H. J. V&BIN8KI

Ce travail est divisé en deux parties : la première consacrée à l'étude anatomique de la sclérose en plaques; la seconde, à l'étude comparative des diverses variétés de scléroses de la moelle considérées au point de vue histologique.

Pbeuiére Partie.

L'histoire de la sclérose en plaques est encore de date Técente, et ce n'est que depuis les importants travaux de MM. Vulpian el Gharcot, entrepris il y a environ vingt ans, ■que cette affection est entrée dans le domaine de la pathologie.

Sans faire l'historique de ce sujet dont on trouve l'exposé ■complet dans les leçons de M. le professeur Charcot, nous croyons devoir rappeler certaines données classiques à )a dis- -cussion desquelles ce travail est principalement consacré.

L'ahsence de dégénérations descendantes et ascendantes de la moelle dans la sclérose en plaques est une des particularités

UCBBRCBEB HVR L ANATOMIE PATBOLOniQDE DE Là SCLÉROSE IN FLAQUES. 187

les i^us intéressantes de cette afïection. C'est là, en effet, ans dérogattoD apparente à la loi watlérienns qne'MM. Charcot et Vulpian ont cherclié à expliquer, en montrant que dans les plaques àe sclérose un grand nombre de tubes nerveux se dépouillent de leur my^iœ tout en conservant leur cylindreaxe.

L'insuffisance des méthodes Jùstologiques emjdoyées à cette époque a amené toutefois M. Charcot à faire sur cette quesliau quelques restrictions, ainsi qu'on peut en juger par le passftge suivant emprunté à ses Leçons sur les localisations, 4ans le chapitre consacré aux dégénérations secondaires. € Il etifite cependant, je ne saurais vous le cacher, un point noir dans nos horizons. Je veux parler d'uœ exception notoire qui, jusqu'à ce jour du moins, semble contredire la loi (loi wallé^ rienne) : dans la sclérose en plaques^ les lésions, alors même qu'elles sont très étendues, ne produisent pas de dégénérations secondaires- J'aiémis dans le temps l'hypothèse que cela tient à la persistance plus longue des cylindres axiles dans les foyers de sclérose multiloculaîre. Mais je ne vous garantis pas la valeur ahsolue de mon explication qui repose cependant sur l'observation d'un fait réel. Peut-être, faute d'un examen suffisant, certaines dégénérations descendantes sont-elles passées inaperçues? Quelles que soient les hypothèses, je crois qu'il sera nécessaire de reviser sous ce rapport l'anatomie pathologique de la sclérose en plaques * >.

La destruction des gaines de myéline a été considérée jusqu'à présent comme le résultat de la compression exercée sur les tubes nerveux par le tissu conjonctif de nouvelle formation, comme ta conséquence d'un travail purement mécanique. Voici, en effet, comment M. le professeur Charcot s'exprime à ce siyet ; • Or, sur ces points ' (c'est-à-dire dans les zones périphériques de la plaque de sclérose), vousle savez, le processus morbide est en pleine activité : c'est là, en eiïet, que, comprimé de tous côtés et étouffé par les trabécules du réticulum qui se sont épaissies, et plus tard par les faisceaux fibril-

' Ceabcot, Leçons sar Ua loealisatians, p. 771.

' Chabgot, Maladies du sysliae nerveux, t. I, f. 218.

laires qui tendent à envahir les alvéoles, le cylindre médullaire s'amoindrit progressivement, puis disparaît, le tube nerveux n'étant plus. représenté finalement que parle cylindreaxe ».

Nous devons encore relever dans quelques travaux parus depuis la publication des Leçons de M. Charcot certains faits et certaines assertions relatives aux questions que nous nous proposons d'étudier ici.

M. Jacquin, dans un travail inspiré par M. Feltz^, étudie le processus de la destruction des gaines de myéline dans la sclérose en plaques et soutient que celle-ci résulte d'une sorte de liquéfaction que subit la myéline par suite d'un trouble de nutrition occasionné dans les éléments nerveux par la néofopmalion conjonctive à son début.

