L'AUSCULTATION DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

Par M. E. CASTEX Professeur agrégé de physique à la Faculté de médecine de Lille.

INTRODUCTION

L'auscultation de l'appareil respiratoire est une méthode de dia- ^ostic qui exige de celui qui remploie, une expérience acquise par une longue pratique. Le côté technique de l'éducation nécessaire pour savoir bien ausculter, est plus important que le côté théorique ; mais il est hors de doute que la connaissance des théories physi(iues de l'auscultation doit en rendre l'étude et l'application plus facile. Aussi tous les auteurs de traités d'auscultation essaient d'appuyer les données que fournit la cHnique sur une base scientifique.

Les théories physiques, sur lesquelles reposent les phénomènes de l'auscultation demandent, pour être établies, d'abord une connaissance suffisante des lois de l'acoustique; ensuite, le contrôle de l'expérimentation. Malheureusement, de nombreux cliniciens, éminents dans leur partie, donnent, des phénomènes dont je parle, des explications qui ne sont appuyées sur aucune expérience, ou qui, même, sont contraires aux lois de la physique. C'est peut-être de la complexité et de la contradiction de ces théories non vérifiées ou certainement inexactes que provient la difficulté de se faire une idée générale de l'auscultation. J'ai abordé l'étude de cette branche du diagnostic; les expériences nombreuses et variées que j'ai faites, m'ont conduit à une théorie que je vais exposer dans ce travail.

Je crois utile de rappeler au début certains principes de l'acoustique qu'il est nécessaire de connaître.

ARCU. de PHT8., 6* SERIE. — VII 16

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Dans un milieu homogène indéfini, le son se propage sous forme d'ondes sphériques, et Tintensité du mouvement sonore varie en raison inverse du carré de la distance. Lorsqu'une onde sonore rencontre la surface de séparation de deux milieux, une partie du son se réfléchit et reste dans le premier milieu, une deuxième partie se réfracte et pénètre dans le second; le rapport des intensités du son réfléchi et du son réfracté, pour une intensité donnée du son incident, dépend de la masse et de l'élasticité des deux milieux. Envisageons en particulier les phénomènes de réflexion produits lorsque les milieux sont d'un côté, l'air ; de l'autre, un solide ou un liquide de l'organisme. Si le son passe de l'air dans le solide ou le liquide, la plus grande partie du son est réfléchie ; mais si le passage du son se fait du solide ou liquide dans l'air, c'est le son réfracté qui possède l'intensité la plus considérable. On peut dire que le son passe difficilement de l'air dans un milieu organique solide ou liquide ; facilement, en sens inverse. Une expérience très simple montre l'importance de l'ordre des milieux que le son traverse. On Vixe à l'extrémité de la tige d'un électro-diapason un tube de caoutchouc ; on écoute le son, qui passe, en pratique, uniquement par l'intérieur du tube ; si l'on verse dans le tube une colonne d'eau, de façon qu'elle ne soit pas en contact avec la tige du diapason, le son se réfléchit sur le liquide et cesse d'être perçu. Si l'on gratte le tube entre l'oreille et l'eau, le grattement est transmis par l'air et s'entend parfaitement ; si c'est au niveau de la colonne liquide que l'on frotte le tube, le bruit ainsi déterminé se propage encore facilement de l'eau à l'air, puis à l'oroille ; mais si c'est au delà de la colonne d'eau, le grattement ne se transmet pas. En faisant glisser le liquide jusqu'à ce qu'il soit en contact avec le diapason, le son réapparaît, passant facilement de l'acier dans l'eau, puis dans l'air. C'est ce qui explique la non-conductibilité sonore d'un système de milieux séparément conducteurs.

Lorsqu'un son incident arrive sur un corps, il le fait vibrer par influence, et le mouvement vibratoire ainsi communiqué est maximum, si le son incident a ia même hauteur qu'un des sons propres du corps : c'est le phénomène de résonance. Je rappelle les résonnateurs à masse gazeuse, dans lesquels le gaz vibre fortement si le son inducteur a la môme hauteur que le son propre de la masse gazeuse. Dans le thorax, quels sont les corps qui peuvent faire office de résonnateurs? Je ne vois que les cavités pleines de gaz; peut-être, les os, et principalement les côtes, puisque ces corps solides à la percussion, émettent des sons perceptibles ; mais je ne crois pas qu'il y en ait d'autres ; le parenchyme pulmonaire et les parois des conduits aériens me semblent être dans de trop mauvaises conditions pour émettre des sons, et par conséquent, pour en renforcer, quoi qu'en disent maints auteurs. Quant aux corps solides ou liquides homogènes formés dans la cage thoracique, par exemple lo liquide pleurétique, leurs dimensions sont trop faibles et leui-s sons propres trop aigus

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pour que ces derniers soient perceptibles : de ce côté non plus, pas de résonance, mais simplement vibration par influence.

