OBSERVATION PRISE PAR M. BALLOPEAU ; RÉSUMÉ

Phénomènes pulmonaires anciens. Hémoptysies, Emphysème. A Vaulopsie : Pneumonie chronique. Pas de tubercules récents. Perforation d'une bronche, par un ganglion sous-jacent adhérent et ulcérant la paroi.

■^ Femme de 77 ans (Marie-Rosalie M.), morte le 8 août 1868 (dans le service de M. Yulpian, Salpêtrière).

OBSERVATION RÉSOVÉE PAR H. L.

Affections pulmonaires anciennes et répétées. Hémoptysies fréquentes et variables. Mort avec phénomènes paralytiques.

* En 1868, également à la Salpêtrière, nous avons observé un cas d'anomalie dans la disposition des lobes du poumon.

Il s'agissait d'une femme, âgée de 73 ans, et qui, paralysée depuis longtemps, mourut dans le service de M. Yulpian avec des phénomènes de méningite spinale.

A l'autopsie, nous trouvâmes que le poumon droit n'offrait que deux lobe*^ et le poumon gauche un seul lobe.

Ije poumon droit pesait, 560 grammes. Le poumon gauche, 470 granunes.

(liais ce poids, relativement considérable, provenait d'une certaine congestion hypostatique, se rapprochant de la pneumonie.)

AOélfOPATHIE MKDIASTIRB. 727

A l'au0psie: Tumeurs abdominales probablement cancéreuses. Pas de tuberculisation récente. Cancer secondaire du poumon? Hypertrophie des ganglions péri-bronciiiques. Adhérence ulcérative de ganglions altérés avec bronches et vaisseaux pulmonaires. Perforations consécutives (d*où hémoptysies notées pendant la vie à plusieurs reprises).

En lisant ces faits, on a pu être frappé de voir la bronche gauche être aussi souvent le siège des ulcérations et des perforations que la bronche droite.

Cette remarque est donc contraire, au moins poui* nos cas, à celles qui furent faites, eu égard à ce point particulier, chez les enfants et chez l'adulte, par Rilliet et Barthez^ par Kerstein * et par Fonssagrives *.

Ces auteurs, en effet, rencontrèrent Taltëration, un nombre de fois beaucoup plus considérable à droite qu'à gauche, et l'attribuèrent à la disposition anatomique spéciale de la bronche droite ; cette opinion nous parait très-soutenable, mais ce n'est encore qu'une interprétation possible.

Le fait vrai pour eux, le seul utile à constater pour nous, c'est qu'il y avait, de par leurs observations, une notable prédominance des lésions sur la bronche droite. Or, dans nos cas, recueillis chez le vieillard, il semble au contraire qu'il y ait, jusqu'à présent, égalité dans le siège bronchique des lésions. Nous nous bornerons à constater le fait, sans en rechercher l'interprétation, qui ne serait aussi que probable, et sans en tirer naturellement de conséquences.

Voici du reste comment, en quelques lignes, pourraient se décomposer les huit observations de perforation que M. Yulpian et nous avons eu occasion d'étudier Tannée dernière :

Deux observations constatent seulement les perforations des broncheSj sans indiquer quelle bronche ni quelle division. Elles échappent donc à notre statistique.

Pour les autres, nous trouvons :

« Pour MU. Rilliet et Barthez, qui analysèrent vingt-six observations personnelles, ils trouvèrent :

iS fois communication du kyste avec bronches et parenchyme pulmonaire;

12 fois à droite; 5 fois à gauche; 1 fois double.

*Kerstem a observé 13 fois, chez des tuberculeux, la communication des ganglions^avec les bronches perforées ou cicatrisées :

8 fois avec les bronches droites ; 3 fois avec les bronches gauches; 2 fois ayec celles des deux côtés.

' La lésion est plus fréquente à droite qu'à gauche, affirme M. FonssagriTes.

728 H. LiomriLLE.

Perforation de la bronche droite : 4 cas, dont 3, sur la première division et 1 sur la deuxième division.

Perforation de la bronche gauche : 4 cas, dont 3 sur la première division et 1 sur la deuxième division.

Perforation à la fois de la bronche droite et de la bronche gauche, i cas.

