirs, habitant la même chambre et partageant son lit ; un travail de jour et de nuit lui permettait en mâme temps de subvenir aux besoins du ménage. Malgré cette hygiène défectueuse, elle se portait bien et n'avait jamais toussé, quand, il y a quatre mois (deux mois par conséquent après ta mort de son mari), elle s'aperçut de petits boutons rouges et douloureux, siégeant à la face dorsale du médius droit et à la racine de l'index gauche. Après avoir suppuré, ces boulons se recouvrirent de croûtes et parurent se dessécher ; mais en réalité, ils ne guérirent pas, et à leur niveau se développèrent des placards légèrement verruqueux, saignant et devenant douloureux sous l'influence des frottements et des chocs.

La malade cependant ne s'en inquiétait pas autrement, quand, un mois plus tard, se montrèrent trois nodosités saillantes, dures, de la grosseur d'un pois à la face antérieure du bras. Ces petites tumeurs augmentèrent de volume, se ramollirent; la peau à leur niveau prit une teinte rouge livide ; et bientôt les deux plus élevées s'ulcérèrent et se recouvrirent de croûtes. Au bout de quelques i

DMzeo.ïCoOt^[c

mêmes lésions se développèrent sur le dos de la main et à la région externe de l' avant-bras. Enfin, ces derniers jours, la malade s'est aperçue d'une petite éruption analogue à la face interne du coude droit.

Jamais d'ailleurs elle n'en a soufTert; sa santé g;énérs1e est restée bonne, à part de l'amaigrissement constaté par ses parents plutôt que par elle-même. C'est seulement eu voyant se multiplier les nodosités cutanées de ses bras, qu'elle s'est décidée à se présenter à la consultation de M. le D'' Ernest Boanier, que j'ai l'honneur de remplacer l'i l'hôpital Saint-t.ouis.

Je n'insisterai pas. Messieurs, sur les détails de l'observation, le moment n'étant pas encore venu de la publier intégialement. Je me conlentei'ai, en vous présentant ces moulages' 1res bien exécutés par M. Baretta, et tout à l'heure la malade elle-même, de vous donner un rapide apei'çu des lésions.

Le point de départ de l'affection siège à droite, comme à gauche, au niveau des doigts. Le caractère de la lésion initiale se montre avec sa plus grande netteté et à la face dorsale du médius droit. On y voit un placard ovulaire, d'un rouge violacé, squameux, rugueux et légèrement saillant reproduit par le moulage.

En détachant quelques squames, on découvre une surface mamelonnée, nettement papillomateiise; au palper, ou sent une infiltration diffuse du derme donnant l'impression d'une tumeur étalée. En un mot, cela ressemble tout à fait à un tubercule analomiqae. Même aspect à la racine de Tindes gauche, où le pli digito-pal maire présente une Assure profonde à bords durs et cornés. La remarquable richesse du réseau lymphatique de cette région explique le plus grand développement des noyaux lymphungitiques à gauche ; c'est le bras qui a été moulé. Enfin l'auriculaire gauche présente, sur le bord interne de l'ongle, des lésions de môme ordre.

A. ces dermopathies succèdent des traînées de lymphangite nodulaire discrètes à droite, très développées sur le membre supérieur gauche, où je les décrirai rapidement. Les nodosités peuvent être parfaitement suivies par la vue et le palper tout le long des troncs lymphatiques superflc'iels qui, partant de la racine de l'index, vont constituer le groupe externe ou radial. Elles forment une sorte de chapelet, dont les grains se succèdent sur une ligne étendue de l'index à la paroi antérieure de l'aisselle, en passant ù la face dorsale de la main et de l'avant-bras, au-devant du coude et de la face antérieure du bras.

Les plus petites nodosités ont le volume d'un grain de mil; elles siègent dans l'hypoderme et sont mobiles sous la peau. Ou en sent un grand nombre à la région externe de l'avant-bras, près du coude. A un

lOôiS et 1065 A/s du musée de l'hapital

3i V. HANOT.

degté plus avancé, ces petits grains font corps aveo la peau et tonnent une saillie appréciable à la vue.

