PATHOLOGIQUE DU CHOLÉRA ASIATIQUE

Examen histohgiqao du taba digestit.

Gros intestin. — Lee altérationa portent sur la muqueuse etlasouamuqueuse, mais sont beaucoup plus profondes dans la première que dans la seconde.

a. Muqueuse. — Déjà, à l'œil nu, sur des coupes fines, on y distingue detik zonua variables dans leur épaisseur, l'une superficielle, de teinte jaune hémalique, l'autre profonde et normalement colorée par le picrocarmin. I^a première est constituée presque entièrement par des nappes hémorrbegiques infiltrées dans le elroma ; celles-ci font défaut dans Ift couche profonde où il existe des tronçons de glande et des vaisseaux plus ou moins altérés.

1' Coacbe superficielle. — Elle est ordinairement bornée du côté do la âurface libre par une sorte de liséré amorphe, fiiiblomenl coloré par le carmin, de 5 â 10 {A d'épaisseur. Ce liseré se prolonge dans les rares fentes représentant les emplacemenls des glandes dont il ne resta plus vestige et paraît n'être que la membrane baeale épaissie et devenue vitreuse; souvent il est doublé à sa face profonde par des trabécules fibreuses ou des leucocytes également vitreux. Le siroma de la muqueuse est converti en une sorte de tissu caverneux, gorgé de sang, et où toute apparence de structure régulière a presque complètement disparu ; ce sont de larges mailles limitées par des trabécules grâles, rigides, vitreuses, provenant du stroma fibreux nécrosé ou constituées par des leucocyles fusionnés et disposés en traînées. Ce réseau qui, dans certains pointa, se perd au milieu de la nappe hémorrhagique, s'appuie d'une part sur le liseré précédemment décrit et, d'autre part sur les parois des capillaires.

2» Couche profonde. — Dans les poînls les moins altérés, les glandes réduites à l'élat de tronçons ont conservé leur disposition normale» leurs rapports réciproques, et même leur épithélium; toutefois celui-ci est nécrosé. Ailleurs, \es culs-de-sac sont devenus rares; ils sont déviés de leur direction normale ou i-éduits à une cavité irrégulière contenant quelques cellules épithëliales vitreuses, libres ou confusément pressées, confondues même en masses amorphes. Dans les deux cas, le stroma inler-glandulaire est infiltré de leucocytes normaux ou nécrosés. Les vaisseaux qui le sillonnent sont gorgés de sang ou obstrués par des thrombus rougee plus ou moins étendus en longueur, se prolongeant parfois des rameaux principaux dans les branches latérales.

La tunique de Brucke est intacte; sur certains points toutefoia, ses fibres sont dissociées par des traînées de leucocytes qui se continuent avec celles de la muqueuse et aussi de la sous-muqueuse.

b. Sous-muquenae. — Épaissie par places, comme mamelonnée, elle présente une exsudation de leucocytes, en général discrète, mais plus prononcée toutefois au niveau des parties tuméfiées.

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. même les artères, sont gorgés de sang ; les paroia il artériellea sont confondues et vitrifiées, iufiltrâes de leucocytes qui se fusionnent avec elles.

Les oblitéralions vasculaires sont extrêmement fréquentes et généralement très étendues dans les petits vaisseaux. Les follicules lymphatiques, la musculause et la séreuse sont intacts.

Intestin grêle. — Les altérations de la maqueuso ne diffàrmt guère des précédeiites : les glandes ont disparu, et les rares vesliges qui en restent sont représentés par des fentes ou de simples cnls-dS'Sac contenant quelques cellules éparees, vitrifiées. Le etroma est infiltré de leucocytes qui, dans la couche profonde, conservent encore leurs caractères normaux, mais vers la surface deviennent de moins en moins impressionnables au carmin, cessent d'avoir des noyaux distincts, se désagrègent et finissent par se résoudre en un amas granuleux, incolore. A ces éléments sont toujours mélangés de nombreux globules rouges, qui tantôt se disposent en traînées diffuses, tantôt forment de vraies nappes hémorrhagiques, an milieu desquelles disparaissent les parties constituantes de la muqueuse. Les vaisseaux, comme dans le gros intestin, sont toujoui's distendus et thromboses.

Sur des coupes pratiquées au niveau d'une plaque de Peyer, on distingue deux couches : une profonde, constituée par des cellules lymphatiques normales, une superficielle, la plus épaisse, formée de leucocytes incolores, sans noyau, parfois fragmentés en fine poussière. Les vaisseaux de la plaque sont peu altérés, un certain nombre d'entre eux cependant présentent des thrambus pariétaux ; tous sont injectés et quelques-uns entourés d'une auréole hémorrhagique.

