III. — Appareils de traction à force élastique

Des recherches récentes sur la pathogénie des pieds bots ont abouti à des résultats qui ne concordent plus avec les opinions antérieurement admises. Ces recherches ont montré que les difformités du pied, dites congénitales, ne dépendent pas d’un arrêt de développement ou d’une malformation, bien qu'on puisse en rencontrer exceptionnellement quelques cas où il y a malformation; mais, qu’en règle générale, elles se développent après la naissance sous l'influence d’une irrégularité dans l’action musculaire, d’une position défectueuse, de pressions continues, etc., amenant consécutivement des changements persistants dans l’état des muscles et les rapports des surfaces articulaires. Elles ont aussi établi, d’après W. Adams (1), que les pieds bots de l'espèce non congénitale sont au moins d’un tiers plus fréquents que ceux qui appartiennent à l'espèce congénitale, et que, parmi les premiers, les neuf dixièmes peut-être, ont pour cause primordiale une affection paralytique ou spasmodique des muscles, dont la durée, lorsqu'elle se prolonge, finit par produire la déformation des jointures et la rétraction des ligaments. Or, les déviations accidentelles ont les mêmes caractères extérieurs que les déviations congé-

(4) W. Adams, ouvrage cité, p. 40 et suivantes,

nitales graves, si ce n’est seulement que la résistance qu'elles opposent au redressement est moins grande de la part des surfaces articulaires. On voit donc quelle large part revient à l’action musculaire dans l’origine des pieds bots en général, aussi bien chez l’enfant que chez l'adolescent et l'adulte, | | |

Après avoir constaté que la grande majorité des déviations, congénitales ou non congénitales, est due à un trouble dans les fonctions du système locomoteur, on a encore cherché à déterminer les conditions mêmes de cette origine, spivant qu'elle a pour principe soit une contraction musculaire active, comme par exemple dans le pied équin ou le varus spasmodique, soit une paralysie de certains muscles, amenant dans les muscles antagonistes un état particulier d’atrophie qui se traduit par leur rétraction, ainsi que cela a lieu pour le varus et le talus paralytiques. Malheureusement, cette détermination de l'origine spasmodique ou paralytique du pied bot, qu'il serait si important de pouvoir établir d’une manière exacte dans la pratique, est généralement fort difficile à préciser. L’anatomie pathologique elle-même fournit peu de renseignements à cet égard. Elle montre bien que les muscles paralysés sont atteints à un degré plus ou moins prononcé d’atrophie graisseuse, et que tous ceux qui ont été contracturés, soit primitivement, soit consécutivement, sont raccourcis; mais, loin de laisser constater la moindre différence entre ces derniers, elle fait voir, au contraire, que dans la forme spasmodique, même de date ancienne, les éléments musculaires ne paraissent pas sensiblement altérés. A plus forte raison, ne présentent-ils jamais les transformations fibreuses annoncées par J. Guérin.

Les signes cliniques n’offrent pas toujours non plus toute la précision désirable à ce point de vue. On sait, il est vrai, que toute maladie du système nerveux ou de l’appareil locomoteur, qui atteint les membres inférieurs et s’y traduit par un état plus ou moins complet de paralysie ou de convulsions, détermine à la longue la rétraction des muscles lésés et celle des articulations. On sait aussi que l’altération musculaire, limitée à un muscle ou à un groupe de muscles, est tantôt une paralysie qui reste simple ou qui se complique ensuite de la contracture des muscles antagonistes, tantôt une contraction spasmodique à laquelle peut de même s’ajouter consécutivement la paralysie des muscles opposés, tenus dans un allongement permanent et une inaction prolongée. Mais il faut remarquer que la pupart des affections paralytiques s’accompagnent de contractures, au moins pendant une certaine période, non-seulement dans les muscles antagonistes, mais encore dans les muscles mêmes atteints de paralysie. D'où la nécessité et la difficulté de distinguer ces contractures de deux espèces, afin de les

rapporter à leur véritable cause, et de reconnaître que les premières ne sont qu’une conséquence éloignée de la paralysie, tandis que les secondes en sont un phénomène propre. Enfin, il faut encore tenir compte des cas dans lesquels un muscle paralysé et ayant provoqué la contracture de son antagoniste revient peu à peu à son état normal, en laissant l’autre rétracté et raccourci. |

Le meilleur moyen diagnostique auquel on puisse recourir avec quelque certitude pour déterminer si l'affection qui produit la déformation du membre est de nature spasmodique ou paralvtique, est de constater l'état des muscles par la faradisation. Sous ce rapport, les expériences électropathologiques de Duchenne ont rendu un grand service à la science en montrant que la contracture de certains muscles, autrefois considérée comme primitive, n’est au contraire que la conséquence ordinaire de la paralysie des muscles antagonistes, et qu'ainsi les déviations qui se produisent dans ces circonstances doivent être rapportées à une origine paralytique et non à une affection spasmodique. Tel est le cas, par exemple, du talus pied creux, du valgus douloareux, de certains pieds équins et varus équins, de la griffe pied creux, etc., qui succèdent, le premier à la paralysie du triceps, le second à celle du long péronier latéral, le troisième et le quatrième à celle du jambier antérieur et du long extenseur des orteils, le cinquième à celle des interosseux et des fléchisseurs des orteils.

