SUR UN CAS DE LIPOME DE LA PIE-MËRE CÉRÉBRALE

Par H. J. WàMMÙT

Marie F., âgée de 2 ans et 8 mois, est entrée dans le service chirurgical de M. Gueniot, à l'hospice des Enfants assistés, le 11 février 1869, et y a succombé le 16. — Durant son séjour dans la salle, on a constaté une adénite cervicale postérieure, et sur la fiice, de nombreuses marques d'eczéma et d*impétigo, avec dénudation partielle du derme.

Aucun trouble cérébral n'a été observé ; les mouvements et la sensibilité n'ont présenté rien d'anormal'.

L'autopsie est £aiitele 18.

Les ganglions du cou sont volumûieux, et convertis pour la plupart en une matière caséeuse jaunâtre, ramollie sur un grand nombre de points. — Ceux de la trachée sont altérés de même, à cette différence près, qu'au lieu de se liquéfier, ils tendent à l'infiltration calcaire. A la racine du poumon droit, on en trouve deux, dont le centre contient une matière plâtreuse. Les deux lobes supérieurs sont sains ; le troisième présente, surtout en arriére, des noyaux de bronchopneumonie. Il en est de même du lobe inférieur du poumon gauche, dont les ganglions bronchiques ne paraissent pas altérés. D'ailleurs, dans toute leur étendue, les deux oignes sont atteints tout à la fois emphysème (alvéolaire et interiobulaire) et cedème. Sous la plèvre qui tapisse la troisième côte, on voit une petite masse tuberculeuse

* Je dois ces détails cliniques à robligeance de H. Longuet, interne de M. Gueniot.

de la grosseur d*une tête d'épingle, grise à la périphérie et jaune au centre.

Le larynx est couvert de plaques diphthéritiques.

L'intestin n'est altéré que dans sa région rectale ; là on Toit à 5 oentH mètres environ au-dessus de Fanus, une ulcération qui occupe les deux tiers de son pourtour, au niveau du bord adhérent.— Elle a O^^OS de long sur 0",025 de large, est très-irréguliére, a des bords taillés à pic et ne parait pas dépasser la muqueuse ; son fond est grisâtre et comme nacré. Dans la partie correspondante du mésentère, existe une masse bosselée, grosse comme un petit œuf de poule, et constituée par des ganglions altérés comme ceux du cou et de la trachée. Il y a deux autres glandes dégénérées, près de la tète du pancréas.

La pie-mère, infiltrée de sérosité, surtout à la partie antérieure des hémisphères, où les veines sont trés-congestionnées, est aisément séparée de la surface des circonvolutions.

La face supérieure du corps calleux est recouverte dans toute son étendue, par une tumeur qui se moule exactement siu* lui, lui forme une sorte de revêtement qui contourne en arrière son bourrelet, et se termme en avant par un bord effilé. Convexe en haut, elle est séparée de la circonvolution deTourlet par une membrane vasculaire, lui adhérant d'une manière intime, et très, analogue à la pie-mère, avec laquelle elle se continue, au niveau de la circonvolution. D'avant en arrière, elle a 0",035, — 0",015 transversalement, et 0'",008 là où elle est le plus épaisse. — Sa coupe est lisse, luisante, d'une couleur uniformément jaunâtre, rappelant celle du tissu adipeux. Bien que douée d'une certaine résistance, elle se laisse aisément pénétrer par la pointe du scalpel. Sur une coupe perpendiculaire à son grand diamètre, on voit que ses bords latéraux sont beaucoup moins épais que sa région centrale.

Dans toute son étendue, elle est enveloppée par une membrane qui présente des particularités différentes, suivant la région que l'on considère. — > Épaisse, résistante et nacrée à sa face inférieure, surtout à la partie moyenne, où son aspect rappelle celui de la dure-mère, elle est au contraire très-ténue sur ses bords et à sa face supérieure ; et en ces points, des vaisseaux beaucoup plus nombreux lui donnent une certaine ressemblance avec la pie-mère. Elle est intimement liée au corps calleux par une expansion lamelliforme qui le pénètre dans toute sa longueur, en envoyant dans diverses directions de nombreux tractus, pour la plupart vasculaires. Malgré ces adhérences, par la dissection on la sépare aisément de la substance nerveuse.

