EXPLICATIONS DES FIGURES DE LA PLANCHE I

Fig. 1. — Cerveau et cervelet de Gallois. (Obs. I.)

[Dans ce dessin ainsi que dans la tig, S rails tous deux sur des pholographies, dues à l'obligeance de oolre ami A. Londe le trajet des circonvolutions n'a pas été très bien rendu, mais les dimensions réciproques des bémisphèMs du cerveau et du cervelet ainsi que celles des circonvolutions sont

Fig. S. — Cerveau et cervelet de Gallier. (Obs. II.) Fig. 3. — Circonvoluiion fronlale de Gallois. (Schémaiique.) Les chiffres indiquent les différentes couches avec leurs variétés de cololetlt ki'sle formé aux dépens de la 4* couche ainsi

Fig. 4. — Coupe d'une circonvoluiion frontale ds Gallois. (Obs. 1.)

Oc. 1. — Obj- 3. Vârick. — Tous les espaces blancs sont des vaisseaux.

1. — Vaisseau coupé en travers avec le réliculum périvasculaire et des carpe granuleux.

ï. — Vaisseau coupé an long.

S. — Tissu conjonclif radié qui occupe tout le fond de la préparation présentant un grand nombre de faisceaux qui se coupent sous les angles las plus

i. — Corps granuleux épars dans ce tissu conjonctif.

Fig. 5. — Coupe d'une circonvolution de Gallier. (Oc. I. Obj. 6. Vérick.)

A. — VaisBeau coupé en travers avec le réliculum périvasculaire et les corps granuleux.

B. — Vaisseau coupé en long.

C. — Fibres nerveuses. Colora tien de Waigerl.|HématoxïIine et pruasiate de

Fig. 6. — Aspect du cerveau et du cervelet dans te cas de U^hi. (Empnmlé aux Archives d« psychiatrie.)

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE DES GANGRÈNES MASSIVES DES MEMBRES D'ORIGINE NÉVRITIQUË.

A. niMB ET L. V^IUml

Professeur î la i Professeur agrégé

Faculté de Médecioe au Val-de<îràce.

de Bordeaux. 1

Malgré les travaux importants qui oQt eu pour objet la gangrène dite spontanée des extrémités , la patbogénie d'un certain nombre de faits cliniques se rapportant à cette affection reste encore entourée d'une profonde obscurité. A côté des cas vulgaires où la mortification des tissus ressortit nettement à un obstacle au cours du sang artériel il en est d'autres qui, par l'intégrité absolue du système circulatoire et l'absence de toute altération du sang, semblent échapper à une interprétation rationnelle. Sans être très communs les faits de ce genre ont été cependant maintes fois observés ; on en trouve des exemples dans l'ouvrage de Frangois ' sur les gangrènes spontanées, dans le mémoire de Godin^ les thèses de Viard*, Zambaco'. Il serait facile de multiplier ces exemples. Tout récemment encore, à la Société de chirurgie '^, M. Després rendait compte d'une amputation de cuisse pratiquée pour une gangrène sèche du pied indé-

* FnAHçom, Essai sur les gaagrèDes spontanées. laS'. Paris, ttJSS.

* GoDiN, Arebivua $éaéralea de médeeiat, £• série, t. II, p. 52, 1S36. ' ViAHD, De la gangrène spontanée. Thèse de Paris, IH&O.

* Zaubaco, De la gangrène spontanée produite par perlurbalion Tièsfl dé Paris, 1857.

* Société de chirurgie ; séance du 13 Mit ISM. . .

BTUDE DES GANâRENU H

pendante de toute altération vascul^ire ou sanguine ; et, à celte occasion, MM. Berger et Reclus, après avoir signalé combien étaient encore nombreux les cas dans lesquels la pathogénie des gangrènes dites spontanées nous échappe, citaient des faits analogues où la momification était survenue sans qu'on en pût trouver la cause dans une interruption ou une gène quelconque de la circulation.

Nous avons eu l'occasion d'observer récemment deux exemples de ces gangrènes massives des extrémités dans lesquels le cœur, les artères et les veines présentaient un état par&it d'intégrité. Les malades n'étaient ni diabétiques ni albuminuriques. Ils n'avaient subi aucun traumatisme qui pût expliquer le développement de gangrènes d'origine infectieuse. Mais, dans les deux cas, les nerfs périphériques des membres sur lesquels siégeait la mortification étaient le siège d'altérations tellement profondes et tellement étendues qu'il est permis de se demander si la névrite constatée à l'examen microscopique n'était pas la cause immédiate du développement de la gangrène.

