ÉTUDE DES GANGRÈNES MASSIVES

oscilUtiona qui gêne considérablement les mouvements volontaires.

Les membres inférieurs sont fortement contractures : les jambes sont fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin. Ils ne peuvent eséculer aucun mouvement volontaire. Les mouvements passifs sont eux-mêmes très limités par le fait de la rigidité permanente. Ces mouvements paraissent déterminer de vives douleurs car la malade pousse des cris aussitôt qu'on essaye de les provoquer. Pas d'atrophie musculaire.

Les deux pieds sont déjà profondément gangrenés. La peau qui les recouvre est livide, violacée, marbrée de nuances bleuâtres et noirâtres. L'épiderme est soulevé çà et là par de lai-ges phlyctènes dont le coDlenu liquide ressemble à du sang corrompu. Sur toute l'étendue des |)ieds on peut enfoncer profondément des épingles sans que la malade paraisse s'en aperoevoir. La température des pieds est froide, cadavérique. La gangrène remonte jusqu'au niveau des malléoles: elle est limitée par un bord sinueux, irrégulier, au delà duquel la peau reprend sa couleur, sa température et sa sensibilité normales, Il n'y a pas d'œ-^ dème des jambes.

A la partie moyenne des jambes, sur le bord externe des mollets, on constate de chaque côté deux petites escarres arrondies, de & cenlimèlres de diamètre environ, séparées l'une de l'autre par une bande de peau saine de 6 centimètres de largeur. Ces escarres sont d'une couleur bruu foncé ; elles paraissent être assez profondes.

l^e battement des artères crurales est parfaitement perceptible au uiveau du triangle de Scarpa. Les pulsations des arléres poplilées n'ont pu être perçues, mais il faut dire que l'exploration des creux poplités est rendue très difficile par la flexion permanente et la rigidité des membres inférieurs. En aucun des points accessibles de l'arbre circulatoire on ne constate d'induration atbéromateuse des artères superficielles. Les veines des membres inférieurs ne sont pas dilatées. Les bruits du cœur ne présentent rien d'anormal à l'auscultation.

La sensibilité à la piqûre parait être Ires émoussée sur toutes les parties du corps (face, tronc, membres); cependant, quand on pique la malade ou quand on la pince un peu énergiquement, elle pousse des gémissements.

La malade est tout à fuit gflteuse; depuis plusieurs années elle urine et défèque dans son lit sans demander le bassin. Les urines (retirées par la sonde) sont foncées, non purulentes et ne renferment ni sucre ni albumine.

L'état général est assez bon; l'appétit est conservé; il n'y a pas de réaction fébrile; la température axiliaire est de 3'7*',5.

Pendant les jours suivants la gangrène des pieds est restée exactement symétrique. Les parties gangrenées sont devenues noires et lécbes.

114 H. MIRES El

Le §3 décembre, oa constate, sur la fesse gauche, une eschare superficielle de 7 cenlimèlres de long sur 4 de large.

Le i Janvier, une nouvelle escarre apparaît sur la fesse droite; elle est encore plus large que celle du cfllé opposé et mesure 10 centimètres de long sur 4 de large. La malade est très amaigrie.

Le 2i Janvier, en faisant le pansement, on trouve le pied gauche complèlement momifié, séparé sponianémenl des parties vivantes; l'amputation s'est faite au milieu du tarse, en avant de l'astragale et du calcanéum. Le pied droit n'adhère plus aux os de la jambe que par quelques Iractus fibreux à moitié putréfiés. Une large ulcération le sépare des tissus vivants. L'état général est mauvais, la fièvre est vive, l'appétit est perdu. On trouve sur différents points du corps des escarres plus ou moins superficielles. Il en existe une, petite, au niveau de l'épine de l'omoplate du céié droit, une aulre sur la face interne du genou gauche, une sur la face interne de la jambe droite el six excoriations superficielles se sont produites sur ta face interne de la jambe gauche. Chacune de ces excoriations mesure i à 2 centimètres de diamètre seulement. Au milieu du sacrum on trouve une escarre de 3 centimètres envii'on. D'autres escarres plus larges exislent encore aux régions Irochantérieunes des deux côtés, au niveau du bord supérieur de la fosse iliaque droite el enfin dans la région rénale droite. Plusieurs de ces escarres donnent lieu à une suppuration très abondante et très fétide. Mort le 28 janvier 1884.