De la partie .postérieure de la tumeur partent deux prolongements fermes, résistants et d'une couleur jaune gris. L'un a 0~, 01 5 de long, l'autre, plus court, en a 0'',06 ou 0",07. — Chacun d'eux porte à son extrémité libre une petite masse ovoïde qui y est appendue à la manière d'un gland. Celle de droite a le volume d'un noyau de cerise, et la gauche, celui d'une petite noisette* Elles présentent les plus grandes analogies de consistance et de coloration, avec la tumeur du corps calleux, à cela près que la moins volumineuse est plus molle et plus friable. 11 semble qu'elles se soient développées dans les mailles de la toile choroidienne, et affectent des rapports intimes avec les veines de Galien.

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L*exaoien détaillé de l'encéphale n'y fak découvrir aucune particularité notable» si ce n*est une trés-légèrediminution dans la consistance dncorps calleux, là où il se trouire en rapport avec la partie la plus épaisse de la tumeur, c*est-idire yers sa région moyenne.

Un fragment de celle-ci» plongé dans Teau, surnage franchement, même lorsqu'on le détache de la portion où Tenveloppe fibreuse a la plus grande épaisseur. Il graisse tous les objets avec lesquels on le met en contact, et s'il reste quelque temps exposé à l'air, sa substance doTient transparente à la surface.

Voici le résultat d'une analyse faite par M. Dusart :

Poids d'un fragment de tumeur 0'',45

— — graisse 0»',42

— — résidu O-'.Oi

— — graisse p. 100.. . . OT^O?

Bien que le résidu ait subi plusieurs lavages par l'éther, son examen microscopique fait voir qu'il retient encore une certaine quantité de graisse, et l'on peut affirmer que le chiffre 97,67 est un peu trop faible.

Étudié sur des coupes fraîches, ou après macération dans l'alcool et lavages successifs dans l'éther, avec ou sans addition d'acide acétique, le tissu anormal se montre essentiellement constitué par de la graisse, comme le faisait prévoir le résultat de l'analyse précédente. La matière grasse apparaît sous forme de grosses cellules ovalaires ou sphériques, fortement réfringentes, obscures à la périphérie et au niveau de leurs points de contact, transparentes à leur partie centrale et couvrant complètement le champ du microscope, quamd la coupe n'a pas atteint les limites de la tumeur. Autour de quelques-unes, on distingue un polygone de fibres conjonctives qui les circonscrit. Gà et là, on aperçoit de petits amas rayonnants de cristaux aciculaires incolores ou légèrement jaunes, d'acide margarique.

On ne peut avoir une idée précise de la charpente de la tumeur, qu'après en avoir fait macérer une fine tranche dans de lether. Alors on voit un grand nombre d'alvéoles vides, de forme polyédrique, à parois minces, constitués par du tissu conjonctif fibrillaire parsemé de rares noyaux qui apparaissent seulement après l'action de Tacide acétique. Cest dans ces alvéoles que sont contenues les cellules graisseuses. — L'enveloppe est formée par des vais* seaux et du tissu conjonctif qui prend une épaisseur considérable à la face inférieure de la tumeur.

Sur un grand nombre de points, elle émet des faisceaux volumineux de fibres conjonctives qui se subdivisent, et dont les ramifications affectent avec les parois alvéolaires les relations les plus intimes.

L'examen du chevelu, qui pend comme une frange à l'extrémité de la lamelle que nous y avons signalée, et qui pénètfe dans le corps calleux, ne montre de prime abord que des faisceaux plus ou moins volumineux de fibres connectives ondulées, ramifiés comme des vaisseaux et à contour trèsnet. Quand on les suit sur une certaine longueur, on voit qu'ils subissentdes modifications importantes, des troncs vers la périphérie. Sur quelques ra-

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meaux, il y a des noyaux allongés dans le sens de la longueur, et, au centre, des hématies; puis les branches les plus fines prennent trés-nettement toutes les apparences de ramifications vasculaires. Si, par Taction de Tacide acétique, on a fait disparaître les fibres onduleuses, il ne reste plus, sous les yeux, que de i^éritables squelettes de vaisseaux. Un grand nombre de noyaux apparaissent alors, entourés de granulations graisseuses, ou convertis eux-mêmes en graisse. D'ailleurs cette stéatose des éléments nucléaires est visible sur plusieurs points, même avant l'action du réactif.