La sous-muqueuse, dans la couche interne, est le siège d'une inliltration leuiuicytique assez discrète. Des traînées de globules rouges et blancs s'insinuent également entre les faisceaux de fibres lisses de la musculeuse. La séreuse est épaissie et parsemée de quelques cellules migratrices.

En opposilion avec les altérations de l'intestin grâle, nous avons i signaler l'intégrité absolue du duodénum.

Oss. VIII. — Vei'uhes, Sa ans. Atteint d'ictère et do diarrhée depuis un mois, lorsqu'il fut pris brusquement des symptômes caractéristiques du choléra : forme algide avec adynamie profonde; évacuations peu abondantes. Mort au cinquième jour.

Aulûpsie (16 heures après la mort).

Cervesa. — Parenchyme ferme, sec. Ciongestiou veineuse peu accusée.

Thorax. — A la surface des deux poumons existent plusieurs infarctus cunéiformes, du volume d'une noisette, rouges ou en voie da

CONTRIBUTION A l'aNATOUIE PATHOLOQiaÛB DU CHOLÉRA ASIATIQUa, 363

décoloration. Le lobe inférieur, de chaque côté, est paCeemâ de nasaux da pneamonie catairhale.

Cœur. — Poids ^=925 grammes. La face postérieure du cœur gaache est conetellëe de taches ecchym clique a miliaires. A la base du ventricule droit, infiltrations hémorrhagiquea sous-séreuses, de l'étendue d'une pièce de un franc. Dans les cavités droites et l'oreillette gauche, caillot flbrino-cruorique ; ventricule gauche vide.

Abdomen. — Péritoine injecté, d'une teinte rose lilas sombre par places, et recouvert d'un enduit gris jaunâtre, poisseux, filant, et comme purulent.

Tube digestif. — Légère distension gazeuse de l'extrémité inférieure de l'itâum et du gros intestin. L'estomac et l'intestin contiennent une grande quantité de bile jaune à laquelle s'ajoutent, dans le gros intestin, des matières fécales demi-fluides.

La muqueuse stomacale est fortement plissés, et see replis ont une teinta rouge sombre noirâtre, due plutôt à l'infiltration sanguine qu'à la simple congestion.

Dans l'intestin grêle, surtout vers l'extrémité inférieure, les plaques de Peyer sont saillantes et d'une teinte rouge noirâtre produite par l'infillration hémorrhagique; celle-ci, en certains points, s'étend bien au delà de la plaque sur une zone plus ou moins étendue de la muqueuse ambiante. Les quatre ou cinq plaque» les plus rapprochées de la valvule iléo-ctecale sont parsemées de petites ulcérations superficielles dont les unes sont détengées, tandis que les autres sont encore comblées par des sBchares jaunâtres. Vers la portion supérieure de l'intestin grêle, la muqueuse reprend son apparence normale, sauf que çà et là les valvules conniventes sont couronnées à leur sommet de fines traînées h érao rrhagi que a.

Dans le gros intestin, les altérations sont peu marquées et consistent en une congestion irrégulièrement distribuée par plaques avec piqueté rouge. La p'sorentérie est limitée au cœcum.

Lea ganglions mes enter iques sont légèrement tuméliéB.

Foie. — Poids ^= 11^8,950 grammes. Parenchyme très ferme, de coloration ictérique. Acini peu marqués.

Haie. — Poids =. 180 grammes. Parenchyme ferme, rouge sombre.

Rtiaa. — Poids = 318 grammes. Léger épais sisserasnt de la suba» tance corticale qui tranche, par sa teinte jaune pâle ictérique, sur l'aspect bleu sombre des pyramides.

Examen bistologiqae du tube digestif. (Pl. XIII, ûg. 1).

Intestin grêle. — A. Muquease M. — C'est â peine si on en trouve encore les vestiges. Les parties qui en restent sont constitiiées ^ar un

Btroms flbro-vasoulaire caduc et par des éléments cellulaires pâles, téfractaires au carmio, sans nojaux apparents, mélangés à une énorme proportion de globules rouges. Certains points ne montrent plus que des amas granuleuic, grisâtres, au milieu desquels se détachent quelques leucocytes réfringents ou des cellules glandulaires éparses et vitreuses. Entre ces derniers élémenls et les granulations moléculaires, on observe de nombreux inlermédiaii~ea, comme des cellules ou des noyaux fragmentés, concassés, incolores ou faiblement colorés.

Dans l'épaisseur de ces masses qui s'élèvent comme des bourgeons sur la tunique de Brucke, rampent des vaisseaux gorgés de sang v" ou oblitérés par des thrombus V, dessinant des cordons homogènes, vitreux, vivement teints par le carmin. Les glandes de Lieberkuhn ont presque toutes disparu.

