HÉMIPARAPLÉG» AVEC ANESTHÉSIE CROISEE

isibilité tactile intacte partout. Sensibilité à la douleur et thermique ) dans tout le membre supérieur droit, ainsi que dans la moitié sutire droite antérieure et postérieure du thorax. Réapparition de la bilité douloureuse sur la moitié droite du thorax, en avant sur la é interne du grand pectoral au-dessus do la clavicule, et en arrière tir du bord spinal de Tomoplate. Partout ailleurs sensibilité à la ur normale, tandis que la sensibilité thermique est très diminuée 10 et 11).

Uopsic. — Lésion gliomateuse unilatérale développée primitivement la base de la corne postérieure droite, étendue depuis la 2** paire cale jusqu'au niveau de la région lombaire supérieure, excavée toute sa hauteur, sauf dans la région dorsale supérieure. A la région cale, la lésion « qui a détruit la corne postérieure droite, les deux postérieurs de la corne antérieure, ainsi que les deux tiers anté- ■s des cordons de Goll et de Burdach du même côté «, dépasse la I médiane et « la base de la corne postérieure gauche est légèrement liée à ce niveau •.

}us ferons renaarquer que cette observation est de tous points vrorable à rkigénieuse théorie de M. Brissaud ; dans ce cas, en , le cordon latéral du côté de la lésion n*était nullement atteint iitivement ou secondairement; ce n*est donc pas par une extendu gliome de son côté que l'on pourrait expliquer la thermog;ésie croisée ; il nous semble donc plus logique d'expliquer les blés de la sensibilité thermique dans le côté gauche du corps le prolongement de la gliomatose de ce côte dans la région cerle, c'est-à-dire par la compression de la base de la corne postére gauche.

liologie. — L'observation de notre malade présente encore un lin intérêt par ce fait que les accidents spécifiques qui l'ont ortée sont sui'venus environ 20 ans après l'accident primitif; de , le syndrome de Brown-Séquard n'est pas un accident très fréit de la myélomalacie syphilitique. D'après MM. Lamy ' et Brisl*, le syndrome de Brown-Séquard serait au contraire un épi- I fréquemment signalé de la syphilis spinale, même en dehors cas où il relèverait d'une production gommeuse. D'après brissaud, les paraplégies spasmodiques avec troubles de la senité ne seraient autres que des doubles syndromes de Brownlard; et pourtant, si nous nous en rapportons au travail si Etrquable et si complet de M. Sottas', les troubles de la sens!- & sont généralement peu accusés ou disparaissent assez rapidet au cours de la syphilis spinale ; M. Sotlas ne rapporte que

)e la méninfço-myélite syphilitique {Thèse do doctorat^ 1893).

éOc. cit.

Jonlribation à l'éludo anatomique et clinique dos paralysies spinales sypbi-

les {Thèse de doctorat^ 1894).

606 J. DEJBRINB ET A. THOMAS.

quelques cas d'hémiparaplégie syphilitique, ce sont ceux de Fold d'Owen Rees, de Charcot et Goinbault, de Mackenzie ; robservalks de Charcot et Goinbault' est la plus connue; nous aurons roccasii)i| d*y revenir plus loin*.

Physiologie pathologique, — Nous devons rechercher succesaveinent Texplication : 1® de la dissociation syringomyélique;^(is syndrome de Brown-Séquard.

Dissociation syringoniyéliqud. — Elle pourrait être expliquée iri par Tintégrité des cordons postérieurs, et l'intégrité de la sensibiiiti? tactile se maintiendrait selon le même mécanisme que daosli syringomyélie ; MM. Raymond et Brissaud admettent cette manière de voir; d'après M. Raymond, le cordon postérieur peut être comprimé, mais ne doit pas être détruit ; leur opinion semble être pleinement justifiée par notre observation ; nous ne saurions lui accorder sans réserve la même signification, parce que la dissociation syringomyélique peut exister avec une lésion des deux cordoospostérieurs; il e?i était ainsi dans l'observation de Charcot et Gombaull dans laquelle la dissociation syringomyélique et la lésion bilatérale des cordons postérieurs sont très nettement signalées. Nous ne tenons pas encore une explication pleinement satisfaisante de ce phénomène.

Syndrome de Brown-Séquard, — Brown-Séquard^ expli<F Tanesthésie croisée et l'hyperesthésie directe consécutives à rtien"section de la moelle par l'entrecroisement des voies de la sensibiliif dans la moelle épinière. Il apporta à l'appui de sa théorie les résultats d'autres expériences : Tanesthésie des membres postérieui^ après une double hémisection pratiquée l'une dans la région dorsale. l'autre dans la région cervicale, ou bien après une section longitod'' nale séparant en deux moitiés latérales toute la longueur de la région lombaire de la moelle épinière (cette expérience faite pour la P^ mière fois par Galien avait donné les mêmes résultats à Fodéra Cette dernière expérience répétée à la région cervicale par Brown* Séquard aurait entraîné une anesthésie complète des deux membre

* Arch. de physiol.y 1873.