Les bandelettes et le corps ovalaire que chacune d'elles porte à son extrémité ont la même constitution que la tumeur. Circonscrits par une enveloppe lisse et résistante de tissu fibreux, ils sont formés par des alvéoles de tissu connectif, dépendant de cette enveloppe et remplis de cellules graisseuses. — La substance cérébrale, examinée sur un grand nombre de régions, parait in« tacte ; on n*y trouve d'aiiormal que quelques corps granuleux, au voisinage de la tumeur, notamment sur certains points du corps calleux, où ils forment des groupes assez compactes.

Les cellules hépatiques sont pour la plupart infiltrées de graisse, et celles qui contiennent les gouttelettes d'huile les plus volumineuses se voient à la périphérie des lobules et à leur centre.

Les détails qui précèdent ne laissent pas hésiter sur la nature de cette tumeur et de ses appendices. 11 s'agit là manifestement d'un lipome ayant la plus grande analogie avec ceux que l'on observe dans le tissu cellulaire souscutané, et présentant cette particularité que l'élément graisseux proprement dit y entre pour une porportion considérable, d'où probablement sa consistance toute particulière, et comparable jusqu'à un certain point à celle du beurre figé.

Le tissu conjonctif qui lui sert de charpente, peu abondant dans les parties centrales, s'est en quelque sorte accumulé sur les régions inférieures de sa périphérie, où il parait s'être développé, du moins, pour une part considérable, aux dépens des vaisseaux, comme semblent le prouver les détails dans lesquels nous sommes entrés sur la transformation de leurs parois.

Telle est, à notre avis, la nature de ce néoplasme.

11 est peut-être moins aisé de déterminer son siège précis. Toutefois, sa présence entre la circonvolution de l'ourlet et le corps calleux, la netteté des lignes de démarcation qui le séparent de ces parties, nous autorisent à affirmer qu'il s'est développé en dehors du tissu nerveux proprement dit.

L'arachnoïde, pour la tumeur la plus volumineuse, la toile choroïdienne pour ses appendices ovalaires, paraissent donc avoir subi ce dépôt de matière graisseuse. Comment cela s*est-il fait? Nous n'osons à cet égard rien affirmer, bien que, suivant toute probabilité, les éléments plasmatiques de la pie-mère aient été primitivement envahis par la graisse. Mais là ne s'est pas borné le travail pathologique; il y a eu une hypergénèse du tissu connectif de la méninge, surtout entre la tumeur et le corps calleux. Enfin, la présence d'une véritable aponévrose en ce lieu, et d'un autre côté, la faible proportion de l'élément connectif, avec prédominance des vaisseaux sur la surface opposée,

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portent à croire que, dam ce dernier siège» s'est aecompli le travail d'accroissement du lipome.

On sait qu'à Fétat normal, on ne trouve pas de graisse libre dans la substance de Tencépbale, non plus que dans ses membranes d'enyeloppe ; il est donc très-intéressant, au point de vue de la théorie générale des tumeurs, de constater dans la pie- mère, Texistence d'un amas graisseux produit véritablement hors de lieu, s'y étant développé de toutes pièces, sans germe physiologique, et par le fait d'un travail véritablement moihide. Mais comme le siège seul est anormal, comme la tumeur est constituée par un tissu qui existe normalement en un grand nombre de régions, nous devons la ranger dans la classe des homœoplasmes hétérotopiques.

Existe-t-il des relations pathologiques entre cette production méningée et les lésions de nature scrofuleuse constatées chez le sujet? Nous Tignoroiis , bien que, dans un grand nombre de cas, le développement exagéré du tissu cellulo-adipeux puisse être considéré, comme une manifestation de la diathèse strumeuse.