11 existe en outre de petites ulcérations miliaires u, inappréciables à l'œil nu, intéressant toute l'épaisseur de la muqueuse et une partie de la sous- muqueuse. Leur fond est constitué par une couche de matière granuleuse sans éléments cellulaires distincts, absolument réfractaire au carmin et à l'hématoxyline. Au delà de cette zone granuleuse et se fusionnant par gradation avec elle, apparaît un réseau flbriueux dont la description viendra plus loin.

Ces altérations de la muqueuse se continuent directement avec celles de la celluleuse ; la tunique de Brucke est, eu effet, presque entièrement détruite, et les rares débris qui en subsistent encore consistent en fibres lisses, dissociées par des leucocytes granuleux et incolores, rigides, viti'euses, très réfringentes et manifestement nécrosées.

B. Soas-muqaeusB SM. — A un faible grossissement, elle apparaît tuméfiée, pâle ou presque décolorée; ses vaisseaux sont énormes, gorgés de sang ou oblitérés par des thrombus, entourés de foyers hémorrhagiques ou de réseaux grêles, fortement teints en rouge.

L'étude des détails donne lieu aux observations suivantes.

a. Tissu conjonctif t. — Les faisceaux conjonctifs sont profondément altérés; ils présentent différents aspects qui répondent aux diverses phases de leur transformation. Dans quelques rares points, on les retrouve encore reconnaissables, mais morcelés, divisés en tronçons courts, sans striations et peu sensibles au carmin; leurs contours se distinguent à peine. Le plus ordinairement, les fragments n'ont même plus de forme définie ; ils semblent diffluents, leurs limites sont effacées ou fondues avec celles des tronçons voisins; le carmin ne les coloi-e plus, souvent ils sont pénétrés de leucocytes pâles et de globules rouges. En un mot, ce tissu est devenu mou et pftteux. Ailleurs (et c'est là l'aspect dominant), le ramollissement parait être complet, k la place des faisceaux, on ne voit plus que des amas de leucocytes incolores, sans noyau, ressemblant à des vésicules transparentes et noyées dans une atmosphère finement granuleuse. La substanoa conjonctive ainsi modifiée, est sillonnée par un réseau flbrineux r qui s'appuie sur les vaift-

PATHOLOOIQUB D

seaux et dont les mailles contiennent des leucocytes et lea débris des

faisceaux fibreux.

b. Vaisseaax. — Les vaieseaux {6g. 1 et 3, v) sont gorgée d'h'ématies altérées et plus ou moins fiiaioanées ensemble ; !a plupart sont thromboses. Le thrombus est partiel {Sg. 3, th) ou total (Sg. 3, th'j, presque toujours adhérent à la paroi. Tantôt il est formé par des Btratilications de leucocytes fusionnées, entre lesquelles s'interpose une matière granuleuse (Bg. 3, a), jaune brunâtre; d'autres fois cette dernière substance constitue le fhrombus presque tout entier, les traînées ftbrineuses se disposant seulement à sa périphérie.

Il n'est peut être pas ua seul vaisseau dont la paroi soit intacte. L'altération consiste dans la vitrification et la fusion plus ou moins complète des différentes tuniques, ce qui donne à la paroi l'apparence tantôt d'un anneau vitreux, réfringent, d'autrefois celle d'un réseau diphthéroide {6g. 3, p). Cette transformation intéresse le plus souvent la tunique adventice à laquelle se substitue alors un réseau nbrinoïde {ûg. 3, r) servant d'appui à celui que nous avons décrit plue haut.

Celte modidcation de la paroi comprend fréquemment toute la circonférence du vaisseau. Toutefois elle peut se limiter, au moins dans son expression la plus intense, à un segment seulement qui d'ordinaire correspond à l'implantation duthrombus. Dans ces cas, la paroi est fondue dans le thrombus et le réseau diphthéroïde extérieur ; il n'existe plus de ligne de démarcation entre l'une et l'autre; les différentes parties intra- et extra-vascul aires forment un ensemble continu dans lequel on chercherait en vain les vestiges des tuniques vasculaires. Des vaisseaux ainsi modifiés doivent facilement laisser échapper leur contenu; les hémorrhagies sont, en effet, associées presque partout à ces ter sions pariétales. Dans leur voisinage on trouve des globules rouges {6g. 3, g) groupés en amas et disséminés au loin sous forme de traînées plus ou, moins épaisses ou mélangés aux leucocytes qui occupent les mailles du réseau fibrineux.

