J« CARRIÈRE

tent un calibre vaiiftble, à dilatations en ampoule et à rétrécissements d*une ténuité eitréme. Friedreich voit là an système de conduits excréteurs de l'appareil urinaire analogue à celui qui existe chez tous les vers cestodes et oon« sidère les corpuscules conmie des concrétions urinaires. 11 les croit identiques à ceux figurés par BuM^ et Zeller* et décrits par Virchow. Friedreich et Zel- 1er ont encore trouvé adhérents à la paroi interne des poches anciennes, gé^ néralement en groupes, de petits corps ovalaires ou arrondis, à contour simple, de0"*,0i5à 0"*,Û20, à aspect mat,hom(^he sans apparence de stratification ou à stratification superficielle, qui paraissaient constitués par une matière protéique imbibée de pigment biliaire.

Dans presque toutes les observations on a découvert soit des crodiets d*échinocoques, soit des animaux entiers. Ces deniiers étaient en général peu nombreux et ce n'est qu'après de longues recherches qu'on a réussi à les voir.

Les lambeaux de tissu morbide qui pendent sur les parois des cavités centrales sont constitués par du tissu conjonctif en dégénérescence graisseuse. Les cordons fibreux présentent, outre les fibres de tissu conjonctif, un grand nombre de fibres élastiques. Nous serions assez disposé, d'après la forme de ces cordons fibreux, à voir là une transformation de la capsule de Glisson et des vaisseaux qu'elle contenait dans son intérieur.

Le contenu des cavernes s'est montré composé de granulations graisseuses en très-grand nombre, de corps granuleux intacts ou en voie de désagrégation, d'éléments libres, ovalaires, analogues à des noyaux, de cristaux aiguillés et fascicules, de nombreux dépôts d'hématoîdine, de tablettes de cholestérine en grande quantité, de corpuscules calcaires, de concrétions biliaires et dans quelques cas de membranes stratifiées.

Le parenchyme du foie, en dehors de la masse morbide, serait diaprés Buhl et Friedreich, traversé par des vésicules d'échinocoques invisibles à l'œil nu. Ce sont les seuls observateurs qui aient constaté ce fait.

§ 3. «I^THOGÉNIE.

La tumeur hydatique alvéolaire parait se former comme le kyste hydatique ordinaire à la suite de la migration hors de l'estomac d'embryons du txnia echinoccocus. Ce sont les mêmes animaux, présentant les mêmes caractères dans leur structure propre et dans celle de leur membrane d'enveloppe. La seule différence qu'il parait y avoir est leur mode d'enkystemenl.

A quoi faut-il attribuer cette forme spéciale et bizarre, si différente de la forme ordinaire ? Telle est la question que se posent tous les observateurs, et la grande variété d'opinions émises à ce sujet indique suffisamment la difficulté de sa solution. A peu près tous admettent que le fait du siège du parasite dans un système de vaisseaux fins et déliés est la cause de cette forme, mais ils ne s'accordent pas sur ce siège. Les uns en effet le placent avec Virchow dans les vaisseaux lymphatiques, d'autres avec Friedreich dans les canaux biliaires, d'autres enfin avec Leuckart dans les vaisseaux sanguins.

^Loc, cU.f fig. 7.

*Lo€, cit., fig. 1.

DE LA TUMEUR HTDATIQUE ALVÉOUIRE. 145

Kous onoyons que ces divergences d'opinion prouvent qu'ils peuvent exister indifiëremment dans chacun de ces systèmes de conduits. Pourtant nou9 ferons remarquer que ce (ait seul ne suffît pas pour expliquer la différence des deux variétés, car il a été établi que le siège primitif de la forme ordinaire pouvait se trouver dans les vaisseaux sanguins (Leuckart) et les canaux bili^ûres (Schœder von der Kolk) ^ Nous croirions assez volontiers qu'il faut pour que la tumeur hydatique prenne la forme alvéolaire» que les embryons arrivent jusqu*aux extrémités terminales des conduits, là où ils sont excessivement ténus. Alors la vésicule gênée dans son développement prend la forme ratatinée et repliée qui caractérise cette forme, au lieu de prendre la forme globuleuse. Dans le poumon, nous avons pu constater parfaitement le £ait. Dans cet organe, en effet, nous avons pu voir quelques-unes des petites tumeurs entourées d'un noyau inflammatoire se continuant avec un caillot, qui oblitérait les derniers ramuscules des artères pulmonaires. Il était évident que quelques embryons détachés de la masse morbide qui oblitérait la veine cave, avaient été entraînés par le torrent de la circulation, jusque dans ces derniers ramuscules, s'y étaient arrêtés, y avaient déterminé la formation d'un caillot, puis avaient suivi leur développement ultérieur, mais s'étaient trouvés gênés dans leur expansion par le caillot formé dans le ranmscule et par le noyau inflammatoire développé autour de lui. Les choses ont dû se passer de même dans le foie ; seulement là de gros troncs étaient pris. Nous n'avons donc pas de preuve positive que les extrémités terminales de ces Taisseaux aient été le point de départ de la lésion, mais l'analogie nous permet de le supposer.