En terminant, il me reste à signaler une particularité bien digne d'attention : c'est Tabsence, durant la vie, de tout phénomène pouvant faire supposer Texistence d'une tumeur encéphalique, et cela malgré le volume considérable de celle qu'a fait découvrir l'autopsie. Son innocuité doit-elle être rapportée à son siège et à une tolérance particulière du corps calleux qui se trouvait plus immédiatement en rapport avec elle, ou bien faut-il la mettre sur le compte de sa nature et de son mode de développement ? ^

C'est cette dernière hypothèse qui me semble devoir être acceptée, car la graisse est un corps essentiellement physiologique, dépourvu de toute propriété irritante, puisqu'il est toléré par les organes les plus impressionnables. On comprend donc jusqu'à un certain point qu'elle n'ait pas agi par son contact sur les parties nerveuses du voisinage ; mais ce qui, avant toute chose, me semble avoir masqué son développement, c'est la lenteur avec laquelle il s'est accompli; la graisse se déposant, en quelque sorte, molécule à molécule, et habituant ainsi à sa présence, et sans les irriter, les parties voisines, d'ordinaire si promptes à réagir.

* Dans une autre publication sur un Cas d'hydatide du cerveau, Arch. de phystologie^ 1868, p. 450), nous avons déjà mis en relie! la tolérance très-remarquable dont fait preuve, dans certains cas, la substance nerveuse de l'encéphale.

« Abar die Ucbertnctertnlt mut Thton, J. Cohnhvim et B. Fraenkbl. {Virchow's Arch,, XLY, 216>231,et Centralbl., n« 5, 1867.)

Raoherohes «xpérloMBtetos sur la traaniissibllité de la tabarooioaa

amc anlmaax.

Les auteurs ont cherché à produire la tuberculose chez les animaux à Taide d'inoculations, et ils sont arrivés à des résultats bien différents de ceux obtenus par M. Yillemin. Leurs expériences sont la confirmation de celles de Sanderson et Fox; elles apportent, cependant, de nouveaux documents à cette question encore à Tétude. Les animaux choisis de préférence sont des cochons dinde, parce que ceux-ci ne présentent pas comme les lapins des productions parasitaires du foie et des poumons, que Ton peut confondre avec des tubercules , et que de plus, ils supportent ndeux que les autres animaux les lésions abdominales.

Les substances employées ont été déposées dans le péritoine par une ouverture faite à la paroi abdominale et fermée ensuite à Taide d'une suture. La plupart des animaux opérés sont morts de péritonite, ceux qui survécurent à l'opération ont seuls servi aux recherches ultérieures.

On inocula d'abord de cette manière de petits fragments de poumon contenant des tubercules miliaires et provenant de Tautopsie d'un homme mort de tuberculisation généralisée. Le seul animal qui supporta cette opération mourut trente -trois jours après Tinoculation et présenta à l'autopsie une éruption très-confluente de petits tubercules dans le péritoine, le foie, la rate, la plèvre, les poumons, etc. On obtint plusieurs fois le même résultat positif, en employant pour les inoculations tantôt des nodules tuberculeux, tantôt des masses caséeuses. La tuberculose, ainsi produite, offrit à Tautopsie de^ caractères identiques à ceux de la tuberculose de l'homme ; on trouva des tubercules miliaires jusque dans la choroïde. Les auteurs ne se sont prononcés sur la nature tuberculeuse des produits morbides qu'après avoir constaté à l'œil nu la présence de petites tumeurs dures, bien circonscrites, et au microscope des petits amas de cellules arrondies renfermant à leur centre une masse foncée granuleuse, opaque, connue sous le nom de détritus,

La tuberculose ainsi développée n'était certainement pas accidentelle; car les auteurs n'ont jamais trouvé jusqu'ici de tuberculose spontanée chez les cochons d'Inde berlinois ; et les animaux inoculés qui, quelques jours après l'opération, mouraient de péritonite, de même que ceux non opérés qui pen-

dant des semaines et des mois vivaient dans les mêmes conditions que les autres, étaient tous exempts de tubercules.

Les auteurs n'admettent pas que la tuberculose par inoculation puisse être le résultat d'un virus spécifique. Us ont pu, en effet, produire une tuberculose miliaire en inoculant aux mêmes animaux et de la même manière des fragments de cancers, de condylomes, de sarcomes et enfin aussi des parcelles d'organes non lésées pris sur des cadavres aussi frais que possible. Toutes les fois que les animaux en expérience vivaient deux, trois ou plusieurs mois après l'opération, on constatait à l'autopsie une tuberculose généralisée. De plus, des substances tout à fait hétérogènes telles que des boulettes de papier à filtre, de charpie , des fragments de gutta-percha, de caoutchouc brut ou vulcanisé ont déterminé aussi le même résultat.

