I. — Fractures obliques de la jambe

Appareil à pointe de Ma gaigne (2). — Lorsque l’obliquité du fragment supérieur est telle, que celui-ci menace de perforer la peau, il ést fort ‘diflicile d'y remédier avec les appareils ordinaires. C’est pour ce cas spécial que Malgaigne a imaginé de recourir à l'action d’une pointe métallique appuyant directement sur l'os. Ce moyen présente le double . avantage de maintenir les fragments en contact, sans le secours de l’extension et surtout en évitant les dangers d’une compression forte et prolongée sur les téguments.

Fi. 449. — Appareil à pointe de Malgaigne. — Instrument primitif.

L'instrament dont Malgaigne se servit dans le principe (fig. 149) se com-

(1) Chassin, Thèse, Paris, 1852.

(2) Malgaigne, Traité des fractures et des RE 1847,t.1, p. 795. GAUJOT. 16

posait d'u arc de tôle, présentant au centre un écrou fixe à travers lequel descendait une vis de pression à pointe aiguë. L'expérience lit apporter à cet apparcil plusieurs modifications destinées à permettre de donner à la pointe une disposition telle, qu'elle pût toujours tomber d’äplomb sur la face interne du tibia, afin de l’empêcher de glisser et de se déplacer (3). En effet, l’écroù de la vis étant fixe sur l'arc, il en résultait, suivaiit la direction et le degré du déplacement, qu'on était obligé d'incliner d'arc plus où moins d’un côté ou de l'attre.

En conséquence, la lame de tôle a été remplacée par une lame d'acier, creusée dans sa partie médiane d'une entaille longitudinale, large de 1 centimètre (lg. 4150). La vis est supportée pär un écrou mobile, qui peut parcoutir tüute la longubur de la raînure taillée daïs l'arc, où il ést Bxé solidement au point téulu par deux petites vis de pression. L’arc d'acier présente üne courbe cle culée de imanfère à embrasser les trois quarts antérieurs de la jambe, à la distance de 2 centimètres en- Virôn. Ses extrémités sont percées de deux mortaises, dans lesquelles passe une courroie à boucles en fort coutil, qui sert à fixer l'appareil autour du membre, Celui-ci est placé sur ün double plan incliné bien garni d'ouate et dé linge, en prenañt soin que l'angle de l'appareil corresponde exactement au pli du jar-

ret ou même un peu au-dessus, de manière à ne pas Ne TR ès réagir contre le fragment supérieur. Une autre précau-

Instrument modifié, lion hon moins essentielle, est de disposer sous le tendon d'Achille une as$ez grande épaisseur de garnitures pour que le talon ne Porte pas. L'extension ct la contre-extension étant opérées par des aides, on passe l’extrémité libre du ruban de fil retiré de sa mortaise sous le plan incliné juste au niveau du point où l’on veut exercer la pression ; puis on la ramène à travers la mortaise. L'autre extrémité est appliquée par-dessus l'arc métallique ; elle présente près de la boucle une fente par laquelle on fait passer la vis. On dispose l'arc par-dessus la jambe, et l'on passe le ruban dans la boucle, tout prêt à serrer(fig. 151). Alors le chirurgien opère la coaptation aussi exactement que possible, la maintient en comprimant le fragment supérieur avec l'index et le médius de la main gauche, ajuste l’arc et la vis de manière que cellei tunibe d’aplomb sur le fragment dans le sens le plus favorable, et cependant soutient k pointe entre les deux doigts pour éviter qu'elle n’éraïille inutilement la peau. Il serre alors la boucle le

(1) Arrachart, De l'emploi de l'apparetl à pointe méluilique, thèse. Patis, 1856.

plus possible ; et, tournant rapidement la vis, il en fait pénétrer fa pointe sans hésitation’ à travers la’ peau sur la face interne de l'os; après quoi, il augmente la pression jusqu’au degré jugé nécessaire. 1] convient que ‘implantation ait lieu à 5 ou 6 centimètres au moins du siége de la frac-

ture.

Fic. 151. — Appareil de Malgaigne pour les fractures obliques de la jambe. — Disposilion de l'arc et de la pointe.

On est naturellement porté à penser que la pointe pénètre dans l'épaisseur du tissu osseux, surtout si la pression exercée est un peu énergique. Les faits ont montré qu'il n’en est rien. Le plus ordinairement, là tige est arrêté par la surface de la couche fibreuse du périoste:; c'est même pour cette raison qu'elle est exposée à se déranger aisément. En glissant, elle éraille les téguments et produit une petite plaie qui se cicatrise en dix ou douse jours après l'enlèvement de la pointe, sans autre conséquente fâcheuse. Quelquelois, au bout de cinq à six jours, l’affaissement des coussins et des chairs fait que la pointe vacille ; il faut alors ou resserrer la courroie, ou donner un tour de vis. Enfin, quand le pas de vis est trop allongé, il arrive aussi que la réaction des muscles suffit pour faire rétrograder la vis et diminuer la pression ; on s’y oppose en fixant, à l'aide d'un fil, à tête de la vis.

Appareil à pointe de 3. Roux (1) (fig. 152). — Pour adapter la pointe métallique à sou appareil polydactyle (voy. p. 488, fig 117), 3. Roux a apporté à cet instrument plusieurs modifications qui lui donnent plus de Gxité et rendent son application plus précise. À la rainure de l'arc de l'appareil de Malgaigne, il a substitué vingt trous, qu'on pourrait aisément réduire à dix, en he perçant qu’une des moitiés de l'arc. Ces trous taraudés, ayant 0",008 de diamètre, distants de 0",003, sont propres à recevoir une

(4) 3. Roux, Union médicale, 1858.

24h APPAREILS,

vis à oreille de 0°,07 de long, percée d'un trou au centre de l'oreille pour l'assujettir au besoin. Avec cet arc, l'écrou à double vis, la boucle et le lacs de coutil ne sont plus nécessaires. L'arc de fer, coudé à angles vifs à ses extrémités, a 0®,018 de largeur, 0",006 d'épaisseur et 0",14 de rayon. Deux turions à mortaise AA sont engagés de chaque côté du membre dans des trous de la planchette jambière, et y sont fixés au ds de clavettes coniques BB, qui les traversent.