Les sons et les bruits que Ton entend dans Tauscultation de l'appareil respiratoire peuvent naître soit à Tintérieur de la cage thoracique,soit en dehors, principalement à la partie supérieure des voies respiratoires. Ceux qui se produisent dans le larynx doivent pour arriver jusqu'aux parois thoraciques, se pi'opager à travers tout le système pulmonaire : les conditions de cette propagation sont plus complexes que celles de la transmission d'un bruit né dans le poumon même, et ce sont elles dont je m'occuperai principalement.

Voies de propagation des vibrations sonores produites au niveau supérieur de Tappareil respiratoire.

A la partie supérieure des voies respiratoires naissent des vibrations sonores, pendant la respiration ou pendant la parole. Pendant la respiration, à Tin^iration comme à l'expiration, il se produit au niveau de la glotte un souffle ; le courant d'air passant par le rétrécissement des cordes vocales, forme des tourbillons, et il en résulte la mise en mouvement vibratoire de la masse gazeuse. Dans la parole à haute voix, les cordes vocales forment une anche membraneuse ; tout son émis par cette anche est composé d'un son fondamental et d'un grand nombre d'harmoniques, dont certains peuvent être renforcés par les résonnateurs qui siègent au-dessus de la glotte : pharynx, cavité buccale, fosses nasales, pour former une voyelle ; on sait que ce qui caractérise une voyelle, c'est, non le son fondamental sur laquelle elle est émise, mais bien la nature des harmoniques renforcés. Si je rappelle ce point de la théorie de la parole, c'est qu'il a une grande importance en auscultation. Les consonnes sont des bruits ; mais il faut se souvenir aussi que, pendant leur émission, il y a un mouvement vibratoire de la masse gazeuse à la partie supérieure de la trachée. La voix chuchotée se distingue de la voix parlée en ce que les cordes vocales ne vibrent pas : il n'y a pas de sons fondamentaux émis par la glotte ; mais le souffle glottique intense provoque l'émission, par les résonateurs supérieurs, de leurs sons propres, qui peuvent ainsi caractériser toutes les voyelles ; quant aux consonnes, leur mode de formation est la même que dans la voix haute, seulement leur intensité est moindre.

Pour se propager jusqu'aux parois du thorax les vibrations produites dans le larynx et plus haut, peuvent suivre deux voies difTérentes : 1® la voie aérienne, c'est-à-dire passer par la masse gazeuse contenue dans la trachée, les bronches, les alvéoles; 2* la voie solide, c'est-à-dire suivre soit les parois des conduits que je viens

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de nommer, soit les parties molles du cou et du thorax, et le système osseux.

En France, Monneret * et Petrucci ' ont étudié expérimentalement ce point de Tauscultation ; tous deux sont arrivés aux mêmes conclusions, que les sons ou bruits laryngés se communiquent aux parois thoraciques par les parties solides. De ces deux auteurs, c^est Petrucci qui a fait les expériences les plus complètes ; je vais en parler pour en montrer les points faibles. Il fixa sur un montant de bois cloué à une soufflerie, Tappareil respiratoire complet d*un cadavre : larynx, trachée et poumons. Puis il coupa la bronche gauche pour introduire le tuyau porte- vent d'une soufflerie. En tendant convenablement les cordes vocales, le larynx émettait des sons, et Petrucci percevait les vibrations du poumon par la palpa tion. Je ferai remarquer que les sons pouvaient très bien être propagés par le montant de bois, car rexpériraentateur dont je parle, ne parait avoir pris aucune précaution pour éliminer cette cause d'erreur ; il faut en effet, dans ces expériences, se méfier beaucoup de la propagation des sons par les supports généralement en bois.