Kûchenmeister* donne une autre explication. Il attribue la formation de la tumeur échinocoque muUiloculaire à ce qu'il ne se forme pas autour de l'embryon de capsules de tissu conjonctif ou à ce que cette capsule est percée par le parasite avant de devenir solide et résistante ; alors l'échinocoque libre se développe là où il trouve le moins de résistance.

Une seconde question est le mode d'immigration. Celle-ci se fait-elle par toute la colonie en masse ou seulement par quelques embryons qui, par leur développement ultérieur, produisent la quantité considérable de vésicules que nous trouvons dans la masse morbide? La plupart des observateurs inclinent vers cette dernière hypothèse. Cest l'opinion de Kûchenmeister et nous l'admettrions volontiers d'après ce que nous avons vu dans le poumon.

One troisième question est celle du mode de développement des vésicules. Luschka dit avoir vu sur la face interne de quelques vésicules des excroissances pédiculées, qui elles-mêmes présentaient des prolongements qui se séparaient à la longue. Il voit là l'indice d'une reproduction par bourgeonnement et segmentation. Leuckart, Heschel et Friedreich considèrent les diverlicules que présentent les vésicules comme des bourgeons qui se sépareront plus tard et constitueront de nouvelles vésicules renfermées dans un alvéole propre. Vircfaow se demande si les petits corps contenus dans les canaux en

Hn Ruyssenaer^s, De Nephretidis et lithogenensis quibusdam momentis. Dissert, inaug. Tr^j. ad Rhen., 1844, p. 49.

*ln Kiemeyer, Lehrbuch der êpeciellen Pathologie und Thérapie, Berlin, 1808, >édit., p. 769.

144 i. CARRIÈRE.

réseaux qu'il a vu à la face interne et dans Fépaisseur de la membrane hjaline, ainsi que les corps ovalaires particuliers, ne sont pas des phases de dé- Yeloppement. Leuckart le croit volontiers, au moins pour les premiers. Il croit aussi avoir vu des bourgeons interlamellaires. Yirchow et Sc^iess ont vu un enchâtonnement de diverses vésicules, analogue à ce qui existe dans les hydatides ordinaires. D'après Kûchenmeister, le développement se ferait par la segmentation par constriction de portions de la vésicule, et la nouvelle vésicule peut proliférer à son tour, si elle s'est séparée d'une partie proliférante de la vésicule-mère ; sinon elle reste stérile.

Les animaux ont-ils perdu leurs crochets ou passent-ils directement de Fétat embryonnaire à la forme hydatide ? Telle est encore la question que pose Virchovir et qu*il est très-disposé à résoudre par la dernière hypothèse. On Tadm^t volontiers aussi, lorsqu'on voit le petit nombre d'animaux complets et surtout, de crochets qui existent dans une lésion d'une étendue aussi considérable. On pourrait encore supposer que la dureté de la tumeur empêche les animaux d'arriver à leiur développement complet.

§ 4. GaRACTIrES STMPTOMATIQCES.

Ils doivent être étudiés dans le loie et dans le poumon. Pour le premier organe, sur les dix-neuf cas connus, nous n*en trouvons que douze dans lesquels les faits cliniques soient donnés, et sur lesquels nous puissions établir notre étude. — Dans le foie, les symptômes de la maladie ne sont pas toujours les mêmes ; ils varient suivant que tel ou tel système de conduits est oblitéré par les vésicules. Tantôt ce sont des phénomènes ictériques, tantôt des phénomènes hydropiques qui constituent le fait le plus saillant.

Les symptômes du début, lorsque la maladie devient apparente, car elle reste latente pendant une période indéterminée sont ordinairement : une grande lassitude, de Tamaigrissement, des douleurs plus ou moins intenses dans l'abdomen, souvent de l'ictère, accompagné des troubles gastriques et intestinaux ordinaires, quelquefois des phénomènes d'hydropisie.

Après un temps plus ou moins long, ces symptômes s'aggravent, de nouveaux troubles surviennent et Ton peut constater, par Texploration physique de la région hépatique, des changements de volume et de forme dans l'organe, dus aux progrès du parasite. La maladie peut alors être considérée comme entrant dans une seconde période.