Fic. 152. — Pointe s'adaptant à 1 appareil Fic. 153, — Pointe supportée par uue chepolydactyle de 3. Roux. ville courbe, s'adaptant à l'appereil polydactylo de J. Roux.

Dans certains cas de fractures compliquées de plaies, au lieu de l'arc précédent, on peut se servir d'une sorte de cheville courbe supportant une pointe métallique, et ne formant plus qu'un quart de cercle (fig. 153). ° Afin d'empêcher cette cheville de tourner dans le troù de la planchette, trois ardillons de 0,002 sont disposés à la face inférieure de l’épaulement pour s'implanter dans le bois en dehors du turion. Cette disposition particulière de l'arc a été avantageusement utilisée par J. Roux dans un cas où des plaies profondes, existant sur le côté opposé au lieu d'implantation de la pointe, exigeaient des pansements minutieux.

Les faits de la pratique de Malgaigne, publiés par lui-même, par Davasse (1) et par Arrachart, ne laissent aucun doute sur l’efficacité de l’appareil à peinte, qui maintient bien les fragments en contact étroit, sans avoir besoin de recourir aux attelles latérales et à l'extension permanente, en ayant soin seulement de soutenir le pied pour l'empêcher de se renverser en dehors. Cependant, il faut bien le dire, ce moyen, qui convient aussi bien aux fractures compliquées qu'aux fractures obliques après la disparitiondes phénomènes inflammatoires, c’est-à-dire, à partir du quinzième au vingtième jour, n'a jamais été franchement adopté d'une manière générale, sans doute à cause de la crainte qu'inspire l'implantation de la vis dans le tissu osseux. L'observation a pourtant fait voir combien ces appréhensions

(1) Davasse, Archives de médecine, 1846.

sont loiu d'être justifiées. La douleur causée au moment de la piqûre, assez vive d'abord, se dissipe promptement. La pointe peut rester en place pendant vingt et jusqu'à trente-six jours et même plus, sans déterminer ni inflammation, ni suppuralion, pas même de la rougeur. Si elle n’a pas glissé par suite d'une implantation trop oblique sur la face interne de l'os, la petite plaie qu’elle laisse après l’enlèvemment de l'appareil ne demande que vingtquatre heures pour se cicatriser. Dans la plupart des cas, il ne reste pas la moindre saillie à la surface de l'os. D’autres fois, il se produit un petit tubercule osseux, indolore, qui disparaît au bout de quelques mois. Apparcil de Benj. Anger (1) (fig. 154). — Il a pour but de réprimer la saillie en avant des fragments dans la fracture oblique de la jambe, et comme tel, de remplacer dans la plupart des cas la pointe imaginée par Malgaigne ou le tourniquet dont se sert Laugier dans les mêmes circonstances (voy. p. 229). Il consiste à adapter à une gouttière de Mayor le système de la double pelote compressive, usité dans le traitement des anévrysmes.

Fic. 154, — Appareil à pression alternative de Benjamin Anger pour le traitement des fractures obliques de la jambe.

Sur chaque face latérale d’une gouttière de fil de fer À, bien matelassée, est disposée une tringle plate DD, sur laquelle glissent deux arcs CC, d'acier trempé en ressort, très-légers. Deux pelotes EE, un peu concaves et mobiles, sont supportées par lés arcs au moyen d'une mortaise qu'une vis de pression fixe à l'endroit voulu. Elles servent à exercer sur le fragment saillant une pression directe et alternative en deux points, par l'action successive de l’une et de l’autre pelote que l'on peut tour à tour abaisser ou relâcher, lorsque le point comprimé devient douloureux ou menace de s'altérer.

(4) Benjamin Anger, Bulictin de l'Académie de médecine, 30 mai 4865. T. XXX, p. 807.

2h16 APPAREILS.

Afin d'adoucir davantage l'effet de la compression, on a adanté au-dessus des pelotes le système de pression élastique GG, introduit il y a quelques années dans la construction du compresseur artériel de Broca.

IL — fractures transversales de la rotule.

La plupart des appareils à pression parallèle dérivent de la machine de Muschenbroek, décrite et figurée par Garengeot (1). Ceux à pression concentrique peuvent être ramenés au type de la gouttière droite à double courroie de Boyer, qui représente le modèle le plus simple et le plus connu de cette sorte d'appareils. |

La plupart des appareils appartenant à ces deux genres sont à peu près abandonnés aujourd'hui, à cause de leur action insuffisante et de leurs inconvénients, que Malgaigne a surtout bien fait ressortir. Les plaques et les courroies, ne trouvant pas au-dessus et au-dessous de la rotule un relief assez prononcé pour prendre un point d'appui solide, glissent sur les fragments. Si l’on exerce une constriction plus énergique afin de déprimer les parties tendineuses qui s'’insèrent à la rotule, on tombe alors dans un autre défaut presque aussi grave, en faisant basculer les fragments de telle sorte que les surfaces fracturées présentent un angle ouvert en avant. C'est en vue de rendre la pression plus égale sur les bords de la rotule et d'éviter ainsi le renversement des fragments en avant, que plusieurs modifications ont été proposées aux systèmes de Ravaton, Muschenbroek, Aîtken, Lampe et Boyer. Il ne sera pas inutile d'en signaler ici quelquesunes, avant d'arriver à la description des instruments métalliques.

