OBSERVATION RECUEILLIE PAR H. L

Phénomènes pulmonaires anciens, toux, dyspnée. Aflections des vaisseaux et du cœur. Dégénérescence scléro-athéroroateuse. Hémoptysie mortelle.

A V autopsie : Anciennes pleurésies. Pneumonie chronique. Infarctus récents. Hypertrophie et dégénérescence des ganglions médiaslinaux et péribronchiques. Adhérences ulcéralives avec Taorte. Perforation, par Tun d*eux, d*un abcès athéromateux de Taorte et d'une division de la bronche gauche. Communication de ces deux organes. Taches bleuâtres, sous la muqueuse des bronches, correspondant à des ganglions dégénérés, adhésifs et ulcératifs.

Sur sa première entrée à rinfirmeiie, il y a 2 ans, nous trouvons les notes suivantes : Réglée à 12 ans; ménopause à 50. Vue affaiblie ; commencement de cataracte. Pas de paralysie. Tremblement sénile. Se promène dans les cours. A eu une fluxion de poitrine.

Depuis deux ou trois jours, la malade a eu de la fièvre, douleur dans le côté droit, douleur qui s'est déplacée. Tousse, ne crache pas.

Poumons. — Sonorité emphysémateuse, pas de râles.

Cœur, — Battements irréguliers ; pas de souffle.

Peu d'appétit. Constipation.

Mains. — Premières et deuxièmes articulations des doigts déformées ; rhumatismes noueux ; orteils demi-fléchis.

Pas d'albumine dans l'urine.

plus considérables, et nous ne doutons point que ces garanties n'augmentent encore par une étude plus approfondie, et alors générale, qui nous semble devoir résulter de l'intérêt qui, depuis plusieurs années, paraSt. s'attacher à cette question, grâce surtout aux publications de :

MM. Leblond, Berton, Barthez et Rilliet, Marchai de Calvi, Duriau et Gleiie, Sotinel, Fonssagrives, Daga, Piorry, Richet, Johnson, Bouchut, Hourmann et Tanchou, et aux leçons professées à l'Hôtel-Dieu de Paris par M. Guéneau de Vussy (1 868-1869), et par l'un de nos excellents maîtres, M. Béhier (1809).

ADiKOPATR» MfoUffrnfB. 7SS

Sort en bon état le 47 juillet 1866.

Revient le 36 novembre 1867. Salle (Saint-Denis, nM8).

Érysipèle de la face depuis ce matin (?). Malade depuis 4 à 5 jours. L^érysipéle parait proyenir d*une écorcbure de Toreille droite. Malade afTaiblie. Tremblement sénile paraissant remonter à plusieurs années. Fièvre assea vive ; langue sèche.

Cœur. — Dédoublements assez fréquents ; pas de souQle.

Urine. — Quantité notable d^albumine.

30 novembre. L'érysipèle a presque disparu complètement, mais la malade reste abattue et un peu oppressée. On trouve un peu de sub^matité à droite.

Urine. — Pas d'albumine, petit diaphragme d'acide urique.

S3 janvier 1868. Depuis son entrée, la malade a un tremblement oonsidé* rable des membres, de la tète, qui a augmenté depuis un mois environ ; affaiblissement progressif. Toux fréquente, expectoration muco-purulente. La malade assure qu'elle souffre beaucoup dans la région épigastrique et splé* nique.

Sort en assez bon état comme santé générale, sauf l'affaiblissement et le tremblement sénile, le 29 janvier 1868.

