MODELE

De la déelaraUùn pour indiquer le chef^lieu de distriei où on entend être payé de son inêeripUon sur le grand livre de la dette publique.

Yn par nont memlnreB dn district de te

mil sept cent raa de U Bépablifoe nne et idivisible.

Nom, maire et offiekrs miiniri|Wimt de de départaneiift de

que le dioyea (remplir ici les prénome et nome de Camille a dédacé, ea noCre préeeDoe, qu'il entend être payé par le lencUemaaire pnblîc à ce préposé dans le district de de la anmiae

de pesiée ea son Beat sur le Grand-Un»

de la dette publique, sons le n^ volnme de la

lettre à compter dn i^ juillet prochain.

De l^npicile déclaration nous avons donné ade andit

qni l'a signée avec nous, ainsi qu'au douUe de la préinscrite sur le registre de notre conunnne.

Fait à une et indivisible.

l'an mil s^ cent Tan

le de la République

No 4.

PREMIER MODÈLE Du Certificat dindiciduaUté, prescrit par Vartiele CXXXVIL

Rota. Si Pindivido est mineur, femme oommnne eo bien avec son mari, interdit, oa ayant on conseil, les tntenrs, maris, curateurs ou conseils, seront aussi dési« gnésdans le même certificat et dans la même forme.

Bt sti le créancier est un des établissemeata qui, d^»prés les décrets, conserrent Tadministration prorisoire de leorsjbiens, comme pauvres, iMpifanxt ^^- OR observera les atoee Annaiités pour désigner les administrateurs.

(1) Si llndividu ne sait pas signer, il en sera fait mention dans le wi*^^^a%w et on poorrm y autoriser fa personne qui l'accompagnera, à signer pour lui.

Je soussigné^ juge de paix de (mettre la section ou le canton) district de département de

certifie que le citoyen (mettre les nom, prénoms et qualités, et le signalement exact), ci-présent, demeurant à

situé dans mon arrondissement, est véritablement Findividn ci des sus dénommé^ pour m'être parfaitement connu, et a * signé avec moi (1), le mil sept cent quatre-vingt-

Tan de la République une et indivisible.