Appareil de Laugier (fig. 155). — Ce chirurgien a remplacé la gouttière de Boyer par un plan horizontal, formé d'une planche A recouverte

Fic. 455. — Appareil de Laugier pour les fractures de la rotule.

d'un épais coussin et assez large pour que les lacs contentifs qui viennent se réfléchir sur ses bords soient maintenns écartés à une certaine distance

(4) Garengeot, Nouveau Traité) des instruments de chirurgie. La Haye, t. I, p. 256, pl. xx.

des parties latérales du membre. Getle plancha est muuie au niveau du jarret de deux traverses de bois DD, servant de paint d'arrêt aux lacs Au . lieu des cdurroies rembourrées urdinairement en usage paur presser sur la rotule, Laugier applique sur chaque fragment une petite plaque de guttapercha soigneusement moulée BB. Chacune de ces plaques, qui donne prise sur le fragment et l'empêche de basculer, est maintenue rapprochée à l'aide d’une bande circulaire de caoutchouc CG, étendue obliquement du fragment à la traverse opposée gt croisant la bande de l’autre fragment de chaque çôté du genou. Ces lacs en forme d’anneau, dans lesquels on engage le membre en même temps que l'appareil, sont facilement et rapidement placés : ils sont peu sujets à se déranger, et leur action continue peut être graduée par le degré de tension dannée au tissu élastique.

Appareil simple, laissant les parties à découvert, facile à appliquer et à surveiller, n’exposant à auçun accident, et doué d'une action suffisante pour donner de bons résultats.

Amparell de Woag (1). — Cne disposition à peu près semblable se retrouve dans l'appareil employé par Wood, qui consiste en une attelle métallique placée en arrière du membre et munie de deux crochets tourné en sens inverse pour servir de point d'attache à des bandes de caoutchouc, passées en se croisgnt syr chaque fragment.

Appareil de Lonsdale (2) (fig. 156). — Il sg compose de deux plaques de métal rembourré, disposées en forme de fer à cheval et légèrement

Fic. 456. — Appareil de Lonsdale pour les fractures de la rotule.

concaves en dessous, afin de s'adapter exactement à Ja configuration des bords de la rotule et de la surface du membre. Ces deux plaques sont fixées à des supports de fer, qui glissent dans le sens latéral sur deux barres transversales, disposées elles-mêmes de façon à se mouvoir de haut en bas sur deux tiges verticales placées de chaque côté du genou et rivées à une attelle postérieure. Les duuilles des supports et des tiges horizontales sont

(4) Druitt, The Surgeon’s Vade mecum. London, 1865, p. 285. (2) Holmes, 4 System of Surgery, London, 1868, 1. II, p. 624.

munies de vis de pression qui permettent de fixer ces parties dans la position voulue. De cet arrangement résulte la possibilité de communiquer aux plaques un double mouvement, l’un dans le sens vertical, l’autre horizontal Le premier permet de mettre les plaques en rapport avec les fragments ; Je second opère le rapprochement.

Appareil de Fontan (1) (fig. 157). — Un des deux appareils imaginés par ce chirurgien est construit d’après un mécanisme identique au précédent. Il se compose d'une planche un peu plus longue que large, des angles de laquelle s'élèvent quatre montants solides, maintenus à leur partie supérieure par des tringles de fer. Ces montants supportent deux traverses qui reçoivent chacune une forte vis de bois. Celle-ci est creusée dans l'étendue de deux à trois pouces d'un canal central, destiné à recevoir l'extrémité libre d'une fiche en gros fil de fer surmontant les deux croissants GH. Ces croissants, pièces importantes de l'appareil, sont disposés de manière à appuyer sur la partie supérieure et sur la partie inférieure de la rotule. Ils agissent en sens inverse, et leur pression est augmentée ou diminuée à volonté, en serrant ou en desserrant les vis de bois. Afin qu'ils ne glissent

Fc. 157. — Appareil de Fontan pour Jes fractures de la rotule.

pas sur le plan incliné que présentent les fragments, on imprime une légère courbure aux tiges de fil de fer qui les soutiennent; et pour mieux assurer encore ce résultat, on ajoute à l'extrémité des angles defchacune de ces pièces une courroie qui est reçue dans les boucles placées sur les bords latéraux de la planche constituant le fond de l'appareil. Les croissants sont mobiles et ne restent adaptés aux vis qu'autant qu'ils reposent sur un corps qui les soutienne: toutes les autres pièces de l'appareil se démontent également. Le fond étant garni d’un coussin de linge assez épais afin d'élever le

(1) Fontan, Bulletin de thérapeutique, 1855, 1. XLVILL, p. 270,

genou et de moins fatiguer la région poplitée, le membre est introduit entre les montants, de manière que la fracture réponde au centre de l'appareil. On dispose ensuite les traverses et lès tringles. On introduit la tige des croissants dans le canal central des «is, et âprès avoir fixé les croissants à l’aide des courroies, on amène la coaptation des fragments en serrant les Vis.

Dans la figure 457 se trouve dessiné en même temps que l'appareil qui vient d’être décrit, le second appareil imaginé par Fontan, plus connu et plus simple, mais doué d’une action beaucoup moins énergique. Ce second appareil n’est qu’une modification du huit de chiffre ou du bandage de Boyer : il consiste à placer au dessus et au dessous de la rotule deux lacs circulaires, engagés dans des échancrures pratiquées à la planche de support, et à rapprocher ces deux lacs transversaux, au moyen de liens latéraux parallèles au membre.

Les appareils précédents, malgré tout le soin que l’on peut apporter dans leur application, ne donnent, le plus ordinairement, qu'une réunion fibreuse. Bonnet recommande, quel que soit l'appareil dont on se serve, de ne point élever le talon au delà de 20 à 25 centimètres, si l'on veut éviter de produire une tension nuisible dans les muscles de la région postérieure du membre.