Autopsie le 29. — Les os du crSne sont exirëmement épais. La dure-mère est normale. L'arachnoïde ne parait pas épaissie. Les artères de l'hexagone de Wiliis sont remarquablement saines. Rien de particulier du côté du cervelet, de la protubérance el du bulbe. Sur la coupe transversale de la partie supérieure de la pi»tubérance on remarque que l'aqueduc de S^tvius n'est pas sensiblement dilaté. Le quatrième ventricule est sain, son revêtement épendymaire n'est ni épaissi ni chagriné.

En séparant les hémisphères cérébraux par une section longitudinale des corps calleux il s'écoule une quantité relativement cunsidérable de liquide clair qui se trouvait accumulé dans les ventiicules latéraux. Après l'écoulement de ce liquide, il est facile de constater une dilatation énorme de la cavité de ces ventricules, particulièrement de leurs prolongements postérieure et inférieurs. \j6 septum n'est pas ramolli. L'épendyme veatriculaire n'est pas sensiblement épaissi, sa surface est lisse. Les masses centrales paraissent normales.

A l'examen de la surfuce externe des hémisphères,, on trouve la pie-mère mince et transparente comme elle l'est i l'état normal, mais en passant légèrement la pulpe des doigts sur la surface des circonvolutions encore recouvertes par cette membrane, on sent sous tes doigts de petites aspérités qui donnent la sensation de grains de sable répandus sur le cerveau ou mieux interposés entre la pie-mère ft la

CONTRIBUTION A l'ÉTUDE DES GANGBÎinES MASSIVES. UH

substance corticale. Quand on veut décortiquer les héniisphèreB, on trouve une adhérence très intime de la pie-mère et de l'écorce. La pie-mère ne peut âtre détachée que par petits lambeaus et ces lambeaux entraînent toujours avec eux des fragmenta de substance corticale. Ces adhérences sont diffuses et générales. Elles paraissent être peut-être plus intimes au niveau des régions spfaéuoidales et frontopariétales, mais elles existent partout. L'hémisphère droit et l'hémisphère gauche sont également altérés. Sur les coupes, ou coostate un amincissement sensible de la substance grisa des circonvolutions. Les masses centrales sont saines. La substance blandie aplatie par l'épanohement intra-ventriculoireestpeu épaisse, particulièrement au niveau des lobes sphéno'idaux et occipitaux, mais son tissu ne paraît pas altéré dans sa structure.

Les méninges rachidiennes sont normales. La moelle écrasée maladroitement dans toute la région cervicale par l'élève chargé de faire l'autopsie est plongée aussitôt dans une solution durcissante (bichromate d'ammoniaque à 2 0/0), Plusieurs ganglions rachidiens mis en réserve pour l'examen microscopique paraissent sains. Les poumons sont très sains. I^ -cœur est d'un volume normal, le myocarde est rouge, ferme ; les appareils valvulaires ne présentent aucune trace d'altération. La raie, les reins, les organes génitaux, l'estomac et les intestins sont normaux. Le foie est gros, lisse, jaunâtre et manifestenent graisseux.

L'aorte, dans toute son étendue, est lisse, flexible, sans taches scléreuses ou athéromaleuses. Il en est de même des artères iliaques internes et oxlerues, des fémorales, des popHlées, des libiales anté^ Heures et postérieures. Arrivées au niveau des sillons d'élimination des pieds gangrenés, les artères tibiales se terminent par un culde-sac cicatriciel enveloppé par les bourgeons charnus et ne mesurant pas plus de quelques millimètres de long. Nulle part dans les arlères des membres inférieurs on pe trouve de concrétions sanguines adhérentes. C'est ù peine si, de loin en loin, on rencontre des petits caillots fibrino-croorinues, mous, présentant tous les caractères des coagulations sanguines posl mortem.

Les veines des membres inférieurs sont aussi saines que les artères. Elles contiennent aussi une petite quantité de sang liquide et, de loin en loin, des caillots mous, non adhérents, flottant librement dans leur cavité. ,

Les nerfs des membres inférieurs disséqués avec soin ne présentent, à l'œil nu, aucune altération appréciable. Des fragments de ces nerfs sont recueillis soigneusement et plongés dans une solution d'acide esmique à 1 0/0 pour être soumis à l'examen lïislologique. On recueille également quelques fragments de nerf des membres supérieurs et plusieurs ganglions rachidiens.