M. Hugo Ribbert ' insiste sur la présence dans les îlots de sclérose de globules blancs sortis des vaisseaux pardiapédèse, fait déjà noté, comme le fait remarquer cet auteur, par Frommann, en 1878, et pkiS tard par Buchwald et Putzar.

Ribbert fait remarquer, et c'est là un des points les plus importants de son travail, que ces leucocytes se chargent de gouttes de myéline, et que ce sont ces éléments et non pas, comme on le disait avant lui, des granulations graisseuses à l'état de liberté qui représentent les corps granuleux de la sclérose en plaques dont sont remplies certaines gaines lymphatiques.

En ce qui touche le processus de la destruction des gaines de myéline, Ribbert parait se ralliera l'opinion de ses devanciers, car il dit que le travail d'absorption exercé par les leucocytes sur là myéline, ne s'effectue que lorsque les gaines de myéline ont été détruites et fragmentées par le tissu conjonctif.

D'après Ribbert, les plaques de sclérose ne se prolongent pas de la substance blanche dans la substance grise ; toutes s'arrêtent brusquement à la limite de celle-ci qui semble sou-

' J&CQUiN, Esaai aur l'anatonue et b physiologie de la sclérose en plaques. Thèse deNaacï,lS&i.

' RiSBEBT, Ueber multiple sclérose des Gebims uad Rûckanmarks- {Areb. t. paWio/. anal., t. XC, 1883, p. 2*3).

HECBERCBU SUR l'aNATOMII fATHOLOOIQUI DB LA CCÛBOSE BH PLAQUES. 189

vent opposer une batriàre infranchissable aux îlots en voie d'accroissement. :

Nous allons indiquer maintenant les méthodes que nous avons employées dans nos recherches: Les moelles que nous avons étudiées ont été durcies parle bichromate de potasse au 4/100" et il en a été feit des coupes transversales et longitudinales. Quelques-unes de ces coupes ont été colorées par le picro-carmin, d'autres ont été soumises à l'action successive de l'écsine et de l'hématoxyline préparée par le procédé indiqué par M. Ranvier*. d'autres enfm ont été traitées par la méthode récemment indiquée par M. Weigert', dont le résultat le plus saillant est de teindre la myéline enbriin. Un certain nombre de coupes longitudinales traitées par cette dernière méthode ont été ensuite colorées par l'hématoxyline de M. Ranvier. Toutes ces- coupes ont été enfin déshydratées par l'alcool, éclaircies par l'essence de girofle et montées dans le baume du Canada.

Avant d'aborder l'exposé de notre sujet, rappelwis sous quel aspect se présentent les coupes de moelle normale préparées d'après la méthode de M. Weigert.

Sur une coupe transversale examinée à un faible grossissement (Pl. VI, Sff. i) on voit dans le manteau de la moelle une grande quantité de petits points noirs qui ne sont autre chose que des tubes nerveux à myéline coupés transversalement, dans la substance grise des filaments noirs entrecroisés qui sont aussi des tubes à myéline, et des corpuscules offrant une coloration rouge brique qui représentent des cellules nerveuses. Les tubes nerveux à myéline et les cellules nerveuses sont couchées sur un fond rougeâtre constitué par la névroglie et les fibres sans myéline de la substance grise. À un plus fort gros3i3sement-(PL. V, ûg.:d) on peut distinguer certains détails tels que la présence du noyau dans l'intérieur des cel-: Iules ' nerveuses et celle d'un pigment coloré en noir situé

■ RAHTiin, Sur la BCroctur» des osllul^ <bi: wrpB muqucax 4e Ualpi^ (Com/KM li«pdi^- i6 dA(»nibre 1882). . ■

' Weigert, Ausfiirliohe Beschr'elbung dèr in d' i dieser zeitichriA erwahnt«ii neïéri Farbungs metboderur das Cea traîne rvensysiem {Faristhrilledet Medi-' «ii,j..:8,.18?^.-.. ;-■ ; ....::■:. ... ■,-

dans le [votopbBina d'an certaia nombre dç cellules-. Le efrractère essentiel de ces préparations est la nettefcé-avec laqueiie se distinguait les tubes à myâtiae doat CD p<Hirrait iaire la Bmnérali(»i. Qaant aDxeylîndres-axes; leur couleur oedijfêre pas beaucoup de cdlede la névroglie, et sur des coupes traosv^ales ils ae se voieni que très difîdcaiement.