Appareil à griffes de Malgaigne (1) (fig. 158). — Agissant à la manière des instruments propres à la suture des os, il est destiné à opérer le rapprochement des fragments au degré nécessaire pour amener la formation d’un cal osseux. Son emploi est surtout indiqué lorsque l’écartement dépasse 2 centimètres, parcé qu'alors une réunion fibreuse est à peu près inévitable avec les Fi6, 158. — Appareil à griffes de Malgaigne bandages ordinaires. Cet instrument pour les fractures de la rotule. prend ses points d’appui sur l’os lui-même sans l'intermédiaire des téguments, et agit sur les fragments à la manière de la suture entortillée, sans cependant les traverser, comme fait cette suture pour les parties molles, Il est constitué par deux plaques d’acier de 3 centimètres de large, susceptibles de glisser l’une sur l’autre, d’être écartées ou rapprochées, à l'aide d’une vis de rappel horizontale et parallèle aux plaques. Cette viss’engage dans un écrou creusé au centre de deux pitons rivés sur chacune des plaques: on la tourne au moyen d'une clef. L'extrémité libre des deux

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations. Paris, 4847, t. I, p. 771.

plaques ast bifurquée et se termine par deux crochets recaurbés, trèsaigus, semblables à ceux d'une érigne double. Les deux crachets de la plaque inférieure, écartés d’un centimètre seulement, sont destinés à s’implanter sur le sommet de la rotule, de manière que la painte de cét ps soit lagée dans leur intervalle. Ceux de la plaque supérieure, qui doivent appuyer sur la base de la rotule, sont écartés du double; le crochet interne

. @st plus long que l’autre de 5 à 6 millimètres, pour s’accommoder à

l’abliquité de cette partie de l'os.

Les plaques étant séparées, on commence par enfoncer les deux crochets de la plaque inférieure immédiatement au-dessous du sommet de la rotule, avec la précaution de faire préalablement retirer un peu la peau en bas. On rapproche ensuite-avec les doigts les deux fragments. On fait également retirer en haut la peau qui recauvre le fragment supérieur, afin qu’elle ne vienne pas s'engager dans leur intervalle en faisant des plis difformes. Remettant les fragments ainsi rapprochés à un aide, on enfonçr les crochets supérieurs dans le ligament rotulien, immédiatement au-dessus de la base de la rotule, jusqu'à ce que leur pointe arrive sur l'ps et y trouve un point d'appui (fig. 149). IT faut agir içi avec une très-grande farce pour

enfoncer les crochets le plus profondément possible. De nombreuses expériences ont fait voir que loin de se laisser arrêter par la crainte de traverser le tendon dans toute son épaisseur, chose impossible même aver la pression la plus énergique, on doit plutôt se préacuper de rester trop à la surface. Les crochets inférieurs s'enfoncent tout à fait au-dessous du rebord de la rotule, qui est fort mince à son sommet: ils peuvent embrasser ce rebord

daus leur çoncavité, et sont toujours solidement arrêtés. Alais les supé-

rieurs n'ont d'autre point d'arrêt que la surface déclive de la base de la rotule, sur laquelle il faut les tenir fortement appuyés jusqu'à ce que la vis ait remplacé les doigts, si l’on veut éviter qu'ils ne se dérangent. Les quatre

crochets placés, on s'occupe de rapprocher les deux plaques en les faisant glisser l'une sur l’autre; puis on force le rapprochement à l'aide de la vis

L'usage de l'appareil à griffes donne lieu aux mêmes remarques que la pointe métallique. L'application de l’instrament cause une assez vive douleur, qui se calme ordinairement assez vite. L'observation a montré que la présence des crochets dans l'épaisseur des tissus est tolérée pendant vingt- . cinq à trente jours et même davantage, avec une innocuité véritablement swrprenante : point d'inflammation, point de suppuration, pas même de rougeur autour des griffes. Quand elles sont retirées, la cicatrisation s'opère en deux ou trois jours. Loin d'avoir à redouter les effets fâcheux qui pourraient résulter de leur pénétration dans les parties profondes, on doit se préoccuper, au contraire, d'éviter leur implantation trop superficielle, puisqu'il gst avéré que les pointes, n'arrivant pas jusqu'à l'os, s'arrêtent à la surface dans les tissus fibreux, quelque force qu'on emploie. Cette difficulté de fixer convenablement les griffes, notamment la supérieure, constitue même un inconvénient sérieux dans l'emploi de l'instrument. Dans le but de faciliter leur implantation à travers les tissus fibreux, quelques chirurgiens recommandent aux fabricants de donner aux crochets une pointe effilée et acérée. Mais cette disposition expose à un danger d'un autre genre: la solidité des crochets étant diminuée en raison de leur ténuité, il peut arriver que l'une des pointes se brise et reste enclavée dans les tissus, accident dont nous connaissons un exemple. Lorsqu'on a réussi à les engager solidement, l'appareil n'est point pour cela à l'abri de tout dérangement consécutif; car, après un certain temps, les tissus fibreux dans lesquels les griffes sont implantées s’enflamment et se ramollissent sous la pression. De là un glissement qui oblige à resserrer la vis, ou s’il se renouvelle, à enlever l'appareil Cet inconvénient grave, parce qu'il ghlige de retirer l'instrument avant que la consolidation soit achevée, est à peu près impossible à éviter avec la disposition des griffes qui viennent d’être décrites. I] est moins susceptible de se produire avec les appareils suivante, qui ne sont que des modifications de l'appareil de Malgaigne.

Appareil de Rigaud (de Strasbourg). — Ce chirurgien a proposé de remplacer les grifles par des tiges métalliques qu'on introduirait non plus seulement dans le tissu fibreux, mais dans la rotule même. A cet effet, il se sert de deux vis qu’il implante dans les fragments et qu'il rapproche en suite à l'aide de ljens ou d’un arc métallique.

Apparcil de Bonnet (de Lyon) (1). — Bonnet avait adopté l’usage des vis implantées dans la rotule, avec la précaution de ne pas les faire

(1) A. Bonnet, Revue méd.-chirurgicale, 1851, t. X, p. 339,

pénétrer à plus de 4 à 5 millimètres. Deux vis, surmontées chacune d’une tige quadrangulaire de 0,03 de hauteur, sont implantées dans la partie moyenne des fragments, à 0",01 du bord de la fracture. Tandis qu’un aide rapproche les tiges autant que possible, le chirurgien les fixe dans cet état . de rapprochement, en les embrassant à leur base par plusieurs circulaires de fil Pour maintenir leur extrémité supérieure perpendiculaire, on les serre entre deux petites branches d’acier, réunies par deux vis de pression. L'application de ce procédé plus théorique que pratique ne serait point sans difficulté et sans inconvénient.