Pour suivre cet ordre d'idées, nous pourrions ajouter qu'il y avait, dans quelques cas, plusieurs ulcérations ou perforations sur les mêmes bronches S ou sur des bronches du même côlé; que la trachée et les bronches ont, dans 3 cas, offert à la fois des lésions identiques; que, dans un cas, il y a eu perforation simultanée de la trachée et de chacune des bronches, la droite et la gauche ; dans un autre cas, avec perforations, communication de la bronche gauche et de l'aorte ; enfin, comme si la tendance ulcérative devait avoir aussi une sorte de généralisation, une dernière observation, d'une haute importance à notre point de vue, montrera des perforations existant à la fois sur la trachée, la bronche gauche, l'artère pulmonaire et Toesophage; et toutes ces lésions, si diverses et en même temps si graves, communiquant avec un vaste foyer ganglionnaire altéré, placé pour ainsi dire à leur centre.

Cette énumération nous a amené à parler des vaisseaux et nous avons signalé Vartère pulmonaire et Vaorte^ comme ayant pu ressentir les funestes conséquences de rapports devenus trop immédiats avec des ganglions dégénérés'.

Nos dernières observations justifieront ce que nous avons dit de ces lésions, dont on comprendra toute la gravité, puisque toutes deux amenèrent des morts pour ainsi dire subites'.

* Le plus grand nombre de perforations que MH. Barthez et Rilliet aient pu constater sur une bronche, a été trma,

c Ces perforations, ajoutent-ils, avaient atteint une bronche considérable.

' HarrUson, dans son traité d'Anatomie des artères, dit que les ganglions lymphatiques voisins de la crosse aortique sont souvent malades et, soulevés par la diastole artérielle, peuvent être pris pour une tumeur de Vaorte.

' Nos deux observations, recueillies chez le vieillard, confirment la remarque à propos de faits semblables qu'ont faite NH. F. Duriau et A. Gleize, qui observaient chez des adultes :

a La gangliophymie bronchique peut, disent-ils, amener la mort subite en déterminant une héraorrhagie mortelle, par suite de l'inflammation ulcérative d'un des gros vaisseaux de la poitrine. •

F. Ddriad et Â. Glbiik.

(De la tubei^culisation des ganglions bronchiques chez Tadulte. — Paris, i 856, in Gazette hebdoinadaire.)

Milcent, dans son Traité de la scrofule (1846, page 143), parle de ganglions ra-

ADéNOPATHIB MiDUSTlNE. 729

Toutefois, si une lésion pareille à celle qui atteint le plus souvent les conduits aériens doit également atteindre les conduits vasculaires, il n'y a rien encore qui oblige ici les cas à devenir toujours extrêmes, et les lésions à être par ce fait seul, fatalement et rapidement mortelles.

Non ; un certain nombre d'observations, au contraire, a pu montrer les seuls petits vaisseaux atteints, et, quand Tanatomie pathologique ne permettait pas de découvrir le vrai point lésé, la clinique indiquait suffisamment qu'il devait y avoir eu, à un moment donné, une paroi vasculaire assez profondément atteinte.

Ces malades avaient, en effet, offert pendant la vie, soit une fois, soit à plusieurs reprises, des expectorations de petits filets de sang, ou de vraies hémôptysies, et, toutefois, beaucoup d'entré eux ne présentaient point les signes de la tuberculisation * .

mollis pouvant communiquer avec l'œsophage, Taorte, Tartère pulmonaire ou les veines pulmonaires et cave supérieure.

Johnson [Médical Times and Gazette, 1865, n" 786] observe ime perforation de Taorte, à la suite de tuberculose ganglionnaire.

De môme, pour Yenfance :

A ce propos, MM. Barthez et Rilliet s'expriment ainsi :

« Il arrive quelquefois qu'une union plus ou moins intime se forme entre le ganglion tuberculeux kystique et les vaisseaux; de là peut résulter une large ulcération qui produit une hémorrhagie mortelle. Ces perforations doivent être excessivement rares, et le sont effectivement ; nous ne connaissons dans la science que deux faits de cette nature, qui appartiennent à M. Berton (jeunes filles, l'une de 3 ans; 1/2, l'autre de 1i ans). — (Observation LXXII, p. 405, et Obs. LXXIII, p. 406.)