L'étude des rapports du système nerveux avec la mortification des tissus est loin d'être nouvelle. Soulevée dès 1749 par Quesnay ' qui pensait que la section de tous les nerfs des membres pouvait en, déterminer la gangrène, cette question fut reprise au commencement du siècle et résolue par la négative. Bichat' regardait la suspension del'action nerveuse comme incapable de déterminer la mort partielle. Hebréard ', Woliî de Halle *, après avoir, sur des chiens, coupé tous les serfs du membre abdominal sans produire la gangrène, arrivaient à une conclusion identique. De même Andry ■ déniait toute valeur à l'opinion suivant laquelle la gangrène peut être la suite des affections plus ou moins graves des nerfs.

' QuESMAT, Traité de la gangrène, 1749.

* BiCHAT, Aaatoniie générale.

' Hkbbéard, Mémoire sur la gangràDe ou mort purtielle considérés dans les ^Ters ayslèmea enatomiquee qu'aile peut aiTsclar (iféjDQi'i^a de la Sac. do aéd.). Paris, 1817.

' WoLFF UE Hallb, oité pBF Françoîs, p. 1!7.

* Andbt, De la gangrène, et spécialement de celle qu'on & appelé* gangrin» ■pootanée {Journal des progrès, 1338).

François recherchant à son tourrinfluence qui peut être attribuée au système nerveux la réduit à un rôle tout à fait secondaire : < Si, dit-il, les obstacles au cours du sang sont susceptibles d'occasionner la gangrène spontanée par euxmêmes, l'interruption de l'influence nerveuse ne suHira jamais seule à la produire, mais elle pourra la favoriser lorsqu'il y sera joint un obstacle à la circulation ' . >

En 1857, dans une thèse dont le titre indique la tendance ; De la gangrène spontanée produite par perturbation nerveuse, Zambaco essaya de démontrer, au contraire, que t le système nerveux, seul perturbé dans ses fonctions, cessant d'influencer normalement les différents éléments de l'économie, leur imprime l'impuissance de vivre et produit la gangrène, sans qu'il y ait la moindre lésion dans les artères et dans les veines, i Dépassant le but, il généralisa par trop en cherchant à étendre l'influence pathogénique des troubles nerveux aux faits où l'altération vasculaire était le plus évidente. Mais, dans le domaine plus restreint que nous envisageons, il cite quelques faits, recueillis chez des aliénés, où des gangrènes partielles limitées aux orteils ou à d'autres points du tégument, le plus ordinairement symétriques, sont survenues en dehors de tout obstacle à la circulation. Il les rapproche, avec juste raison, des eschares gangreneuses propres aux affections de l'axe cérébro-spinal, et, par des exemples typiques, démontre combien ces eschares sont indépendantes des pressions mécaniques. Enfin, se basant sur des considérations physiologiques et cliniques, il infère que dans ces diverses conditions des troubles fonctionnels ou organiques du système nerveux ont pu déterminer la gangrène. Un argument capital faisait défaut à cette théorie : le système nerveux théoriquement incriminé était-il réellement altéré? Or, Zambaco ne fait aucune mention de l'état des nerfs périphériques et ne décrit que d'une manière très imparfaite les altérations du système nerveux central.

L'interprétation soutenue par cet auteur ne fut pas acceptée. Il est cependant des cas de gangrène où le rôle du sys-

' Franco», p. 128.

tème nerveux s'affirme, de la façon la plus évidente, par la symétrie des lésions, par la variabilité de quelques symptômes concomitants, par l'existence antérieure ou la présence au voisinage des parties mortifiées de troubles trophiques d'origine manifestement névritique. C'est ce qui arrive, par exemple, dans les cas de gangrène symétrique des extrémités sur lesquels Maurice Raynaud' a appelé l'attention. Pour expliquer les faits de ce genre et les concilier avec les idées généralement admises sur la pathogénie de la gangrène, on supposa un trauble fonctionnel primitif des centres vaso-moteurs, capable de déterminer une contraction permanente des artérioles (Maurice Raynaud) ou des veinules (Weiss ^), et on rattacha théoriquement la mortification des tissus à l'ischémie ou à la stase sanguine consécutive à l'oblitération spasmodique des petits vaisseaux. Ce rôle primordial des centres vaso-moteurs est-il bien établi? 11 est permis de douter de sa réalité, et, aujourd'hui que la symptomatologie des lésions des nerfs périphériques est mieux connue, on peut se demander si la plupart des cas de gangrène symétrique analogues à ceux qu'a étudiés Maurice Raynaud ne doivent pas être rapportés à des névrites périphériques primitives.