26 février 1868. Le matin à sept heures, au dire de la surveillante, cette femme avait mangé du café au lait, comme d'habitude, et puis s'était endormie. La surveillante l'avait vue ainsi à 7 heures 3/4. 10 minutes après, environ, on l'appelle, on lui dit que la malade se meurt. Elle la trouve vomissant à flots un sang bien rouge, sans aucun eflbrt. C'est en dormant que lui serait venu ce vomissement, elle n'a rien dit, mais a pris elle-même son vase de nuit. Au bout de quelques instants, la femme s'affaisse sur le lit et meurt. On appelle Tinteme de garde qui arrive à 8 heures et demie; elle était morte depuis quelques minutes. Le vase contenait un tiers de son contenu de sang ; il y en avait au moins autant sur les draps. Le vomissement a duré 10 minutes, dit-on dans In salle. La face, dit-on aussi, n'a pas changé de couleur; il est vrai qu'elle était pâle habituellement. Cependant, on a peine à croire qu'elle fut aussi pâle qu'on la voit à ce moment. Sans doute, ajoute-t-on, depuis quinze jours elle changeait beaucoup et s'affaiblissait. N'a jamais craché de sang, depuis qu'elle est à Thospice, au dire des persomies qui voisinaient Si^ec elle.

Autopsie faite le 27 février 1869.

Nous pratiquâmes l'autopsie le lendemain matin, avec plusieurs de nos collègues de la Salpêtrière, et nous constatâmes les faits suivants ^ :

La cavité crânienne et les organes y contenus sont normaux. Les coupes du cerveau et du cervelet, ainsi que le bulbe, ne décèlent rien. Les vaisseaux de Tencéphale sont très-scléro-athéromateux.

Cavité thoracique. — Adhérences des deux plèvres dans tout le thorax, surtout en haut et en arrière à gauche. Adhérences du diaphragme, partie inférieure des poumons, surtout à gauche.

Vœsophage offre un peu de liquide sanguinolent, qui se détache facilement delà paroi interne. Du reste, aucune altération.

^ Les pièces ont été présentées à la Société anatomique [séances de mars 1868).

734 II* UOQVILLE.

£n sectionnant la trachée, on voit sortir un énorme caillot, composé de sang noirâtre, mêlé à un détritus de matière sanguino-puriforme, ressemblant à la boue athéromateuse qu'on rencontre souvent dans les abcès spéciaux de Taorte. La trachée sectionnée plus bas, on voit un grand caillot noirâtre, semirésistant, qui se détache facilement des parois internes, imbibées de sang, mais sans adhérences ; ce caillot se prolonge dans la bifurcation, mais surtout dans la bronche droite; celle-ci offre également un caillot dont les ramifications s'en vont dans chacune des petites bronchioles.

Il en est de même pour la bronche du côté gauche. En suivant ces ramifications dicothomiques on arrive dans des masses pulmonaires, dans lesquelles on trouve de nombreux noyaux d'apoplexie pulmonaire.

Le sommet du poumofi droit offre des dilatations des bronches avec parois dures, criant sous le couteau, et de la pneumonie chronique. A la partie inférieure, le poumon présente Tétat dit de carnification, mais tacheté de noyeaux d'apoplexie pulmonaire. De même pour le poumon gauche, où l'on trouve aussi aux coupes des noyeaux d'apoplexie pulmonaire; les plus petites bronches sont gorgées de sang. Néanmoins, c'est dans le poumon gauche que les lésions sont le plus marquées. Insistons-y.

Poumon gauche. — Dans la bronche gauche, au milieu du caillot que nous avons signalé, on trouve une adhérence plus considérable de ce caillot à une distance de 4 à 5 centimètres de la division de la trachée ; h ce niveau existe une petite altération de la grandeur d'une lentille, avec un bourgeonnement sanguinolent. Le bouchon sanguinolent parti, on voit une ulcération complète, qui a érodé toutes les parties, et dans laquelle on distingue comme une arête, une portion du cartilage de la bronche, induré et détruit aussi sur tous ses bords qui sont à nu. Cette ulcération conduit par un trajet oblique, de la longueur de deux centimètres, dans Vaorte descendante, au niveau d'une ulcération produite par un abcès athéromateux. Cette perforation, un peu plus considérable que la perforation de la bronche, est dure, foncée, comme taillée à l'emporte-pièce, et ses parois offrent des plaques scléreuses autour de la circonférence. D'autres abcès athéromateux se voient non loin de là, dans l'intérieur de l'aorte ; à leur niveau, existent des plaques dures, calcaires. Toutefois, c'est au niveau seul de la perforation qu'existe un travail adhésif. En effet, la paroi extérieure de l'aorte adhère, en ce point, avec la bronche, par une sorte de tissu cicatriciel, gris noirâtre, résistant, qui les unit intimement, et qui unissait aussi, dans un point, la paroi externe de l'œsophage, qui paraissait épaissie à ce niveau. C'est ce qui reste d'un ganglion altéré, qui d'abord a subi la dégénération scléro-anthracosique et a amené, par un retentissement pathologique, une adhérence anormale de la bronche et de l'aorte, et finalement leur perforation commune et leur communication.