Barthex et Rilliet.

(Tuberculisation des ganglions bronchiques chez les enfants. Paris, 1840, in ^rchives générales de médecine, tome VII, 3" série.)

Depuis la publication de cette première partie de leur mémoire, si remarquable, HH. Barthez et Rilliet observèrent un fait analogue chez un jeune gardon de3 ansl/S qui portait des tubercules. L'hémorrhagie fut foudroyante.

Barthez et Rilliet. — (2* mémoire, Paris, 1842, in Archives de médecine, t. XV, 3* série.)

• Celte variété à' hémoptysie^ occasionnée par les ganglions bronchiques, ayant subi la dégénérescence que nous avons indiquée, ne semble pas avoir été connue d'un grand nombre d auteurs, et, de plus, ceux qui en parlent ne lui accordent qu'une mention fort peu importante :

Ainsi dans les Leçons cliniques de Trousseau, consacrées par lui aux afférentes causes de V hémoptysie, nous ne voyons pas signalée cette conséquence possible de l'altération des ganglions médiaslinaux. De plus, on y lit le passage suivant :

a Dans la jeunesse, dans l'adolescence, dans la première partie de l'âge mur, de la seizième à la quarantième année, l'hémoptysie est le plus ordinairement sous la dépendance des tubercules pulmonaires. Mais, passé l'âge de quarante ans, et bien plus encore, par conséquent, après cinquante ans, l'hémoptysie n'est plus, habituellement du moins, le signe de la phthisie tuberculeuse, mais celui d'une maladie du casur. Bien entendu, ces règles comportent des exceptions. »

(Tboosseau. leçons cliniques, Hôtel-Dieu, Paris.)

C'est dans ces exceptions possibles qu'il ne faut pas négliger de comprendre les

730 H. LIODTILLB.

Aussi, lorsque dans des conditions analogues, et bien ëfa* blies par Texamen aussi complet qu'il est possible de le faire chez des vieillards, le symptôme hémoptysie se rencontrait et persistait, avions- nous l'attention éveillée vers la possibilité d'une lésion ulcérative pouvant dépendre d'un retentissement pathologique des ganglions d'abord malades, sur quelque vaisseau et quelque bronche avoisinants.

L'autopsie nous donnait parfois raison; ce qui ne veut pas dire que nous nous croyions actuellement en mesure de formuler des règles qui puissent nous assurer un diagnostic presque certain; car la manière très-variable dont se développent ces masses ganglionnaires, leur point de départ, leur état d'agglomération ou d'isolement, nous ont montré que ce n'est pas aussi toujours dans les mêmes points ni avec les mêmes manifestations qu'elles font retentir leur action. Nous les avons vues, en effet, être en rapport avec des organes d'une importance également très-différente. D'où des dissemblances corrélatives dans la physionomie des troubles qui accompagnent cette lésion, suivant que l'adhérence s'exerce isolément sur les bronches ou les petits canaux vasculaires, suJr la trachée ou les gros vaisseaux, sur les filets des plexus nerveux ou sur les troncs euxmêmes, ou enfin sur plusieurs de ces organes à la fois.

Or, ces phénomènes se passent dans la cavité thoracique, dans son centre, et nos moyens physiques habituels d'investigation demeurent le plus souvent impuissants à les révéler.

Voilà bien ce qui rend compte de la difficulté très-réelle que présente le diagnostic différentiel de la ganglionite péribronchique ou médiastine.

On peut ajouter à ces. difficultés celle qui résulte de Tàge avancé des malades observés, car alors l'esprit est tenté d'éloigner tout d'abord Tidée qu'il peut s'agir chez eux d'une affection si voisine de la tuberculisation, et surtout d'une manifestation pathologique qui paraissait être, jusque dans ces derniers temps, le lot de l'enfance.

Toutefois, pour nous, le symptôme hémoptysie aurait une

faits d'hémoptysie occasionnée par le travail ulcératif de ganglions mèdiastînaux dé^ônéi^és ; la notion qu'ils peuvent, plus fréquemment qu'on ne le pensait, se rencontrer chez le vieillard, doit être toujours présente à l'esprit, car nons avons déjà dit que le caraettre ulcératif paraissait, pour cette lésion spéciale, do miner surtout à l'ftge avancé de la vie.