A la face dorsale de la main et de l'avant-bi-as, ce sont de gros tubercules, du volume d'un pois, jusqu'à celui d'un noyau de cerise, les plus petits durs, les plus grands ramollis à leur centre ; ils sont indolents, et la peeu, A leur niveau, violacée e( amincie.

A la race antérieure du coude, un de ces tubercules, devenu plus gros, est mon et fluctuant, présentant tous les oaractèi'es d'une gomme cutanée. Disons de suite que le pus de cette gomofe, examiné par M. Marfao, interne à l'hôpital Saint-Louis, contient des bacilles de la tuberculose. Il s'agit donc d'une gomme tuberculeuse. Enfin, plus haut, 'es noyaux tuberculO'gommeux sont ulcérés et recouverts de croûtes.

Toutes ces nodosités sont réunies par des cordons dure, qu'on sent nettement au coude, et qui sont évidemment des vaisseaux lymphatiques clironiquement enHammés. Enfin, on trouve dans l'aisselle, en arrière de sa paroi antérieure, plusieurs ganglions dura, gros et d'ailleurs indolents.

Nous avons déjà dit que la santé générale de ta malade ne paraît pas avoir BuLi d'altération notable. Son afTection semblerait donc être exclusivement externe et locale. Et cependant, malgré l'absence de toux, d'hémoptysie, de sueurs nocturnes, en dépit de la conservation des forces et de l'appétit, l'auscultation des sommets des deux poumons révèle des signes incontestables d'infiltration tuberculeuse au début, surtout à gauche. IjC murmure vésiculaire s'entend très affaibli dans les deux fosses sus-épioeuses ; à gauche, quelques crépitations fines sont perçues quand on fait tousser la malade.

Gomme je le disais en commençant, Messieurs, l'observation est encore incomplète ; l'examen histologique d'un des noyaux excisés et le contrôle de l'inoculation viendront sans doute confirmer le diagnostic exclusivement clinique que je voue soumets. Je crois donc devoir réserver la discussion approfondie de ce cas, et je me contenterai d'émettre, en terminant, les quelques considérations suivantes :

Par leur évolution et leurs caractères objectifs, les nodosités lymphangitiqnes de ma malade se rapprocheut des gommes scrofuleuses hypodermiques, et leur nature tuberculeuse, ou mieux bacillaire, est démontrée par l'examen histologique. Cette lymphangite tubercutogommense s'est développée à la suite de lésions des doigts, lesquels présentent tout à fait l'aspect du tubercule anatomique. Or, vous le savez, MM. Vidal et Ernest Besnier (et M. Verneuil s'est rallié à leur opinion) considèrent le tubercule anatomique, eommunémcut observé chez les étudiants en médecine et les garçons d'amphithéâtre, comme la oonséqueaoe d'une inoculation tuberculeuse accidentelle au cours des autopsies. L'existence insolite de tubercules anatomiques, chest une femme étrangère à ce genre d'opérations, suppose tout au moins une palhogénie analogue.

LA TUBEUCUIiOSE CUTANÉE. 3&

Et commeat ne pss inerimiimt pour notre malade, Is contact înévitable des doigts avec les vêtements et le linge souillés par des crachats tuberculeux froids aU desséchas?

Je convias doue que cettd fetnme s'est inoculé le virus tuberculeux par des écorchures des doigts; que ce virusj après avoir laissé les stigmates de son passage sous forme de tubercules anatomiques, a infecté les lymphatiques des membres aupéricurs^ qu'actuellement les sommets dos poumons sont le siège de lésions tuberculeuses commençantes, consécutives aus manifestations périphériques et externes de la maloditlj ie suis heureux de déclarer que cette in terp relation n été confirmée par mon savant maître, M. Besnier^ qui a bien voulu examiner la malade.