EXAMEN HtCROSCOI'lQUB |Pl. II, Sg. I, 3, 3 et 4).

l" Moelle épinière. — Sar les coupes de la région dorso-lombaire, on remarque une sclérose légère, diffuse, occupant presque la totalité des surfaces de section des eordous médullaires. Celle sclérose exbte, en effet, dans toute l'étendue des cordons antéro-laWraux eldans toute l'étendue des cordons poetérieurs (zone radiculaire el cordon de Goll), sauf le cinquième antérieur de ces cordons, c'esl-à-dire la portion des cordons postérieurs qui confine à la commissure grise postérieure. Les cordons de Turck sont également épargnés {lig. 4).

Les commissures antérieure et postérieure paraissent normales. H en est de même du canal épendymflire.

Les cornes antérieures ne sont pas sensiblement altérées dans leur structure. Cependant les groupes internes des cellules nerveuses soal peu développés, mais, comme on ne voit pas à leur place des cellules atrophiées ou en voie de dégénération, il est probable qu'il B'agit là d'une disposition individuelle n'ayant rien de pathologique.

Les cornes postérieures sont normales, sauf à leur extrémité radiculaire où leur tissu paraît plus nucléé qu'à l'ordinaire.

2° Ganglions raehidiens et racines. — Plusieurs ganglions rachidiens examinés sur des coupes après durcissement dans l'acide osmique, la gomme et l'alcool, ont été trouvés parfaitement normaux. Les cellules ganglionnaires ont leur volume et leur aspect granuleux habituels. Les faisceaux nerveux qui traversent les ganglions paraisseat avoir tous les caractères de l'état normal.

Les racines antérieures et les racines postérieures du troisième ganglion sacré, éludices sur des dissociations après macération dans l'acide osmique à 1 0/0, ne présenlent aucuiie altéralioD appréciable.

3" Nerfs périphériques, — Nous avons étudié plusieurs nerfs périphériques, Boit sur des dissociations après macération pondant vingtquatre heures dans l'acide osmique à 1 0/0 et coloration au picroearmin, soit sur des coupes après durcissement dans le bichromate de potasse h 3 0/0, la gomme el l'alcool. Les résultats de ces exameus n'étant pas absolument identiques des deux côtés, nous indiquerons successivement ce que nous avons trouvé dans les nerfs du côté droit et dans ceux du câté gauche.

A. Da côté droit. — Lee nerfs médian, cubital, crural, grand sciatique, sciatiques popl il es interne et externe, sont normaux.

Le nerf cutané péronier est très altéré. A côté d'un nombre encore considérable de Ûbres saines, on trouve tantôt des Abrea avec des varicosités remplies de gouttelettes de myéline et de protoplasma, tantôt des gaines complèlemeul vides.

Le nei'f tibial aotArieur (fragment provenant de la partie moyenne de la Jambe) est beaucoup plus altéré. Il ne renferme plus une seule flbire saine. Toutes les fibres qui le composent ont perdu leur gaine myéli-

ÉTUDE DBS OANORÈNES MASSIVES. . 117

nique. Elles sont constituées par des gaines vidée, jaunâtres, munies de nombreux noyaux et portant, de loin en loin, des dilatations variqueuses, souvent énormes, remplies de protoplasma granuleux et de gi-osses gouttelettes de myéline. Dans l'intervalle des libres, on rencoblre un grand nombre de leucocytes infiltrés de petites granulations ou de gouttelettes graisseuses, et ayant tout à fait l'aspect des corpuscules de Gluge (Pl. Il, %. 2 et 3).

Le tibial postérieur (fragment recueilli à l'extrémité inférieure de la jambe, au voisinage dos parties gangrenées, à 2 centimètres environ au-dessus du moignon terminal du nerf) présente les mêmes altérations que le tibial antérieur. On n'y trouve pas une seule fibre normale (PL. Il, fig. 1).

A. Da côté gaache. — Les nerfs médian, cubital, crural, grand scialiipie, sciatiquee poplités interne et externe, sont tout à fait normaux.

Le tibial antérieur n'est pas égatemeat altéré dans toute son étendue. A sou extrémité supérieure, la plupart do ses libres sont aainea, et au milieu de fibres ayant toutes les apparences de l'état normal, on dis-. tingue de loin en loin quelques gaines vides pourvues de grosses varicosités pleines de boules de myéline. A. son extrémité inférieure, les fibres saines sont plus rares : la grande majorité des fibres sont à l'état de gaines vides avec ou sans varicosités.