* Aussi bien dans la pratique privée qa*à Thôpital, Tan de nous n'a eo^'* rencontré jusqu'ici que trois cas (y compris celui que nous rappelons ici) * syndrome de Brown-Séquard dans la syphilis spinale.

* De la transmission des impressions sensitives par la moeUe épinière (^ biol.^ 1849). Recherches expérimentales sur la transmission croisée des imp'*^ sions sensitives dans la moelle épinière (Gaz. hcbd.^ 1855). Nouvelles recberd»^ sur le trajet des diverses espèces de conducteurs d*impres8ions sensitives ^^ la moelle épinière {Arch. de physioL, 1861)..'

HKMIPARAPLÉGIE AVEC ANBSTHÉSIE CROISEE. 607

antérieurs, avec la conservation de la sensibilité dans les membres postérieurs. Enfin les faits pathologiques avaient confirmé les résultats expérimentaux et établi d*une façon définitive la décussation totale des éléments sensitifs dans la moelle.

C'est cette théorie qui a prévalu, et aujourd'hui on explique le syndrome de Brovvn-Séquard par l'entrecroisement des voies sensitives dans la moelle ; les voies de la sensibilité seraient représentées par les collatérales des racines postérieures qui se terminent dans l'autre côté de la moelle après avoir traversé la commissure postérieure.

M. Brissaud a modifié un peu le schéma généralement admis ; d'après lui, ce sont les cylindres axes des cellules de la corne postérieure qui s'entrecroisent dans la commissure postérieure et montent dans le faisceau latéral croisé, probablement dans le faisceau de Gowers; sa théorie est d'aijleurs en opposition complète avec certains faits ; la dégénérescence du faisceau de Gowers n'entraîne, en efiet, aucune altération de la sensibilité.

11 est évident que la théorie de l'entrecroisement sensitif imaginée par Brown-Séquard est celle qui rend le mieux compte des faits, mais si l'hyperesthésie directe, déjà signalée par Fodéra, après la section des faisceaux postérieurs, semble avoir été toujours constatée après une lésion unilatérale de la moelle (Vulpian), l'anesthésie croisée, du contraire, est un phénomène très variable d'intensité d'un animal à Tautre et elle n'est généralement pas absolue.

Remarquons encore avec Vulpian que Thémisection a d'autant moins d'influence sur les membres postérieurs qu'elle est faite à une plus grande distance de la région lombaire; si Ton répète sur un chien (Vulpian) ou sur un lapin (Schiff) l'expérience de van Deen, c'est-À-dire si on pratique une section de la moêlje épinière vers In partie postérieure de la région dorsale et une section de la moitio opposée dans la région cervicale, les deux membres postérieurs restent sensibles, même si l'une des deux hémisections dépasse un peu la ligne médiane. Enfin la section longitudinale du renflement lombaire sur la ligne médiane produit une simple diminution de la sensibilité (Oré). Ces résultats sont contradictoires de ceux de Brown*Sëquard.

L'ensemble de ces faits ne prouve-t-il pas qu'il n'y a pas d'entrecroisement complet dans la moelle (Vulpian), que les impressions sensitives d'un membre postérieur remontent vers le cerveau dans les deux moitiés de la moelle, que la substance grise en est le principal conducteur, et qu'il suffit d'un très petit point de cette substance entre la région dorsale et la région lombaire, pour assurer la conduction de la sensibilité des membres postérieurs ?

008 l, DEJKKINE BT A. THOMAS.

Mott ^ est arrivé au même résultat en expérimeatant sur ieâioge;||^ j^ d'après lui les impressions douloureuses et thermiques peuveQtélR|^^ conduites par les deux côtés de la moelle, mais les impressions t»* tiles et de pression seraient surtout conduites par le mêine^lé; il y aurait un retard assez considérable dans la transmission desL i impressions reçues par le côté paralysé et des erreurs de localisa- jpfî, tion. En résumé, ciiez le singe, Tanesthésie est surtout directe. Les moyens employés par Mott pour étudier les troubles de la sensibilité, la mélhode rigoureuse qu'il a suivie ne laissent aucun doute sur la valeur de se» expériences.

