RECHERCHES SUR LES CONDUCTEURS D*1IIPRE>SI0SS SKNSITIVES
Ces différences dans la sensibilité de la peau n'existaient pas; seulement dans les membres inférieurs, elles s'étendaient au tronc et atteignaient, en avant, les fausses côtes et, en arriére, Tangle de Tomoplate. Sur le tronc la limite était marquée par la ligne médiane. La sensibilité de la moitié qaucue dâi itrotum et du pénis était augmentée, celle de la moitié droite amoindrie. L'examen de la sensibilité du tronc a démontré ce qui suit ; lur une largeur de trois doigts au-dessous des omoplates la sensibilité de la peau était affaiblie également à droite et à gauche ; au-dessous et au-dessus de celle %one^ la sen^ Mité du côté gauche était augmentée.
Les symptùmes dans celle observalion montrent clairement qu'il y avait une lésion occupant transversalement une partie considérable de la moitié gauche de la moelle épinière, environ à la hauteur de la troisième vertèbre dorsale. Quand je traiterai dans un aulre travail du lieu de passage de chacune des espèces de conducteurs d'impressions sensitives dans la moelle, je montrerai combien cette observation est intéressante à ce point de vue particulier. Les faits importants pour Tobjct du présent mémoire peuvent se résumer, comme on le voit, dans le tableau suivant :
A gauche, — Paralysie incomplète du mouvement volontaire dans le membre inférieur, diminution du sens musculaire, exagération de la sensibilité au toucher, au chatouillement, à la température et aux impressions douloureuses. Malgré Tatrophie du membre inférieur de ce côté, sa température n'est que de 2 dixièmes de degré au-dessous de celle de son correspondant de l'autre côté. Il existe, au-dessous de Tomoplate, une zone d'anesthésie au-dessus de laquelle il y a de l'hyperesthésie ^
A droite. — Mouvements volontaires conservés ainsi que le sens musculaire.
La sensibilité tactile du membre inférieur et de la partie inférieure du tronc est diminuée.
La sensibilité à la température et aux impressions douloureuses est complètement perdue.
Cette remarquable particularité de la conservation, partielle au moins, d'une espèce de sensibilité avec perte d'une ou de plusieurs autres espèces, particularité qui a existé dans le cas pré-
* J'appelle Tattention sur l'existence de l'anesthésie au-dessus des parties htperesthétiques et aussi sur l'hyperesthésie au-dessus de cette zone anesthéiiqne. Je montrerai plus loin coinbieh ces symptômes sont importants.
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cèdent, se retrouve dans une observation dont je vais donner le résumé et qui a été publiée par M. Jaccoud *.
Obs. vil — Paralysie complète du menibre inférieur droit, avec conserva-lion des diverses espèces de sensibilité: —paralysie incomplète du membre inférieur gauchr, avec perte de la sensibilité à la douleur, diminution de la s ensibilité à la chaleur et au froid et persistance de la sensibilité tactile.
Le mouvement Tolontaire est totalement aboli dans le membre inférieur droit. A gaucJie Takinésie n'est pas aussi absolue ; le malade ne peut élever son membre au-dessus du plan du lit, mais en le glissant sur ce plan qui le soutient, il peut le porter légèrement en dehors ou en dedans; il peut aussi
I e ramener un peu en haut.
A droite les mouvements réflexes sont difficiles à provoquer, Jents à paraître et fort peu étendus ; à gauche ils sont manifestement exagérés, car il suffit d'une légère excitation de la peau pour les déterminer, et, de plus, lexcit^ition limitée de la plante du pied gauche ou de la face interne de la cuisse du même côté, amène des contractions non-seulement dans le membre gauche, mais aussi dans les muscles de la cuisse ou de la jambe droites.
Les mouvements provoqués par Télectricité ont une énergie et une rapidité normales, dans les deux membres inférieurs.
Le malade a une rétention d'urine datant du début même de sa paraplégie.
II sait se sonder et comme il à conservé la sensibilité vésicale, il vide toujours sa vessie à temps.