Sur des coupes loD^udinales traitées par la niéthode de M . Wei^ert et colorées «BGuite par l'hénuttoxyline de M . - Rân- TÎer, on peut voir, quand <m les examine à un fort- grossissement (Pl. VI,' %. 10) certaioes particularités de la struetare d'un tube à myéline normal. Au centre du tube se trouve itt eylîadre-aze pacaissant légèrement strié dans le cens longitudinal, à la pénpbérie,la myéline colorée eu noir;. on peut facilementconstater que lagaine derayélixieQ'est pee hotnogèae, qu'elle parait composée de fragments en forme d'éMÎlle accotes les uns aux autres et séparés par des eepsees f»aloguss aux incisures de Schmidt des nerfs périphériques.

Nous avons cherché tout d'abcrd, à.l'aidede ces divises Boéthodes, à obtenir des résultats précis sur la question de l'absence de dégénérations secondaires dans la sclérose en ^a^es et de la dérogaticHi apparente à la loi wallérienne,' et à reviser à ce poial de vue l'anatomie path(^ogique de cette aGfection.

- Examinons successivement denx coupes transversales pratiquées sur une moelle de sclérose en ptaques, l'une faite dans la région cervicale inférieure, l'autre dans la régîOB dorsale à 5 centimètres environ eurdessous de la précédente, toutes deux colorées par le jHOcédé de M. -Weigert Sur la première dece*deuxcoupes(PL. VI,%. 2), lacopdonantérolotéral et le cordon postérieur sont natablanent altérés; ta myéline est bieaucoup moins abondante qu'à l'état aonnal ; mais c'est dans les- deux tiers post^tears du cordoa.aatér»latéral que les lésionssont-prédominaDtes. Ici la.myélÎBe à disparu complètement et cette portion dépourvue de myéline eo^obe tout le Maocou pyramidal eeoaé. Sur la seecodâ de ces coupes (Pl. VI, %. 1), l'aspect est tout à- foit différai*; dans le[cordpn postérieur et dans le cçrdon antéro-laléral, la myéline existe en proportion normale et le faisceau pyraoudal

t LÀ SCI.EBOSI EN PLAQUES. 191

oroisé contient Elut«uit de tobes à myéliae qii« dans une moellft saine.' Du re^e, .cette coupe nous; a servi à.repi^enter l'état ncumali L'exammcoHipacalif de ces deux préparations per^ met, il nous semble, d'affirmer qu'ici il n'y a pas de dégéné> ration desoraidante.

Voyons maintenant deu% ceupee transversales de la môme moelle, l'une pratiquée au niTeau du renflement cervical^i l'autre «ninjesBiu de la précédente non loin du bulbe. Sttr la première (Plî V, .%. 1), on voitque les deni oôtéB de la moelle sont malades, mais les lésions sont beaucoup plus ac-^ eentuées à droite; Il faut remarquer qu'il existe là une plaque de BdéroBe occapant le cordon antéro-laléraA et englobant la corne antérieure, et ce &it est en contradiction avec Topiaioà de Ribbert pour lequel la substance grise oppose une btUTiàre à l'invasion des Uots de sclérose. Nous désirons surtout la-* sister sur les altérations des cordims postérieurs-dan» lesquels l'aire occupée par les faisceaux <te ôoU ne contient presque plus un seul tube & myéline. Snr la seconde coupe, lescor-r dons postérieurs qui seuls sont représentés snr le dessin {Pl. VI, %. 5), ont un tout autre a^ect; les fiùsoeaux de ûoU «ait presque complètement sains. Il n'y a pas là, il esi vrai, une intégrité absolue, et l'on peut très bien se rendre compte du degré d'altératiwi ; les tubes à myéline sont plus clairsemés qu'à l'état normal, et c'est là du reste un pmnt sur lequel nous aurons à revenir plus loin ; mais en tout cas, ces lésions sont beaucoup moins accentuées que dans une dégénér ration ascendante ordinaire (Pl. VI, £ff. 6), et l'on peut dire qoe la dégéiiération ascendante fait ici presque complètement défaut.