Le tibial postérieur gauche présente exactement les mêmes altérations que celui du c6té droit, Absence complète da fibres saines : état variqueux de la plupart des libres, inliltration d'un grand nombre de leuQocytes gorgés de substance grasse dans l'intervalle des fibres

Obs. II. — Gangrène symétrique des deux pieds sarve, ment. Intégrité absolue du cœur, des artères el des veines des membres inférieurs; altération profonde des nerfs périphériques au-dessus des régions sphacélées {observation recueillie dans le service de M. Audhoui, communiquée par M. Marfand, interne).

Ducas, âgée de 56 ans, chiffonnière, entre à la Pitié le il janvier 1881 (service de M. Audhoui, salle Cruveilhier, n" 21). Pas d'antécédents héréditaires, pas da maladies antérieures ; la malade a toujours joui d'une bonne santé, mais la misère l'a obligée, il y a un an, à prendre la profession de chiffonnière.

Il y a six mois environ, Ducas a perdu l'appétil et le sommeil ; elle éprouva, à l'occasion de la moindre marche, une sensation de fatigue WDsidërable et s'aperçut en mSme temps qu'elle no sentait plus le sol sur laquai elle marchait; celte anesthésie plantaire ne s'accompagnait d'ailleurs d'aucun trouble de la moiilité.

Pendant quatre mois cet état reste le même. Il y a deux mois, après tvoir marché une partie de la nuit, la malade oonslate que la face plan-

118 *. PITBEB El

taire des doux pieds e'est couverte d'ampoules; elle les perce avee une épingle e< ne s'en inquiète plus. En môme temps elle est prise d'une diarrhée séreuse, 11*69 abondante, qui la Taligue beaucoup. Trois jours avant son entrée à l'hôpilal, elle remarque que les deuï pieds sont enflés, douloureux et couverts de taches rougeâlres à leur Tace dorsale; la diurrhée a encore augmenté. Ducas entre à l'hâpilal le 21 janvier.

Élal au moment de rentrée. — Pas de Rèvre. Rien d'anormal du cAté des voies respiratoires et de la cavité abdominale. Au oœur, léger bruit de souffle à la pointe et au premier temps ; l'impulsion cardiaque et le pouls sont très faibles.

Diarrhée séreuse très abondante qui constitue le sympidme dominant et explique refraiblissement dans lequel se trouve la malade.

Pied gaache. — Œdème de tout l'avant-pied. Sous les ongles des orteils, teinte noire ecchymotîque. Autour des ongles existe une zone violacée, livide. La zone péri-unguéale est sui-toul intense et étendue au niveau du gros orteil et se continue avec des taches violacées, irréguliéres, qui occupent la face plantaire comme la face dorsale du pied jusqu'au niveau du tarse. Dans toute celte région, l'aneslhésie est totale jusqu'au niveau des malléoles où la sensibilité reparaît. Lo pied est froid ; la main perçoit très nettement cet abaissement de la tempérai ur^-.

Pied droit. — Lésions identiques, sïmélriquement placées, mais moins accusées; l'anesthésie s'arrête au niveau du tarse; le pied est également refroidi.

Les urines ne renferment ni sucre ni albumine.

S5 Janvier. — Les lésions constatées au niveau des pieds ont augmenté d'étendue; des phlyclènee rempliesd'une sérosité sanguiooleate se sont produites au niveau de toutes les zones rouges, violacées; des grosses bulles, distendues par un liquide roussAlre, se sont développées au niveau des talons. EiiAn la face plantaire des pieds présente une teinte noire uniforme.

Sur la jatnbe gauche, à la partie inférieure et interne, il existe des taches ecchymotiques dont quelques-unes sont ulcérées et recouvertes d'une croûte noirâtre. Ces ulcérations soûl insensibles k la piqûre.

L'anesthésie est toujours complète au nivea^ des pieds et la malade n'accuse qu'une vague souffrance dans la continuité des deux membres inférieurs.

Les segments sphaoélés répandent une odeur repoussante. Diarrhée incoercible.

Î.1 Janvier. — La malade, épuisée par la diarrhée, est très a^issée et répond à peine; incontinence des matières fécales et de l'urine.

Les deux pieds sont uniformément violets, livides et froids jusqu'au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Uu liséré d'élimination srâoble se former.

L l'Étude des o

La malade tombe dans un étal aemï - comateux et meurt le 99 janvier.

