DANS LA MOELLE ÉPINIÈRE

Par le Docteur BR0WII4|£quABD *

( Troisième partie)

J'ai commencé Tan dernier dans ce journaP la publication d^un nouveau mémoire, sous ce titre. Je m'étais proposé d'abord de rapporter un certain nombre d'observations cliniques montrant que chez l'homme les altérations limitées à une moitié latérale de la moelle épiniére produisent presqu'entiérement les mêmes effets que j'ai signalés comme résultats de la section transversale d'une moitié de ce centre nerveux chez les ani maux. Mais après avoir donné quelques-uns des faits cliniques que j'avais à publier à ce sujet, j'ai été amené à changer mon plan et j'ai fait paraître un second article* dans lequel j'ai montré que les altérations d'un côté de la base de l'encéphale, non loin du plan médian antéro-postérieur, lorsqu'elles causent de l'anesthésie, la produisent dans le tronc et les membres du côté opposé ; d*où j'ai conclu que les conducteurs des impressions sensitives font leur entrecroisement avant d'arriver à la moelle allongée, c'est-à-dire dans la moelle épiniére. J'ai annoncé dans ce second article que j'examinerai successivement : 1" des faits

* Voy. ArcJiiveêdephysiol., etc.; voll, n<>5, p. 61f. Septembre ISGft.

* Voy. Archwes, n* 6, p. 716. Novembre 1868.

RECIIERCilES su; LES CONDUCTEUHS d'iMPH£»SIOKS Sk?ii»lTI\ËS. 257

cliniques relatifs à la base de rencépliale ; ti^ des faits cliniques coacernant directement la moelle épinière ; 5** les résultats des viWsections comparés aux faits observés chez Thomme. J'ai déjà traité la question de rinfluence de la lésion d'une moitié latérale deTisthmede l'encéphale sur la transmission des impressions sensitives. (Lococitato^ p. 718 et seq.) J'aborde maintenant la seconde des trois divisions de mon sujet.

11. — Faits observés chez riiommey concernant IHnfluence d'une lésion limitée aune moitié latérale de là moelle épinière ^ sur la transmisision des impressions sensilives.

Avant de rapporter les observations que je crois devoir puhlier à l'appui de la théorie que je soutiens, je vais en indiquer, dune manière générale, la signification. Ces observations, à l'exeeption d^une seule, n'ont pas reçu la sanction d'une autopsie montrant quel était le siège de la lésion. Mais je suis convaincu qae, dans ces cas, les symptômes nous font connaître ce siège tout aussi positivement qu'une excellente autopsie. S'il en est ainsi, comme je le démontrerai surabondamment plus tard, diacune de ces observations devient une preuve nouvelle ou, si on le préfère, une confirmation de la théorie que j'ai émise. En effet, si nous arrivons à savoir que, chez les individus dont ces observations donnent l'histoire, la moelle épinière était Icsèe dans l'une de ses moitiés latérales, à un certain niveau, et si nous trouvons que des cinq espèces de sensibilité existant normalement dans les membres et le tronc, quatre étaient perdues oa diminuées dans le côté opposé et non dans le côté correspondant à celui de la lésion, tandis que l'inverse avait lieu pour la cinquième espèce, ces observations donneront par là la preuve «lue les conducteurs servant à cette dernière espèce de sensibilité (sens musculaire) ne s'entre-croisent pas dans la moelle épiiiièrc (au moins au-dessous du siège de la lésion), tandis que les conducteurs servant au quatre autres espèces de sensibilité (toucher, chatouillement, douleur et température) s'cntre-croisent, au contraire, dans ce centre nerveux.

Je vais donner d'une manière presque complète les observations afférant à ce sujet, qui n'ont pas encore été publiées soit dans la première partie de ce mémoire, soil dans un très-long

travail sur ce sujet et sur plusieurs autres, que j'ai publié dans il. — Mabs 1869. — N« 2. 16

23^ BnOWN-SÉQUARD.

mon ancien journal ^ Je commence par l'observation exceptionnelle dans laquelle il y c( eu une autopsie. Elle a été recueillie dans le service de Breschet '.