En lisant, en effet, les observations recueillies par l'auteur et la description symplomatique qu'il donne de cette affection, on est frappé de ta présence constante de -certains signes dont on connaît la relation commune avec la névrite proprement dite. Tels sont : l' les phénomènes douloureux qui peuvent précéder de plusieurs mois l'apparition du sphacéie et se présentent par accès d'une intensité parfois effrayante sous forme de brûlure, de déchirement, d'élancements irradiés à tout le membre ; 2° les phlyctènes suivies d'ulcération qui se développent sur les extrémités où siègent les douleurs; 3° les troubles trophiques caractérisés par la desquamation, l'état lisse, parcheminé ou sclérodermique de la peau ; 4° la chute des ongles ou leur dystrophie. Tous ces phénomènes

' Maurice Ratnaud, De l'asphyxie locale st de la i^DgrËne Bymétrique des eitrémitéB. Thèse dt doctorat. Paris, 186£.

* Weiss, Ueber venenspasmus, Wiener medic. Presse, 168i «t Ueber aymmclriscbe gangràn, Wiener Klla., nov. 188i!.

persistant plus ou moins longtemps avant l'apparition do sphacèle ou coexistant avec lui semblent peu en r^apporl avec un simple trouble réflexe de rinnei"vation vaso-motpce. Ils relèvent communément d'une lésion plus matérielle des nerfs ; aussi peut-être trouveraient-ils mieux leur explication dans l'existence d'une névrite se traduisant par les phénomènes douloureux et les troubles trophiques dont la gangrène serait la plus haute expression? Malheureusement dans aucun des cas de gangrène symétrique rapportés par Maurice Raynaud l'examen microscopique des nerfs n'a été régulièrement pratiqué.

Gongécutivement aux sections trauraatiques des troncs nerveux, chez l'homme, on observe quelquefois des plaques de gangrène. Les faits de ce genre, sans être très communs, ne sont cependant pas extrêmement rares. Un des plus nets a été rapporté en 1876 par M. DuretV Un homme est blessé au poignet droit le 24 janvier 1874 par les éclats d'un carreau de vitre qui produisent dans cette région une plaie profonde intéressant le médian. Après la cicatrisation de la plaie le malade éprouve dans le membre des douleurs névralgiques intenses, et, le 12 février, il aperçoit, à l'extrémité de trois de ses doigts, trois plaques d'un blanc jaunâtre occupant la pulpe de la dernière phalange. Au bout de 5 à 7 jours les plaques deviennent d'un noir foncé, dures, sèches, circonscrites par un liséré d'inflammation éliminatrice. Ces eschares ont l'étendue d'une pièce de 50 centimes, commencent immédiatement sous l'ongle et détruisent la pulpe des doigts jusqu'au milieu de la dernière phalange. Elles sont insensibles et occupent toute l'épaisseur de la peau. Les doigts lésés sont le pouce, l'indicateur et le médius. L'annulaire et le petit doigt restent intacts (obs. résumée).

L'apparition de ces eschares sans irritation locale, sans trouble circulatoire -préalable et leur limitation exacte aux doigts innervés par le médian démontrent bien leur origine nerveuse malgré l'absence d'examen hîstologique.

' DuHET, Fraoce médicale, 1876, p; 7,

Les seuls cas de gangrène spontanée d'origine névritique sur lesquels on possède aujourd'hui des documents précis et complets se rapportent à l'histoire des eschares rapides qui se développent assez souvent chez les malades atteints de certaines affections graves du cerveau ou de la moelle épinière. Samuel, Charcot n'hésitent pas à considérer le décubitus acutus comme un trouble trophique et MM. Dejerine et Leloir ' ont fait faire à son étude un progrès sérieux en montrant, par des observations dont nous avons pu plusieurs iois vérifier l'exactitude, que la formation des eschares rapides était toujours accompagnée de lésions destructives profondes des tubes nerveux voisins des parties mortifiées.

Les observations dont nous allons rapporter les détails prouvent qu'on peut aussi rencontrer dans certains cas de gangrène massive des membres, développée en dehors de toute altération sanguine ou vasculaire, des lésions profondes des nerfs périphériques qui se rendent aux parties mortifiées et que, par conséquent, il y a peut-être lieu de considérer ces gangrènes comme des troubles trophiques d'origine névritique, au même titre que les eschares qui caractérisent le décubitus aigu.