Autopsie. — Encéphale : Élat normal des enveloppes el des cîroonvolutione; intégrité apparente des masses centrales, du cervelet, de la protubérance, du bulbe.

Moelle : Ne présente, à l'œil nu, aucune altération appréciable à sa surrace et sur les diverses coupes pratiquées.

PoumoDs, foie et reins ; Normaux.

Cœur : Petit mais sain dans toutes ses parties. Les valvules sont absolument lisses et souples. L'aorte présente à peine deux ou trois plaques d'athéi-ome du volume d'une lentille.

Les deux pieds, jusqu'au niveau de l'articulation médio-tarstenne, présentent une coloralîon générale d'un noir violaué. La teinte violacée est plus prononcée k la face plantaire; la face dorsale, au contraire, est plutôt noirâtre; les téguments y sont secs, durs, et les orteils racornis ont subi un commencement de momiilcation. La distribution du sphacèle sur les deux pieds est remarquablement symétriqne, la limite en est exactement semblable et arrive jusqu'à l'arliculotion médio-tarsienne. L'incision des téguments à la face dorsale ne donne lieu k aucun écoulement de liquide. De la face plantaire, au contraire, sort un liquide roussillre, sanguinolent; te tissu cellulaire, la graisse, las muscles y sont d'un noir violacé uniforme.

Les artères des deux membres inférieurs, suivies depuis leur origine jusqu'à leur terminaison dans le pied, sont absolument normales; leurs parois sont souples, leur cavilé est libre et ne présente aucune trsee de caillot ancien ou récent. De même les veines sont saines et ne contiennent que du sang liquide ou des petits caillots noirs, mous, non adhérents.

Les nerfs des membres inférieurs, mis à nu depuis la naissance des scialiques, paraissent sains à l'œil nu et ne montrent aucune modification de leur couleur ou de leur consistance. Les deux plantaires internes présentent toutefois une légère teinte violacée avec dilatalion très marquée des vaisseaux qui les parcourent.

Des fragments de divers nerfs ont été recueillis avec précaution, plongés pendant 24 heures dans une solulion au 100' d'acide osmique puis dissociés pour l'examen hislologique après coloration parle picroJ carminate d'ammoniaque.

Examen hislologique des nerfs.

i° Plantaire interne gtuebe à son origine. — Ce nerf, dissocié dans sa totalité, ne eontient plus une seule flbra présentant ses caractères normaux (Pl. II, lig. S).

ph pi

phè

l pas absolument vides de tout con-

mbre que les précédentes, renfer-

une matièrn finement granuleuse

t ou bien grisâtres, parfois presque

suit dans tout son trajet une fibre

1 l'emeut régulier, présenter un ou

de gouttelettes de myéline. Quel-

t tuées par une succession de rende-

variables au niveau desquelles le

h ann; ces renflements résultent en-

t ce myélinique sous forme de petits

égales au milieu desquels on dis-

Certaines fibres sont complètement atrophiées et réduites à leur gaine de Sohwann; celle-ci est parsemée de noyaux ovoïdes autour desquels on p t t d p l't amas granuleux colorés en gris pâle par l'a d m q

D'autres fib tenu. Ces flb ment, outi d formée de g noirs. Un t p isolée, de

deux retiflem t c ques fibres t ments que p tube est réd I I

blocs irrég I rs lingue 2, 3 4 y

Sur un troisième groupe de fibres, l'allération semble n sans cesser d'être aussi profonde. La régularité du calibre est conservée, mais la myéline y est bouleversée, morcelée, modifiée de diverses façons; le cylindre-axe a disparu. Sur les fibres susceptibles d'être étudiées dans une assez grande longueur, on ne distingue plus trace de la division segmenta ire normale. La myéline est partout morcelée et remplit confusément la gaine de Schwann sous forme do fragments d'une e&trôme irrégularité dans leur configuration et leur volume : les uns, grêles, allongés, ovoïdes, sinueux sur leurs bords - les autres, plus volumineux, cubiques ou arrondis en boule; d'autres, enfin, réduits en grains ou granulations. Ces fragments sont on général faiblement teintés par l'acide osmi que ; ils sont d'un gris pflle, rarement noirs. Quelques-uns même sont ai légèrement actionnés qu'ils semblent presque incolores. Les noyaux abondent au milieu de ces débris; ils sont très rapprochés et parfois se groupent au nombre de 3 ou 4 : les uns sont énormes, occupent tout le diamètre de la fibre , les autres, au contraire, sont très petits, arrondis, vivement colorés par le carmin et présenleni un reflet vitreux. On ne distingue rien dans ces fibres qui puisse faire songer à la persistance du cylindreaxe.