AD^NOPATHIE MéDIA8TINE. 731

telle importance que si, de plus, venail à s'y ajouter Teipectoration de matières analogues à celles que nous avons si longue* ment décrites comme constituant la dégénération spéciale ganglionnaire S et si nous pouvions être éclairés par les antécé* dents, surtout s'il y avait eu des signes de tuberculisatîon, ou l'existence d'une ganglionite cervicale, nous nous croirions peut-être autorisé à accentuer un diagnostic, que nous avouons n'avoir jamais encore fait qu'indiquer, pendant la vie, avec les réserves les plus prudentes.

En effet, n'y aurait-il point alors lieu de supposer, et proba-* blement avec assez de vraisemblance, que le même travail ulcératif qui agit du ganglion dégénéré sur la bronche et amène sa perforation, agit aussi, de la même façon, sur le vaisseau, amenant également sa destruction partielle, et comme conséquence, ce rejet des deux produits traduirait donc, sans doute, les modifications pathologiques survenues en ces points inaccessibles à nos autres moyens d'investigation.

Quant à nous, dans les conditions où nous nous sommes maintenu pour cette étude, envisageant plus spécialement Vadénopathie médiastine du vieillardj nous ne voyons pas jusqu'à présent qu'on puisse, en restant fidèle à l'observation et au raisonnement, donner beaucoup d'autres signes physiques sérieux, acceptables des praticiens '.

Aussi bornerons-nous ici, au moins pour le moment, nos re-

* La matière noire qui pénètre souvent les ganglions bronchiques avait été regardée, par les anciens anatomistes des deux derniers siècles, comme la source de y expectoration foncée qu'il n'est pas rare de rencontrer chez les gens avancés en flge. L'observation était juste; l'interprétation nous semble erronée, puisqu'ils supposaient que les ganglions sécrétaient cette matière noire.

Toutefois il faut en retenir qu'il peut y avoir des débris de matières mélaniques expectorés par les vieillards ; que ces débris, reconnaissables à l'œil nu et au microscope, peuvent déceler leur origine et être un des éléments du diagnostic, puisqu'ils montrent qu'il y a eu perforation de la bronche, après ulcération du ganglion dégénéré. Ils indiqueront encore, pour ainsi dire, la période de l'altération, car il faut absolument une destruction de la paroi des conduits.

Dans nos observations, en effet, on pourra voir qu'il nous a été donné souvent de rencontrer, en incisant les bronches au niveau des fistules, soit de petites parcelles pierreuses, très-dures, crétacées, jaunâtres ou grises, soit de petites masses noirâtres, semi-friables, et quelques-uns de ces corps étrangers prêts tout à fait à sortir de l'ouverture fistuleuse, que d'autres fois ils bouchaient en partie. On en comprend donc le rejet pendant la vie. Pour ce point, le diagnostic serait peutêtre plus facile chez le vieillard que chez l'enfant ; car on sait que les jeunes enfants ne crachent pas ou du moins avalent le plus souvent les produits de l'expectoration.

' U n'en serait point ainsi chez l'enfant et chez l'adulte, où les éléments du diagnostic nous paraissent, en effet, offrir des garanties de certitude beaucoup

738 H, UOUYtliLE.

marques à ce sujet, car nous avons hâte de donner la suite des observations que nous avons annoncées.

Celles-ci nous les donnons tout entières. Il nous a paru utile d*en agir ainsi, parce qu'elles offrent pour ainsi dire le cadre complet des altérations que nous avons indiquées ou fait pressentir ; elles les montrent sous toutes leurs faces, à tous leurs degrés, et sont comme la justification de quelques-unes des idées que nous avons émises dans le cours de ce travail.

Malgré leur longueur, mais à cause de leur importance, nous appelons donc sur elles l'attention.

Voici la première :

Femme de 89 ans (Marie-Catherine E.), ouvrière en papiers peints, morte le 26 février 1868 (dans le service de M. Vulpian, à la Salpêtrière).