l^etrucci trouva que la transmission est favorisée par les anneaux cartilagineux de la trachée et des bronches « constituant un intermédiaire solide, éminemment élastique et d'une homogénéité parfaite. • Cette idée est essentiellement fausse, car le son doit passer d'un anneau à l'autre par les parties molles, et cette disposition est telle qu'elle apporte au contraire un obstacle sérieux à la propagation des sons par la trachée. Un peu plus loin, Petrucci parle encore de la colonne vertébrale et des côtes qui forment « un tout merveilleusement apte à transmettre les vibrations ». Que le tissu osseux soit bon conducteur, cela est certain, mais tout son qui passe d'un os à un autre, à travers une articulation, subit de ce fait une diminution importante d'intensité. La colonne vertébrale transmet les sons, mais n'est pas aussi apte à propager les sons laryngés que le pense Petrucci. Enfin, cet auteur n'admet pas que le son puisse prendre la voie aérienne pour aller jusqu'aux parois thoraciques, et il en donne une preuve dont je démontrerai plus loin l'inexactitude : « Dans l'emphysème, dit-il, il y a diminution et parfois même absence des vibrations thoraciques. Si la vibration de l'air aidait l'ondulation du thorax, l'interposition de ce fluide, qui lui aussi peut entrer en vibration, gênerait peu la production du phénomène. »

Mais ce n*est pas cette théorie que la majorité des auteurs ont adoptée ; en s'appuyant sur les faits cliniques, on admet que les vibrations sont transmises plus par la voie aérienne que par la voie solide ; on sait en effet que toutes les fois que la voie aérienne est obstruée, il y a diminution ou suppression de la transmission des sons laryngés aux parois thoraciques; si Tobstacle siège sur la

• Monneret, Bévue médico^chirurgicaley 1848.

• Petrucci, Thèse de PériSy 1866.

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tracliée, on constate ce fait sur la totalité de la surface du thorax ; si c'est une bronche qui est bouchée, le territoire qui en dépend présente l'obscurité du frémissement vocal ; et ceci, quelle que soit la nature de l'obstacle.

J'ai essayé de déterminer la part qui revenait à chacune des voies de propagation des sons laryngés; voici les expériences que j'ai faites et les résultats qu'elles m'ont fournis :

Sur un chien tué immédiatement avant rexpérience, j*ai dénudé la trachée le plus haut possible du larynx, et après Tavoir sectionnée, j*ai fixé sur elle un tuyau à anche libre, donnant un son grave intense ; j'ai dû mettre, pour faire parler le tuyau, sur un autre point de la trachée, une canule en T, dont le bout extérieur était joint à une soufflerie. Les vibrations nées dans le tuyau, transmises aux parois, pouvaient se percevoir soit par la palpation, soit par l'auscultation ; dans ce dernier cas, je me servais d'un stéthoscope biauriculaire. J'ai déterminé la topographie de l'intensité du son transmis; c'est sensiblement la même que chez l'homme : son plus intense sur le sternum qu'à la colonne vertébrale, plus intense sur le milieu des côtes que sur le sternum. Au niveau du cœur comme au-dessus de Tomoplate, diminution du frémissement vocal ; les ondes sonores doivent en effet traverser des épaisseurs de tissus plus considérables C[u'ailleurs.

Gela fait, j'ai introduit dans la trachée un petit cylindre de bois plein qui l'obturait complètement : le frémissement sonore a disparu de tout le thorax ; cependant à l'auscultation, on entend le son du tuyau transmis jusqu'aux parois thoraciques ; mais l'intensité augmente à mesure qu'on se rapproche de la partie de la trachée encore accessible aux vibrations. La modification que subit, dans ces conditions, la topographie du son transmis, montre la prépondérance de la voie aérienne sur la voie solide. Mais le point qu'il importait surtout d'éclaircir, était le rôle des parois de la trachée et des bronches dans la transmission des sons ; sur un chien tué pour l'expérience, j'ai obturé la trachée comme dans Texpérience précédente, et j'ai Vixé sur elle la tige d'un diapason ; en auscultant au même point du thorax, l'intensité du son transmis variait avec la tension que j'imprimais à la trachée : en tirant ce conduit, j'augmentais l'intensité ; en le relâchant, je la diminuais ; c'est le même fait que dans le téléphone à ficelle où la transmission sonore se fait plus ou moins bien, suivant l'état de tension du fil qui relie les deux membranes. Il est donc certain qu'une petite partie d'un son laryngé passe par les parois des conduits pulmonaires.