Procédé d'A. Cooper de San-Francisco (1). — Ce chirurgien va beauplus loin et propose de comprendre les fragments dans une véritable suture métallique. Une ingision longitudinale, suffisamment longue pour mettre à découvert les fragments, étant pratiquée au devant de la rotule, on perce obliquement avec un foret les bords de la fracture, et l’on passe à travers l'os, par les trous ainsi faits, un fil d'argent dont on tord les extrémités jusqu’à ce que les surfaces fracturées arrivent en contact immédiat. On laisse la plaie se cicatriser par suppuration. Bien que l’auteur dise avoir employé plusieurs fois ce procédé qui lui aurait toujours réussi, nous doutons fort qu'il trouve des imitateurs.

Appareil d'U. Trélat (2) (fig. 160). — 11 repose sur une combinaison

F16. 460, — Appareil de U. Trélat pour les fractures do la rotule.

fort ingénieuse de l'application de la gutta-percha et de l’instrument à griffes. Il utilise l’action efficace de ce dernier, qui ramène bien parallèlement les fragments l'un vers l’autre, et il évite, par l'interposition de la guttapercha, le traumatisme et les inconvénients résultant de l'implantation des griffes. Avant de faire usage de cet appareil, il convient d'attendre que le

de A. Cooper, San Francisco medical Press, et Gazette hebdomadaire, 1861, nn Tvétat Bulletin de thérapeutique, 1862, t. UXIIE p. 447.

gonflement inflammatoire ait disparu ; on l'applique alors de la manière suivante. On taille deux plaques de gutta-percha AA, de façon à leur donner une longueur de 0",10 à0",12, une largeur de 0",06 à l’une de leurs extrémités, et de 0,03 ou 0,04 à l’autre extrémité, et une épaisseur de 6 millimètres environ. On les ramollit en les plongeant dans de l’eau chaude, et pendant que le membre est maintenu dans l'extension forcée et la cuisse fléchie à 45°sur le bassin, on les place sur chacun des fragments, de telle sorte qu'elles se regardent par leur extrémité la plus large. Avec les doigts mouillés, on moule la gutta-percha sur les contours de la rotule gt des régions voisines. Il est nécessaire que ce moulage soit fait avec beaucoup de soin, attendu que de son exactitude dépend l'efficacité de tout l'appareil. Des linges trempés dans l’eau froide sont ensuite appliqués sur la gutta-percha ; et dès que les plaques sont assez dures pour pouvoir être enlevées sans déformation, on les plonge dans un vase rempli d’eau froide, où en quelques minutes elles ont recouvré leur consistance normale. On les adapte de nouveau sur les parties qu’elles moulent sans interposition d’aucun corps étranger, puis on les fixe au niveau de leurs extrémités pointues, à l'aide d’une bandelette de diachylon médiocrement serrée et faisant une fois ou deux le tour du membre. Sans cette précaution, au moment où l’on applique la griffe, chaque plaque se relèverait par sa pointe et la griffe cesserait immédiatement d'agir. On ramène alors, à l’aide des doigts, les deux*plaques J'une vers l’autre, et l’on implante fortement dans chacune d'elles [a moitié correspondante de la griffe. Il n’y a pas à craindre de transpercer la guttapercha et d’arriver jusqu’à la peau; car la substance gommeuse ne se laisse pénétrer qu'avec difficulté et les pointes atteignent rarement la moitié de son épaisseur. Il ne reste plus qu’à faire agir la vis et à rapprocher ainsi plaques et fragments au degré voulu. Pour éviter toute mobilité, on dépose le membre dans une gouttière, dont l'extrémité inférieure est élevée à 35 ou L0 degrés. Au bout de quelques jours, les parties molles s’affaissant, les plaques agissent moins exactement. Il faut alors enlever l'appareil et rétablir . les choses dans l’état où elles doivent être, en ramollissant les extrémités rotuliennes des deux plaques. Après un mois, l'appareil a donné tous les résultats qu’on peut en attendre : les plaques et les griffes doivent être enlevées. Mais il est bon de laisser le membre pendant quelques Jours encore dans l’extension.

Cet appareil ne cause pas de souffrance, procure une pression uniforme et répartie sur une large'’surface, ne détermine aucun accident et permet d'examiner l’état de la fracture par l’intervalle qui existe entre les plaques. Il est facile à construire et susceptible de rapprocher les fragments avec force, ainsi que le témoignent les deux faits cités par l’auteur à l'appui de

son efficacité. Un inconvénient est cepehdant à prévoir, dans lé cas où Îes plaques, entraïnant seulement les téguments auxquels elles adhèrent, ne trouveraient pas une prise suflisante sur la surface des fragments et les laisseraient glisser au-dessous. Si cette objection n’est pas fondée, l'appareil d'U. Trélat est incontestablement l'un des plus simples et des plus efficaces que l’on puisse avoir à sa disposition.

Apparell de Valette (de Lyon) (fig. 164). — 11 se comjose d'uné gouttière de fil de fer À, bien matelassée, pourvue de quatré coùrroïes, et disposée de manière à recevoir le membre inférieur. Cellé qui est représéntée ci-contre est munie d’une semelle pour maintenir le pied ; mais on pourrait se contenter d’une gouttière qui n’embrasserait qu’une partie de À jambe et de la cuisse. Au niveau de l'articulation du genoü, là gouttière sipporte de chaque côté deux larnes de fer de U®,18 à 0,20 de longüeuï BB, présentant sur uün de leurs bords cinq ou six échäncrürés profondes, Ces ames sont fixées à 0,0h environ l’une de l’autré, au moyen d’un écrou à bontet C C, qui permet de lés relever ou de les abaïssér à volohté, et dé les arrêter dans la position qu'on à jugée convénablé. La partie éssentielle de l'appareil est constitüée par deux fourchéttes courtes, fortes et résistantés DD. Leur manche, long de 0,19 etiviron, brésente un pas de vis sur lequel peut œurir üû écroùû à pontet. Une clef E sert à fairé avancer ou reculer le pas de vis du mahche des fourchettés.