- four se convaincror de l'absence de . dégénérations seconâaires dans 4es- cordons de la' mocdle au moyen de coupes transversales', il est nécessaire d'examiner, comme nom rivons iïiit,ptueieurB coupes pratiquées à différentes haa-< teurs de la moelle. Sar des coupes iongitudinales,au contrairev mie seul» prépadalioa pnUiquée dans un endroit approprié, petrt'démontrer ce fait d'une &Qon fn^pante.

0« voit, en effet (Pl. V, Sff. 5), dons certains points, sitaés soit dan» les cordons pyramidaux, soit dans les faisceaux .de:

Goll, des plaques de sclérose entourées de toutes parts de tubes à myéline normaux; à l'une dea extrémités des plaques viennent aboutir des ûbres longitudinales qui semblent s'y perdre pour reparaître â l'extrémité opposée.

En examinant des coupes pratiquées exactement dans les mêmes régions que les coupes précédentes, mais qui sont colorées par le picro-carmin au lieu d'être traitées par la méthode de M. Weigert, on voit en les comparant à ces dernières ]M^parations que les cylindres-axes feont à peu près aussi nombreux qu'à l'état normal dans les points où la myéline a complètement disparu {Pl. VI, fiff. 9), qu'il ne s'agit donc là que d'une destruction des gaines de myéline et d'une simple dénudation des cylindres-axes.

L'absence de dégénérations secondaires ne s'observe pas exclusivement dans les cordons de la moelle, mais aussi dans les nerfs, lorsque ceux-ci sont envahis par des plaques de sclérose, fait qui se présente parfois ainsi que l'a signalé M. le professeur Vulpian. On peut voir (Pl. V, ûff. 2) une plaque de sclérose englober une racine antérieure à son origine, y faire disparaître toute trace de myéline, tandis que celle-ci reparaît, et cela en proportion normale, à quelque distance de là.

De même que les cylindres-axes persistent au milieu des plaques de sclérose, les cellules nerveuses peuvent conserver leur intégrité. On constate en effet sur certaines coupes (Pl. V, Sff. 4) en examinant la substance grise, que la myéline peut avoir disparu d'une façon complète, alors que les cellules nwveuses sont normales et, se présentent sous te même aspect que dans des points qui sont dépourvus de sclérose.

Ainsi donc, Texamen de ces diverses préparations montre avec la plus grande netteté, que dans la substance grise comme dans la substance blanche les gaines de myéline peuvent disparaître seules, que. les cylindres-âxes ainsi, que les cellutes nerveuses peuvent être conservés. .

.Pourtant cette intégrité de l'élément noble de la. moelle n'est pas absolue. M. Çharcot a déjà indiqué qu'au' centre des plaques de sclérose, un. certain nombre de cylindres-axes sont détruits, et nous avons. montré qu'on poavait. constater

RECHERCHES SUR L'aNATOMIE PATHOLOOIQUE DB LA SCLfROHE EN PLAQUES. 193

parfois (Pl. VI, ûg. 5) un certain degré de dégénération seconijaire qui est liée, comme on le sait, à la destruction de cellules nerveuses ou de eylindres-axes. Les cellules nerveuses sont le plus souvent conservées dans toute leur inté* grité, mais elles peuvent aussi dans certains cas offrir des lésions, s'atrophier et disparaître, comme M. Charcot l'a signalé le premier. Lorsque les cellules des cornes antérieures soDt détruites, les fibres nerveuses qui en émanent s'altèrent à leur tour et l'on voit survenir l'atrophie des muscles qui leur correspondent. Nousavons eu l'occasion d'examiner une moelle dans la région cervicale et dorsale de laquelle se trouvaient échelonnées de haut en bas des plaques de sclérose. L'examen hîstologique nous montra que dans les plaques, les cylindres-axes étaient en nombre très restreint. D'autre part, il faut remarquer que, dans ce cas, les dégénéralions secondaires étaient très accentuées.