De cette conclusion pathogénique découlent les indications thérapeutiques. Je me propose de détruire toutes les lésions accessibles, et tout d'abord celles des doigts, par la cautérisation ignée, procédé le plus aûr, comme l'enseigne M. Besnier, pour éviter les auto-inocululione tuberculeuses. Malheureusement le (railement ne pourra èlre appliqué dans toute se rigueur, en raison d« la multiplicité et de la profondeur des foyers angioleucitiques, sans parler même de l'adénopatbie axillaire. La malade a d'ailleurs été soumise, dès son entrée à l'hépital, à un régime tonique et à la médication arseûicale.

M. Vidal. J'ai eu l'occasion d'examiner la malade de M. Merklen, et je n'ai pas hésité à confirmer le diagnostic de tubei-culoso.

L'aspect des tumeurs qu'elle présente, si l'on ne tient pas compte de leur siège et de leur distribution sur le trajet des lymphatiques, rappelle les lésions que vous avez pu constater chez un malade que je vous ai présenté lors de la discussion sur la scrofule et la tuberculose. Cet individu, atteint de tuberculose pulmonaire au troisième degré, portait, nu niveau de l'épaule et du bras, de petites tumeurs identiques à celles que vient de noua moutrer M. Merklen; ces tumeurs ont donné naissance à des gommes suppurées, suivies de cicatrices multiples.

Obs. V . — Inocttlatione taberkalosa heim Mensoben {Inoculation tabercBÏease chez rbomme), par'B.-A, Tschbrnino {PortBchritte der Medi-

Marie P..., 24 ans, enlsiniére chez te professeur H..., est d'une famille sans tare tuberculeuse, et jouit elle-mAme d'une exeellente santé.

A la fin de juin 1884, le professeur H. . . mettH de lubereulose pulmonaire. Quelques jours avant sa mort, la cuisinière se blesse en cassant le crachoir en verre du malade. Au bout de qnatorse jours, début d'un panaris sur l'epdroil blessé, pansement phéniqué, pas de suppuration. Huit jours après, il ne reste plus qu'une induration de la grouear d'bn pois.

se ï. HANOT.

La douleur et ud cedëme local ne dispar alésant pas, le D'' Techerning enlève avec la cuiller la petite indurtitioD granuleuse.

Quelque temps après, la douleur, le gonflement, le trouble fonelionnel du doigt, l'empâtement de la gaine tendineuse, l'existence de deux gaDglione épiti-ochléens et axillaires déterminent le professeur Studzgaard à faire l'opération qui eut lieu le 21 novembre.

Il est à uoter que l'état général de la malade était satisfaisant, et qu'elle ne présentait aucun signe de tuberculose pulmonaire.

Après l'extirpation des ganglions épilrochléens et axillaires, ou énucle le médius au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, et l'on résèque le tendon et sa gaine au niveau du milieu de la paume de la main. La plaie guérit par première intention au bout de onze jours, et la malade quitta l' hôpital complètement guérie.

On trouve, à l'examen des pièces enlevées, des granulations dans la gaine séreuse, et le microscope démontra dans ces granulations, ainsi que dans les ganglion» extirpés, l'existence de tubercules élémentaires et des bacilles de Hoch.

Le D' Tscherning revit la malade eu janvier 1885, et la trouva en excellente santé.

Ob9. V.

[Observation de Karg, recueillie i la clinique de Tierach [Thèse de Maetia du Magny, 1885.}]

1886. A. W..., âgé de 38. ans, employé de l'hôpital, fut, il y a six mois, attaché à l'Institut pathologique et, comme tel, souvent chargé de faire des ouvertures de cadavre. Cet homme, marié et père de deux enfants bien portants, ne présente dans ses enfants aucune lare tuberculeuse. 11 porte depuis plusieurs années, au pouce gauche, près de l'articulation mélacarpophalangienne, un tubercule anatomique qui, traité de bien des façons, a tantôt augmenté, tantôt diminué, sans jamais disparaître.