Observation I. — Gaagrèoe massive et symétrique des deux pieds survenue sponianément chez un sujet atteint d'hydropisie ventriaalaire et de péri-eneéphalite chronique. Intégrité complète du cœur, des artères et des veines des membres inférieurs au-dessus des parties gangrenées; altérations profondes des nerfs périphériques des deux jambes; légère sclérose diffuse de la moelle êpinière.

(Observation communiquée à la Société de biologie. Séaace du 26 juillet 1884.)

Puyl...,Clftnence, flfeéede 24 ans, a été transportée à l'hôpital Saint- André, de Bordeaux, salle VU, lit n" 5, le 5 décembre 1883.

Antécédents héréditaires. — Le père de Clémence a été pris, à l'âpre de 45 ans, d'une o maladie nerveuse ■ caractérisée par des tremblemenls des membres supérieurs et de la contracture permanente des membres iaférieurs. Il est devenu tout à fait infirme et est mort à Gt ans. Il avait une cousine germaine qui, à l'âge de 20 ans, a eu une maladie semblable à la sienne et est morte infirme à 90 ans. Un de

' DuEniKC et Leloir, Archives de physiologie, 1881..

11) i. PITBEB E

ses frâras, épileptique, a eu de violents accès de folie pour lesquels on a dà l'enfermer dans un asile d'aliénés.

La mère de la malade, bien porlenle pendant 8a jeunesse, est morte à 44 ans d'une maladie aiguë indélcrminée. Elle a eu deux Allés, dont l'atuée, actuellement Agée de S7 ans, eat fort intelligente et jouit d'une excellente santé.

Antécédents personnels. — Jusqu'à l'ôge de 18 ans Clémence a été relativement bien portante. Elle vivait de la vie commune et rendait même quelques services à ses parents dans le ménage. Mais son intelligence étail peu développée. Jamais elle n'a pu apprendre à lire ni & ëcrire; il a toujours été impossible de lui faire apprendre un métier.

Vers l'flge de 18 ans son intelligence parut devenir encore plus faible. Un peu plus tard, la parole devint hésitante, des tremblements et de la raideur apparurent dans les membres. Ces symptômes allèrent toujours en s'aggravent. Peu à peu la marche devint impossible, les membi'es inférieurs, fortement contractures, se rétractèrent, et la malade, démente, gflleuse, incapable de se faire comprendre, fut condamnée à ne plus quitter le lit. 1! n'y a jamais eu d'attaques épileptiformes.

Le '^^ novembre 1883, les parents de Clémence s'aperçurent que ses deux pieds étaient froids, violacés et insensibles. La malade ne paraissait pas en souffrir. Cependant on était inquiet autour d'elle de l'appat'ition de ce symptôme nouveau, et on se décida à la faire transporter à l'hâpital Saint-André où elle fut admise le 5 décembre 18S3.

État actuel. — La malade est constamment étendue sur son lit dans le décubitus latéral gauche. Son visage, sans être très expressif, n'a pas cependant les apparences ordinaires de la démence : son œil est assez vif et parait suivre avec iutérët ce qui se passe dans la salle. Elle comprend à peine ce qu'on lui dit, et aux questions qu'on lui pose elle ne répond que par des monosyllabes ou par des grognements indistincts. Sa voix est nasillarde, tremblotante, incompréhensible. Elle pousse de temps en temps, surtout la nuit, de longs gémissements plaintifs qui troublent le repos des autres malades. 11 n'y a pas de salivation ni de crachotement.

Lorsque la malade est assise sur le lit on n'olwerve pas de tremblement de le tète ; les pupilles sont égales et contractiles. Il n'y a pas de paralysie appréciable ni de contracture des muscles de la face et du cou. Les mouvements des yeus sont normaux. La malade peut, quand on le lui demande, tourner sa tète à droite ou à gauche. Elle peut aussi tirer ta langue hors de la bouche, mais, quand elle exécute ce dernier mouvement, on remarque que la langue et les lèvres sont la. siège de tressa illem en Is musculaires irréguliers et très intenses.

A l'état de repos, les membres supérieurs sont croisés i^ur l'abdomeu et restent immobiles. Ils ne présentent pas de contracture. Quand la malade veut les mpuvoir, ils sont agités d'un tremblement à larges