Au sommet du poumon (gauche) on note une vaste caverne remplie de matière jaune verdâtre, caseuse, puriforme, entourée de pneumonie chronique, et offrant des dilations bronchiques. Dans l'intérieur, on ne voit pas de sang.

A quelque distance de l'ulcération bronchique, on trouve une petite tache noirâtre, bleuâtre sur la face interne de la bronche; tache de la grosseur d'un

ADÉMOPATHIB MBDIASTINE. 735

grain de mil, tache noire brunâtre, qui semble être au niveau d*une petite ulcération de la muqueuse, mais sans perforation.

Sur la tracliée, au niveau de la bifurcation, un peu plutôt vers la division droite, on avait remarqué une ulcération analogue, plus profonde, avec perforation, et au milieu de cette ulcératioa noire grisâtre, proémine une petite masse solide, adhérente, crétacée, analogue aux masses crétacées qu*on retire quelquefois des ganglions dégénérés. Lorsqu*on a retiré cette petite masse crétacée, qui s'en va par la face interne, on a une excavation, une petite fistule qui va de la trachée vers Tintérieur du ganglion dégénéré, qui y adhère. De nombreux ganglions noirâtres, remplis de matière mélanique, existent le long de la trachée et le long de la bronche; ils adhérent et communiquent avec cette ulcération de la trachée.

De plus; \e poumon gauche, à sa base, offre quelques noyaux de pneumonie chronique, avec dilatation des bronches et induration des tissus voisins.

L'aorte est atbéromateuse dans toute son étendue. La partie inférieure de l'aorte thoracique offre un abcès athéromateux avec ulcération de la membrane interne, mais sans perforation. De Tintérieur de cette poche, sort une boue grumeleuse, jaunâtre. Le long de Taorte abdominale, athéromes se prononçant de plus en plus, surtout dans la bifurcation, vers les iliaques, dont les parois sont dures, résistantes.

Cœur. — Adhérence de la face interne du péricarde avec nombreuses plaques laiteuses sur la face externe des. ventricules, des oreillettes et des auricules. Cœur petit, valvules sygmoïdes résistantes. Le commencement de Taorte offre une telle altération de ses parois qu'elle forme un cylindre absolument résistant, les parois ne se rapprochant que difficilement. Athérome sur la valvule mitrale, état blanchâtre de Tendocarde. Pas de caillots dans les ventricules ni oreillettes. Sang fluide dans le ventricule. De plus, un peu de rétrécissement des cavités du cœur.

Cavité abdominale. — Dans l'estomac, imbibition des parois de l'organe, qui sont d*un rouge vineux, et de plus, on y trouve quelques restes de sang, qui, dans les efforts de toux, aura probablement été avalé.

Rein droit, 140. Rein gauche, 150. Durs et mamelonnés. Quelques kystes rougeâtres.

Bein droit. — Ancien infarctus, assez considérable avec rétraction cicatricielle.

Rate. — 70 grammes ; quelques traces de périsplénite.

Foie. — 950 grammes ; taches de péritonite et adhérences. Tissu dur. Une ecchymose sous-péritonéale.

Vésicule biliaire. — La membrane interne présente une petite cicatrice étoiiée, paraissant être la trace d'une ancienne ulcération analogue à celles que produisent certains caculs biliaires qui séjournent longtemps dans cette cavité.

La deuiième obserration, en montrant d'autres organes iraportants susceptibles d'être atteints par TaJénopathie spéciale que nous étudions, fait voir également que la lésion peut de

plus int^esser tous ces oignes à la fois, et multiplier ainsi la gravité de ces sortes de processus pathologiques.