Fre. ÀG1. — Appareil de Valeite pour les fractures de fa rotule.

Pendant les premiers jours qui suivent lafracture, on se contente d'immobiliser le membre en Île plaçant dans la gouttière, et l'on attend que le gonflement soit dissipé. Quand celui-ci a disparu, on procède à l'application des fourchettes qui doivent tenir les fragments en contact. On place d’abord la fourchette destinée à agir sur le fragment inférieur. Le chirurgien apprécie, suivant les circonstances, le point d'implantation qui lui paraît devoir être le plus convenable, ainsi que le degré d’inclinaison à donner à l'instrument. Pour maintenir la fourchetté dans la position qu'elle occupe torsque te fag -

ment est saisi, il suffit de relever tes lamelles fixées sur les parois latérales de lé gouttière. La branche transversale F, qui supporte la fourchette, vient se placer dans une des échancrures que présentent les lamelles. II faut, au préalable, avotr la précaution de disposer l’écrou à pontet, de façon que l'écrou soit tout à fdit en dedans, et le pontet tout à fait en dehors. Alors on arrête la lamelle dans sa position, en faisant niarchet les deux pièces de l'écrou à pontet. De cette manière; la lamelle se trouve fortement serrée ét la fourchette solidement fixée. On répète la même manœuvre pour le fragment supérieur avec la seconde füurchette. Si l'oh juge due les fragments ne sont point suffisamment rapprochés, on fait avancer les fourchettes en imprimant quelques tours à la vis Au bout de trois seaines, là fourchette inférieure péht être enlevée. La supérieure doit rester en pläce pendant quelques jours de plus : on la laissé pendant un mois. Ce temps suffit pour obtenir la réünion. Les petites plaies produites par Îles pointes se cicatrisent avec facilité:

Cet âppareil rerhédie avantageusement aux défauts que présente l'üisage des griffes de Maigaigne. 11 permet d'agir avec toute la force désirable pour amener les fragments à un contact parfait, et il évité leur basctle par la facilité qu'il offre d'exercer les pressions suivant le degré d'obliquité nécessaire. Reste à savoir si les fourchettes peuvent s'implanter plus profondément que les pointes de la griffe, et si, comme ces dernières, elles ne sont point exposées à glisser en avant des fragments. D’après les renseignements qui nous ont été fournis par l’auteur, cet inconvénient n'aurait pas lieu et la réunion obtenue seraît toujours Hnéaire avec cal osseux. Incontesta-

.. blement, l'appareil de Valette est de tous les appareils métalliques à conten:

tion immédiate auxquels on puisse avoir recours, celui qui présente la disposition la plus avantageuse pour agir d’une manière efficace.

Procédé de Dieffenbneh (1), — Dans un cas de fracture ancieñne; consolidée avec un tal fibreut très-allongé, Dieffenbach a pratiqué la section sous-cutanée du ligament rotulien et du droit antérieur à troïs pouces audessus de la rotule, afin d'éviter la capsule articulaire. La sectiün faite, il appliqua le bandagé qu'il emploie ordinairement pour les fractures récelites; et qui est constitué par deux courroies matelassées, de la largeur de deux pouces, fixées au moyen de boucles au-dessus et au-dessous du genou, et réunies sur les côtés par deux petites courroies longitudinales. Malgaïgne fait remarquer avec raison que la section du ligament rotulien est fmutile; quant à l’incision supérieure, elle ne saurait amener le résultat désiré, qu'à le condition de comprendre non-seutement le tendon du droit antérieur,

: (4) Dieffenbach, Casper’s Wochenschrift, n° 40, et Archives de médecine, 1843, 4° série, t. 1}, p. 230,

256 s APPAREILS.

mais le triceps dans toute sa largeur : opération impraticable, à laquelle scrait encore préférable l’avivement sous-cutané des surfaces fracturées, suivi de l'application des appareils contentifs métalliques.

NI. — fractures de l'olécräne,

Appareil de Rigaud (de Strasbourg) (1. — Il consiste dans l'emploi d'un instrument à vis, analogue à celui que ce chirurgien a proposé pour les fractures de la rotule, Dans le cas rapporté par l'auteur, une griffe fut implantée dans le fragment détaché de l'olécrâne et une vis droite fut enfoncée à une profondeur de 0",02, dans l’extrémité supérieure du cubitus. La vis servit de point d'appui au lien-qui ramenait en bas le fragment supérieur. Il ne survint aucun accident et la réunion*eut lieu par un cal osseux. | |

Les appareils métalliques ne sont point, en général, nécessaires pour la fracture de l’olécrâne, dont la contention n'offre pas les mêmes difficultés ni le même degré d'importance que celle de la rotule. D'ailleurs, il semble bien difficile de faire pénétrer une vis à une certaine profondeur dans l'épaisseur du cubitus.

$ [. — Maxillaire supérieur.

La fracture de cet os est fort rare : elle présente cependant d'assez nombreuses variétés. Dans le cas où une portion de l’arcade alvéolaire a été séparée, on pourrait suivre l'exemple de Ledran et d’Alix, qui lièrent les dents.