J'ai répété plusieurs fois ces diverses expériences, et elles m'ont donné toujours les mêmes résultats, qui concordent parfaitement avec les laits que la clinique nous apprend. Il me semble donc prouvé que la propagation des sons et des bruits laryngés se fait principalement par la voie aérienne et accessoirement par la voie solide.

âSO E. CASTEX.

Étude physique de la conductibilité sonore de la voie aérienne.

Puisque les sons laryngés, pour se transmettre aux parois thoraciques, prennent surtout la voie aérienne, c'est la conductibilité sonore de la masse gazeuse des voies respiratoires qui doit arrêter notre attention ; nous verrons en effet que c'est aux variations de conductibilité qu'elle éprouve que peuvent être attribuées les nombreuses variations d'intensité et de timbre de la voix parlée et du murmure vésiculaire.

Pour étudier cette conductibilité, je remplacerai le poumon par un schéma physique plus simple, dont les propriétés sont identiques à celles que nous présente l'organe respiratoire. Quelles sont les formes et la nature des parois qui enveloppent la masse gazeuse pulmonaire? D'abord la trachée, tube sensiblement cylindrique, à parois non rigides, mais qu'on peut considérer comme telles; ce tube se ramifie en plusieurs tubes courts qui pénètrent dans les alvéoles, contiguës, à cloisons très minces, logées dans un espace à parois que Ton peut encore considérer comme rigides, les enveloppes thoraciques. Cette disposition anatomique peut être schématisée ainsi : un tube cylindrique qui aboutit à l'intérieur d'une cavité close, le tout constitué par des parois solides.

Lorsqu'un son, simple ou composé, né à l'extrémité libre du tube cylindrique, se propage à travers un milieu gazeux dont la forme est celle que je viens d'indiquer, il se produit les phénomènes suivants :

1® Si le son est simple, il subit une diminution d'intensité qui varie avec le diamètre du tube cylindrique, le volume et la forme de la cavité close; cette diminution est d'autant plus grande que le diamètre du tube est moindre et que le volume de la cavité est plus considérable ; pour un appareil de forme donnée les sons graves se propagent mieux que les sons aigus ;

2* Si le son est composé, chaque son élémentaire subit une variation propre d'intensité, de telle sorte que le timbre du son composé est modifié.

Quelles sont les causes de ces phénomènes ? Il y en aune première qui est certaine : la force vive dont est animée la tranche finale du gaz contenu dans le tube cylindrique se communique à toute la masse gazeuse de la cavité close ; il doit donc y avoir diminution du son ; mais il doit exister aussi des phénomènes d'interférence des ondes réfléchies sur les parois. Enfin le système doit posséder des sons propres, pour lesquels il présente des maxima de conductibilité sonore.

Voici les méthodes que j'ai employées pour étudier expérimenta-

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lement la propagation d*uQ son simple dans un pareil milieu gazeux, et qui m'ont conduit aux résultats que je viens d'énoncer.

Dans une première série d*expérionces, la cavité close était constituée par un résonnateur sphérique de Kœnig, dont la grande ouverture était obturée par un bouchon laissant passer deux tubes de verre ; Tun était en communication avec le tuyau porte-vent d'une soufflerie, Tautre aboutissait à une sirène acoustique ; c'est l'instrument le plus commode pour obtenir des sons simples de hauteur variée et de forte intensité. Sur le tube qui conduisait le son de la sirène au résonnateur était embranché un petit tube allant à une capsule manométrique. Le son transmis à travers la cavité était recueilli à l'ajutage auriculaire du résonnateur et conduit à une autre capsule manométrique ; j'avais eu soin de m*assurer par des essais préalables que les deux capsules manométriques étaient aussi sensibles l'une que l'autre. Les flammes vibrantes étaient photographiées d'après le procédé que j'ai déjà décrit ^,

Dans une autre série d'expériences, j'ai remplacé le résonnateur par un flacon à trois tubulures : par l'une arrivait le vent de la soufflerie, par une seconde, le son de la sirène, enfin, un tube de verre passant par la troisième recueillait le son transmis au niveau de la paroi inférieure ; en remplissant le flacon d'eau, il était facile de faire varier le volume de la cavité close.

Pour étudier la propagation d'un son complexe, j'ai réalisé le même dispositif, mais le son complexe était une voyelle chantée en face d'un cornet acoustique remplaçant la sirène.