Femme de 62 ans (Louise-Victoire P.), concierge, morte le 6 juin 1868 (dans le service de M. Yulpian, à la Salpêtrière).

OBSERYATION RECUEILLIE PAR H. L.

Phéfioménes pulmonaires anciens, avec troubles circulatoires. — HémiK ptysies fréquentes revenant à diverses époques. Hémoptysie plus considérable» avec hématémèse. Hémorrhagie interne. Mort subite.

A raulopsie : Tuberculisation et ulcération des ganglions du médiastin et des bronches. Vaste caverne constituée par un amas de ganglions dégénérés devenus kystiques» caverne communiquant par des perforations particulières avec rœsophage, Tartère pulmonaire et les bronches. Adhérences de la trachée; adhérences de quelques veines pulmonaires à des ganglions; ulcérations de dehors en dedans. Lésions analogues à Textérieur de la veine cave supérieure. Diminution du calibre de ces vaisseaux, au niveau des taches bleuâtres. Estomac rempli de sang.

La malade est venue déjà deux fois à Pinfirmerie pour des phénomènes pulmonaires analogues, mais moins prononcés, que ceux qu'elle offre ai:yourd*hui. Amenée cette fois pour des étouffements, dit-elle. En effet, nous constatons de suite des désordres circulatoires, dus à des troubles respiratoires, parmi lesquels domine surtout un état de bronchite générale des deux o6tés, des plus manifestes. De plus, nous apprenons qu'il y a deux ans déjà, il y a eu des crachements de sang abondants. Aujourd'hui, crachats mêlés à de nombreux filets de sang. Us sont spumeux, aérés; parfois mucosités, plus fortement teintées par Thémoptysie. Potion ratanhia, 2 grammes. Râles de bronchite intenses.

Soir. — La malade ne peut donner de renseignements. Elle continue à cracher le sang en assez grande abondance.

Urine.^ Pas de sucre (liq. Barresw) ; pas d'albumine (ch. et acide nitriq.). Les forces sont très-diminuées. La face anxieuse, la respiration très-gênée. Dyspnée. Sueur abondante sur le corps. Dans la nuit elle aurait rendu, à un moment, une quantité de sang plus considérable encore; sang rutilant, rendu par des efforts de toux, et ainsi, on l'aurait trouvé morte.

Autopsie faite le 8 juin 1868. Pâleur considérable de tout le corps. Roideur cadavérique moyennement accusée.

Du sang sort par les deux orifîces externes du nez. Les deux pupilles sont égales et plutôt contractées. Les méninges s'enlèvent facilement ; une plaque arachnoîdienne au niveau de la scissure de Sylvius, à gauche.

Cerveau. — Poids, 1165 grammes.

Moelte. — Plaques arachnoïdiennes d'aspect cartaligineux. Tumeurs au début. Vaisseaux graisseux. Examinée, après durcissement dans Facide chromique, le 2 juillet 1868 :

1* Quelques points sur les côtés, paraissant plus jaune foncé. Dans cespointSi

ADInOPATHIB MéDUSTIRB. 737

amas eaïuidérable de corps amyloides, arrondis, pressés les uns contre les autres. Il en existe dans toute retendue d'une coupe, mais non en amas, en îlots, comme dans les points foncés (cordons latéraux).

Nombreuses lacunes dans le parcours de la moelle, de haut en bas. Ce sont des pertes de substance. Quelque apparence de cellules venant des vaisseaux. Les cellules» dans d*autres points, saines, un peu graisseuses.

Caoité abdominale : Reins. — Rien d'important à noter, sauf injection vive des papilles.

Vésicule. — Pas de calculs; contient une bile jaune assez abondante; la muqueuse paraît saine.

Utértis. •— Développement de la trompe kystique avec liquides du côté gauche. Rnte, 125 grammes. Rein gauche, 150 grammes. Rein droit, 125, grammes. Foie 1000 grammes. Rien de spécial à noter.

Cavité thoradque : Poumons. — Pas de liquide dans les deux plèvres. Les poumons sont très-emphyséinateux. Adhérences assez nombreuses auxsom* mets. Un peu de liquide dans le péricarde avec fausses membranes. Le cœur ne contient pas de caillots, et dans le cœur droit, sang fluide également.