En somme, l'absence de dégénérations secondaires et l'inlégrité des cellules nerveuses et des cylindres-axes peuvent être considérées comme la règle dans la sclérose en plaques et le contraire comme l'exception. L'examen comparatif de ces deux ordres de faits montre, d'une façon bien évidente, que la sclérose en plaques ne fait aucunement dérogation à la loi wallérienne, que si dans beaucoup de cas, dans la plupart des cas, les dégénérations secondaires font défaut, cela tient bien, comme l'ont supposé MM. Vulpian et Charcot, à l'intégrité des cylindres-axes; s'il y a destruction des cylindresaxes appartenant aux cordons pyramidaux ou aux cordons de ^ Goll, cette altération se fait sentir au loin, et il y a une dégénération secondaire dont l'intensité est en rapport avec le nombre des filaments détruits.

Voyons maintenant les détails des lésions que subissent les tubes nerveux dans les plaques de sclérose, afin de chercher à déterminer la nature du processus qui conduit à la disparition des gaines de myéline.

Sur Une coupe longitudinale passant par une plaque de sclérose (Pl. V, ffff. 5), on peut voir dans les points de transition, entre les parties saines et les parties inalades, des granulations noirâtres disposées sous forme de boyaux longitudi-

ArCH. de PBYB., tf SÉRIE. — V. , 13

nanx ftitsant' siiUe^bux tubeslnlercieuR nôrjiiaux el f)arai6H»i( dési iàbei en -voie. d»- destoucAioni' .Ge âont de pareils poiotS'dé transitKfn.EfU^il-fawtékçrminen à de forts gresiisse^ mënW'péur.^ËdnstAtep la/nature dez/désioim. On : Y(Ht ^sloiv^ lorsque la eoupe a ëté Iraitéè parde procédé de M. \VdgeW:«* ei^o»eie p»p ITléàiatOKyiine.de'iMi ^nVier {Pl. VI; fig.A% Am tàbés nerveux -eh ■\i>vi'- (b'altérati(»i diCTérant eoit){iIèl^ nient dés tubes normaoxi leS'gsnnes de myéline ont disptcD, l3B'oyiindres-axes' péfBiâtéht !et toui; autour d'eux îonl.grdu'i péeB'de grosses' cellules acooléestes unes aux autres; oesi«lt Juies ppésentent un gros lioyau avec nucléole et leur ptoia-. ^asma estreinpli de ^uttélettea de'vollime variable d'une eoUleur noirâtre qui- ae Bontiantre chose, comme leur réaction l'indique, que des fragments de myéline. Au preuiien aixird ces gouttelettes ressaciWeat tiux. noyaux, mais pouï peu qu'on y prête attention, onToit que la couleur n'est pas kl mâ/me, que le contouf* dies noyauk est plus régulier, etilin que les poyaux présentent Un nucléole dans leur intérieur él que par conséquent la distinction entre cee deux éléments est facile à faire. On trouva par places des tubes qu'on peut suivre sur une assez grande longueur, al qui, normaux 4.'m cètë, sont en voie d'altération de l'autre. On peut voir iaiflai iin même eylindr6-axe entouré d&ns une partie dé s<^n parr cours d'une gaine de myéline el dans l'autre partie de cellules ^largées de gouttes dé myéline (Pl. VI, fiff. 13). - On voit ainsi nettement que la disparition des gainesde . -myéline coïncide avec l'apparition des cellules chargées de myéline, que ces deux phénomènes sont connexes et qilë 11 destruction des: gainés réaiilte de l'aisorption de la mi^itw par le protoplasma de ces cellules. Ce sont ces cellules remplies de myéline que KibbOTt a décrites ; mais cet auleu^'n'a pas montré le lien véritahle qui existe entre leur préseaoc' el ■la destruction des gaines de myéline.

Quelle est la provenance de ces cellules? Se développW*elles aux dépens du' protoplasma myélinique?Sont-ellesdes ■cellules de la névroglie en voie de multiplication ou bien des «eilules migratrices? Ou peut admettre qu'elles ont à la fois ■«8 trois origiiies.