Les considérations qui précèdent, insuffisantes pour indiquer l’importance de ce sujet qui est encore à l'étude, et qui appelle de plus amples investigations, serviront néanmoins à expliquer l'origine et la valeur de la nouvelle méthode de traitement des pieds bots, fondée récemment sur l'application des tractions élastiques. Du moment, en effet, que la plupart des déviations étaient regardées comme la conséquence, non plus de la rétraction de certains muscles, mais de la paralysie des muscles antagonistes, il était rationnel d'abandonner les appareils de redressement à force de tension fixe, pour recourir à un ordre de moyens beaucoup mieax appropriés aux indications; puisque les appareils à force élastique offrent l'avantage de corriger la déviation par un mode d'action qui favorise en même temps l'exercice du membre et le rétablissement des fonctions du muscle paralysé.

Les premiers qui entrèrent dans cette voie ne songèrent d’abord à utiliser les agents élastiques que pour redresser les déviations du pied survenues à la suite de la paralysie des mascles de la jambe sans rétraction des muscles opposés. C’est ainsi que Rigal (de Gaillac) (4) fit les premières

(1) Rigal, Bulletin de l’Académie de médecine, 1840, t. VI, p. 213, et Bulletin de thérapeutique, 1860, t, LVIIT, p. 187.

tentatives de ce genre, à l'aide d’une bande de caoutchouc maintenue sur le membre par un système de lacs, dans quelques cas de pied bot ou de paralysie des extenseurs des orteils, et que Duchenne (de Boulogne) (1) imagina toute une série d'appareils de prothèse fonctionnelle, spécialement établis en vue de remédier aux conséquences de la paralysie des divers muscles du membre inférieur. Mais bientôt plusieurs orthopédistes, à la tête desquels il faut citer Bigg (de Londres), H. G. Davis (de New-York), Andrews (de Chicago), Blanc (de Lyon), etc., étendirent l'application de la force élastique aux cas dans lesquels la paralysie s’accompagnait de contracture des antagonistes; puis, considérant que, quand bien même il y aurait simplement contracture sans paralysie, le procédé des tractions par les agents élastiques n’en serait pas moins utile et efficace, ils en vinrent à généraliser son emploi pour tous les cas de pied bot indistinctement. Quelques-uns même ont été plus loin, et l'on a vu dernièrement Barwell (de Londres) et D. Prince (de Philadelphie) préconiser ce mode de traitement à l'exclusion absolue des machines de redressement à furce de tension fixe et, le croirait-on, de la ténotomie. A entendre ce dernier auteur, les premières applications des tractions par les tissus élastiques remonteraient en Amérique à 1850, époque à laquelle on commençait déjà à se servir, dans ce pays, de bandelettes agglutinatives, appliquées autour du pied et de la jambe dans un sens convenable, pour redresser les déviations. Mais, à cause des nombreux inconvénients attachés à cette manière de faire, H. G. Davis ne tarda pas à lui substituer l'extension exécutée au moyen «de rubans de caoutchouc dont les extrémités étaient fixées sur le membre par des bandelettes de sparadrap, dans la direction des muscles paralysés, ou, si l’on aime mieux, dans une direction opposée à celle des muscles rétractés. Depuis lors, le mode de traitement par les tractions élastiques serait devenu tellement en vogue dans cette contrée, qu'il porterait le nom de méthode américaine, Il est donc nécessaire d'indiquer en quoi consiste les différents procédés imaginés pour appliquer la force élastique au redressement des déviations du pied, en faisant remarquer tout d’abord l’analogie qui existe entre le principe de leur construction et celui des appareils de Duchenne, qui seront reproduits plus loin à propos de la paralysie des muscles de la jambe, et dont quelques-uns Le servir de la même manière au traitement des pieds bots.

Appareils de Bigg (2).— Ce fabricant, un des re qui cherchèrent à tirer parti des propriétés du caoutchouc pour les utiliser dans le traitement

(1) Duchenne, De l'électrisation localisée, 2° édit, Paris, 1861, p. 866. (2) Bigg, ouvrage cité, p. 527, fig. 198.

des pieds bots, construisit, il y a unedouzaine d'années, une série d'appareils applicables à toutes les variétés de déviation, et agissant uniquement par le moyen de bandelettes de caoutchouc tendues entre le tuteur et la semelle, dans des directions en rapport avec les indications. Mais l'usage de ces appareils ne semble pas avoir fourni de bons résultats, sans doute à cause du mode ‘assez défectueux suivi dans leur construction, qui ne permettait pas de régler d'une manière convenable l'effet des tractions élastiques.

Appareils de R. Barwell (1) (de Londres). — Bien qu'annoncés avec prétention comme devant remplacer définitivement les machines de redressement à force de tension fixe et rendre inutile la ténotomie, ils consistent simplement dans des espèces de bandages exécutés par le chirurgien au moyen de quelques cordons élastiques adaptés sur le membre et maintenus à l’aide de bandelettes adhésives, dans une direction opposée à celle de la déviation. Ainsi, pour Île pied équin, l'agent de traction chargé de suppléer à l'action du jambier antérieur occupe la position de ce muscle en avant de la jambe, et son extrémité inférieure est fixée contre ke milieu du bord interne du pied ; pour le varus, les lacs suivent la direction des péroniers latéraux, et pour le valgus, une disposition inverse. Afin de diminuer les chances d'excoriation de la peau au niveau des points d'attache de ce système, l'appareil est construit de Ja manière suivante. Une large bandelette de diachylon étant d’abord collée sur la jambe, dans la direction de l'insertion du muscle qu'il s'agit de suppléer, on place par-dessus une lame de fer-blanc que l’on assujettit en rabattant sur elle les deux bouts de la bandelette adhésive et en la recouvrant ensuite par d’autres bandelettes disposées circulairement. La plaque de métal est munie d'un petit anneau qui sert à accrocher l’extrémité du cordon élastique, dont l'extrémité inférieure s’attache de même à un anneau adapté à une bande emplastique. Celle-ci est enroulée et maintenue par d’autres bandelettes sur le bord du pied, dans une position telle que l'anneau réponde exactement à l'insertion tendineuse du muscle. Quant à l'agent de traction, c’est, ou bien un ressort en spirale, ou une lanière de tissu élastique, ou simplement un cordon cylindrique de caoutchouc.