La sensibilité tactile est parfaite dans le membre inférieur droit, celui qui est le plus complètement paralysé ; mêmes résultats pour la sensibilité dâu-^ loureuse et pour la sensibilité thermique, A gauche, oii le mouvement est moins compromis qu'à droite, les phénomènes sont différents. La sensibilité de contact est bonne, mais la sensibilité thermique est pervertie, et la senaibilité à la douleur manque complètement dans toute la longueur du membre \ les impressions produites par la constriction des t^uments, portée jusqu a Tecchymose, par des piqûres d'épingles enfoncées jusque dans les couches sous-cutanées, sont perçues comme impressions tactiles ; le malade sent qu'où le touche, mais il ne perçoit aucune impression douloureuse.
La sensibilité électrique existe des deux côtés, mais le même courant, appliqué sur les mêmes points, détermine des impressions beaucoup plus vives
à DROITE qtl'à GAUCDE.
La notion de position et le sens musculaire sont partout conservés ; la nutrition et la calorification des parties paralysées n'ont subi aucune atteinte.
En résumé, la paraplégie chez ce malade est ainsi caractérisée ; elle date de deux mois, elle s'est développée en trois jours ; le mouvement volontaire est perdu complètement à droite, incomplètement à gauche; les mouvements réflexes sont exagérés à gauche ; la sensibilité est parfaite à droite dans tous ses modes, à gauche la sensibilité à la douleur est abolie, la sensibilité thermique et électrique est diminuée ; il y a une rétention d'urine contemporaine
* Leçons de clinique médicale, Paris, 1867, p. 451.
RECnRRCHBS .SDR LES CONDCCTBORS D*IMPRBSSI()NS SENSITIVES. 2\ti
du début de b paraplégie : la nutrition ot h contractilité des muscles pnralyfh soot intactes.
Dans ce cas il y avait une lésion des deux côtés de la moelle, mais bien plus considérable a droite qu'a gauche. Le tableau suivant montre qu'il en était efTcctivement ainsi ; il y avait .
A droite. — Perte complète du mouvement volontaire. Conservation de toutes les espèces de sensibilité.
A gauche. — Mouvement volontaire diminué.
Sensibilité tactile, botme.
Sensibilité thermique, pen^ertie.
Sensibilité à la douleur manque complètement.
Dans un mémoire publié par un médecin d*im excellent jugement, le docteur Perroud (de Lyon *), je trouve trois observations de maladies plus ou moins complètement limitées à Tune des moitiés latérales de la moelle épiniére. Je vais les reproduire partiellement ici et j*en signalerai les points ayant le plus d'intérêt. Je commence par la seconde observation du médecin de Lvon *.
Ors. Ylll. — Anesihésie à gauche, avec conservation des motwements volontairez et du sens musculaire ; paralysie à droite avec conservation de la sensibilité.
F. Y âgé de 26 ans, d'un tempérament lymphatique, est admis le 5i octobre 1860 à rH6tel-Dieu. Il eut, il y a un an, une fièvre intermittente tierce qui dura deux mois et accuse, il y a six ans, un chancre qui n*aurait pas éU* suivi d*accidents constitutionnels.
Il y a trois mois, après avoir couché dans un endroit humide, il éprouva un * peu d*engourdissement dans les deux derniers doigts de la main droite. Kn quelques jours cet engourdissement gagna Tavant-bras droit qui s*aflaiblissait notablement aussi. Ce n*est que quelques semaines après que les membres inférieurs furent afTeclés ; la jambe et la cuisse droite s'affaiblirent en conservant presque taule leur sensibilité, tandis que, à gauche, le membre inférieur conservait sa force musculaire, mais perdait sa sensibilité.
Ces accidents augmentèrent peu à peu sans douleur sans qu'on leur opposât <ie traitement, de sorte qu'à son admission à rHôtel-Hieu, nous trouvons le mabde dans Tétat suivant :
A GAOGiiB. — La molilité est conservée dans le membre mférieur comme dans le membre supérieur; le sens musculaire est aussi intact dans ces pariien et Von n*y constate auame altération de nutrition ; mais la sensibilité w presque entièrement abolie sur une grande surface. Cette anesthésie est
* Journal de médecine^ de Lyon, vol. X, 4868, p. 385 et 444. *J/)eo eiiato, p. 391.
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facile à constater à l'épingle et au compas, elle occupe tout le membre inférieur gauche et toute la moitié latérale gauche du tronc jusqu'au-dessous de laisselle, s'arrétant franchement à la ligne médiane, soit en avant, soit en arriére. La sensibilité de contact parait conservée dans le membre supérieur gauche ; cependant le malade sent moins dans cette partie les excitations de la machine électrique que dans le membre inférieur droit.