Ors. V. — Paralysie du membre inférieur droit, avec conservation de la sensibilité: persistance du mouvement volontaire et perle de la sensibilité dana le membre inférieur gauche. — Épanchement sanguin surtout dans la moi-^ tic latérale droite de la moelle épinière, à la région dorsale,

R., âgé de 29 ans, d'une assez bonne conslitution entra à rHô(eI-Diei« (service de M. Breschel), le il juillet. Jl avait été pris le 8 juillet, d'un Tris son très-intenseï surtout aux régions dorsale el lombaire, suivi bientôt (^ douleurs dans le ventre, au niveau des reins. Depuis, rétention d urine, com stipation. faiblesse dans la jambe droite. Â son entrée à Tbôpital, le M, malade présente les symptômes suivants : ventre douloureux et tuméfié, ves* sie distendue, constipation opiniâtre, impossibilité presque complète de m€>td voir la jambe droite, dont la peau conserve néanmoins sa scnsibUilé. A GAUCHE le contraire a lieu, les muscles se contractent sous C influence de la volonté, tandisque la sensibilité est abolie. Jusqu'au-dessous du mamelon on peut pincer le malade sans qu'il s'en aperçoive. Pouls sans fréquence, peau naturelle, langue humide et blanchâtre, facultés intellectuelles dans l'état naturel. On sonde le malade, il s'écoule beaucoup d'urine claire et légèrement colorée en rouge. Le 12, les mêmes symptômes ; on sonde le malade matin et soir. Le 13, lavement purgatif, suivi de plusieurs évacuations involontaires. Le 1 4, léger mouvement fébrile, céphalalgie, peau chaude ; saignée de 5 palettes. Le soir, pouls fréquent et développé, langue rouge à la pointe, douleur à l'hypogastre et dans la région des reins, dévqiement, selles involontaires, envies de vomir (50 sangsues à Thypogastre). Le 15, grande prostration, incontinence d'urine et de matières fécales ; le malade Refuse de se laisser sonder à cause des vives douleurs que lui cause cette opération. Le 17, on applique deux cautères aux lombes, sur les côtés de l'épine vertébrale, et le i8 deux moxas un peu plus haut (julep avec addition de 4 gouttes de (ein turede cantharide). Le soir, les douleurs sont plus intenses à Vhypogastre a dans la région des reins, mais surtout à droite où la moindre pression esi insupportable; fièvre intense, urines sanguinolentes depuis deux jours. Le lî le malade est plus mal ; pouls très-fréquent, peau chaude, diarrhée, anxiété insomnie ; le cathétérisme donne issue à une grande quantité d'urine mèliH de sang et de pus (50 sangsues au niveau des reins). Jusqu'au 22, mèm< état, urines purulentes et très-fétides. Le 23, mouvement fébrile plus intense /25 sangsues à l'hypogastre). Le 24, frisson violent suivi de chaleur et de sueur douleurs moins vives, pouls moins fréquent, un peu de sensibilité à gauche Les 26, 27, 28 et 29, accès de fièvre irréguliers qui se suspendent le 30, poui revenir le 51 ef le i*' août. Le 2, fièvre plus intense, la paralysie s'étend et liaut et gagne la poitrine et les membres supérieurs (saignée d'une paletti

• Voy. Journal de la physiologie de Vlwinme et des animaux ^ vol VI. 18<j5-6^ liages 124-45. 232-48 et 581-646.

* Voy. Archives gén. de médecine, vol. XXV, 1831, p. 101

BCCHEBCHES SUR LES CORDVCTEUBS D'IHPRESSIORS SENSITIVES- 239

fi demie). Le soir, la peau est froide, langue sèche, dyspnée, prostration, dévoiement. Les jours suivants de larges eschares se forment au sacrum, aux trochanters, aux lieux où avaient été appliqués les cautères et les moxas, el k malade succomba le 1 0, à cinq heures du soir.