Sans parler des inconvénients inhérents à l’usage des bandelettes de sparadrap laissées ainsi à demeure sur la peau, on appréciera aisément, sans qu'il soit nécessaire d'insister sur ce sujet, toute l’incommodité et l’insuffisance des appareils de ce genre, dont il faut surveiller et renouveler sans cesse l'application, qui compriment les parties charnues et les exposent à l’atrophie,

(4) Richard Barwell, On fhe cure of Club-foot, without cutting tendons. London, 1863.

qui gênent la circulation et la contraction musculaire, et tout cela pour ne produire qu’un effet minime ou impossible à régler. Destinés comme ceux de Duchenne, dont ils ne sont qu’une pâle imitation, à remplacer l’action musculaire faisant défaut, ils ont pu sembler fournir de bons résultats dans les cas cités à l’appui de leur efficacité, parce qu'il s'agissait simplement de déviations non congénitales, d'origine paralytique, dues au relâchement des ligaments, comme dans le pied plat, par exemple; mais les succès obtenus dans des circonstances où personne ne songe plus à pratiquer la ténotomie ne sauraient autoriser l’auteur à conclure que cette opération est absolument inutile,

Appareil d'Andrews (de Chicago) (1) (fig. 388). — Établi pour effectuer le redressement du pied varus, d’après le même procédé que les appareils de Barwell, il représente un des modes d'application des tractions élastiques usités en Amérique. Il consiste en une large bande emplastique enroulée autour du pied, de façon à abaisser le bord interne et à relever le bord externe en même temps que la pointe. A cette bande, sont cousues deux lanières de tissu élastique, dont les extrémités supérieures viennent s'engager dans des bouches que supportent deux bandelettes agglutinatives collées et assujetties par d’autres bandelettes circulaires à la partie supérieure de la face externe de la jambe, dans Ja direction des péroniers latéraux. Afin d'augmenter l'effet de la traction des lanières élastiques, qui doivent agir dans le sens de 4, 388. Appareil de traction à force la contraction des muscles péroniers, un élastique d'Andrews pour le redres-

‘ : soment du pied varus équin.

tampon formant un point de renvoi est interposé entre elles et la partie inférieure de la jambe.

Ce qui a été dit des appareils de Barwell suffit pour donner une idée de la valeur d'un pareil procédé.

Appareil de D. Prince (de Philadelphie) {2). — Il se rapporte au même genre que les précédents, avec cette différence qu'il présente un léger perfectionnement relatif au mode d'attache de la force élastique sur

(4) D. Prince, ouvrage cité, p. 1493.

(2) D. Prince, ouvrage cité, p. 203, fig. 81 et 82.

le pied. L'auteur part de ce principe qu'il est inutile de chercher, ainsi que l'ont fait Duchenne et Barwell, à donner aux agents extenseurs une direction, des insertions et des points de réflexion absolument conformes à la disposition normale du muscle à suppléer; que ce mode de construction ne constitue pas seulement un raffinement superflu, mais qu'il est désavantageux, en ce sens qu'il oblige à multiplier les points de pression sans augmenter, ou plutôt en affaiblissant la force des tractions et en la rendant beaucoup moins efficace que lorsque la traction est directe. Or, l'essentiel est que le muscle paralysé soit suppléé et le redressement effectué, avec la moindre pression possible sur le pied. Donc, sous ce rapport, le procédé suivi communément en Amérique et préconisé par Barwell, lequel consiste à assujettir les lacs élastiques au moyen de bandelettes agglutinatives, présente des conditions tout à fait défavorables, puisqu'il est impossible de fixer le cordon exteuseur en un point de la peau comme le tendon du muscle s'insère à l'os, et que pour assurer Ja solidité de son attache, il est nécessaire d'étendre celle-ci en surface et d’entourer tout l’avant-pied. En conséquence, Prince a recours à une modification qui consiste à mouler sur le métatarse garni d'ouate une feuille de gutta-percha recouverte de mousseline, d’ua tiers de pouce d'épaisseur, assez longue pour faire le tour de la région et permettre de souder ses bouts sur l’un des bords du pied, assez large pour s'étendre ‘depuis le cou-de-pied jusqu'aux orteils. Afin d'assurer l'application exacte de la gutta-percha pendant qu'elle se solidifie sur l’avantpied maintenu redressé, on comprime le tout à l’aide d’une large pince semblable à une grosse serre-fine, dont les branches sont rapprochées par une vis de rappel, après que ses mors plats ont été adaptés sur le moule à la face dorsale et à la face plantaire. Un morceau de carton entouré de tafietas doit être interposé entre la gutta-percha et les mors de la pince. Celle-ci est retirée dès que la substance modelée a repris toute sa consistance ordinaire. Alors, en perçant des trous près du bord antérieur de ce moule solide et fermement appliqué, soit du côté interne dans le cas de varus, soit du côté externe dans celui de valgus, soit à la partie supérieure dans celui de pied équin, on a ainsi un moyen facile de fixer le chef inférieur du lacs de traction qui est, ou bien un cordon cylindrique de caoutchouc, ou une bande de tissu élastique. Le chef supérieur de ce lacs est ensuite conduit directement contre la face latérale externe du genou, sur laquelle il peut être arrêté, à moins que l'on ne préfère le faire monter jusqu’au bassin, et l'adapter à une ceinture. Mais dans les deux cas, il est indispensable que l'agent élastique soit assujelti au niveau du genou à l’aide d’une genouillère, afin que sa portion inférieure ne cesse pas d’agir pendant la flexion du membre et la position assise,