Ghes les animaux qui survécurent dans tous ces cas, il se produisit une péritonite enkystée formant un foyer sensible à la palpation et d'une grosseur variant depuis celle d'une noisette à celle d'une pomme. Cette tumeur aurait, d'après les auteurs, une certaine importance dans la tuberculose, à cause de sa constance presque absolue. La paroi du kyste était organisée, très-vasculaire et d'une épaisseur de 1"". Elle formait une cavité dans laquelle on retrouvait au milieu d*un liquide plus ou moins consistant le corps étranger déposé dans la cavité abdominale ; dans le cas où l'on avait mis dans la péritoine des fragments de tissu, on trouvait une matière blanche, peu fluide analogue à celle que l'on rencontre dans les accès chroniques sous-cutanés chez quelques lapins.

Une masse semblable formait le contenu principal du kyste dans les cas où il existait un corps étranger. Elle avait tantôt la consistance du miel, le plus souvent celle de la bouillie athéromateuse ; dans des cas exceptionnels, la poche était remplie par un fluide crémeux d'une mauvaise odeur.

Au microscope, cette sorte de bouilie renfermait des corpuscules très-réfringents animés d'un mouvement moléculaire très-actif et un très-grand nombre de petits éléments du volume des leucocytes , mais plus anguleux et plus aplatis que ceux-ci et remplis de granules foncés très-réfringents. Ces éléments avaient les caractères des cellules de pus mortes et altérées; on ne les rencontrait au plus tôt que treize jours après l'inoculation.

Voici comment les auteurs ont cherché à établir expérimentalement l'action de ces éléments morts dans la production de la tuberculose.

Après avoir recueilli le liquide d'un des kystes, ils le mélangèrent aussi bien que possible avec une solution salée à 1/2 %, et après avoir passé le tout à travers un linge fin, ils obtinrent une sorte de liquide laiteux, très-fluide, complètement privé de flocons; dix à douze c. c. de ce liquide furent injectés dans la veine jugulaire de deux cochons d'Inde. L'un des animaux mourut le dixneuvième jour après l'injection, le second au bout de soixante-dix jours seulement, et tous deux offrirent à Fautopsie une tuberculose miliaire généralisée. Toutefois , celte tuberculisation était différente par son siège de celle qui succédait à l'inoculation. Tandis que, dans ces derniers cas, les parois du kyste, le péritoine étaient les points d'élection des tubercules, dans les deux cas d'injection, le péritoine fut trouvé intact, la tuberculose avait son siège princi-^

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pal dans les poumons et le foie ; la rate ne présentait que quelques tubercules disséminés.

Toutefois de tels résultats obtenus diez des cochons d'Inde n'étaient pas complètement significatifs, car de simples injections produisent chei ces animaux» comme les auteurs ont pu s'en convaincre par des recherches ulté* rieures, des abcès du cou et de la région sternale qui sont le point de départ d'une tuberculose miliaire. En faisant alors des expériences semblables sur des chiens, ils produisirent chez ces derniers animaux une tuberculose miliaire étendue aux poumons, au foie, à la rate et aux reins. D'après ces recherches, HM.Gohnheim et Fraenkel croient pouvoir conclure que la tuberculose a pour origine le passage du pus mort et enkysté dans le torrent circulatoire.

En comparant à ces faits expérimentaux les phénomènes qui se passent dans la tuberculose de Thomme, les auteurs n'hésitent pas à identifier les produits caséeux que Ton rencontre chez l'homme aux abcès enkystés des lapins et des cochons d'Inde. Toutefois ils ne se prononcent nullement louchant la question de la tuberculose spontanée, de semblables recherches ne pouvant élucider que la tuberculose inoculée ou mieux « traumatique. •

Ils terminent leur travail en faisant remarquer que le terme le plus court pour la production de la tuberculose a été de dix-neuf jours pour les injections par la jugulaire, et de trente-trois jours pour les inoculations dans le péritoine.

PARIS. — MPR. SIHOK ftiÇON R COHP.^ ROB d'BRPORTII, 1.

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