Autopsie 39 heures après la mort. L'extérieur du cada\Te n'oflre rien de remarquable, que retendue et la profondeur des eschares. Au-<Iessous de ce» eschares et aux environs, les muscles étaient noirâtres et ramollis; on oiirril le rachis, le tissu des vertèbres était injecté et noirâtre, les enveloppes de la moelle étaient également rouges, surtout au niveau des vertèbres dorsales ; la mœlic enfin présenta les altérations suivantes. Au niveau de la huitième ou neuvième vertèbre dorsale, on observa une coloration noirâtre, ardoisée, au niveau des racines antérieures et postérieures des nerfs vertébraux du côté DROIT. Après avoir enlevé avec soin les membranes qui recouvrent la moelle, on écarta les cordons antérieurs et postérieurs, et Ton vit que celte leinte noire se prolongeait depuis le bulbe inférieur jusqu^au bulbe supérieur de la moelle, qu'elle était plus prononcée à droite qu'à gauche, et en arrière qu'en avant. Un grand nombre de vaisseaux veineux étaient injectés autour, et Ton s'assura que la coloration noire était due à du sang extra vase dans la substance grise et un peu dans la substance blanche. Dans quelques points existait une couleur jaune autour de Tépanchement sanguin : on incisa la moelle transversalement, chaque incision faisait écouler une grosse goutte de sang. Le cerveau et ses enveloppes n'ofl'raient rien de remarquable.

Je me bornerai maintenant à faire remarquer à Tégard de cette observation que l'hémorrhagie a conimencù dans la moitié droite de la moelle épinière, à peu près à la hauteur de la troisième vertèbre dorsale et que plus tard elle s'est étendue en haut et en bas, et aussi un peu à la moitié gauche de la moelle q^inière. Dans cette seconde période la paralysie a gagné les membressupérieurs. Pour Tobjetde ce travail, ce qui est important, c'est qu'aussitôt après Thémorrhagie, alors qu'elle était encore limitée au côté droit de la moelle, comme le montre Texistence d*une paralysie bornée au membre inférieur droit, il y avait les symptômes caractéristiques suivants :

A droite : Paralysie du mouvement du membre inférieur.

Conservation de la sensibilité.

A gauche : Perte complète de la sensibilité du membre inféférieur el du tronc jusqu'au mamelon.

Conservation du mouvement volontaire.

Dans le cas suivant, qui a été observé avec beaucoup de soin par le docteur Uspensky (de Saint-Pélersbourg)*, Tautopsie fait

\TiTchoy\'9Archivfûrpaihol Ami. und Physiol. Berlin, 1866, vol. XÏXV, p. 301.

'iïO BROWK-SÉQUARD.

défaut, mais l'histoire des symptômes monU*e positivement qu'une moitié latérale delà moelle épinière avait été lésée.

Ofis. YI. ^ Paralysie incomplèle du mouvement volontaire, diminution du sens musculaire et hyperesthésie des diverses espèces de sensibilité au cftatouillement, au toucher, à la douleur et à la températurCf dans le membre inférieur gauche; perte complète de la sensibilité à la douleur et à la tempe' rature, très-légère anesthésie au toucher, persistance de la sensibilité au cha» touillement, avec conservation du mouvement volontaire dans le metnbrc inférieur daoit.

Le sous-ot'licier F... est entré à la clinique, le 28 octobre 1863. Il se ))iai- ^nait d'une diminution des mouvements du membre abdominal gauchb et de perte de la sensibilité dans le membre abdominal droit.