Ce procédé assure mieux que les précédents le point d'attache inférieur de l'agent de traction élastique’; il maintient les orteils relevés et permet au pied d'appuyer sur le sol sans qu'il soit exposé à des pressions dangereuses; enfin, il est peu coûteux, facile à exécuter, et n’exige pas une réapplication ni une surveillance journalière; outre qu’il laisse la possibilité de nettoyer aisément le pied. Mais, en définitive, son efficacité et son utilité ne sont guère plus grandes que celles des autres appareils établis d'après le même principe et le même genre de construction.

Appareils de Blane (de Lyon) (fig. 389). — Destinés également à exécuter le redressement lent et progressif des déviations du pied au moyen de la traction continue exercée par la force élastique du caoutchouc, ils offrent sur les procédés précédemment mentionnés l’avantage d’être infiniment plus puissants et mieux appropriés au but. Leur mécanisme est le même que celui de la série d'appareils imaginés par ce fabricant dans le but de combattre les rétractions articulaires, et dont on a pu voir les ingénieuses applications au traitement de la fausse ankylose (voy. p. 378 et suiv.). Ce mécanisme, qui rappelle en principe le mode d'action des ressorts employés dans la machine de Scarpa, présente aussi quelque analogie avec celui des appareils de Bigg et de Duchenne; mais il s'en distingue notablement par une disposition particulière de sa construction qui donne aux tractions élastiques une efficacité beaucoup plus considérable. Des deux appareils proposés par cet orthopédiste pour le traitement du pied bot, l'un convient seulement aux difformités peu prononcées chez les jeunes enfants; l'autre est réservé pour les déviations résistantes, congénitales ou pathologiques, chez les adolescents et les adultes. Ce dernier, dont l'emploi est également applicable avec avantage à la rupture de l'ankvylose fibreuse du pied, a été décrit page 385 (fig. 241).

L'appareil destiné au redressement de l’équin varus chez les jeunes enfants (fig. 389) comprend une semelle de bois A au bord interne de laquelle est articulée une tige de fer B, surmontée d’un collier qui entoure le membre au-dessous du genou. Un étrier fixé sous la semelle est réuni à la tige jambière, au niveau de la malléole interne, par deux articulations permettant, l'une les mouvements de flexion et d'extension, l’autre ceux d'abduction et d’adduction. Il se prolonge en dehors sous la forme d’un levier horizontal, à extrémité recourbée en crochet pour recevoir l'insertion de la courroie D. La semelle est munie d'un contre-fort de cuir ou talonnière, qui contourne le talon et se prolonge en dedans jusqu'à la naissance du gros orteil. Le talon, saisi par une guêtre, est tiré en bas à

- l'aide d’une courroie qui traverse le contre-fort et s'attache à une plaque d’acier vissée sur la partie externe de la semelle. Un levier de fer C, aussi

doux que possible, s'applique sur le cou-de-pied et presse sur lui par l'intermédiaire d'une pelote, afin de déprimer le tarse et d'effacer la concavité plantaire. Ce levier a son point fixe sur lé bord externe de la semelle

et se relie au bord interne par une courroie. A l'extrémité externe de l'étrier, s'attache une courroie D, qui comprend dans son trajet un anneau de caontchouc ayant pour fonction de relever le bord correspondant de la semelle. Une autre courroie E, pourvue également d’un anneau de caoutchouc, est disposée de la même manière en avant sur l'extrémité recourhée d'un levier fixé en un point du bord antérieur de la semelle; son mode d'action a pour effet de ramener le pied dans la flexion. Les deux courroies aboutissant à l'anneau de la jarretière, il en résulte que le point d'appui de la double traction qu'elles exercent est pris sur l'appareil lui-même. L'effet combiné de ces deux courroies agissant d’une manière continue a pour résultat la flexion du pied et sa rotation en dehors, par l’abaissement de son bord interne et l’élévation de son bord externe.

Blanc fait remarquer lui-même que cet appareil, bon pour les diflormités légères chez les enfants en bas âge, serait insuffisant dans le cas de dévia-

tion prononcée ou résistante chez les malades d’un âge plus avancé, à cause de la difficulté que l’on éprouve à fixer convenablement le pied sur la semelle, lorsqu'il est fortement infléchi en dedans et enroalé sur la face plantaire. Dans ces circonstances, il faut avoir recours au second modèle d’appareil à traction élastique, décrit page 385 (fig. 241). Celui-ci, en effet, est disposé de façon à permettre d'agir d'une manière beaucoup plus efficace, grâce au bandage amidonné qui fait partie de sa construction, et qui présente tout à la fois un point d'appui et un mode de préhension certains, exempts de pression douloureuse sur le pied et sur la jambe. I] faut remarquer, en outre, que sa puissance est accrue en raison de la longueur du levier dont il est armé. Quand on est parvenu au bout d’un certain temps à ramener la plante du pied vers le sol, à l’aide de l'appareil de traction adapté sur un bandage amidonné, on le remplace par un appareil construit

A'après le modèle représenté dans la figure 389. Celui-ci présente donc

comme parties essentielles un tuteur et une semelle de bois munie d’un levier qui s’étend en dehors et en avant, dans le but d’éloigner les points d'attache des courroies élastiques et d'augmenter la force des tractions. Enfin, lorsque la déviation ne se traduit plus que par une légère tendance à l’équinisme, on cesse l'usage de ce dernier appareil pour lui sabstituer celui d’une bottine à tuteurs, pourvue d’un système de traction continue susceptible de maintenir le pied relevé. Cet appareil de contention se compose de deux bandes d'acier reliées à la hauteur de la jarretière par un anneau, et au niveau des malléoles par un étrier traversant la bottine. Les courroies élastiques sont disposées de chaque côté de la chaussure depuis la naissance des orteils jusqu’à l'anneau jambier.