Il y a huit semaines, la lésion devient le siège d'un nouveau gonflement, de rougeur et de douleur; un peu plus tard apparaissent sur l'avant-bras quelques petites nodosités indolentes.

Le malade est vu pour la première fois par Karg, le 8 juin.

Indépendanunent de son tubercule enflammé, 'il présente, au niveau de l'avant-bras, sur le trajet des lymphatiques partant du pouce, cinq petits abcès sous-cutanés, le plus gros du volume d'une cerise, se montrant avec tous les caractères des suppurations tuberculeuses. Un de ces abcès s'est ouvert : l'orifice, très petit et entouré de granulations fongueuses, donne issu à un pus ténu et conduit dans une cavité aufractueuse creusée sous la peau qui, à ce niveau, est amincie et d'un rouge violacé.

Eulin, plus haut, à la face antérieure du coude et sur le trajet de la

n,:;,iz.d.,GoOg[c

veine basilique, on sent deux noyaux dura de la grosseur d'un pois, glissant sur l'aponévrose. Dans l'aisselle oit trouve un seul ganglion augmenté de volume, mais non douloureux.

Eu présence de ces diverses lésions, Karg pensa à l'introduction, dans les lymphatiques, de virus tuberculeux provenant du tubercule anatomique, introduction ayant déterminé des abcès tuberculeux périlymphaugitiques. {L'examen ultérieur conRrma cette hypothèse. Le malade ayaatété chloroformé, ses abcès furent incisés, et, après évacuation d'un pus grumeleux, il fut aisé de voir que leur pai-oi présentait tous les caraotères propres aux abcès tuberculeux ; Karg fit alors l'extirpation de tous les tissus malades, y compris la peau amincie et altérée. Les nodosités du ooude furent enlevées de la même manière, et autant que le permettait l'état du tégument, le tubercule -anatomique du pouce fut extirpé par uji procédé analogue.

Les tissus malades furent soumis au double contrôle des cultures et de l'examen mioroseopique. Par la culture sur des plaques de gélatine, le pus extrait des abcès donna un coccus blanc, analogue au staphylococcus de Rosenbach, mais pas de bacilles de la tuberculose. Par contre, l'examen microscopique de cou[)e8 faites, après durcissement, soit des nodosités sous-cutanées, soit des parois d'abcès, donna des résultats positifs. Le pus, comme on pouvait s'y attendre, ne contenait pas de bacilles, mais l'examen des coupes, après des recherches longues et laborieuses, permit d'eu découvrir, le plus souvent à l'état isolé. La paroi des abcès avait d'ailleurs la struclure des membranes tuberculeuses : cellules géantes, pas de vaisseaux, peu de coloration par l'aniline indiquant la nécrose de coagulation. Les noyaux lymphangltiques avaient la structure suivante : centre caséeux entouré de cellules géantes et do bacilles, le tout noyé dans une épaisse couche de globules blancs.

Le malade est actuellement guéri ; on constate seulement encore un peu de tuméfaction indolente du ganglion axillaire, que Karg se dispose à extirper, s'il augmente de volume. L'auteur se demande en terminant si quelques bacilles n'ont pas échappé à son intervention et si le malade ne reste pas exposé à une infection générale.

Obs. VI.

lObaervaUon de Axel Holst (Seatoinc médicah, p. 385, 20 oct. 1885).]

Une infirmière, de famille saine, éprouva, en donnant des soins à des phthisiques, des douleurs dans le pouce droit, qui finit par se tuméfier. Elle croyait qu'il s'y était implante un corps étranger, mais toutes les recherches faites dans ce but n'eurent aucun succès. Au bout de quelque temps la tumeur abcéda, et il resta une plaie qui ne put cicatriser, bien qu'on eût recours à toutes sortes de

traitements. Peu après, 1h mêmes BymptAmaa apparurent à l'index droit «t à l'annulaire gauche; il se forma également sur oes deux doi^s une plaie qui resta aussi sans se eicalriser. Plus tai>d, on consEsta une tumeur dans l'aiseeUe droite. La malade avait de la fièvre et préeeatait les symptôme de la tuberaule localisée.