Dans la théorie que je viens d'exposer, j'ai supposé que les parois étaient rigides, c'est-à-dire qu'elles réfléchissaient complètement les ondes sonores qui tombaient sur elles ; si cela n'est pas, une partie du son incident se transmet aux parois : pour des parois données, l'intensité du son transmis dépend de celle du son à l'intérieur de la cavité close.

Faisons arriver un son d'une intensité constante dans une poche à parois extensibles telles que leur conductibilité sonore reste constante : c'est sensiblement le cas d'une membrane de caoutchouc ou du tissu pulmonaire. Si le volume de la poche varie, le son transmis par les parois variera d'intensité : elle augmentera lorsque la cavité diminuera de volume, et inversement.

Le dispositif suivant {âg. 1) permet d'étudier facilement ce phénomène avec un poumon. On prend l'appareil respiratoire d'un chien ; on ùxe la trachée coupée un peu avant la bifurcation des bronches à un tube de verre qui traverse un bouchon obturant la tubulure d'une cloche de verre G. A l'autre bout du tube de verre est adapté un tube de caoutchouc

* Arcbirea de physiologie, !•' janvier 1895.

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qui aboutit à la tige d'un électrodiapason ED ; il est bon de suspendre cet instrument dans une cloche G' pour éliminer la transmission du son par l'air ambiant. Le tube de caoutchouc est muni en un point quelconque

d'un tube en T, dont le bout extérieur communique avec une poire de caoutchouc PC par un autre tube de caoutchouc pouvant être fermé par une pince p ; on peut ainsi gonfler le poumon sans que le son donné par le diapason soit modifié en intensité. Pour soutenir sans l'abîmer l'appareil respiratoire, il suffit de mettre une certaine quantité d'eau dans la cloche. Enfin, il est bon d'ausculter avec un stéthoscope biauriculaire .

Lorsqu'une certaine pression a été établie dans les poumons, si on intercepte ou rétablit la communication des cavités pulmonaires avec la poii^ de caoutchouc, on constate une augmentation ou une diminution du son que transmet un point quelconque de la surface pulmonaire; en effet, dans le premier cas, le son du diapason se communique à l'air pulmonaire seul ; dans le second, il se répartit à cet air et à celui que contient la poire de caoutchouc. Je signale ce fait parce qu'il trouvera son application plus tard.

Gonflons le poumon au maximum ; à ce moment, le son transmis d'abord à travers l'air pulmonaire, puis à travers les parois, est entendu avec une certaine intensité ; si on laisse l'air du poumon s'échapper, à mesure que les poumons se dégonflent, l'intensité du son augmente ; on peut aussi faire l'opération inverse : le son diminue à mesure que la masse d'air intrapulmonaire augmente. Le phénomène est identique si l'appareil respiratoire est en entier plongé dans l'eau et si on ausculte la surface de ce liquide. J'ai répété cette expérience dans des conditions très variées et elle a toujours donné les mêmes résultats.

Fig. 1.

Le dispositif que je viens d'indiquer permet de réaliser une autre expérience : modification apportée dans la transmission d'un son par une couche de liquide en contact avec les parois.

La cloche est remplie d'eau de manière que tout le poumon soit plongé dans ce liquide, mais qu'il y ait cependant une petite portion de la surface qui surnage, assez pour poser sur elle le pavillon stéthoscopique (qui, ici, doit être cylindrique sur une partie de sa longueur). En enfonçant le stéthoscope, on plonge le poumon dans l'eau sans qu'elle pénètre cependant dans le pavillon stéthoscopique ; on entend le son du diapason avec une certaine intensité. Si l'on s'arrange pour que l'eau pénètre lentement dans le pavillon, à mesure que le liquide envahit la paroi pulmonaire,

AUSCULTATION DE L'aPPAREIL RESPraATOIRE. 288

Fintensité du son baisse. Une fois la couche liquide entièrement constituée, le son diminue à mesure que Fépaisseur de la couche d'eau qull traverse augmente ; mais c'est surtout au moment où la couche du liquide s'établit que la diminution d'intensité du son transmis est brusque.

Du moment que Tintensité du son transmis, dans ces conditions, diminue, celle du son qui reste à l'intérieur de la cavité doit augmenter.

Voici conunent on peut vérifier l'exactitude de cette déduction :

Une poche de caoutchouc placée dans une cloche comme le poumon dans l'expérience précédente, reçoit d'un côté un son d'intensité constante et de l'autre communique directement avec un tube biauriculaire. Si on verse du liquide dans la cloche, le son à l'intérieur de la poche de caoutchouc augmente d'intensité à mesure que la surface des parois en contact avec le liquide devient plus considérable, et inversement.