A DROITE. — Les mouvements, sont considérablement diminués dans les deux membres. Paralysie complète de tous les muscles de la main et de Tavantbras : les doigts ne peuvent exécuter aucun mouvement. Dans le bras la paralysie porte surtout sur le triceps ; le malade ne peut tenir Tavant-bras étendu sur le bras au-dessus de sa tète ; les mouvements sont du reste trés-affaiblis dans les autres muscles du bras. Les muscles de Tépaule fonctionnent assez bien. Les mouvements des orteils et ceux du pied sur la jambe sont tout à fait impossibles; la paralysie des muscles du pied et de ceux de la jambe parait aussi complète que celle de la main et de Tavant-bras du même côté. Les muscles de la cuisse sont très-affaiblis, l'extension de la jambe sur la cuisse est très-difficile et la flexion est presque impossible. Les muscles du bassin paraissent fonctionner aussi bien qu'à l'état normal. Les muscles paralysés ne sont pas atrophiés. La marche est extrêmement diiKicile; le malade est obligé de se soutenir sur des béquilles et de traîner la jambe droite en fauchant.
La sensibilité est conservée dans le membre inférieur et dans la moitié latérale droite du tronc; mais la sensation du contact parait un peu diminuée sur la main et l'avant-bras de ce côté ; l'électricité y est perçue comme à rétat normal.
La défécation et la miction ne sont presque pas troublées ; les fonctions de la vie végétative sont bonnes ; les fonctions cérébrales s*eflectuent d^une façon irréprochable.
Le malade fut soumis à un traitement spécifique mixte (iodurede potassium et mercure) en vue d'une intoxication syphilitique possible; plus tard on eut » recours aux excitants spéciaux de la moelle et des muscles (strychnine et électricité) et aux révulsifs le long de la colonne vertébrale ; néanmoins la maladie fit de rapides progrés.
Le 7 novembre, la sensibilité commença à se perdre dans la main et Tavantbras gauche» en même temps que les mouvements y devinrent de plus en plus dilTiciles.
Plus tard des mouvements réflexes énergiques se manifestèrent d'abord dans la jambe droite, puis dans la gauche, et le ^i décembre la sensibilité et la motilité étaient à peu prés aussi également atteintes dans les deu^ menibi'es d'un côté du corps que dans ceux du côté opposé.
11 serait fastidieux de donner par jour le bulletin sanitaire de François V.... Nous dirons seulement que la maladie empira d'une manière progressive et sans exacerbations subites, de telle sorte que le 24 janvier 1861, notre malade se trouvait dans l'état suivant. (Suit une description montrant que les deux moitiés du corps sont à peu près également paralysées et anesthésiées ; et Pauteur ajoute que le malade est sorti de Phôpital, le 15 juin 18G1, sans avoir obtenu d'amélioration de sa paralysie.)
EECHBECHBS SUR LES COM0UCT8DRS d'iMPRESSIOM^ SEMSITIVES. 247
Chez œ malade, avant Textension de la lésion, il y avait :
k droite. — Paralysie considérable du mouvement volontaire dans les deux membres.
Sensibilité conservée dans le membre inférieur et dans la moitié latérale du tronc.
Aneslhésie légère de la main de Tavant-bras.
A gauche. — Motilité conservée dans les deux membres.
Sens musculaire intact.
Sensibilité presque entièrement abolie, dans le membre inférieur et au tronc.
La sensibilité tactile parait conservée dans le membre supérieur.
Je n'insisterai pas ici sur deux particularités intéressantes de cette observation: à savoir, la persistance de la sensibilité tactiledansle membre supérieur gauche etrexistenced'une anesthésiedans le membre supérieur droit. Ce sont là des failsen parfaite harmonie avec la théorie que jesoutiens. J'y reviendrai plus tard.
Dans l'observation suivante du même auteur', les symptômes sont à certains égards plus nets, mais nous n'y trouvons pas le fait important d une anesthésie, d'une partie du côté de la lésion médullaire, comme dans le cas précédent :
Qm.H.-:- ParalysieincompUtedes rrumvemenU volontaires, avec come^*vationde la sensibilité, dans le membre inférieur droit. — Anesthésie avec wnservation des mouvements volontaires et du sens musculaire dans le membre inférieur gaucbb.