Le mécanisme de redressement par les tractions élastiques offre l’avantage d'être applicable avec la même facilité à toutes les variétés de pied bot, et de combattre la diflormité par une force active, continue, variable à volonté, agissant en sens contraire de la déviation sans compromettre la mobilité des articulations. Mais l'expérience n’a point encore permis d'en apprécier exactement la valeur. Il faudrait savoir si son mode d'action, lorsqu'il est porté à un degré suffisant pour être efficace, est bien toléré, et si la disposition des appareils proposés par Blanc n’est pas trop incommode et embarrassante.

$ II. — Appareils de contention.

Après que la déviation du pied a été corrigée d’ane manière plus ou moins complète, trois indications restent encore à remplir, lesquelles nécessitent le concours de moyens mécaniques appropriés. 11 faut :

1° Conserver le degré de redressement acquis et prévenir la récidive,

pendant que le pied est rendu à ses fonctions. C'est le rôle des appareils contentifs proprement dits.

2° Rétablir les mouvements, lorsque les articulations ont été déformées ou sont devenues roides. Ce résultat s'obtient, en général, par le fait de l'exercice quand la marche est possible avec l'aide des moyens contentifs. Mais, d’autres fois, il est nécessaire d'ajouter à ces derniers un mécanisme propre à régler certains mouvements, et quelquefois même de recourir à l’action plus énergique des appareils spécialement construits dans le but de restituer au pied ses fonctions physiologiques.

3° Suppléer an défaut de contraction des muscles affaiblis ou paralvsés, condition qui réclame dans la construction des moyens contentifs l'intervention de forces élastiques appropriées.

Les appareils propres à rétablir les mouvements du pied ont été décrits à propos du traitement de la fausse ankylose par le procédé de Bonnet (voy. p. 404 et suiv.). Ceux qui sont pourvus de forces élastiques susceptibles de remédier à la paralysie, d'après le système établi par Duchenne (de Boulogne), le seront un peu plus loin. Il ne reste donc à mentionner dans ce paragraphe que les moyens mécaniques particulièrement destinés à la contention du pied bot pendant la convalescence,

Tous présentent, comme les machines de redressement, un ou deux luteurs assujettis sur le membre à des hauteurs variables et articulés avec un étrier rivé dans l'épaisseur de la semelle de la chaussure. Tel est le modèle le plus simple des appareils de ce genre, applicable seulement aux cas dans lesquels le pied a recouvré tout à fait la direction normale. Mais il est rare que l'on ne soit pas obligé de lui ajouter un mécanisme plus ou moins compliqué, dont la disposition est subordonnée à la variété de déviation, à la gravité de la difformité, et surtout au degré de redressement obtenu, suivant que le pied reste encore abaissé vers la pointe ou plus ou moins incliné latéralement. |

Ces dernières conditions indiquent k règle à suivre dans la détermination des modifications à apporter dans l’ordre des moyens contentifs. Dans tous les cas, elles réclament l'adjonction d'un mécanisme propre à limiter l'impulsion du picd dans un sens et à la favoriser dans le sens opposé. Sous ce rapport, on peut ranger en trois catégories principales les appareils susceptibles d’être utilisés dans la seconde période du traitement du pied bot.

4° Ceux qui ont simplement pour but d’assurer la position du pied.

2° Ceux qui sont pourvus d’un mécanisme propre à aider la flexion et à limiter l’extension.

3° Ceux dont la disposition a pour objet de s'opposer à la rotation en dedans ou en dehors. |

Ce n'est pas tout. Comme il y aurait préjudice à laisser le pied livré à lui-même pendant les moments de repos, il faut encore avoir à sa disposition un moyen de contention pour la nuit. La plupart des chirurgiens de notre époque satisfont à cette condition, en continuant l'emploi de la machine qui a servi au redressement. C’est ainsi qu'à un moment donné de la première période du traitement, ils font alterner l'usage de l'appareil de redressement appliqué pendant la nuit, avec celui d’une bottine mécanique portée pendant le jour. Mais quelques orthopédistes, entre autres Mellet (1), ont voulu avoir des appareils contentifs de nuit moins incommodes et moins fatigants que les machines employées au début du traitement. |

La construction de ces derniers appareils ne différant pas sensiblement de celle des agents du redressement, il serait superflu de s’y arrêter, Ce qu'il importe d'ajouter, c’est que, quels que soient les moyens contentifs appliqués pendant la nuit, leur usage devra être continué aussi longtemps que celui des appareils de jour sera jugé nécessaire.

Les exemples suivants suffiront à donner une idée des différents modèles d’appareils contentifs propres à remplir les principales indications qui peuvent se présenter dans la seconde période du traitement des pieds bots.

L — Bottine mécanique.