Sur Tun des bords pulmonaires, arborisation vasculaire sous forme de stries blanchâtres (vaisseaux lymphatiques?) : nombreuses plaques indurées de pleurésie sur lesquelles se voient des vaisseaux de nouvelle formation ; plaque de pneumonie chronique au niveau de la partie inférieure du lobe supérieur droit. De ce point part un pont fibreux qui réunit ce lobe au lobe moyen ; vaisseaux de nouvdle formation. On trouve ensuite quelques points blanchâtres, un peu durs, entourés d'un cercle un peu noirâtre.

Trachée. — Lorsqu'on incise la trachée, à Tétat frais, on voit qu^elle contient des caillots de sang et de petites masses sanguines très-mousseuses (sang battu avec Tair). Sur ses parties extérieures, rien d'anormal, jusqu^au renflement inférieur, dans la dernière partie de son quart inférieur, où l'on distingue une adhérence considérable de toute la partie antérieure, avec du tissu cellulaire induré et pigmenté, de teinte gris de fer, masse hypertrophique qui l'unit ainsi solidement à une partie notable de la crosse de l'aorte, dont les rapports sont par ce fait un peu changés, et qui elle-même est scléreuse, à parois rigides, mais n'offrant pas d'ulcérations ni d'abcès athéromateux.

Cette adhérence de la face externe de la trachée indique le conunencement d'une vaste caverne dégénérée, qui est ainsi placée au centre des principaux organes sur lesquels se noteront des lésions. Cette excavation est le résultat d^un amas de ganglions dégénérés, et dont il ne reste que la coque kystique avec des débris intérieurs, de natures multiples.

Toutefois, examinée par la face interne, la trachée ne présente rien d'anormal, ni teinte, ni ulcérations. 11 faut arriver aux bronches véritables pour constater les perforations .

Bronches, — C'est à leur origine même qu'elles se voient le mieux. En efTet, des deux côtés, presque symétriquement, autour de la petite languette qui fait éperon à la partie tout à fait inférieure de la trachée, on voit, les deux divisions bronchiques étant ouvertes, une ulcération de la grandeur d'une lentille» sur celle de gauche et sur celle de droite, d'aspect uii peu irré-»

758 H. LIOOVILLE.

gulier ; la muqueuse est tout autour érodée sur ses bords, et de teinte grisâtre, noire et gris de fer. Ces perforations, qui sont plus considérables de dehors en dedans que de dedans en dehors, laissent chacune pénétrer un stylet mousse , qui va se rendre dans une excavation caverneuse dont nous avons déjà parlé et qui est placée de suite au-devant des bronches, qui de plus sont un peu comme à cheval sur elle. Les deux stylets se rencontrent bientôt au milieu des détritus noirâtres de l'intérieur de celte masse dégénérée, et en ayant retiré l'un, on peut successivement faire passer la pointe de Fautre par Torifice de la bronche opposée. Donc elles peuvent communiquer. La planche représente un petit stylet recourbé qui, introduit par l'un, ressort par Tautre, en gardant sa disposition courbe , à concavité supérieure (planche X, fig. 4, c, c,). Nous n'avons pas à insister sur ce fait que, par ces perforations, le stylet mousse pénétrant dans Texcavation commune, pouvait aller ressortir par Tœsophage. Mais le rapport anormal le plus important et celui qui fut le plus grave, c'est que, des deux côtés, le stylet gagnait facilement, toujours par Tintermédiaire de la vaste caverne ganglionnaire, la perforation de Tartère pulmonaire. On pouvait ainsi s'assurer, avec la plus grande facilité, de la cause des accidents mortels observés si rapidement. Les petites ramifications bronchiques renfermaient des caillots de sang.