Les plaies ayant été soumises bu grattage avant que M, Holst eftt eu l'occasion de les examiner, il ne lui a pas été possible d'y retrouver des bacilles tuberculeux ; mais dans les ganglions de l'aisselle qui furent extirpés on a trouvé de ces baailles en grand nombre : ils se trouvaient répandus çà et li dans le tissu glandulaire dont la texture était nettement tuberculeuse.

Après l'inlervenlion chirurgie a le, la malade alla mieux, mais il faut attendre encore quelque temps avant de porter un pronostio quel' conque.

L'inooulabilité de la tuberculose par la voie oiitanée chez l'homme est encore à l'étude. Il reste à déterminer exactement et dans les détails quelles conditions rendent possible l'ippculstion et les divers nipdes d'éyo)ution de la tliberculose ainsi produite. Du moine la poeeibilité d'une telle inoculation ne fait plus question aujourd'hui : les observations relatées ci-dessus la mettent hors de toute contestation.

EXPLICATION DES FIGURES DE LA PLANCHE I ET II. Fig-l.

pK^siq repr«a«niaDt l'ulcère tuberculeux pendant la vie.

Fig. a.

Dessin représenlant le inËrae ulcère, appbB la mort, complètement déterfiié. Fig. 3.

CoBpe perpendiculaire ds ta peeo au niveau de l'utcéralioa tuberculeuse.

a, ulcération.

^, borda da rutoération caBéinés.

c, ipqsse caséeuse sur le point d'âtre éliminée.

■, masse caséeuse prpfqnda.

loyGoot^Ic

t, follicules tuberculeux et nappes tuberculeuses. (f, esllules géantes.

h. artérioles de très petit calibra sur le point d'être complètement obiilé et transrormées en cellules géautea. ,

i, artérialee d'un plus gros calibre à parois épaissies par endarlérite. j, arlériole presque complètement oblitérée.

k, artériole complètement oblitérée.

Fig. .

c. de la flgure Jj, pennettSDl

Coupa portant sur un des ganglions a^iillairee légèrement hypertrophiés. AAA, cellules féaulfs r^nfarmaat quelques bacilles.

CONTRIBUTION A L'ODONTOGÉNIK.

SUR LÀ FORH\TION BT L EVOLUTION DES DENTS DE L HOKUE , AVEC APPLICATIONS A LA CHIRURGIE DENTAIRE BT A LA MÉDECINE LÉGALE,

Par MM, Ch. DEBIEKHB et J, PBAVAZ.

(pLiNCHB I à IV.I

(Travail du laboratoire d'anstomie de la Faculté de médecine da Lyon.)

Notre intention, dans le présent mémoire, n'est pas d'étudier à nouveau le premier développement des organes dentaires, étude qui a été si bien faite par Hannover, Retzius (de Stockholm), Kollmann, Waldeyer, Thiersch, Herz, en Allemagne, Ch. Tomes, en Angleterre, Robin, Magitot et Ch. Legros, G. Pouchet et L. Ghabry, etc., etc., en France; mais de poursuivre l'étude de l'évolution des organes dentaires à une période plus avancée de leur développement, alors que déjà le chapeau de dentine a paru et que l'oi^ane de l'émail et l'organe de l'ivoire sont en pleine activité fonctionnelle.

Si, en effet, les premiers développements des dents sont aujourd'hui bien connus, il n'en est pas de même de leur évolution, de la naissance par exemple, au moment de l'éruption de chacune d'elles. Cette connaissance n'est cependant indifférente, ni au chirurgien, ni au médecin légiste.