Appareil ordinaire. — Il est constitué par une bottine de cuir lacée sur la partie antérieure; montée sur un étrier dont la portion horizontale est rivée à la semelle et dont la branche verticale s'articule, au niveau des malléoles, avec un tuteur placé tantôt en dehors, tantôt en dedans, suivant les indications. Règle générale, le tuteur doit être situé du côté correspondant à la convexité de la déviation, c'est-à-dire en dehors du membre pour l'équin varus, en dedans pour le valgus; de telle sorte qu’il ne puisse jamais blesser les parties déviées et qu’il serve de point d’appui aux moyens de contention tendant à les ramener vers lui. Lorsqu'une plus grande solidité est nécessaire, l'appareil est pourvu de deux branches, l’une interne, l’autre externe. Celles-ci montent jusqu’au-dessous du genou, où elles sont assujetties au membre par une embrasse de cuir. La bottinetuteur décrite page 355 (fig. 219) représente le modèle ordinaire des appareils de ce genre. Elle est munie, pour le pied varus équin, d’une courroie transversale bouclée par ses deux extrémités sur le tuteur interne et disposée de manière à presser sous la malléole externe, dans le but de ramener le pied en dedans et en bas. Dans le cas de valgus, la courroic

(1) Mellet, ouvruge cité, p. 465.

prend une disposition inverse; elle part du milieu de la semelle en arrière et va s'attacher au montant externe, en passant sur le scaphoïde et le cou de-pied.

La résistance des branches suffit, dans les circonstances ordinaires, pour mettre obstacle aux mouvements exagérés du pied dans le sens latéraL Quand elle ne s'oppose point d’une manière assez efficace à la tendance de l’inflexion en dedans ou en dehors, on y supplée à l'aide de quelques modifications dans la construction du brodequin. On met des contre-forts du côté où le pied tend à se dévier, ou bien on tire parti de l’artifice déjà indiqué par Amb. Paré, et qui consiste à donner aux bordsdela semelle une étendue ou une épaisseur inégale. Pour le varus, on élève davantage le bord externe. La disposition inverse, avec un seul tuteur efterne erforme de levier courbé, convient au valgus et suffit pour défléchirr} piedlEn dedans.

Appareil de Stahl (1). — La difficulté d'étéblir soient en rapport convenable avec le8 surfaces % es, et qui ne les blessent pas lorsque le redressement du pied bot n #pu étée obtenu, à engagé cet artiste à proposer l’expédient suivant. Ce Fe consiste à mrouler le

membre et à couler du caoutchouc liquide dans%-bout creux du moulage, de façon à obtenir une surface qui reproduise etactement les saiïllies et les anfractuosités de la région, et sur laquelle on puisse confectionner une chaussure conforme. Le caoutchouc moulé peut, en outre, servir à composer lui-même des espèces de doubles semelles qui, placées dans l’intérteur de la chaussure, y tiennent lieu à la fois de remplissage et de moule. Or, comme ces doubles semelles offrent une empreinte exacte de la face inférieure et latérale du pied, il en résulte que celui-ci se trouve soutenu partout également bien d'aplomb, qu'il peut appuyer sans fatigue et que la marche est ainsi rendue beaucoup moins pénible.

Cette application particulière du moulage au point de vue spécial de la confection des chaussures peut avoir son utilité dans certains cas Mais le caoutchouc fondu, employé comme matière à remplissage, est sujet à quelques inconvénients qui doivent le faire remplacer par une autre sabstance. On sait, en effet, que le caoutchouc au contact de la peau gêne l'évaporation des sécrétions cutanées et produit l’irritation des téguments; qu'ilse rétracte au bout d’un certain temps, et qu’enfin il se déforme rapidement sous l'influence de la chaleur.

IL — Appareils contentifs à extension limitée.

Lorsque, dans le pied équin et varus, le talon abaissé avec peine tend à (1) Giraldès, Bulletin de la Société de chirurgie, 2 série, 4864, t. Il, p. 738.

remonter ou que les muscles péroniers latéraux sont affaiblis, il est nécessaire d'ajouter à la bottine mécanique un moyen susceptible de s'opposer à l'extension exagérée du pied et au soulèvement du talon, afin de prévenir une nouvelle rétraction du triceps sural et de suppléer au défaut d'énergie musculaire. |

Deux mécanismes différents sont mis en usage dans ce but. Le premier a seulement pour cflet de borner à volonté le mouvement d'extension, au moyen d’un point d'arrêt, qui laisse le mouvement de flexion s’exécuter librement. 11 est plus simple que l’autre et doit être employé de préférence toutes les fois que les muscles fléchisseurs ont assez de force pour effectuer suffisamment l'élévation de la pointe du pied. Le second ne limite pas seulement l'extension, il provoque en outre la flexion à l’aide d’une force élastique.

4° Appareils à point d'arrüit.

Le mode d’action des appareils établis d’après ce mécanisme peut être aisément réalisé à l’aide de plusieurs dispositions peu compliquées, apportées dans l'agencement de l'étrier avec le montant jambier de la bottine. Tantôt c’est un simple point d'arrêt ménagé dans l'articulation de ces deux pièces, de manière à borner l'extension du pied à l'angle droit. Tantôt c'est une vis qui est fixée dans un des trous pratiqués à cet effet sur la branche verticale de l'étrier, et qui est logée dans une fente en quart de cercle que présente l'extrémité inférieure du montant jambier, immédiatement audessous de l’articulation. D'autres fois c'est une vis de pression qui est engagée d'avant en arrière dans une coulisse rivée sur Île tuteur, et qui vient appuyer contre un prolongement vertical de l'étrier derrière son articulation. Voici un exemple de ce dernier genre de constraction, le plus généralement employé.