Les cellules ganglionnaires du plexus d'Auerbach participent à ces transformations régressives. Au lieu de grandes cellules munies chacune d'un noyau nucléole très apparent, on ne trouve pins dans les capsules que des éléments atrophiés, désagrégés, convertis en blocs amorphes, vitreux, et colorés en brun rouge.

C. MuscuIenSB {Sg. 1, Musc). — Elle attire tout d'abord l'attention par le nombre considérable des vaisseaux qui la sillonnent et par les hémorrhagies dont elle est parsemée. De ces vaisseaux les uns, ordinairement les plus volumineux, sont gorgés de globules rouges plus ou moins fusionnés en coulées homogènes ; d'autres sont oblitérés en partie ou en totalité par des thrombus aussi variables dans leur aspect que ceux des vaisseaux de la sous^muquense. Les parois sont presque partout vitrifiées et tout autour s'étendent des foyers hémorrbagiques {6g. 1 , b) qui se répandent au loin entre lea faisceaux musculaires,

W6 A. EELBCB ET L. TÀILLUU).

tantôt BOUS forme de traînées linéaires, d'autans fois soua forme de nappes plus copieuses qui vont en B'atlénuanI à mesure qu'on s'éloigne de la source.

Mais, de même que la sous-muqueuse, la musculeuse est en outre le siège d'une iofiltration générale de globules blancs {Sg. 1, /); ceux-ci sont même beaucoup ploe abondants que les hématies. Tantôt ils forment des traiuëes linéaires, plus souvent ils se réunissent en amas qui dissocient les faisceaux de fibres lisses et s'insinuent entre ces dernières. Il est peu d'endroits oix ces éléments aient conservé leurs attributs histo chimiques ordinaires; presque toujours, en effet, ils sont réduits â l'état de corps granuleux réfractairea au carmin ou i celui de sphères incolores; c'est même ce dernier aspect qui domine. Autour des vaisseaux les plus altérés de cette couche se développe un réseau diphthéroïde à mailles plus ou moins larges, remplies de leucocytes elléréa comme les précédents.

D. Séreuse (lig. i. Se.). — Cetla tunique présente dos altérations identiques a celles' de la sous-muqueuse. Les faisceaux fibreux {/Ig. 1, 1} y subissent la même transformation. D'une manière générale ils sont fondus en une masse amorphe, grise, granuleuse, pénétrée d'hématies et surtout de leucocytes présentant les dirférenle aspects signalés plus haut. K la surface libre s'étale une couche de fibriue réticulée (Sg. 1 , «) qui, par sa partie profonde se continue graduellement avec la matière flbrinoïde infiltrée dans l'épaisseur de la membrane.

Les coupes nombreuses pratiquées en des points très différents de l'intestin grêle montrent partout des lésions identiques aux précédentes, variables seulement par leur extension en surface et en profondeur. Si Cà et là les différentes tuniques sont inégalement intéressées, du moins les lésions vasculaires, les hémorrhagies, l 'in filtra lion des tissus pardes leucocytes nécrosés n'y font jamais défaut. Les eschares sèches et les ulcérations de la muqueuse se retrouvent partout et dépassent fréquemment ses limites profondes.

Au milieu de tous ces désordres les hémorrhagies dominent sur quelques points de l'iléum ; elles occupent les quatre tuniques et rendent difficile l'interprétation des altérations concomitantes. Dans la muqueuse comme dans la sous-muqueuse, les vaisseaux démesurément élargis sont noyés au milieu de foyei's hémorrhagiques compacts, d'où rayonnent en tous sens des traînées qui se réunissent à des traînées semblables émanées de foyers voisins ; il en résulte une inâltration sanguine presque ininterrompue. Dans la muqueuse, le sang s'est substitué aux glandes dont il ne reste plus que de rares vestiges et aux éléments même dn tissu adénoïde. Dans la sous-muqueuse, il a dissocié les faisceaux conjonctifs, déterminant un épaisissement notable aux points où les foyers senties plus confluents. Enfin il n'y a pas jusqu'aux tuniques musculaire et séreuse dont les faisceaux constituants ne soient disso-

E PATHOt.OaiOt;E eu CHOLÉRA ASIATIQUE. 3S1

oiéa par des nappes sanguines, largement répandues au pourtour i«t TBÎsseaus. Il est inutile d'ajouter que ces derniers présentent partout, à un degré variable, l'altération vitreuse de la paroi et tes obstructions partielles ou totales par les thrombus déj4 décrits.

PJaques de Peyer. — Sur des coupes se rapportant aux plaques de Peyer nous retrouvons des altérations nécrotiques et ulcëratives semblables à celles qui viennent d'être décrites, avec cette réserve qu'elles restent généralement bornées à la surface de la plaque.