Le malade raconte que le 1" juin 1860 il a pris plus de vin que de coutume, el que pendant les jours suivants, se trouvant encore bien portant, il a dû liasser un temps assez considérable à faire son service, par une grande ctialeur. Quand il rentrait dans sa demeure, il se mettait souvent dans un courant d'uir aiin de se rafraîchir. Par suite de cette cause, le 1 5 juin il éprouva dans le dos en se baissant, une douleur à laquelle il lit à peine attention jusqu'au ^29 juin. Le soir de ce dernier jour, il rej}iarqua, par hasard, que son metnbre inférieur droit ne sentait ni le froid ni la douleur. A partir de ce moment il remarqua que son membre inférieur gauche devenait de plus en plus sensible et de plus en pltis faible, et que la vessie, le rectum et les organes génitaux ne fonctionnaient plus comme auparavant : Turine et les fèces étaient rendues involontairement et Térection n'était pas complète. Cet état Ta décidé à avoir recours à des médecins, qui lui donnèrent le conseil d'aller à Hapsal pour y prendre des bains de vase. Mais ces bains n*ont produit aucune amélioration ; au contraire, son état empira à tel point qu'au mois d'août, il ne pouvait plus marcher du tout, la paralysie ayant atteint les deux membres inférieurs. 11 n'éprouvait aucune douleur dans ces membres, qui n'étaient pas tuméfiés. Même dans le membre inférieur gauche, où la sensibilité avait été exagérée, elle était alors très-diminuée. En même temps il commença à éprouver un sentiment de gène dans la poitrine comme si elle était comprimée par une ceinture; la respiration devenait de plus en plus difQcile, à ce point de faire passer au malade des nuits entières sans dormir. 11 fut amené à Saint- Pétei-sbourg, dans cet état, et là il prit, d'après le conseil des médecins, des bains aromatiques et alcalins. Son état s'améliora : la sensibilité exagérée revint dans le membre inférieur gauche et la motilité dans les deux membres infériem^s, le droit d'abord, puis le gauche, et, au mois de janvier 1861, il était capable de marcher au moyen de béquilles. Depuis ce temjis, s:i santé devint graduellement meilleure et, au mois de mai 1865, il put marcher sans béquilles; mais le membre inférieur gauche est toujours resté depuis lors, dans le même état de faiblesse et le malade tombe facilement, surtout dans lobscurite. Pendant ce temps on lui administra, en outre des bains, de la strychnine, delà quinine, de la morphine, de l'aconit, de l'arnica, de la belladone, du seigle ergoté, de l'iodure de potassium, du sublimé corrosif , de l'électricité, etc.

RECHERCHES SOR LES COHDOCTEORS D'IMPRESSIONS SENSITIVRS. 241

Étût aettuL — Le malade a 28 ans, il est grand, assez bien fait, ayant lo t?s$o cellalo-adipeux sous-cutané peu abondant. Le visage, la tronc et les oxtréiD'tés supérieures sont réguliers et symétriques. Les organes de la vue, de lonie, dePodorat et du goût sont à Tétat normal. Les sclérotiques des deux rnix ainsi que la peau, sont jaunâtres. L'épaule gauche est un peu plus élevée ijtte la droite. En avant, sous la clavicule droite et en arriére sur Tomoplate gauche b percussion donne des sous affaiblis ; vers le bas l'inverse s'observe. La matité du cœur commence au-dessous de la quatrième côte, le cIk»c du cœur se voit au-dessous du creux de Testomacet entre la cinquième et la sixième csie. En largeur le cœur s'étend jusqu*à la moitié du sternum. I^ foie commence" au-dessous de la sixième côte et se montre sous les fausses côtes à un doigt et (loni de la ligne interœammaire ; il est douloureux à la percussion. L'auscultation fait entendre au-dessous de la clavicule gauche des râles sibilants, ailleurs le murmure vésiculaire ordinaire. Â la pointe du cœur le premier bruit est faiblement dédoublé, et le second Test dans l'artère pulmonaire et les carotides. La température dans les aisselles est de o7%5 c. Dans les vingt-quatre heures le malade rend de 1200 à 1500 centimètres cubes d'urine, dont le poids spécifique est de 1015; la réaction est alcaline, l'odeur ammoniacale; les sédiments sont composés d'urates ammoniacaux et de triples phosphates ; y n'y a ni albumine ni sucre ; chlore 1 U grammes, urée 29 grammes.