De plus, prés de chacune des grandes perforations bronchiques se voient deux petites perforations ; pour celle de gauche, elle est complète et tend à s'unir à la plus grande par un travail de pigmentation ulcérative se faisant peu à peu. Pour celle de droite, il y a une sorte de cicatrice, nodosité noirâtre, mélanique, qui n'est pas la muqueuse, qui parait Tenveloppe de la masse ganglionnaire, noirâtre, qui a poussé en avant. Mais il n'y a pas moyen d'y faire passer un stylet, sans ulcérer artificiellement. (Continuant à examiner les divisions des bronches, étalées et ouvertes, nous voyons à gauche, au niveau de la deuxième division, une nouvelle grande perforation, avec étal froncé et rétracté, et comme une cicatrisation se faisant au niveau de l'usure. La muqueuse, dans les parties avoisinant la perforation et dans une certaine zone, a une teinte marbrée, pigmentée, noire et bleue, tout à fait spéciale.

Dans un point, il y a une induration dégénérée et saillante, visible sur la muqueuse qu'elle soulève, de la grosseur d'un grain de chènevis ; il n'y a pas de perforation complète dans ce point.

Toujours à gauche, dans la division de la bronche du lobe supérieur, le cas libre est tout à fait rétréci au niveau de la deuxième subdivision. 11 y a une cicatrice bleuâtre, froncée, se présentant sous la forme éloilée, dans une petite masse conique proéminente, et regardant le conduit. Toutes ces altéra* tions ont lieu au niveau des ganglions dégénérés, avec lesquels les bronchioles ont pris des adhérences déjà pathologiques (planche X, fig. 4, d, d, d, f, /).

Pour les divisions bronchiques du côté droit, nous ne retrouvons plus de perforations complètes ; mais sur la deuxième subdivision de la bronche supérieure, d'un calibre notable, on voit une tache épaisse, bleu noirâtre, de la grandeur d'une lentille, et un peu proéminente. La muqueuse, dans une couche d'une minceur inouïe, passe encore au-devant d'elle. Cette altération, dans une coupe horizontale, montre un état plus avancé, de dehors en dedans.

ADÉNOPATIllE HÉDIASTIMB. 739

On distingue un ganglion dégénéré (sclérose anlhracosique) * puis une adhé* rence complète avec le tuyau aérifère, puis une ulcération large de la partie externe de la bronche, une destruction de quelques petits anneaux cartilagineux, enfin rétranglenicnt à un moment de la matière dégénérée, qui vient appaiaitre comme nous Tavons vu sous la muqueuse en s'étalant un peu. il y a destruction de la paroi dans une étendue de 2 à 5 millnnétres. £t alors, se marquent encore des adhérences entre les faces externes des divisions bronchiques et des divisions pulmonaires, de telle sorte que d:uis quelques points les parois des vaisseaux sont comme froncées, et la face interne offre à ce niveau des teintes noires bleuâtres, déjà signalées.

Pour ce qui est du poumon lui-même, il existe en difîérents endroits des masses indurées, autour desquelles la glande pulmonaire se fronce dans quelques points. Ces masses sont dures, noirâtres, ne se laissent pas couper, mais pourraient se laisser énucléer d*une horte de petite loge, fortement pigmentée, loge sans parois absolument distinctes, mais constituées par du tissu connectif, et parfois par des débris qu'il est impossible de délinir très-nettement.

Tout le poumon du reste a pris une teinte gris de fer et marbrée, noirâtre, dans un grand nombre de points. L'aspect anthracosique y est des plus manifestes.

Dans nombre de points, nous avons constaté des parties entières atteintes d'emphysème non généralisé, mais donnant bien, sous le doigt, les sensatioiis de crépitation spéciale des petites tumeurs aéiées.

Enfin, dans d'autres parties du poumon, eyistaient des zones où le poumon était d'une mollesse spéciale, un peu dur à la fois, et sur la partie extérieure l'empreinte du doigt s'y constatait : c'était de Vœdcme. Il n'était pas non plus généralisé.