Des expériences de Mott on peut rapprocher celles de Golcb ei Horsley*; ces auteurs ont recherché les modifications électriques ({ui se produisent dans les diflérents faisceaux de la moelle dorsale lorsqu'on excite le nerf sciatique ou les racines postérieures de plexus lombaire. La modification électrique» dans son ensemble, indique la quantité d'énergie nerveuse qui coule le long delà moelle en prenant comme point de départ le nerf excité.

Ils ont trouvé, chez le chat et le singe, que le courant de Tinflui nerveux dans la moelle est surtout unilatéral et transmis du même côté que Texcitalion dans la proportion de 80 0/0, et piincipaleffleot |)ar la colonne postérieure. On peut se demander avec eux si les courants nerveux déterminés par une excitation électrique du a^ sciatique, no ditlèrent pa^ par leur qualité de ceux qui sont produits par l'excitation des organes sensitifs périphériques.

Gotcb et Horr.ley ont encore remarqué que, si on excite le sciatique chez un chat ((ui a subi l'hémisection plusieurs mois auparavaol, la modification électrique de la moelle, examinée au-dessus de l'héfflisection, est trois fois moins forte que si l'excitation porte sur le sciatique du côté opposé.

Ces diflérents faits démontrent que les courants nerveux ascendants, qui accompagnent l'excitation des racines postérieures ou du nerf sciatique, suivent surtout le même côté de la moelle.

En résumé, en groupant les données de la physiologie expérimeutale, on pourrait conclure que l'entrecroisement des voies sensitives n est pas total dans la moelle; qu'il existe vraisemblablemeat un entrecroisement partiel; que sur certains animaux les fibres eotrecroisées sont plus nombreuses que les fibres directes; chez d'autres animaux (le singe et le chat)^ c'est le contraire.

Si nous nous reportons maintenant à ce qui a lieu chez l'homnie,

* nosuUs of bcmiscclion of Ibe spinal Cord in monkeys {Philosophicêi Tnêsactions^ 1891).

* ()n Ihc Mainmalian Nervous System, ils Funclions, and their Local isatioa, ilclci'iuiiiod by an ulcclrtcal metbod (Philosopkieal TrsnsMCtions^ 1891).

HBMIPARAPLBGIK AVEC ANBSTHESIE CROISEE. 609

ts relevons un nombre considérable d'observations du syndrome Brown-Séquard et la majorité des faits semble plaider pour Ten- ^roisement total ou presque total des fibres sensitives. Mais, deis-nous chercher seulement dans une disposition anatomique la ^ de ce phénomène? n'y a-t-il pas là la mise en jeu de certaines priélés du système nerveux qui sont inaccessibles à nos moyens ivestigation? Nous devons pourtant y avoir recours quand nous berchons la cause de l'hyperesthésie, et Vulpian considéra môme csthésie croisée produite par des lésions médullaires, comme une te d'effet de l'hyperesthésie directe due à ces lésions. trown-Séquard * a compris la valeur de toutes les critiques orlées à sa théorie de l'entrecroisement sensitif, il raabandonnéo >n tour; il avait remarqué, en effet, combien étaient embarrasts les résultats d'une double hémi-section, située Tune à la région i^icale, l'autre à la région dorsale du côté opposé; il avait vuégaent que la simple piqûre du cordon postérieur suffit pour produire *hyperesthésie directe el de l'anesthésie croisée avec une paraevasomotrice et motrice du côté hyperesthésié; les mêmes sympes peuvent apparaître encore après la section unilatérale des nés postérieures des nerfs qui se rendent à la partie supérieure ta moelle dorsale; enfin les variations chez les différents animaux, tisparition de l'anesthésie après l'élongation du nerf sciatique du 5 opposé à l'hémisection, amenèrent encore Brown-Séquard à' ndonner la théorie de Tentrecroisement sensitif; il considéra dérnais l'anesthésie comme un fait d'inhibition et l'hyperesthésie nme un fait de dynamogénie.

nhibition et dynamogénie sont deux termes bien vagues, qui dressent à nombre considérable de faits inexpliqués, et qui sup- ^nt des qualités peu connues du tissu nerveux; mais devant les ntradictions si nombreuses qu'a rencontrées la théorie de l'entreoisement sensitif, n'y a-t il pas lieu de prendre en considération la •rnière opinion do Brown-Séquard, déjà soutenue d'ailleurs par' alpian? Quoi qu'il en soit, il est impossible actuellement appuyer sur des bases soHdes une théorie quelconque du syndrome 5 Brown-Séquard, surtout quand on laisse de côté les schémas >urse placer devant les faits.

Remarques à propos des recherches du D' Mott, sur les effets de la section ne moitié latérale de la moelle épinière (Arcb. de pbysiol.., 1894).

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