Les douleurs que nous avons vues se manifester quelquefois dès le début peuvent ne se montrer qu'à cette deuxième période. Elles siègent dans l'bypocondre dfoit ou à l'épigastre. C'est un phénomène très-irrégulier. Tantôt la douleur ne se développe d'habitude que sous Tinfluence de la pression ; d'autres fois la pression est encore nécessaire pour la déterminer d'ordinaire, mais par moment elle devient spontanée et très-vive, en s'irradiant vers la colonne vertébrale. Tantôt c'est un sentiment de tension et de pesanteur avec paroxysmes. Quelquefois elle n'existe pas dans ces régions. C'était le cas chez les malades de Friedreich et d*Ott ; aussi ces auteurs ne la considèrentils pas comme un symptôme de la maladie. Mais comme nous Favons trouvée

DB LA TfllIBUR HtDATlQUI ALVÉOUIRB. 145

boit kNs sur doute, nous croyons que sans loi accorder une valeur absolue OD doil pourtant en tenir compte.

llq^MKondre droit présente souvent une voussure plus ou moins mar^ quée, accompagnée ordinairement d'une distension plus ou moins oonsidé-» nble de l'abdomen, même lorsqu'il n'existe pas d'ascite. Par la percussion et b palpation on constate une augmentation du volume du foie, qui s'est mon* Irée <hns tous les cas. On sent au-dessous des fausses côtes le bord inférieur du foie dur et tranchant, le plus souvent régulier et sans inégalité. Au-dessus de ce bord on sent une plus ou moins grande étendue de Ja surface convexe dn foie qui est plus ou moins dure, tantôt lisse et sans saillies, tantôt présentant des bosselures de volume variable. La tumeur ne présentait de fluctuation que dans le cas de Griesinger. Ches le malade de M. Ducellier, on éprouvait une sensation de crépitation en pressant fortement et rapidement sur la r^on épigastrique.

Une percussion attentive peut encore nous révéler l'état de réplélion ou de Taoïiilé de la vésicule biliaire, circonstance qui peut avoir une grande valeur, d'après Niemeyer, pour le diagnostic de la cause de l'ictère. La percussion noDS permet encore de constater l'augmentation de volume de la rate, caractère important, diaprés Friedreich, puisque dans la plupart des affections qui peuvent simuler l'hydatide alvéolaire, la rate n'est pas augmentée de volume, est plutôt atrophiée même.

L*ictére est un phénomène très-fréquent, mais non pas constant, puisque sur qualone cas (en comptant le premier de Buhl et celui de Scheuthauer, dans lesquels l'ictère est indiqué), nous ne le trouvons que dix fois biea constaté, comme déterminé par la présence des écbinocoques. Lorsqu'il a aisté, il s'est toujours montré dès le début, puis va s'aggravant malgré tous les moyens employés pour le combattre et arriver jusqu'au degré le plus ilevé de l'ictère vert et même de l'ictère noir. Friedreich, fidèle à sa théorie du siège primitif de l'hydatide dans les canaux biliaires, attribue l'ictère à Tobstruction de ces canaux par les masses gélatineuses et en fait un symptôme caractéristique et constant. Niemeyer et le docteur Otl sont moins exclusifs et pour eux la cause principale de l'ictère doit être attribuée au catarrhe des Toies biliaires, déterminé par l'arrivée de la couvée d'échinocoques, ou par sa destruction et la désagrégation du parenchyme du foie. C'est ainsi qu'ils expliquent les rouissions dans riptensité de l'ictère, qui se montrèrent dans les cas de Schiess el d'Erisman et qui se manifestèrent par la recoloration des matières fécales et la diminution de la matière colorante de la bile dans lunne, avec persistance de la coloration des téguments néanmoins. L'ictère s'est montré accompagné des troubles ordinaires du côté du tube digestif, des organes génito-urinaires et du système nerveux. Dans les cas où il n'existait pas d'ictère, la peau présentait une teinte cachectique terreuse plus ou moins prononcée.

Les phénomènes hydropiques se sont montrés onze fois sur treize (en comptant le cas de Scheuthauer dans lequel Tascite est indiquée) . Friedreich I attache peu d'importance, è tort, comme nous le voyons. Oit avance que l'anasarqye est la règle et ne tient pas compte de l'ascite, pourtant elle a été

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4M I. CàRMÈRE.

trouvée huit fois. Chez notre malade l'œdème des extrémités inférieures et des téguments du ventre, ainsi que Tascite constituait le fait le plos. saillant de la maladie. L'asdte était tellement considérable et se renouyelait si Wte qu on fut obligé de pratiquer la paracentèse trois fois dans Fespace de cinq semaines. Quoique moins fréquent que d'autres' manières de se manifester de la maladie, ce fait doit doue être pris eq sérieuse considération comme un! des modes possibles de manifestation de l'affection.

L'amaigrissement s'est montré dans tons les cas, quelquefois comme un des premiers symptômes, mais ordinairement n'a débuté que dans la deuxième période.