RECHERCHES SUR L'aNATOBIE P*.THaai«Kl»I FDE LA HCLFROSE EN PLAQUFS . OB

daseiiliel dûDë ja^destciiolitiiiia de.ia mjiéline dans le>-bGn;iit péni*: pbérique d'ua.'nerf: Ba&liorinèj- en:.Rdmettaat-;qa'ene ixtbeitv vienne ici, ne.pataltétFeqHlaooeêsoite-Lee 'Cdlàlés«aeJiaa^ WQgliie'eE 1^ cellule^ idigrAtricBEf eji£ Ici l<Tfti«ietDb}Eibieinént Kû rold préppodémiit.. Ëu e£ret,ië«las.os &Q£^3afra^erilàit(A1 del& gaiae da myéline', na se^^ràsante pas soub le' inêmèitw pecl que daas lehoiit ipëriphârii^oe' â'iin- oérf. Eeotionaié..Ëm ressemble bien plus à celle qu'on peut observ-er dahfei ia-iioïit central du nârf, avi voisinage db la:section. Or, M, Kfciwifer, ^i a décrit les phéooméiies qui se -passent -dans le nerf p c^ niveau, a montré que la: myéline était absorbée (jar les od-i Iules migratrices i^ui's'iinsÎQuenl centre la gaine de .Sdkwaml et le cylindre-axe.: .■ ■' ;■■.!■! ■ > ; ■ .' 01; . '

L'absence de la gaine de Scbwann dans les tubes nerVeoK de la moelle doit 'rendre:eocore' plus facile l'action des e^t Iules lymphatiques sur' la myéline. ; x

Il ressort donc de l'examen: de oes' préparations qiie« dsBS la sclérose en plaqués, h destruction des gairies.deiwyÉlme, loin d'être sous la dépendance :d'uh phénomène anéeaniqué, d'une compression éxe'ircée sur l£s tubes nerveux par Ici 'Ubsd conjonctif de nouvelle ConiiatLon/esl, au contraire, Uée^àun fdiénoméne vital et résulte principalement de l'aotivité iiatrlhve des cellules de la:névrQglie et:de cellules migratrioeEi.

On peut s'expliquer ainsi, plus facilement qu'avec lathédrie mécanique, la persistance ordinaire et très prolongée d'un grand nombre de cylindresraxes dans Jes plaques de sclérose. En effet, en admettant que la destruction des gaines résulte de la compression qu'exerce sur elles le tissu conjonctifi il est difficile de comprendre pourquoi cette compression reste si longtemps sans aucun effet sur les cylindres-axefe, tandis qu'elle arrive à taire disparaître d'une ftiçon complète les gaines de myéline, et cela âoovertt dans ane si grande éte«> dne.

A-u contraire, si l'on admet notre interprétation, coite particularité se compTend bien plus aisément : la myéline,- en etSet, est une mbstanoe pour aiosi' dire inerte, qui fte'péijt guère opposer de risistanee aurtravoi) destructif eKei*0é^'9Uf

elle par les cellules lymphatiques, tandis que les cylindresaxes, ayant conservé leurs connexions avec les cellules nerveuses d'où elles émanent, sont doués d'une vitalité qui leur permet de lutter contre l'actioD de ces cellules.

On conçoit pourtant très bien qu'à la lon^e, ou bien même rapidement, si l'inflammation est très intense, un certain nombre de cylindres-axes cèdent et soient absorbés à leur tour, comme on t'a vu dans les quelques exemples que nous avons cités plus haut.

Il est encore un point, relatif à l'anatomie de la sclérose en plaques, que nous voulons rappeler avant de terminer ce chapitre, car il nous semble présenter une assez grande importance dans l'élude comparative que nous nous proposons de faire des différentes scléroses de la moelle, nous voulons parler des lésions vasculaires. Dans les plaques de sclérose, les parois des vaisseaux sont notablement épaissies, le nombre des noyaux contenus dans ces parois est beaucoup plus considérable qu'à l'état normal et la lumière des vaisseaux est très rétrécie (Pl. VI, Gg. 1). Ce sont là des lésions sur lesquelles l'attention a été attirée depuis longtemps, mais sur le rôle desquelles on discute encore, et l'on n'est pas encore absolument fixé sur la question de savoir s'il s'agit là, oui ou non, d'un fait primordial. Pourtant la plupart des auteurs tendent à considérer cette affection comme consécutive à une lésion inflammatoire d'origine vasculaire.