En nous appliquant à la déterminer exactement, nous allons combler cette lacune. Et, pour que l'œil puisse mieux saisir l'évolution progressive des organes dentaires en corrélation avec l'âge, le développement comparatif de la portion molle et de la portion dure, et le développement et tes rapports réciproques des mâchoires, des dents temporaires et des dents permanentes, nous avons reproduit une série de préparations qui fixent le développement des organes dentaires en fonction de l'âge. C'est pour ainsi dire de l'odontogénie scfiématique, bien que prise et dessinée sur nature.

Toutefois, avant d'entrer dans notre sujet proprement dit, on nous permettra de rappeler en quelques mots nos connaissances actuelles sur les premiers développements des dents. Ce résumé préalable est indispensable pour la bonne entente des choses qui vont suivre.

Les dents se développent aux dépens de l'épîthélium de la muqueuse buccale, comme les poils aux dépens de l'épiderme.

Alors que le maxillaire inférieur ne consiste encore que dans, le cartilage de Meckel enveloppé par le tissu embryonnaire de provenance mésodermique, et que les bourgeons maxillaires supérieurs, qui doivent devenir les maxillaires supérieurs, ne font qu'atteindre le bourgeon médian qui donnera naissance à l'os intermaxillaire ou incisif, c'est-à-dire du 40' au 45* jour de la vie embryonnaire de l'homme, dans le point correspondant au futur bord alvéolaire, on peut voir l'épithélium buccal proliférer activement et s'enfoncer dans l'épaisseur de la future mâchoire sous forme d'une lame continue à laquelle différents noms ont été donnés*, mais que nous appellerons le tnur adamantogénique (mur dentaire).

Le sillon dentaire primitif de Goodsir n'est donc qu'un sil-

' Synonymie : bourrelet ëpithélial (Legros et Magitot), cr€le ou remparl ôpiihélial (KolUker, Waldayer, Kollmann), mur plongeant (Pouchel ei L. Cha-

Ion virtuel ' ; le mur épithéliai adamantogénique le remplit en entier.

Ce mur ou lame dentaire, sous forme d'un V ouvert vers le bord alvéolaire dès mâchoires, et constitué parla zone de Malpighi qui a focmé pU, s'étend (Kirome une bande oontinue dans toutes l'étendue de l'arcada maxillaire ; il existe même là où il n'y aura jamais de dents, comme la baire dea soli' pédes et le bord incisif du maxillaire supérieur des ruminants, ainsi que ie disent Pouchet et L>. Chabry, et ainsi qu'on le voit nettement sur un foetus de vache de 18 centimètres, contrairement à l'affirmation opposée de V. Pietkewickz, bien que si la barre des soUpôdes, la région intermaxiliaire des ruminants, possèdent la lame dentaire, elles n'ont aucun ve8<tige des dents proprement dites, malgré ce qu'a pu en croire J. Goodsir' . La mâchoire des édentés présente cependant un organe dei'émailqui, du reste, ne ferajamais d'émail (Tomes, Pouchet et L. Chabry).

En s' enfonçant dans l'arc maxillaire, le mur adamantoblastique ne tarde pas à se festonner. Chacun des festons s'allonge, se pédiculise, et devient le germe dentaire primitif qui, en s'alloDgeant et plongeant davantage dans l'épaisseur

' Il n'apparail que lorsque le bourrelet épithéliai est ealevë par mBcératian.