Appareil de Gracfe (2). — Graefe préféra se servir d'un appareil constitué par un ressort d'acier courbe, convenablement garni, appliquésur le front et fixé à l’aide d’une courroie bouclée en arrière de l’occiput. Ce ressort portait sur les côtés deux écrous munis de vis de pression pour recevoir les extrémités de deux crochets d'acier, qui y prenaient un point d'appui afin d'agir sur l’arcade dentaire. Les crochets, descendant jusqu'au niveau du bord libre de la lèvre supérieure, se recourbaient en arrière pour contourner la lèvre sans la blesser, puis s’infléchissaient de nouveau pour embrasser l'arcade dentaire. Ils avaient pour destination de presser sur une gouttière d'argent garnie de linge, recevant les dents de la por-

(1) Rigaud, Compte rendu de la Société de méd. de Strasbourg, décembre 1849. (2) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, 1847, t. 1, p. 373. — Voyez Richter, Aflas, pl. 1v, fig. 4.

tion fracturée et celles du reste de l’arcade. En faisant remonter les crochets plus ou moins dans les écrous du ressort frontal, on pouvait commupiquer à la gouttière une pression suffisante pour maintenir le fragment en contact avec le corps de l'os.

Appareils de gutta-percha de Morel-Lavallée (1). — Les appareils de gutta-percha, tels qu'ils ont été préconisés par Morel-Lavallée, seraient bien préférables à ces divers movens. Le moule fait avec cette substance, de la manière qui sera indiquée plus loin, n'aurait pas besvin de soutien s’il était bien appliqué. Dans le cas où, les dents étant trop serrées ou usées, ou manquant en partie, le moule ne ticndrait pas solidement, on prolongerait la contention provisoire avec l'anse métallique. Si, faute de dents, l’usage de l'anse de fil était impossible, on soutiendrait le moule à l’aide de la mâchoire inférieure tenue rapprochée par une fronde. En cas d’ivsuccès, la demi-suture ou la suture des fragments resterait comme dernière ressource. L'emploi d’un ressort pressant sur le moule ‘et prenant son point d'appui à l’occiput au moyen d’une pelote, n’a point réussi entre les mains de Morel-Lavallée. En eüfet, la longueur excessive de la tige métallique rend son action incertaine ct inefficace et son adaptation fort difficile.

Dans les cas d’enfoncement du corps de l'os ou de disjonction, on a eu recours aux movens suivants.

Procédé de Wiseman. — VWiseman sc servit, pour ramener les fragments d'arrière en avant par la bouche, d’un crochet spécial, qui était retenu par le malade ou par des aides. Malgaigne fait remarquer qu'il eût été plus commode de l'assujettir à un masque de métal.

Procédé de Simonin {de Nancy). — Simonin fit la ligature des dents ; mais celles-ci, trop ébranlées, tombèrent bientôt.

Procédé de Prestat (de Pontoise) (2). — Ayant à traiter une fracture compliquée de plaies, avec abaissement de la voûte palatine et douleurs provoquées par les mouvements de la mâchoire inférieure, Prestat se servit du procédé suivant. Il donna à l’une des extrémités de deux bandes d'argent, de 0",02 de large sur 0",15 de long, la forme d’une S fortement recourbée, de manière à obtenir deux gouttières inégales. La postérieure, plus petite, devait embrasser les dents ; l’antérieure, plus profonde, était destinée à loger la lèvre supérieure, sans mettre obstacle à l’occlusion de Ja bouche. Chaque bande fut placée près de la commissure labiale, sur la première molaire et la canine. Avec des pinces on comprima la courbure qui cinbrassait les dents, au point qu'il fallut plus tard un léger effort pour

(1) Morel-Lavallée, Bulletin de thérapeutique, 1862, t. XLITI, p. 352.

(2) Prestat, Bulletin de thérapeutique, 4854,t. LXNIL, p. 311, GAUJOT. 47

déplacer les bandes. Une fois en position, on douna à la partie montante des lames une inclinaison en rapport avec la configuration de la face, et l'on fixa ce petit appareil au bonnet, au moyen d’un ruban passé dans un chas pratiqué d'avance aux bandes métalliques. Après quelques tâtonnements, on parvint à maintenir les fragments en rapport, et ilen résulta pour le malade le grand avantage de pouvoir ouvrir la bouche sans s'exposer à l'abaissement de la portion fracturée. La consolidation eut lieu au bout d’un mois ; mais il se produisit un glissement d'avant en arrière du palais et des dents, qui se trouvèrent sur un plan postérieur à celui de l'arcade inférieure. Peut-être ce résultat a-t-il été la conséquence du peu de solidité du point d’attache donné à l'extrémité supérieure des lames ?

Procédé de Morel-Lavallée (1). — Il consiste à embrasser toute d'arcade alvéolaire dans un moule de gutta-percha, en refoulant les fragments d'avant en arrière, quand cette indication se présente, à l’aide d’une bandelette de diachylon appliquée sur la lèvre supérieure et passant au-dessus des oreilles pour aller se réunir par ses deux chefs à l’occiput.

Appareil de Goffres (2). — Il a été construit pour obtenir la contention des nombreux fragments d’une fracture comminutive des maxillaires supérieurs par un coup de pied de cheval. Deux demi-cercles croisés à angle droit, rembourrés ct consolidés par des lanières de tissu de caoutchouc, viennent prendre leur point d'appui sur l'occiput, sur le front et sur les parties latérales de la tête A, B, C, D, E, F, H,K, L, M (fig. 162). La

Fic. 462. — Appareil de Goffres pour la Fic. 463. — Appareil de Goffres pour la fracture des maxillaires supérienrs. — fracture des maxillaires supérieurs. —Par- Fronde métallique et lanières. ties servant à la contention des fragments.

partie antérieure de l’un d'eux se termine par une pelote G, sur laquelle (4) Morel-Lavallée, loc. cit,

(2) Goffres, Bulletin de l'Académie de médecine, 186, t, XXVIE, p. 1457, et Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXIII, p. 218.

sont fixées deux vis qui reçoivent les pas de vis des deux boutons I, I.