Œsophage. — L*œsophage n'oflrait pas de caillots bien formés; mais il était teinté par un dépôt hématiquc et contenait du sang fluide^ en quantité peu considérable toutefois. Ouvert et étalé, il présente vers la partie moyenne de sa face antérieure, à 2 centimètres environ de la division de la trachée et au-dessous d'elle, une perforation irrégulière, un peu froncée, d'où sort, par une pression assez douce, un peu de sang présentant des teintes variées. Cette ulcération ne mesure pas 1 centimètre dans toute son étendue. Elle a la forme d'un entonnoir ; ses bords sont un peu attirés vers la partie antérieure ; ils sont irréguliers, comme un peu déchiquetés et froncés. Leur coloration est bleu noirâtre, très-foncée sur leur pourtour, mais la teinte, en diminuant un peu et devenant plutôt bleuâtre, a gagné les parties voisines tout en imbibant la muqueuse œsophagienne dans une petite 7one de 1 à 2 centimètres tout au plus. C'est dans ces ponils et près de la perforation mènie que l'on remarque

• Quelques autres ganglions, péritrachéaux et périhroiuhiqijes, Iraliissoni dans ce cas une roanifestaiion tuberculeuse des plus manifestes. Elle parait récente er a ]ie .t-élre été, | ar son activité morbide spéciidc, la Ciiuse dêteiniinaniedo c«s divers processus ulcèia tifs.

Nous avons décrit plus haut, dans le cours de ce mémoire, l'examen compiei que nous avions 'ait de ces ganglions, nous n'y reviendrons pas. (Voir de pltis la planche X fig. 5, «. b.)

11 — Novembre 1869. — N' G. ,8

plusieurs petits vaisseaux injectés, se présentant sous forme de unes nrborisations (pi. X, fig. 3, c, d).

Celte perforation œsophagienne se trouve ainsi au centre d*une masse de tissu cellulaire induré avec lequel la partie antérieure et externe de Tcesophage a contracté une adhérence complète dans une étendue de plus de 2 à 2 1/2 centimètres, tissu cellulaire qui lui-même a pris une teinte bien noirâtre, analogue à celle de la perforation, à celle du ganglion dégénéré, et qui relie ainsi l'œsophage à la face externe du * ganglion dégénéré, qui est par ce fait comme transformé en une sorte de coque assez indurée. Un stylet introduit par la perforation passe de Tœsophage dans le ganglion dégénéré, et peut ressortir ou pur la perforation de Tarière pulmonaire, ou par celles de Tune des bronches. Cette communication avec Tartère pulmonaire surtout , quoiqu'elle soit assez éloignée, est très-facile dans ce milieu altéré, où les adhérences anormalement contractées ont amené ainsi des changements dans les rapports absolus de ces parties.

Estomac, — Cet organe paraissait de suite énormément distendu par une masse semi-solide, mais peu résistante, et qui, au travers des enveloppes, paraissait être du sang. En effet, on trouvait une masse hématique, s'isolant par le lavage des parois internes qui étaient très-saines et sans aucune perforation.Poids de l'estomac vide : 230 grammes. Poids du contenu hématique et des enveloppes : 1300 grammes.

Artère pidmonaire, — C'est dans la branche droite que se trouve la perforation de Tartère pulmonaire, à Tendroit où existait un caillot sanguin de récente formation, caillot pour ainsi dire arrêté sur les bords de Poritice. On rencontre la perforation à 2 centimètres à peine de la grande subdivision, et plutôt touchant ladivision du lobe supérieur que celles des deux autres lobes. Elle se présente sous la forme d'un orifice qui s'arrondit à mesure que 1 on étend la paroi vasculaire, et qui peut alors être comparé au volume d'une lentille (6 millimètres sur 4). Toutefois, les pnrois non étendues devaient lui donner plutôt la forme d'une boutonnière. Les bords en sont à peu prés égaux et peu déchiquetés, mais ils ont une teinte bleu noirâtre, irrégulièrement distribuée et qui se retrouve sur quelques points avoisinants. Vers la partie supérieure, on constate un petit repli de la paroi vasculaii*e, qui est froncée, formant comme une sorte de léger bourrelet, dépassant la surface interne de 1 millimètre à peine, avec un très-gros pédicule, et qui de^^iit faire comme une petite soupape sur l'orifice de la perforation, mais soupape qui ne vient pas absolument boucher l'orifice tout entier. Par ce trou, on pénètre dans une excavation postérieure, dont nous avons indiqué les aboutissants multiples ; excavation de laquelle on peut retirer, avec [une pince, des débris mal formés, mais où l'on distingue du sang coagulé, et des résidus de matières mélaniques, s'écrasant quelquefois sous le doigt, et ressemblant à des débris de ganglions dégénérés. Nous y reviendrons.