Gros intestin. — Cet organe est très peu altéré relativement à l'intestin grêle : il présente seulement à mentionner la chute de l'épithélium, une légère iniiltralioD de leucocytes dans le stroma de la muqueuse et l'injection des capillaires. La sous-muqueusa est partout saine ainsi que les deux tuniques externes.

C'est à ces trois faits que se rapportent les lésions les plus piMjfondes de notre série. Le péritoine y présente une teinte lilas foncé, à laquelle s'^outent, au niveau de l'intestin grêle, des taches d'un rouge sombre ou livide ; comme dans les faits précédents, il est enduit d'un exsudât visqueux qui poisse aux doigts et agglutine les anses intestinales. Celles-ci sont en général revenues sur elles-mêmes, à l'exception de l'iléum qui est distendu. Dans deux faits, tenninés au quatrième et au cinquième jour, l'intestin contient en abondance une bile visqueuse, épaisse, très adhérente à la muqueuse; dans le troisième, où la mort eut lieu au cinquième jour, le contenu est grisâtre, floconneux au niveau des parties supérieures, rouge brun, couleur chocolat dans l'iléum et le gros intestin, sans matière fécale.

L'estomac est rétracté, la muqueuse plissée sur toute son étendue ; elle présente ordinairement dans le grand cul-desac une teinte rouge sombre, à laquelle se surajoute un pointillé ecchymotique serré au sommet des replis. Cette même teinte se retrouve sur tout le reste du tractus muqueux, inégale dans son intensité et son mode de distribution : bornée dans le duodénum et le jéjunum au sommet des replis, disséminée par plaques plus ou moins étendues dans te gros intestin, elle est constante, uniforme, extrêmement intense dans l'iléum, surtout à l'extrémité inférieure ; elle domine au niveau et au pourtour des follicules solitaires et agminés, qui sont toujours tuméfiés dans celte portion de l'intestin grêle.

La psorentérie est moins constante et moins marquée dans le gros intestin.

L'analyse histologique annexée à chacune de ces observations fait ressortir les altérations élémentaires relevées déjà dans le gi-oupe précédent, mais remarquables ici par leur extension en surface et en profondeur. Il est rare que les lésions se bornent à l'entérite simple ; d'ordinaire, même dans les foyers les moins malades, les glandes sont espacées, exfoliées en partie, réduites à des moignons irréguliers contenant, libres ou adhérentes encore, des cellules épithéliales atrophiées et vitrifiées. Les leucocytes qui se pressent dans le stroma sont pâles, dépourvus de noyaux, presque réfractaires aux matières colorantes, et toujours mélangés de globules rouges. Les vaisseaux sont gorgés de sang, oblitérés de distance en distance par des thrombus adhérents généralement à la paroi, et qui dans les capillaires sont souvent remarquables par leur longueur.

La ceiluleuse participe toujours aux désordres morbides de la tunique muqueuse sus-jacente : ses faisceaux conjonctifs sont tuméfiés, dépourvus en partie de leur apparence striée, morcelés par place, toujours dissociés, surtout dans la zone vasculaire, par de la fibrine et principalement par des traînées de cellules migratrices et de globules rouges. Gomme dans la muqueuse, les veines et les artères sont distendues, plus ou moins obstruées par des thrombus et entourées de foyets hémorrhagiques circonscrits ou diffus.

En résumé, ce qui domine dans la tunique interne, c'est la nécrose des parties constituantes qui conservent leur forme distincte, ou se confondent en masses granuleuses, homogènes, en eschares sèches, dont la désagrégation entraîne les ulcérations. Celles-ci sont nombreuses, appréciables déjà à l'amphithéâtre, comme les pertes de substance mentionnées à la surface des plaques de Peyer, ou accessibles seulement à l'œil armé du microscope. Le plus grand nombre reste limité à l'épaisseur de la muqueuse ; quelques-unes seulement sont assez profondes pour entamer la fibreuse. On distingue toujours dans les bords et le fond deux couches : une superficielle, granuleuse, incolore, sur laquelle se détachent des

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vaisseaux oblitépés par des thrombus amorphes, fortement teints par le carmin, et une profonde dans laquelle se pressent des leucocytes d'apparence normale ou nécrotique; de ces derniers les uns sont pâles, réfraotaires à la matière colorante; les autres, le plus grand nombre, vitreux, très impressionnables au picro-carmin ; la celluleuse sous-jacente à l'ulcère est ordinairement le siège d'un afflux plus ou moins considérable de cellules migratrices, libres entre les faisceaux ou prises dans un réseau de fibrine fibrillaire . Si la nécrose et les ulcères dominent dans le cas d'Appriou, ce sont au contraire les hémorrhagies qui l'emportent dans celui d'Aubrun; ici la muqueuse n'est plus qu'une sorte de tissu caverneux inondé de sang et dont les travées très grêles sont constituées par les fibrilles vitrifiées du stroma ; quant aux autres parties élémentaires de la tunique interne, il n'en existe plus de vestiges.