* Il n'en est pas de même des cétacés. Ea efl'et, Geoffroy-Salnt-Hitaire le pr«aiiBF, en 1807, signala la présence des <■ garmee des dents <• dans le maxiU laJre inférienr de Balsas mystieetas. Meckel en IBSB, Car»" «Q 1834, Cuvier ea 18â5 (les signala aussi à la mâchoire supérieure), von Bapp en 1337, Schlegen en l&tt, Eschricbt en 1M9, coaflrmèrent cette découverte. — Plus récemment, Ch. Julin, Pouchet et Chab»; ont montré que les sacs dentaires des cétacés (balénoptères, dauphins, etc.) sont en tous points semblables & ceux des mamnuRiFes supérieurs; seulement ces dents restent à l'état rndimenlaire, s'atrophient peu à peu après le naissance, et semblent se confocdre (en prenant ptu à peu l'aspect du tissa ossenx spoagiaax) avec les os maxillaires [Ch. Ju- LiN, Kechtrches sur l'assiâcatian du maxillaire inférieur et sqp la ooastUation du système dentaire chez le fœtus de Balanoplera rosirait {Arch. de Biol. de mn flenerfen, t. I, p. 75, pi. I, Sg. t et 2, 1880) ; G. Pouchet et L. Cha- BRT, Contribution t l'odootagénie des mammirires {Journ. de FAaat., mai, juin, a*&, p. It9, pi. "V k VII, 1884J. La présence des dents chez les baleines ne peut s'expliquer qu'en admettant que les cétacés à Tenons dérivent d'un type de mammjlêre 4eati. Les cétacés, en efbt, paraissent Ëtr« des mammifères dégradés. C^i. Jnliq ■ compté 41 sacs daos !• gonttièN alvéoUire-de Balmaopter» roslrala.

des màehoirBS, affecte la forme d'une bouteille ou d'une massue, subit certaines modificstions que nous étudierouB bientôt, et devient Vorffane de i'émail, ou organe Hctamantin (flg. 18).

Pour certains auteurs, cependant (LegFOs et Magitet, G. Pouchet et L. Chabry j, le mur dentairç, on «'enfonçant dans l'épaisseur des mâchoires, prend une autre forme, que l'on peut comparer avec Ch. Tomes à un j^^ (renversé). Lta branche postérieure de cet ^ pj-end le nom de lame épithéliale, et c'est cette lame qui, en se festonnaot, émet les germos adamantins primitifs- Ce germe dentaire n'est en somme qu'un bourgeonnement vers la profondeur du corps muqueux de Malpighi, au-dessus duquel la couche superficielle de l'épithélium buccal reste en place (fiff. 18). Le fond de ce bourgeon piriforme, qui représente le premier rudiment de l'organe do l'émail, ne tarde pas à être refoulé, à la façon d'un fond de bouteille, par un bourgeon du mésoderme (tissu embryonnaire des mâchoires), qui n'est autre que la première formation du bulbe ou papille dentaire, organe de l'ivoire. On peut alors comparer l'organe de l'émail à une petite cloche suspendue par un cordon épithélîal qui la maintient en rapport avec la lame épithéliale et par elle avec l'âpithétium buccal qui tapisse le bord alvéolaire des mâchoires. Ce cordon, c'est le cordon d'origine ou suspenseur de l'organe de l'émail. Dans la cloche s'enfonce l'organe de l'ivoire et bientôt de la base de celle-ci monte pour envelopper le tout, organes de l'émail et de l'ivoire, la paroi du follicule ou sac dentaire qui , après avoir enveloppé comme dans un manchon les formations précédentes, va se relier à la muqueuse gingivale, en entourant comme dans un anneau le cordon d'origine de l'organe de l'émail. Ce point d'attache, ce lien, c'est le gubernaculum dentis (fig. 17 et 16). Enfin, placé dans le sac dentaire, entre la paroi folliculaire et les organes de l'émail et de l'ivoire, esiV organe du cément. La coupe d'un follicule, sac ou germe dentaire, nous présentera donc à considérer : 1° l'organe de l'émail ; 2° l'organe de l'ivoire ; 3° l'organe du cément ; 4° la paroi du sac dentaire. 1 . Organe de l'émail. — Il y a autant d'organe* edaman-

tins qu'il y aura de dents ; les dents surnuméraires viennent à n'en pas douter d'un germe supplémentaire fourni comme les autres par la lame épithéliale.

Primitivement, le mur dentaire et l'organe de l'émail sont formés des mêmes éléments que ceux qui recouvrent la muqueuse buccale, c'est-à-dire composés de cellules polyédriques, souvent crénelées, limitées par une rangée continue d'éléments cylindriques, identiques aux cellules de la couche de Malpighi, dont ils dérivent d'ailleurs. Mais au fur et à mesure que le fond du bourgeon dentaire se déprime et que le bulbe dentaire entre dans celle dépression en se coiffant de l'organe de l'émail comme d'un capuchon, ce dernier organe se modifie.