Appareil à vis de pression de J. Guérin. — Il se compose d'une bottine lacée, supportée par un étrier qui s'articule à pivot, au niveau de la malléole, avec un tuteur conformé de manière à s'adapter le long de la face externe de la jambe. Le tuteur est assujetti au-dessous du genou, à l’aide d’une embrasse de cuir contenant un demi-cercle métallique en arrière. Une autre embrasse le maintient appliqué contre la partie inférieure du membre. Le mécanisme propre à régler le degré d'extension du pied n'est autre que celui qui sert à effectuer le redressement dans l'appareil adopté par le même chirurgien (voy. p. 687, fig. 378, C). Il consiste en une vis de pression qui est engagée suivant une direction oblique d'avant en arrière et un peu de haut en bas dans une coulisse rivée à la face externe * du montant au-dessus de son articulation, et dont la pointe vient à la ren-

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contre d’un prolongement recourbé surtontant l'extrémité de la branche terticale de l’étrier.

Cette disposition simple remplit bien le but, et permet mieux que les autres de graduer à volonté l'étendue des mouvements du pied du côté de l'extension.

2° Appareils à force élastique.

Le mécanisme des appareils de cette catégorie est fondé sur l'emploi d’une force élastique, disposée de manière à restreindre le mouvement du côté de l’extension, ct à le favoriser au contraire du côté de la flexion. On a eu recours, à cet effet, soit au ressort métallique, soit aux substances élastiques, bandes de caoutchouc, tissus de bretelles, etc. De là, deux variétés d'appareils distincts : 4° les appareils à ressort; 2° les appareils à tractions élastiques.

4° Mécanisme à ressort. — Le ressort en batterie de fusil, employé d’abord par Delacroix (voy. p. 677) et par D'Ivernois, était d'une constrüction très-compliquée. Celui que D'fvernois (4) adaptait à ses appareih exigeait l'agencement des quatre pièces suivantes : 4° Une pièce d'acier poli, sémblable à la noix des armuriers, de laquelle partait en haut et en avant un bras de trois à quatre lignes de longueur, fendu dans son épaisseur pour recevoir la chaînette qui y était retenue à l’aide d’une goupitle de fil d'acier fondu, de manière à pouvoir tourner facitement. 2° Un écrou d'aciér vissé sur la partie arrondie terminant le pivot de l'équerre. 3° Une chaînette en forme de T, dont la longue branche plate était reçue dam la fente de la noix, tandis qué ses deux petites branches étaient accrochées à la partie inférieure du réssort, qu'elles entraînaient en avant dans Îles mouvements de l'appareil. 4° Un ressort de même forme que celui des fusils, avec cette différence que la longue branche était fendue à son extrémité pour recevoir les deux petites branches du bout de la cheînette.

Le ressort en usage actuellement est beaucoup plus simple. Dans quel ques appareils, il consiste en une lame d'acier trempé, recourbée sur ellemême de façon à présenter deux portions d’inégale longueur. L'extrémité de la petite branche est fixée en dehors sur Île tuteur, au-dessus de l'erticulation. Celle de la longue branche s'enroule autour d’un point d'arrêt rivé à la face externe de l'étrier. Par la direction de von inflexion, le ressôrt se trouve tendu dans l'extension à laquelle il fait obstacle, et relâché dens la flexion, qu'il aide par sa détente.

Ainsi construit, le ressort ne possède qu'une force assez minime,

et il est très-exposé à casser. C'est pourquoi on préfère lui donner uat

(1) Mellet, orage cité, p. 457, pl. XVII et XVIII.

disposition un peu différente, dont l'appareil suivant offre le modèle.

Appareil à ressort de Bouvier (fig. 390).— Cet appareil, fabriqué par Jules Martin, est composé de deux montants articulés avec un étrier supportant une bottine lacée. Les tiges jambières sont reliées en haut par un demicercle métallique postérieur contenu dans une embrasse de cuir. Une coulisse de rallonge A, située à leur partie moyenne, donne la facilité d'augmenter ou de diminuer à volonté la hauteur de l’un ou de l'autre tuteur, de manière à communiquer au pied une impulsion, soit en dedans, soit en dehors. Le montant interne, plus long que l’externe, supporte à son extrémité une pelote ronde B, mobile sur son axe, destinée à appuyer contre la face interne du genou. La bottine est pourvue à l'intérieur de contre-forts élevés, afin de mieux maintenir le pied. Le ressort GC, avant la forme de ceux des hatteries de fusil, est constitué par une lame d'acier trempé assez épaisse, large d’un centimètre environ, repliée sur elle-même de façon à présenter deux branches inégales. Placé à la jonction du = montant externe avec l'étrier, il est fixé au niveau x, 390. — Appereïl à resort de son point d’inflexion une vis libre implan- de Bouvier pour la contention tée nr face ste tuteur, au-dessus de te l’articulation, avec l’étrier ; de telle sorte que ses branches sont pendantes et divergentes en bas. La branche la plus courte reste en rapport, en arrière de l’articulation, avec le tuteur qu'elle ne dépasse pas. La plus longue se dirige en avant, où elle forme une courbe à convexité antérieure, descendant le long de la branche verticale de l’étrier. Le ressort est mobile sur la vis qui le retient, comme autour d'un pivot ; ce qui permet à ses branches, dont les extrémités glissent librement à la surface du tuteur et de l'étrier, d'exécuter des mouvements dans le sens antéro-postérieur. Mais deux poiots d’arrêt limitent leur course. L'un est placé sur le bord postérieur du tuteur, en arrière de la courte branche; il a pour eflet, lorsque celle-ci vient butter contre lui pendaat l'extension, de repousser tout le reste du ressort en avant, en le faisant basculer sur son point d'attache autour de la vis. L'autre est situé sur le bord antérieur de l’étrier, cn avant de l'extrémité inférieure de la longue branche; il retient oelle-ci et l'empêche d'être chassée en avant au moment où le ressort est pressé contre le point d'appui postérieur. Ainsi contenues, les deux branches du ressort se trouvent rapprochées pendant le mouvement d'extension du pied,

auquel elles font obstacles avec une force proportionnelle au degré de leur tension. Elles s’écartent, au contraire, au moment du relâchement. C'est alors que la longue branche, poussant devant elle son point d'arrêt, produit le mouvement de flexion en communiquant une impulsion dans ce sens à la bottine, qu’elle force de basculer sur l'articulation de l'étrier, de manière à relever la pointe et à abaisser le talon.