De l'orifice parlent, avons-nous dit, des sortes de traînées blanches, qui se voient sous la face interne du vaisseau, y dessinant des taches irrégulières ; une de ces taches se retrouve jusque vers la subdivision artérielle la plus voisine; mais là, e\ï§ s'accentue davantage. La paroi est un peu soulevée par une

ADÉROPATHIB MÉDIASTINE. 741

petite masse dure, et qui comprime en ce point le calibre du vaisseau ; cVst encore un ganglion de teinte noir bleuâtre assez induré, et qui enveloppait pour ainsi dire tout le pourtour du petit vaisseau, qui reprend après cela une dimension notable. Le rétrécissement diminuait bien le calibre de plus de moitié.

D*autres taches bleuâtres, provenant des mêmes causes se voient encore par transparence sous Tnrtère pulmonaire.

Veines pulmonaires.— ?o\xr ce qui est des veines pulmonaires, elles ne nous ont pas paru ofTrir de perforations complètes; mais dans nombre de points des deux côtés, on trouve ces taches bleuâtres, de tailles différentes, se distinguant sous le vaisseau, et offrant dans quelques points un aspect lisse, et ne difierant de la normale que par la teinte; dans d'autres points, un aspect froncé, rétracté, comme cicatriciel ; dans un endroit, à gauche d*une des sul)divisions, il y a comme une petite induration colorée en bleu noir, et toute prête à perforer la mince couche vasculaire. Il y a ici ulcération du dehors en dedans, par un ganglion dégénéré, tout à fait adhérent. Il n'y a pas perforation .

Toutefois, des deux côtés également, sur des subdivisions de troisième ordre à droite et à gauche, il nous a été donné de constater des rétrécissements notables (au moins de la moitié dans les deux points) de ces vaisseaux, rétrécissements dus au travail des ganglions dégénérés. Au delà, le vaisseau reprenait le calibre qu'il avait auparavant; ces rélrccissements correspondaient du reste Irès-exactement aux taches bleuâtres sus-indiquées.

Veine cave supérieure. — Environ à un centimètre de rorifice de la veine cave supérieure, on voit par la surface interne de la veine, une longue tache bleu noirâtre, mesurant environ 2 centimètres en longueur sur 1 à 2 millimètres en largeur (dans un point, jusqu'à 0,004 à 0,005). Elle offre Taspect d*une gouttière, et un état un peu froncé, rétracté, à sa partie postérieure; ce qui est causé par Tadhérence avec le ganglion dégénéréy qui lui communique sa coloration spéciale. Le calibre de cette veine est également, par le fait de ce froncement, un peu modifié, et parait diminué dans retendue de l'altération. 11 n'y a pas de perforation; mais il y a une ulcération de dehors en dedans si prononcée, qu'en certains points, il n'y a plus qu'une couche à peine visible de la membrane séreuse, et, sur ces points mêmes, une teinte jaunâtre» comme gangrenée, différant encore de la teinte bleuâtre que revêt la paroi altérée.

La surface a perdu aussi, pour le doigt qui frotte, son état lisse; il y a un peu de rugosité dans la couche interne même, en ces points.

La lecture de ces deux dernières observations, qui présentent à notre point de vue, un intérêt si considérable, puisqu'elles déroulent, pour ainsi dire, le tableau complet de toutes les lésions dont nous avons indiqué plus haut la possibilité et qu'elles offrent tons les degrés de ces altérations spéciales, depuis le plus léger jusqu'au plus grave, nous dispensera d'entrer dans des développements, devenus désormais inutiles, nous le pen-»

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sons du moins; et nous espérons avoir réuni assez d'éléments, afférents à la question de Tadénopathie rhédiastine, considérée chezle vieillard, pour pouvoir tirer maintenant de ces diiïérenls documents les conclusions suivantes :