Enfin, d'autres fibres présentent une altération semblable, mais moins accentuée. La division de la myéline est encore le fait prédominant; toutefois les produits de cette segmentation sont plus gros et la multî' plicatiou des noyaux est peu active. Lu encore cette myéline a subi des modifications profondes dans sa structure moléculaire; elle est terne, grisâtre ou à peine teintée en noir, tantôt désagrégée et comme granuleuse, ailleurs présentant un aspect fendillé, écailleux.II est mal-

aisé de dira si, à ce degré de l'altération, le cylindre-axe persiste, tout au moins ne peut-«a en saisir trace dans l'intervalle des fragments.

2° Tibial postérieur gauche; extrémité inférieure. — l,es lésions sont très analogues à celles du nerf précédent ; il n'y existe plus une seule fibre présentant les attributs normaux. Les unes sont totalement airophiées et ne montrent plus dans leur gaine affaissée qu'un amas granuleux pâle ou jaunâtre; d'autres, partiellement atrophiées, sont formées par une succession de renflements contenant des gouttelettes ou de fines boules de myéline. Quelques autres gardent encore leur calibre, mais leur gaine est bourrée de grains noirs, de fins débris de myéline. Les fibrea ainsi altérées sont de beaucoup les moins nombreuses; la grande majorité des fibres présente en effet celte segmenation irrégulière et ces changemenls profonds dans la constitution moléculaire de la myéline qui ont été précédemment décrits.

Certaines préparations contiennent du tissu conjonctif constituant du nerf et aussi quelques capillaires. Ces derniers sont gorgés de sang et leurs cellules endothéitales sont, infiltrées de granulations colorées en noir par l'acide osmique. De même les cellules plates du tissu conjonctif contiennent une grande quantité de ces mêmes grains et parmi les fibrilles tn rencontre un nombre inusité de leucocytes dans le proloplasma desquels abondent ces mêmes débris myélîniques.

3" Tibial antérieur geuobe au tiers inférieur. — La description précédente s'appliqua à ce nerf, avec cette diffcrence toutefois que les fibres atrophiées y sont debeaucoup plus nombreuses et représentent presque la moitié des fibres totales.

4° Sciatique popîité interne gauche. — A part quelques fibrea atrophiées (gaines vides), ou en voie d'atrophie, ce nerf doit être considéré comme très peu altéré. Sur certaines fibres toutefois, on noie l'accroissement du protoplasma péri-nucléaire au milieu duquel on rencontre des granulations noires de myéline.

5» Sciatique popiitè externe gauche, — De même que dans le nerf précédent, on trouve quelques gaines vides et quelques fibres T'ariqneuses. La presque totalité des fibres est gaine; sur certaines, normales par ailleurs, il y a augmentation du protoplasme péri-nucléaire.

6° Saphène externe gauche. — Au milieu des fibres normales existent çà et là quelques gaines vides et aussi quelques tubes variqueux.

Côté droit. — Tibial postérieur, extrémité inférieure. — Ce nerf dissocié en totalité ne contient plus de fibres normales. Il présente un nombre très appréciable de gaines vides, quelques fibres partiellement atrophiées et variqueuses, mais surtout cette fragmentation avec altération moléculaire de la myéline signalée à propos du plantaire interne gauche.

122 i. PITBEB El

2° Tibia! antérieur droit. — Il y existe un certain nombre He fibres saines (le cinquième environ des fibres totale»). Toutes les autres, eauf quelques-unes présentât des varicosités ou la fragmentation en

boules, sont absoluinent atrophiées, l'éduitea à l'état de gaines vides, parsemées et parfois comme bourrées de noyaux ovoïdes. Ces gaines vides sont ordinairement groupées en faisceaux ondulenx, difficiles à diviser, colorés en rose pâle par le picro-carmin et au milieu desquels on rencontre souvent une ou deux fibres variqueuses.

Il est à remarquer que parmi les fibres regardées comme saines, quelques-unes présentent cependant les iodioes d'une altération conmençante : tuméfaction des noyaux, accroissement de l'atmosphère protoplasmique qui apparaît plus granuleuse et contient aussi des fines gouttelettes de myéline. Certaines fibres intactes sur leur plus grande longueur montrent aussi, en un point, la Hegmenlalion typique en boules et en blocs, avec multiplication des noyaux et infiltration de la gaina par une matière granuleuse jaune.