Ce mécanisme oppose donc une certaine résistance à l'extension, lorsque celle-ci tend à dépasser l’angle droit, et provoque en même temps le mouvement de flexion. Quand il est nécessaire d'agir avec plus d'activité dans ce dernier sens, on augmente la force du ressort en faisant traverser le point d'arrêt postéro-supérieur par uue vis de pression qui vient appuyer derrière la courte branche. Un avantage d’un autre ordre résulte de la mobilité donnée au ressort par la disposition de son point d’attache et de ses branches. En effet, cette mobilité permet de suspendre à volonté son action sur les mouvements de la bottine, lorsque sa tension prolongée fatigue l'enfant. Il suffit pour cela de faire passer la longue branche par-dessus et en avant de son point d'arrêt. Le jeu du mécanisme se trouvant interrompu de cette manitre, la résistance à l'extension cesse en même temps que l’impulsion dans le sens de la flexion, et l'articulation tibio-tarsienne redevient libre. Le ressort ainsi construit est assez puissant et solide, Néanmoins il est encore exposé à se rompre dans les mouvements violents. Un moyen d'éviter cet accident, est d'ajouter à l’articulation du tuteur avec l'étrier une des dispositions propres à s'opposer à l’exagération des mouvements dans un sens et dans l'autre. Le procédé le plus convenable dans cette circonstance est celui qui consiste à terminer l'extrémité inférieure du montant par une rainure en quart de cercle, dans laquelle est reçue une vis fixée sur l'étrier de façon à arrêter l’extension au delà de l'angle droit et l'élévation de la pointe du pied à la demi-flexion.

2 Mécanisme à traction élastique. — Depuis quelques années, on a proposé d'utiliser les tissus élastiques pour exercer sur la bottine des tractions appropriées à la direction des mouvements qui doivent être produits, et pour remplacer ainsi, dans les appareils destinés à assurer la position du pied pendant la marche, l’action du ressort en batterie de fusil généralement employé jusqu'à présent, à l'exemple de Delacroix, d’Ivernois, Mellet, Bouvier, Goldschmidt, etc. L'application des tractions par les tissus élastiques à la contention du pied bot pendant la convalescence n'est, du reste, qu'une extension des procédés mis en usage par Rigal, Bigg, Davis, Barwell, Andrews, Blanc, etc., dans la première période du traitement, en vue d'effectuer le redressement (voy. p. 708). La disposition de ce mécanisme pèche également par la solidité ; mais elle est plus simple, plus

facile à adapter, à régler et à réparer, que celle du mécanisme du ressort, dont la construction est toujours quelque peu compliquée. |

Appareil à traction élastique de Charriére (fig. 391). — Son mode de construction, qui est calqué sur celui du système de prothèse musculaire institué par Duchenne (de Boulogne), montre la disposition que doivent avoir les agents de traction élastique, appliqués à la contention du pied équin simple. Il comprend deux tuteurs jambiers, réunis chacun à une courte tige fémorale et articulés, au niveau des malléoles, avec un étrier B supportant une bottine. Deux embrasses servent à assujettir l'appareil sur le membre, en s'appliquant, la première au-dessus, la seconde au-dessous du genou. L’empeigne de la bottine est pourvue de deux boutons métalliques placés, l’un à droite, l’autre à gauche, un peu au-dessus de ja semelle et près de la pointe. Chacun de ces boutons donne attache à la courroie terminale inférieure d'une bande de tissu élastique À, dont le chef supérieur est agrafé à la partie supérieure du montant jambier du côté opposé. On conçoit que, suivant le degré qui lui sera donné, la tension de ces deux bandelettes ainsi attachées et entrecroisées au devant du cou-de-pied, aura pour effet plus ou moins marqué de relever la pointe de la bottine en | ae: sbaissant en même temps le talon, par consé- dr = rss quent d'activer, de provoquer même le mou- contention du pied équin pendent vement de flexion, et d’opposer au mouvement ! "che. d'extension une résistance continue, quoique non absolue, tout en favorisant la marche et l'exercice des muscles ainsi que des jointures.

Ce procédé d’application des tractions élastiques aux moyens de contention du pied bot est assez généralement accepté aujourd’hui, malgré l’inconvénient relatif au défaut de solidité du mécanisme, qui ne permet guère d'en obtenir des effets uniformément réglés. Les appareils établis d’après ce système par Bigg (de Londres), D. Prince (de Philadelphie), Nyrop (de Copenhague), Goldschmidt (de Berlin), etc., ne diffèrent du modèle qui vient d’être reproduit que par des modifications de peu d'importance dans la manière de fixer les courroies, et par le choix de l'agent élastique. Tandis que Bigg emploie les cordons de caoutchouc, D. Prince, Nyrop, etc. , le tissu de caoutchouc, Charrière préfère le tissu à ressorts métalliques ou tissu des bretelles, à cause de sa résistance plns grande et de son action plus égale.