6..., mécanicien, âgé de cinquante-cinq ans, entre le 3 novembre 4864, à lHôtel-Dieu, salie SaintpJean. U a un tempérament lymplialique ; il accuse des antécédents syphilitiques. Depuis plusieurs mois, il éprouTait de la .difficulté i marcher, quand» il y a cinq semaines, poussé par des chevaux qu'il voulait arrêter, il tomba sur les genoux. Sous l'influence de cette chute, il survint de Prétention d'urine, et huit jours après les mouTements devenaient notablement plus gênés dans la jambe droite, et une sorte d'engourdissement trèsmanifeste se montrait dans la jambe gauche.
Ces accidents augmentèrent peu à peu ; le malade se décida alors à entrer à THôtel-Dieu. A ce moment la marche était possible, mais les mouvements dans le membre inférieur droit étaient difficiles et incomplets ; la flexion surtout était trés-limitée, ce qui occasionnait pendant la marche une claudication trés-prononcée. La sensibilité était intacte dans la jambe, le pied et la cuisse à droite.
Dans le membre inférieur gavchk, la motilité était conservée intacte, ainsi
* Ijocq cUato, p. 388.
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que lé sens musculaire; mais on pouvait constater une anêsthésie très-ma' nifeste de ce membre, surtout à la partie inférieure et externe de la jambe.
Dysurie très-prononcée ; Turine n'est rendue que goutte à goutte, et le plus souvent par regorgement, de sorte que Ton est obligé de pratiquer le cathétérisme plusieurs fois par jour; Turine est trouble ; constipation opiniâtre.
Au niveau de la huitième vertèbre dorsale, il y a depuis environ quinze jours, une douleur obtuse qui est exaspérée par la percussion et la pression. Pas de fièvre. État normal de rintelligence, des sens, des membres supérieurs i*t des fonctions organiques.
\a^. malade ne resta soumis à notre obsenation que deux semaines; il S4»r(it le 17 novembre, à peu près dans le même état qu'à son entrée. On n'a noté que quelques mouvements réflexes dans les orteils du pied droit, surtout lors-> que la vessie était pleine. Il n'y a eu ni hyperesthésie, ni troubles de la nutrition, ni douleurs dans les membres inférieurs.
Dans ce cas les particularités importantes dans les deux cotes du corps ont été les suivantes :
A droite. — Mouvements volontaires difficiles et incomplets, dans le membre inférieur.
Sensibilité intacte.
A gauche. — Motilité conservée ainsi que le sens musculaire.
Anesthésie très-manifeste.
La troisième observation du même auteur^ que j'ai à rapporter est plus importante parce que les diverses espèces de sensibilité y ont été étudiées. ^
Obs. X. — Paralysie du mouvement volontaire, avec conservation de la sensibilité à la douleur, au toucher, au chatouillement et à la température, ilans le membre inférieur CAUcas. — Perte presque complète de ces diverses espèces de sensibilité, avec conservation du mouvement volontaire et du sens musculaire, dans le membre inférieur droit.
P... J..., âgé de vingt-sept ans, entre le 50 décembre 1867, à l'hôpital de la Croix-Rousse. Il n'accuse aucun antécédent constitutionnel; n'a jamais eu de rhumatisme ; il nie tout accident syphilitique. Il a eu une fièvre paludéenne à type tierce, il y a plusieurs>nnées, et en fut guéri après le septième acc^s.
Il y a sept mois, après avoir couché pendant quelque temps dans un endroit humide, il éprouva une certaine roideur avec engourdissement dans la jambe droite ; quatre mois après, la jambe gauche perdit très-notablement de sa force, sans que l'engourdissement de la jambe droite diminuât. Les accidents s'aggravèrent, et il était dans l'état suivant à son entrée à l'hôpital.
Dans le membre inférieur gaoche : diminution considérable de la motilité; le malade ne peut exécuter aucun mouvement avec les orteils, le pied tombe en extension sur la jambe, et le membre est complètement inerte. La temp<^
* !/>co citato, p. 30i.
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rature et la coloration ne sont pas modillées ; mais on constate sur tout ce membre un amaigrissement tré»-manifeste, qui semble porter surtout sur les masses charnues de la jambe et de la cuisse. Les muscles sont flasques, nuti agités de contractions librillaires, mais ils conservent cependant toute leur sensibilité à la pression. Le malade» ayant les yeux fermés, a conscience de la position qu^occupe ce membre. La sensibilité à la douleur, au contact, iiu cha* looîlleraent, ainsi qu'à la température, est conservée intacte dans tout ce membre, sans hyperestbésie, sans douleur, ni crampe, ni fourmillement.