Les extrémités infénetires ne sont pas égales ; la gauche est plus maigre ^ la DROITE. La cuisse droite a 50 centimètres en circonférence et la gaui« 45 ; la jambe droite a 38 centimètres, la gauche 55. La peau du membre inférieur gaudie est sèche et moins élastique que celle du droit. Le tissu cellulaire adipeux sous-cutané du membre inférieur gauche est moins développé que celui du droit. Le système musculaire du membre inférieur drotV est ferme et élastique, tandis que celui du gauche est faible et mou. Le malade peut se tenir debout sur le pied droite même quand il a les yeux fermés ; il ne peut pas le faire sur le pied gauche, La température entre les orteils du membre nférieur gauche est de 56%4 c; et entre ceux du droit 36%6 ; la même différence existe entre les deux creux poplités. Quand il marche le membre inférieur gauche reste un peu en arrière, tandis que le membre inférieur droit est relevé un peu plus haut qu'il ne l'est habituellement, et il s'appuie plus fermement sur le sol. Le membre inférieur gadchr ne juge pas aussi exactement que le droit les différences de poids.

La sensibilité de la peau est différente dans les deux membres. La sensibilité tactile existe dans les deux membres inférieurs; le malade sent très^bien ie contact des objets légers, par exemple, du papier de soie, mais un ;>pm plus vivement sur le membre gauche que sur le droit.

L'étude de la sensibilité tactile d'après la méthode do Weber a donné les résultats suivants :

K 1>R0ITR. A GAlTClir..

Fftee plantaire des orteil s.

7 lignos. .% lijrnes.

Face doriale dcg orteils.

15 (le gros orteil 20) 8

242 BROWN-SÊQUARD.

A DBOITE. ' A GAtJCHE .

Dos du pied, près des orteils»

Au milieu du dos du pied.

SO 13

Face plantaire près des orteils.

^ j (près du gros orteil.). 4 1 (pr^ des autres.) . . 1

Au milieu de la face plantaire.

15 Idem.

Milieu du talon, 25 15

Jambe, 15 10

Chisu, 20 15

Fesses, 10 10

Dos,

Si nous comparons ces mesures avec celles de l'état normal» diaprés E. U. Weber, nous voyons que la sensibilité tactile du membre inférieur DROIT est à peine amoindrie, tandis qu'elle est de beaucoup augmentée dans le membre inférieur gauche. Il est encore à remarquer qu'en touchant le membre inférieur gauche avec le compas, on provoque une contraction des muscles, sans causer de douleur ; Texcitabilité réflexe est visiblement augmentée.

La sensibilité au cliatouiUement existe dan» les deux membres inférieurs; peut-être est-elle même exagérée dans le gauche, car le malade retire le pied au plus léger chatouillement.

Le sens de la température ofl're de grandes différences. Le membre inférieur OAUGBB est capable de sentir une différence de température de ù^,2 c.» tandis qu'un homme bien portant ne sent qu'avec difficulté une difféi'ence de 0^,5 c, par le pied. Nais le membre inférieur droit ne sent aucune différence entre 9» et 44* c.

Le sentiment de la pression sur le membre inférieur droit est afTaibli à un tel point qu'il est difficile au malade de distinguer une pression de 10 grammes d'une autre de 50 grammes, tandis que le membre inférieur gauche distingue facilement 10 de 30 grammes.

La sensibilité à la douleur a été examinée à Taide de courants galvaniques, du pincement et de piqûres, etc. On a constaté par ces procédés que le membre inférieur gauche était très-impressionnable à toutes les espèces d" irritation, même plus que les mains, tandis que le membre inférieur droit ne ressentait aucune douleur. Un courant galvanique très-fort ne causait sur ce dernier membre qu'une sensation désagréable de chatouillement, la même sensation s'est produite quand on Ta pincé et après une application de neige.