jCes graves désordres, qui ont été relevés indistinctement sur le gros intestin oul'iléum, ont revêtu leur plus haute expression dans le cas de Vernhes. La muqueuse y est détruite par la nécrose ou bouleversée par les hémorrhagies, la tunique de Brûcke a disparu au milieu d'une inondation difiuse de leucocytes réfractaires aux réactifs colorants; les faisceaux fibreux de la sous-muqueuse sont tuméfiés, sans slrialions, grisâtres ou à peine colorés, parfois fusionnés ou transformés en une sorte de masse pâteuse qu'imprègnent partout des leucocytes nécrosés, des globules rouges et de la fibrine'. Les vaisseaux sont les uns gorgés de sang, les autres obstrués en totalité ou en partie par des thrombus; tantôt ils plongent au milieu de vastes nappes hémorrhagiques, d'autres fois ils servent d'appui à un réticulum diphthéroïde dans lequel se fondent leurs parois transformées, et qui s'étend au loin, avec des mailles de plus en plus larges et des trabécules de plus en plus grêles. La musculeuse est dissociée dans ses deux couches par de larges traînées de globules rouges et blancs ; en maint endroit, ses faisceaux vitrifiés ont été disséqués presque fibre à fibre. Enfin, la séreuse elle-même est épaissie, ses faisceaux conjonctifs comme ceux de la celluleuse sont ramollis et infiltrés de leucocytes incolores, et sa surface est

S70 *' KEUCH. H !.. VAIUJlt>I>.

enduite d'un exsudât réticulé analogue à celui dea membraoes diphthéroîdes.

Cette exposition des faits montre dans leurs détails multiples et variés le caractère et le mode de succession des lésions cholériques de l'intestin. II noua reste, pour terminer cette étude, à réunir et à présenter sommairement, dans une vue d'ensemble, les données qui s'en dégagent.

Rappelons tout d'abord, que contrairement à l'opinion généralement accréditée, le degré des lésions n'est pas loi^ours en rapport avec la durée du cas ; ce fait, qui n'avait pas échappé à l'observation pénétrante de Cruveilhier, ressort d'une façon précise de l'histoire comparative de Cherpitel et d'Aubrun, qui nous montre des désordres profonds et étendus dès le deuxième jour chez l'un, insignifiants ou à peine ébauchés malgré la durée prolongée de l'attaque chez l'autre. Quoi qu'il en soit, ces désordres sont variables quant à leur caractère, leur étendue, leur profondeur et leur topographie. Jusqu'à présent, les investigations histologiques n'ont guère mis en relief que la desquamation épithéliale et l'entérite. Celle-ci constitue sans doute ta lésion initiale, mais elle ne tarde pas à s'effacer devant les altérations vasculaires et la nécrose qui nous ont paru être, dans nos observations du moins, les lésions dominantes de l'intestin cholérique. Déjà elles se montrent, discrètement il est vrai, dans ceux de nos faits qui au premier abord ne présentent d'autres modiûcations que l'hyperémie et l'infiltration nucléaire des deux tuniques internes : ce sont des foyers isolés où les glandes sont atrophiées et raréfiées, où les leucocytes qui imprègnent les couches superficielles du stroma sont dépourvus de noyaux et réfractaires aux matières colorantes, parfois même conglomérés en petites masses vitreuses, ou confondus en amas granuleux; de telles images sont, on le sait, caractéristiques de cette forme de mort in vivo à laquelle Weigert a donné le nom de nécrose de coagulation. D'ordinaire la fibreuse sousjacente à ces foyers se distingue des parties voisines par un

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afflux plus considérable de cellules migratrices qui se pressent dans les espaces interfasciculaires, mélangées à de la fibrine granuleuse ou fibrillaire. Dans ces parties, les vaisseaux des deux tuniques internes oe sont pas seulement distendus, des leucocytes s'y sont conglomérés en petites masses granule- vitreuses, libres ou adhérentes à la paroi. Au point d'insertion, celle-ci présente le même aspect que le thrombus et se confond plus ou moins complètement avec lui. L'altération pariétale s'affirme du reste dans ces cas par l'effusion de globules rouges dans le voisinage, surtout dans l'épaisseur de la muqueuse où ces éléments se trouvent toujours mêlés aux leucocytes.