Étude physique de la conductibilité sonore dé la voie solide.

Les résultats de cette étude physique de la conductibilité sonore de la voie aérienne me permettront d'expliquer d'une manière satisfaisante les phénomènes de propagation des sons laryngés à travers Fappareil respiratoire, à l'état normal comme à l'état pathologique ; mais il serait intéressant de connaître aussi les variations de conductibilité que peut présenter la voie solide. En ce qui concerne la trachée et les bronches, l'expérience que j'ai rapportée plus haut montre que des modifications dans la tension de ces conduits peuvent déterminer des variations dans leur conductibilité sonore; cependant, comme cette voie ne transmet qu'une fraction très faible d'un son laryngé, les modifications qu'elle subit sont négligeables devant celles qu'éprouve la voie aérienne. Des variations de conductibilité sonore de la trachée et des bronches, ainsi que des parois thoraciquos (pour un son se propageant le long du thorax), je ne puis rien dire; je ferai simplement remarquer que l'intensité des sons transmis par cette voie est si faible qu'elle est négligeable. Mais je ne puis rien dire des variations de conductibilité du parenchyme pulmonaire. On sait que le tissu pulmonaire condensé est meilleur conducteur que le tissu pulmonaire aéré ; deux méthodes expérimentales le prouvent. Si l'on prend un morceau de tissu pulmonaire insufflé et un morceau de tissu condensé, tous deux do même épaisseur, qu'on les place sur la paroi d'un tuyau de bois qui parle, le son sera mieux transmis par le tissu condensé; dans cette expérience, le son doit traverser successivement les parois alvéo-

2S4 E. gàstbx.

laires et les couches d'air qu'elles séparent, condition éminement favorable pour qu'il soit étouffé. La deuxième méthode consiste à faire arriver le son dans un poumon plus ou moins aéré par les conduits naturels; les modifications de la transmission viennent des variations de la masse gazeuse intrapulmonaire. Ces deux méthodes ne nous apprennent donc rien de la conductibilité propre du parenchyme pulmonaire, mais heureusement il n'est pas nécessaire de la connaître.

Auscultation du poumon à l'état normal.

En m'appuyant sur les faits que je viens d'indiquer, j'étudierai l'auscultation de l'appareil respiratoire, d'abord à l'état normal, ensuite à l'état pathologique. Que l'on ne soit pas étonné de me voir mettre la palpation et l'étude du frémissement vocal dans l'auscultation : la palpation, comme l'audition, est un moyen de percevoir les vibrations thoraciques ; mais le sens du tact diffère de celui de l'ouïe en ce qu'il mesure la somme des intensités des sons transmis et n'en fait pas l'analyse ; si l'oreille, contrairement à sa tendance naturelle, ne s'attache qu'à apprécier l'intensité totale des sons qui lui aiTivent, elle fournit des résultats qui concordent avec ceux qu'on obtient par la palpation. Je reviendrai plus tard sur ce point.

Murmure vésiculaire, — A l'état normal, pendant la respiration, on entend dans la poitrine le murmure vésiculaire, plus long, plus intense, plus aigu à l'inspiration qu'à l'expiration. Les différentes causes attribuées à ce bruit peuvent se ranger en deux catégories. Dans une première théorie, soutenue par Beau*, Spittal», Penzoldt*, le murmure vésiculaire ne serait autre chose que le souffle glottique, modifié au niveau du poumon, soit par l'air pulmonaire, ce qui est admissible, soit même par les parties solides et les parois du thorax, ce qui me parait invraisemblable. Eichorst*, se rallie aux auteurs précédents, mais s'il parait tenir en grande considération les expérimentateurs allemands, il passe sous un complet silence les observateurs français dont je parle plus bas, et dont les travaux me paraissent faits suivant des méthodes irréprochables.

La deuxième théorie fait du murmure vésiculaire un bruit né dans

* Beau, Archives générales de médecine^ 1834.

* Spittal, On Uie cause of ihe sounds of respiration {Edimb, med, and surg. Journa], 1839).

* Penzoldt, in Eichorsi {Traité de diagnostic médical, Trad. Marfan et Weiss, p. 259).

* ElCHORST, Ibid.