Au début de la maladie, il y a peu de troubles digestifs. Vers la fin, on a noté trois fois des vomissements, une fois comme symptôme de péritonite, deux ois sous forme de vomissements de snng. A cette époque, on a eiicore noté dans presque tous les cas (excepté trois, dans lesquels de la constipation à persisté jusqu'à la fin) de la diarrhée qui devient trés-intense et résiste à tous les moyens employés pour la combattre. Les matières fécales ne présentent rien de spécial, si ce n'est dans les cas où il y a de l'ictère ; alors elles se montrent avec les caractères propres à cet état pathologique.

L'urine s'est montrée chargée des principes de la bile dans les mêmes circonstances. Deux fois on y a trouvé de l'albumine (Griesinger, OU). Une antre fois (Yirchovv) on a trouvé une lésion des reins, mais sans albumine. L'albuminurie peut donc se montrer ainsi qu^one affection des reins, mais n'est pas assez constante pour devenir un caractère de la maladie aussi important que le veut Ott. Quoi qu'il en soit, ces trois cas suffisent pour infirmer la proposition deFriedreich, que les reins ne présentent pas d'altération en rapport avec la maladie du foie. Chez son malade, il y eut de l'albuminurie, mais trèslégère et passagère.

Ce n'est ordinairement que vers la fin de la maladie, quelquefois à sa période uhime, que survient la fièvre, qui se montre alors avec les caractères de la fièvre hectique. Dans deux cas (Friedreicb, Ott) la fièvre survint pendant le cours de la maladie. Des frissons ont été observés par M. Ducellier, chez son malade, mais sans longue durée. Des hémorrhagies diverses sont survenues, le plus souvent aussi à la dernière période, sous forme de vomissements et de selles sanglantes, d'épistaxis (Schiess, Friedreicb, Ducellier), de stomatorrhagie (Friedreicb, Ducellier), de pétéchies (Yirchow).

La perte graduelle des forces s'est montrée dans tous nos cas et se manifestait d'abord par de la paresse, puis de la fatigue, de l'abattement, et de Tapathie. Elle s'est souvent montrée comme un des premiers phénomènes, puis est allée toujours en s'augmentant jusqu'à l'épuisement et la prostration la plus complète qui arrivait dans les derniers jours.

Dans trois cas seulement, nous voyons la maladie présenter des troubles de Tintelligence sons forme de délire fugace, et cela tout à fait à la fin de k maladie. Friedreicb et Ott les considèrent comme des accidents cholémiques, ainsi que Fapathie, la somnolence, la stupeur, la déviation de la langue et de la bouche qui survinrent chez le malade d'Erbman. Dans trois cas, nous trouvons noté un dégoût insurmontable pour la viande, non-seulement chet

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des idériques, mais encore ches un malade qui ne Tétait pas (Ou) ; dans deux cas, une fétidité extrême de Thaleine; dans un cas, de l'héméralopie(Sdiiess)« QnelqueS'Uitt de œs symptômes, tels que la grande faiblesse, la diminution npide et graduelle des forces, la prédisposition aux hémorrhagies et les phé* nomènes nerveux, sont rapportés par (Ht à Faltéralion du sang consécutive à brésoiption des éléments de la bile dans le sang. Friedreich aussi les attribue à rictère, au moins au début de la maladie. Certes, il doit contribuer à les produire lorsqu'il existe, mais nous ferons remarquer qu'un amaigrissement oMisidérabie, une grande déperdition de forces (Ott, Carrière) et des hémor^ rfaagies (Ott) ont eu lieu chez des malades qui n'avaient pas d'ictère. Ûki ne peut donc pas attribuer à Tictére le rôle exclusif, ni même le rôle principal dans la production de ces symptômes. L'aMération chronique du foie et sur* tout la désagrégation intérieure si intense de Torgane doit contribuer pour la plus grande part, croyons-nous, à ce dépérissement général; et dies ces deux malades, elle était évidemment seule en cause.

Poumon. ^ Les symptômes déterminés par la présence de la forme alvéo» laire de Thydatide dans le poumon sont peu marqués, au moins dans les troie cas dans lesquels les fiâts cliiûques sont indiqués et que nous avons pu re^ cueillir ; aussi croyons-nous devoir rester dans la réserve à ce sujet, jusqu'à œ que d'autres observations soient venus éclairer la question.

La marche de;ceUe affection est essentiellement chronique; sa durée trèsfariable d^pui^ quelques semaines jusqu'à des années. En général elle pré* sente une durée de plusieurs mois. La terminaison a toujours été fatale, sunvenant le plus souvent pai* lefs progrès de la maladie, quelquefois par la péritonite généralisée, qui joue alors le rôle d'une véritable complicaiion ou par une maladie intercurrente.