Ces lésions, discrètes et superlicielles dans quelques cas, deviennent plus ou mois prédominantes dans la plupart des autres. L'analyse histologique y montre des foyers de nécrose multiples envahissant peu à peu toute l'épaisseur de la muqueuse, des eschares sèches détruisant celle-ci de la surface à la profondeur, le ramollissement des faisceaux conjonctifs de la celluleuse, leur dissociation par des traînées de leuce- ■ cytes et des réseaux fibrineux et diphthéroïdes, l'engorgement et la thrombose de tous les vaisseaux, enfin des hémorrhagies diffuses ou en foyer, surtout dans les deux tuniques internes.

Les eschares sont en général de peu d'étendue ; les plus larges ne dépassent pas les dimensions d'une pièce de cinquante centimes, les plus petites ne sont appréciables qu'à la loupe ou sur des coupes examinées au microscope ; elle» se développent indifféremment au niveau ou en dehors de l'appareil folliculaire; quel que soit leur siège, elles sont toujours constituées par deux couches superposées qui passent par des transitions graduelles l'une dans l'autre : une superficielle, granuleuse, grisâtre, résultant de la pulvérisation des leucocytes nécrosés, sillonnée çà et là par des vaisseaux thromboses et vitreux; une profonde, formée par de petites cellules dont la plupart sont nécrosées mais conservées dans leur forme. De ces petites cellules les unes sont vitreuses, fortement teintes en rouge ; les autres pâles, tuméfiées et sans noyau ; . dans certaines parties, les premières tendent à se fusionner et à former une ébauche de réseau dans les mailles

T L.' VAILLIRB.

duquel se trouvent incluses les secondes. L'eschare provoque toujours autour d'elle un afllux plus ou moins marqué'de lymphe et de leucocytes. L'effritement de la couche superflcielle sous l'influence des mouvements péristaltiques et du passage des matières détermine l'ulcère ; l'extension de ceiui-ci s'effectue par la transformation granuleuse et la nécrose ultérieures des couches sous-jacentes.

Les altérations de la celluleuse sont en générai parallèles à celles de la muqueuse, c'est-à-dire distribuées par foyers correspondants à ceux de cette dernière. Les faisceaux conjoBCtifs y sont tuméfiés, dépourvus de leur apparence striée et peu sensibles au carmin ; ils sont en général morcelés, ont une teinte gris sale et des contours effacés. Dans les parties les plus altérées, ils ont perdu toute apparence de structure et sont comme fondus en une masse molle, pâteuse, grisâtre, homogène, ou finement granuleuse. Partout ils apparaissent dissociés ou imprégnés par des leucocytes mêlés à un exsudât amorphe et à de la fibrine granuleuse ou flbrillaire, formant des réseaux variables en étendue.

Insinuées d'ordinaire sous forme de traînées rouges entre les faisceaux plus ou moins altérés de la zone vasculaire de la fibreuse, les cellules migratrices constituent dans les foyers d'altération excessive des nappes considérables, au milieu desquelles disparaissent les faisceaux conjonctifs ramollis et la tunique de Brucke dissociée ; les lésions de la celluleuse se continuent alors sans ligne de démarcation avec celles de la muqueuse, et là comme ici, les éléments cellulaires montrent tous les caractères de la nécrose. Mais ce qui attire surtout l'attention au milieu de ces profonds désordres, ce sont les lésions vasculaires et les hémorrhagies. Elles sont générales, du moins les avons-nous constatées sur les points les plus difTérents de l'intestin, au milieu et en dehors des foyers de nécrose, ce qui leur assignerait même un caractère de priorité vis-à-vis de celle-ci.

Les lésions dont il s'agit portent sur les vaisseaux des trois ordres, à quelque tunique qu'ils apparliennent, toutefois avec une prédilection marquée pour la muqueuse et la sous-muqueuse ; elles atteignent leur plus haut degré au niveau des

CONTMBVTION A L'àNATOIUE PATBOLOaKinE DU CHOLfflA ASIATIQm. 37S

' ulcères, dans les foyers de nécrose et à leur voisinage. Tous les vaisseaux apparaissent démesurément distendus ; tantôt ils sont remplis par des hématies pressées en colonne compacte et opaque, ou fusionnées, surtout dans les capillaires, en une sorte de coulée homogène, vert brunâtre, lisse ou craquelée. Plus souvent ils contiennent des thrombus résultant de l'agglomération de leucocytes vitreux, vivement teints en rouge par le carmin, et disposés en couches stratifiées dans lesquelles on distingue parfois l'ébauclie d'un réseau diphthéroïde (Sg. 3 ih) ; entre ces couches s'interposent des amas granuleux d'un rouge plus pâle ou d'un jaune orangé (ûg. 3 a). Quelquefois la plus grande partie du bouchon est formée par cette dernière substance, d'autres fois celle-ci est irrégulièrement mélangée au reste ; il n'est pas rare de voir des globules rouges s'insinuer dans l'ensemble sous forme de traînées ou d'îlots épars.