3" Scialiqne poplité interne. — Sain.

k" Scialiqne poplité externe. — Dans certains faisceaux on rencontre quelques gaines vides, quelques fibres variqueuses. La plus grande partie des autres fibres est intacte; on note cependant encore la tuméfaction des noyaux.

5" Sclatique. — Sain.

En résumé il s'agit de deux malades chez lesquels une gangrène symétrique, massive, des deux pieds survient spontanément en dehors de toute lésion du cœur, des artères, des veines ou d'une altération appréciable du sang. L'une est une jeune fille chez laquelle cet incident apparaît au décours d'une maladie chronique de l'encéphale, détermine l'élimination totale de l'un des pieds sphacélés et s'accompagne d'escarres à marche rapide en différents points du corps. L'autre est une femme plus âgée qui. au milieu d'un état cachectique mal déterminé, présente d'abord de l'anesthésie plantaire, puis une éruption huileuse sur les extrémités inférieures et enfin une gangrène rapidement envahissante des deux pieds. Dans l'un et l'autre cas les vaisseaux sanguins des membres gangrenés et le cœur sont sains, mais les nerfs correspondants aux régions atteintes présentent des altérations graves qui

1,'ÉTUDE D«fl OlSaRÈMS MASSIVES. 1!3

équivalent à leur destruction totale. Ces dernières lésions sont strictement limitées au tronc nerveux de la jambe, ne remontent pas au delà de l'articulaiion du genou et n'existent dans aucun des nerfs des membres supérieurs pris pour l'étude de contrôle. Ainsi, d'une part, intégrité de l'appareil circulatoire, de l'autre, névrites périphériques s'étendant à à une distance appréciable au-dessus des points sphacélés.

Quelle signification convient-il d'attribuer à ces lésions névritiques dans l'enchaînement des phénomènes pathologiques observés chez nos deux malades? Nous croyons pour notre part qu'elles ont précédé et déterminé la gangrène. L'apparition brusque du sphacèle dans le cours d'une affection chronique des centres nerveux chez notre première malade, l'existence chez la seconde de troubles de la sensibilité (anesthésie plantaire, douleurs vives) et d'une éruption huileuse localisée quelques jours avant le début de la mortification des téguments, l'exacte symétrie des lésions gangreneuses chez toutes deux, semblent bien indiquer une participation active et primitive du système nerveux dans l'évolution des accidents; mais, à vrai dire, ce ne sont là que des présomptions tout à fait insuffisantes pour entraîner la conviction.

Une raison beaucoup plus sérieuse est tirée de l'étude comparative des nerfs périphériques dans les cas de gangrène spontanée, vulgaire, dépendant d'oblitérations manifestes des vaisseaux sanguins et dans les cas que nous avons rapportés plus haut. Lorsqu'on examine en effet les nerfs périphériques au-dessus des parties mortifiées dans les cas de gangrène d'origine vasculaire, on n'y trouve pas les altérations profondes qui sont décrites dans nos deux observations précédentes. Nous avons pu vérifier récemment cette proposition par l'examen histologiques des nerfs recueillis à l'autopsie d'un malade qui avait succombé dans le cours de l'évolution d'une gangrène spontanée des pieds produite par une double oblitération des troncs tibio-péroniers.

Gangrène symétrique des extrémités iaférienres par oblitération vasculaire.

Un vieillard de^2ans entre à l'hôpital de la Pitié (service de M. Audhoui), le li fëvi'ierl884, présentant uue coloration violacée iu te n se des orteils et de la face dorsale des deux pieds avec insensibililé absolue et refroidissement de ces estrémités. Le 12, hémiplégie cfroile avec perte de connaissance. Le 13, le sphacèle s'est étendu à t'out le pied et a envahi le tiers inférieur des deux jambes. Mjrt le soir.

Autopsie. — Oblitération du tronc de' la sylvienne gauche par un caillot emboHque gris noirâtre, allongé. Noyau hémorrhagiqua récent, de la longueur et du volume d'une amande, situé entre la couche optique et le noyau caudé, seciiononnt la capsule interne.

Énormes infarctus jaunes, caséeux des deux reins; infarctus plus récents dans la rate.