Dans le membre inférieur droit : La motilité parait un peu diminuée, mais bien mdns que dans le gauche.. Le malade meut assez facilement )a jambe, il [leut se tenir debout sur elle, et peut même marcher en s'appuyant sur une chaise, pour suppléer à la paralysie du mouvement du membre inférieur gauche. Le sens musculaire est conservé. 11 y a quelques mois, le malade éprouvait quelques mouvements réflexes dans la jambe droite ; ces motiveinents sont moins fréquents maintenant; cependant à la fin de la miction, au moment où les dernières gouttes d'urine sont projetées, le malade constate liouvent de nombreuses contractions fibrillaires involontaires dans les muscles de la cuisse et de la jambe de ce côté (droit). Les différentes espèces de sensi* bilité à la douleur, au contact, à la température et au chatouillement sont considérablement diminuées et presque abolies dans tout le membre inférieur, surtout à la partie antérieure. Elles sont bien moins aflectées à la plante du pied et à la partie postérieure du membre. Ces diverses anesthésies cessent à b racine de In cuisse, au niveau du pli de Taine. Pas de troubles de la nutrition, de la caloricilé, ni de la coloration de ce membre.
Ik)uleur sur la colonne vertébrale au niveau des prctuières vertèbres sacrées. Constipation habituelle, gène de la miction : le jet est quelquefois dillicite, saccadé et peu projeté. Pas de sensation de constridion en ceinture : la position assise est difticile, et ne peîit être longtemps maintenue. Pas de lièvre ; rien du côté du mouvement et de la sensibilité du tronc et des pailies supérieures; fonctions intellectuelles normales; état général assez bon; un peu d'anémie.
Le malade est soumis aux toniques : fer, quinquina, bains sulfureux et noix Toniique (3 centigrammes).
Dans le courant de janvier, le membre inférieur droit perd peu à peu sa motilité; le genou devient douloureux, sans signes évidents d'inflammation; des soeurs abondantes se manifestent habituellement sur les parties inférieures; la miction devient plus difficile, on est même obligé de sonder une fuis le malade; les douleurs au niveau du sacrum sont plus vives ; pas de crampes, pas de fourmillements. On supprime la noix vomique et on applique deux I»stilles de potasse à la région lombaire.
Les accidents irritatifs cessent peu à peu en février ; les sueurs diminuent, la miction devient plus facile, mais la force musculaire continue à décroître dans le membre droit, sans cependant que la sensibilité s'altère à gauche ; les (^oses persistent sans grand changement, si bien (|ue le 29 mars le malade se trouve dans l'état suivant :
Membre inférieur gauche : Les différentes sensibilité» sont toujours intactes
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OU à peine diminuées ; ]a motîlité parait un peu améliorée; possibilité d'étendre un peu le pied sur la jambe, et la jambe sur la cuisse, quand celle-ci a été placée en flexion.
Metnbre inférieur drokt : La sensibilité est presque nulle dans les parties antérieures de la cuisse et de la jambe, elle est bien moins altérée dans les parties postérieures et au niveau du genou, même en avant; les mouvements sont un peu plus faciles que le mois dernier, mais le malade ne peut se tenir debout. Pas de douleurs, ni de troubles du côté de la circulation et de la température des parties paralysées.
Tamélioration continue, et le 3 juin il demande sa sortie. Le membre inrérieur gauclie a toujours sa sensibilité intacte, mais sa motilité toujours compromise ne permet pas de supporter le poids du corps. A droite, on ne trouve de ranesthésie que vers la moitié antérieure fie la jambe et de la cuisse, dans le reste du membre, la sensibilité n'est que légèrement diminuée ; la motilité est bien meilleure; le malade peut se tenir debout sur la jambe droite, et mênie marcber, en s'aidant d'une chaise, qu'il pousse devant lui, en se soutenant au dossier.
Chez ce malade les deux membres inférieurs ont offert les différences suivantes :
A gauche. — Diminution considérable de la motilité.
Conservation de la sensibilité à la douleur, au toucher, au chatouillement et h la température.
Le sens musculaire est au moins partiellement conservé.
A droite. — Diminution légère du mouvement volontaire.
Sens musculaire conservé.
Perte presque complète des diverses espèces de sensibilité.
(A mvre.)