Ces thrombus oblitèrent un grand nombre de capillaires et y occupent souvent une certaine étendue, de manière à les convertir en cylindres pleins, homogènes, qui tranchent par leur vive coloration rouge sur le fond terne ambiant. Quelquesuns des gros vaisseaux (artères et veines} de la sous-muqueuse sont aussi complètement oblitérés par eux ; dans la plupart, toutefois, l'obstruction est partielle. Toujours volumineux et arrondi, le bouchon y est tantôt libre, baigné de tous côtés par le sang; plus souvent il adhère à la paroi, ménageant du côté opposé à l'insertion un espace en croissant occupé par des globules rouges {fig. 1 et 3 v) . Des modifications importantes se montrent alors dans la paroi veineuse ou artérielle au niveau et même au delà de l'insertion du thrombus. Elles consistent dans la tuméfaction et la fusion des différentes tuniques en une bande épaisse, homogène, plus ou moins réfringente, souvent vitreuse et très impressionnable au carmin. De semblables lésions diminuent la résistance et la cohésion des parois, et à ce titre ne sont peut-être pas étrangères à la dilatation excessive des vaisseaux, à la béance des artères et surtout à la productiMi des hémorrhagies. Celles-ci présentent des aspects différents suivant leur abondance et suivant la prédominance variable de l'une ou l'autre partie constitutive

AnCH. DB PBTB., 3' flBBIB. — V. 25

du sang. L'altération de la paroi procédant de dedans en dehors, il n'est pas rare de voir les globules rouges s'insinuer entre les couches internes vitrifiées, les décoller, les dissocier, et fonner ainsi de vrais anévrismes disséquants microscopiques. Plus souvent (Vernhes) la paroi ramollie sur toute sa circonférence est imprégnée de leucocytes vitreux qui se fondent en elle et entourée extérieurement d'un réseau fïbrinoîde avec lequel elle semble faire corps, et qui se développe au loin, se raccordant avec des réseaux semblables émanés des vaisseaux ambiants (%. dp et d). Dans le voisinage du vaisseau, les mailles étroites et les trabécules épaisses rappellent l'aspect de la membrane diphthéritique ; plus loin le réseau se rapproche par ses caractères de celui de la fibrine ordinaire (ûg. 3 r). Quand le vaisseau est oblitéré, le thrombus, la paroi et Tes- Budat représentent un système continu au milieu duquel les éléments propres de l'artère ou de la veine cessent d'être distincts. Les mailles du réseau contiennent toujours quelques leucocytes nécrosés, mais conservés dans leur forme, el des globules rouges. Ceux-ci se pressent parfois en nappes compactes, masquent la continuité de la paroi et du réseau, el forment des sortes d'éventails dont le sommet répond au centre du vaisseau, tandis que la base se développe à son pourtour: on dirait l'hémorrhagie prise sur le fait. La prédominance de la fibrine ou des globules rouges dans ces foyers d'épanchement est vraisemblablement Uée au degré variable de l'altération des parois.

A la vérité, les hémorrhagies proprement dites, l'accumulation d'hématies au pourlourdes vaisseaux, dominent dans tous les faits; elles se montrent dans toutes les tuniques de l'intestin, mais elles atteignent leur plus haut degré dans la sous-muqueuse et surtout la muqueuse, où les globules ronges libres, disséminés en nappes ou réunis en foyers, donnent à kt tunique interne sa teinte rouge sombre et son aspect pointillé, L'hémorrhagie acquiert ici un degré parfois excessif, au point de transformer la muqueuse en une sorte de tissu caverneux, ainsi que nous l'a montré le fait d'Aubrun.

Les lésions que nous venons de décrirs présentent le

dotibla caractère de la phlegmasie et surtoai de la nécrose; elles sont à ce titre comparables à celles de certaines maladies infectieuses bien définies, à processus nécrotique, telle que la dysenterie. Elles peuvent intéresser toutes les tuniques, et témoignent souvent d'une prédilection marquée pour le système vasculaire; elles sont ditîuses, inégalement et irrégulièrement réparties, en général plus étendues en surface qu'en profondeur, susceptibles toutefois d'envahir toute l'épaisseur de l'intestin; elles n'ont aucun foyer propre, siègent indilîéremmont dans l'intestin grêle ou le gros intestin, et s'élèvent tantôt ici, tantôt là, à leur plus haut degré. En essayant ultérieurement de préciser leur signification, nous rendrons compte de l'ensemble de leurs caractères, et plus particulièrement de leur irrégulière dissémination sur toute la longueur du tractus intestinal.