Cœur. — Gras et graisseux. Valvules saines. Dans le ventricule gauche existent des caillols grisâtres, enchevêtrés dans les colonnes charnues et se continuant sans interruption à travers l'orifice aortique jusqu'à une masse grise, formée de caillots consistants. Ceux-ci s'implantent dans l'âoi'te au niveau d'une énorme plaque athéromateuse qui siège à trois centimètres au-dessus de la valvule sigmoïde.

Membres. — Coloration noirâtre des orleilset de la face dorsale des deux pieds intéressant toute l'épaisseur de la peau et se continuant au-dessous par une imbibilion rouge noir des tissus sous-jacents. Teinte violacée de la face plantaire des deuxpieds et des téguments de la jambe jusqu'au tiers moyen.

Lee artères tlbiale antérieure, tibiale postérieure et péronière, du côté droit comme du côté gauche sont oblitérées, presque dès leur origine, par des caillots grisâtres, consistants, émanés de la masse aortique , L'oblitération est totale et existe sur une longueur de trois centimètres environ.

Des fragments des difTérents nerfs du membre inférieur ont été recueillis à des hauteurs diverses, au tiers supérieur, au tiers moyen de la jambe, et aussi dans le pied, c'est-à-dire au milieu des régions sphacélées. Après immersion, durant vingl-qualre heures, dans une solution d'acide osmiqua à 1 pour 100^ ces fragments ont été dissociés et colorés au picro-carminate d'ammoniaque pour l'examen histologique.

Quel que soit le nerf examiné, qu'il s'agisse du tibial antérieur et de ses branches de division, du tibia! postérieur, du plantaire interne ou externe, des filets cutanés, l'examen attentif a permis de constater l'intégrité complète des lubes nerveux. Au-dessus du sphacèle, comme dans les régions mortifiées, les nerfs avaient gardé leur structure normale.

Ce fait démontre que dans les cas où une obstruction vasculaire est suffisante pour produire le sphacèle il ne s'en suit pas fatalement que les nerfs situés au-dessus ou au voisinage des points mortifiés subissent une désorganisation secondaire. Cette particularité est d'ailleurs expressément signalée par Vulpian, qui en 1866 (Leçons professées au Muséum), insistait sur la propriété qu'ont les nerfs de résister aux causes de destruction et de garder leur structure au milieu des tissus frappés de gangrène. Enfin, Dejerine et Leioir, pour répondre à une objection semblable à celle que nous soulevons ici, ont étudié l'état des nerfs cutanés dans des cas de gangrène par cause directe ou étrangère à une intervention du système nerveux et constaté leur parfaite intégrité. Aussi peut-on dire avec une certaine vraisemblance que les lésions nerveuses décrites dans les faits précédents, loin d'être subordonnées au sphacèle, sont au contraire indépendantes, protopathiques.

La conformité des altérations nerveuses dans les observations I et II et l'absence de ces mêmes lésions dans un fait de gangrène identique en apparence, mais foncièrement distinct par la netteté de son origine vasculaire, induisent à penser que dans le premier cas il existe une relation de cause à effet entre la lésion névrilique et le sphacèle.

CONCLUSIONS

1° On observe quelquefois des gangrènes dites spontanées des extrémités qui ne peuvent s'expliquer par l'intervention d'aucune des causes habituelles de la gangrène (lésions du cœur, oblitération des vaisseaux sanguins, altérations du sang, traumatismes, infections septiques).

2° Dans les cas de ce genre on peut trouver au-dessus des parties mortifiées et dans une étendue relativement considérable (vingt ou trente centimètres) des altérations profondes des nerfs périphériques, ayant les caractères histologiques des névrites parenchymateuses.

3* Cesaltérationa des iterfs périphériques ne paraissent pas résulter de 1r présence, dans leur voisinage, des foyers de mortification spbacélique. car on ne les rencontre pas a la suite des gangrènes d'origine vasculaii-e. Il est probable qu'elles ont précédé et déterminé la gan^ène des extrémités comme les névrites des nerfs cutanés précèdent et déterminent les escarres rapides de la peau dans certaines affections bien connues du système nerveux.

4° A côté des formes vulgaires de la gangrène spontanée des extrémités il y a donc lieu de signaler une gangrène d'origine névritique qui, par son évolution clinique et par l'ensemble des conditions qui président à sa production, doit être assimilée aux autres troubles trophiques dépendant d'altérations inflammatoires ou dégénératives des nerfs périphé> riques.