Il apparaît alors composé d'un tissu gélatineux central, pulpe de l'émail, et d'une paroi épithéliale périphérique, la maraille bordante qui, en raison même de la forme de l'organe de l'émail {cloche dont le battant serait enlevé), estsubdivisée en lame externe {calotte distale) et en lame interne {calotte proximale}. Cette dernière est la couche des adamantoblastes ou membrane adamantine proprement dite {fiff. 18, B) .

La couche intermédiaire ou centrale, d'apparence muqueuse, est cependant d'origine épithéliale. C'est elle qui devient la couche des cellules étoilées, ramifiées en réseau, par l'accumulation entre ses éléments cellulaires primitivement crénelés (comme ceux de l'épiderme) d'une substance intermédiaire, de nature muqueuse '. A la périphérie, cette couche subit de nouvelles modifications qui l'amènent à l'état de siratum intermedium de KoUmann, Legros et Magitot.

Épaisse de 1°° à 1"°',5 au 5' mois de la vie fœtale, cette couche n'a plus guère que 350 à 400 f à la naissance. Elle est destinée à disparaître avec la formation dentinaire.

Quant à la paroi épithéliale bordante de l'organe de l'émail, elle subit des métamorphoses variables suivant qu'on l'envisage dans sa lame externe (calotte distale) ou dans sa lame interne ou adamantine (calotte proximale). La lame épithéliale

' L'organe de l'émail des reptiles et des poissoas (Tomes) ne possède point lu pulpe étoilée.

externe, composée primitivement de cellules épithéliales cylindriques (analogues à celles du corps muqueux de Malpighij d'où elles viennent du reste), devient irréguliére; ses éléments s'aplatissent, bourgeonnent (bourgeons épithéliques de la lame externe de l'oi^ane de l'émail) et pénétrent sous forme de cordons cellulaires entre les franges vasculaires de la paroi interne du sac ou follicule dentaire. Finalement, cette lame entière s'accole à la paroi interne du sac, et disparait (Kôlliker, Legros et Magitot), malgré l'opinion de Waldeyer qui dit, qu'après la disparition de la pulpe ou gelée de l'émail et du stratum intermédiaire, les cellules de l'épithélium externe s'appliquent sur les cellules de l'émail et sur l'émail achevé en se kératinisant, et qu'elles se transforment en membrane de Namyth (cuticule de l'émail).

Reste la lame interne.

Celle-ci, sous forme d'une couche ou membrane uniforme, voit ses cellules s'allonger et prendre les caractères d'un épithélium prismatique. Cette membrane, c'est la membrane de l'émail ou membrane adamantine ; ses éléments cellulaires, ce sont les adamantobiastes.

L'organe de l'émail, comme tous les oi^anes épitbéliaux, n'a point de vaisseaux.

2. Organe de T ivoire ou de la deniine. — Le bulbe, organe de l'ivoire, apparaît dans le tissu embryonnaire (mésodermique) des mâchoires en regard du fond de l'organe de l'émail sous forme d'un petit point primitivement opaqae. Sa zone centrale est composée d'une substance fondamentale homogène ou légèrement granuleuse au début, dans laquelle sont plongées des cellules sphériques d'abord, plus tard fusiformes et étoilées.

Alors qu'il est complètement formé, le bulbe apparaît comme recouvert d'une couche de matière amorphe, couche dite à tort membrane préformative de Raschkow.

C'est au sein de cette couche qu'apparaissent de longues el belles cellules pyramidales, rangées en mur à la périphérie du bulbe, et offrant un gros noyau vésiculeux près de leur base. Ces cellules rangées sous forme d'une membrane à la surface de la papille ou bulbe dentaire, ce sont les odonto-