Cette pelote et cette vis servent à maintenir deux tiges d'acier un peu recourbées dans leur milieu pour recevoir le nez dans leur intervalle O,0 fig. 163). L'extrémité supérieure de ces deux tiges est percée en forme de coulisse N; tandis que l'inférieure, recourbée et arrondie pour recevoir la lèvre, est munie d’une capsule construite également en acier, U, U. La capsule gauche a tout simplement la forme de l’arcade alvéolaire; la droite, au contraire, présente un prolongement destiné à s'adapter à la voûte palatine. Ces deux capsules sont revêtues d’üne couche de gutta-percha préalablement ramollie TT’. À la tige droite vient s'adapter à angle droit une tigelle R,R, qui, bifurquée à un bout S’S’, présente à l’autre une boule rainurée S,S, afin de pouvoir introduire celle-ci dans la portion P de la tige, et de l'y fixer au moyen de la pelote V,V. Cette pelote, ainsi adaptée au reste de l'appareil, peut venir se placer sur la partie antérieure du maxiliaire supérieur droit, et le refouler d'avant en arrière, au moyen d’une vis de rappel ZZ.

La figure 164 représente l'appareil monté et placé, après avoir eu soin d'adapter, par la pression, la guttapercha à la forme des parties, La coaptation fut complète, an point de faire disparaître toute difformité. L'appareil fut enlevé après deux mois. Vingt jours après l'application, le malade pouvait triturer des aliments assez solides, II n'est resté qu’une légère difficulté de la parole et une gêne de la mastication, due à la perte des dents incisives et au F10.464. — Appareil de Goffres pour la fracdéfaut de contact d'une portion de l'ar- ture des maxillsires supérieurs. — Appareil cade alvéolaire supérieure avec l'infé- °"plet appliqué. rieure,

H 11. — Maxillaire inférieur.

Les procédés destinés à remédier aux fractures de la mâchoire inférieure sont nombreux et variés, outre qu'ils peuvent être combinés entre eux de différentes manières. Tous sont susceptibles de donner de bons résultats dans certaines circonstances données, mais ils sont loin de convenir à tous les cas. Le choix du chirurgien doit être déterminé par les caractères de la

fracture, qui dépendent du siége, de la direction, de l'espèce de déplacement, du nombre des fragments, de la présence ou de l'absence des dents, des complications, etc.

La ligature des dents, n’exigeant point d'instrument spécial pour être. exécutée, ne doit pas nous arrêter.

Procédé de Baudens (1). — Ce chirurgien a pratiqué une fois la ligature des fragments pour maintenir une fracture compliquée du corps du maxillaire avec obliquité prononcée. Il ne survint aucun accident, et la consolidation était complète, quand la ligature fut retirée au vingt-troisième jour. Pour placer le lien, Baudens se servit d’une aiguille spéciale, longue de 0,08, flexible à sa partie moyenne, afin de recevoir toutes les courbures convenables, et percée de deux chas, l’un près de sa pointe, l’autre vers sa base. Un lien formé de six à huit fils ordinaires fut engagé dans les deux chas. La fracture réduite et maintenue avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, le chirurgien enfonça l'aiguille sous le bord inférieur de la mâchoire, contoürna la face interne de l'os, et fit ressortir la pointe entre la gencive et le collet de la dent, de manière à pouvoir extraire par la bouche le bout du lien engagé dans le chas près de la pointe. L’aiguille, retirée par le même chemin, fut dirigée ensuite le long de la face externe de l'os, sortit de même au défaut de la gencive, mais fut retirée cette fois par la bouche, entraînant le lien qui embrassait de la sorte la base du maxillaire :

- il n’y eut plus qu'à arrêter les deux chefs du lien par un double nœud serré

sur les dents. Une aiguille à chas unique, situé vers la pointe, atteindrait tout aussi bien le but et n'aurait même pas besoin d’être retirée par la

. bouche.

La conduite de Baudens a été diversement interprétée, et son procédé est généralement regardé comme une ressource extrême, bonne tout au plus pour les cas désespérés. Cette appréciation est peut-être un peu trop rigoureuse. La ligature des fragments est sans contredit un des moyens de contention les plus certains, et rien ne prouve que son application aux cas de fractures avec plaies doive augmenter beaucoup les dangers de la complication déjà existante.

Fronde de Bouisson (de Montpellier) (2) (fig. 165 et 166). — Par le moyen des parties élastiques qui entrent dans sa composition, elle est destinée à remplir un double but : 4° remplacer la fronde ordinaire de J. L. Petit, Boyer, J. Cloquet et A. Bérard, Bégin, etc. ; 2° agir à la manière des appareils contentifs mécaniques, tout en évitant les inconvénients que présente

(4) Baudens, Bulletin de thérapeutique, 1840, t. XVIIE, p. 355. (2) Bouisson, Tribut à la chirurgie. Paris, 48614, t. II.

l'emploi de ces derniers. Elle se compose d'unc calotte ouverte, découpée en lanières, et d’une fronde à chefs élastiques.

La calotte (fig. 165), destinée à prendre un point d'appui sur le crâne, est formée d’une lanière circulaire inférieure A, faite de coutil ou de cuir doublé de peau de chamois ouverte et bouclée en avant. Une autre lanière antéro-postérieure sert à prendre un point d'appui sur le sommet, de la tête. Elle donne insertion à deux lanières transversales, dont les extrémités viennent aboutir aux côtés de la bande circulaire inférieure. Chaque extrémité de ces lanières supporte une boucle pour recevoir les chefs de la fronde. Le tout représente une sorte de réseau à larges mailles, qui n’échauffe pas la tête du malade comme le ferait une calotte pleine.

F16. 465. — Appareil de Bouisson pour les Fic. 186. — Appareil de Bouisson pour les fractures du maxillaire inférieur. — Por- fractures du maxillaire inférieur. — Fronde tion céphalique ou calotie. | appliquée.

La fronde (fig. 166) est confectionnée de la même manière pour offrir une souplesse et une résistance convenables. Son plein doit avoir des dimensions proportionnées à la hauteur et à l'épaisseur du menton. Ses chefs B et C se distinguent de ceux des frondes de cuir ordinaires par l’addition d'une partie élastique, constituée par une série de petits ressorts à boudin ou par des cordelettes de caoutchouc enveluppées et assujetties daus une étoffe plissée et extensible. Des lanières de cuir prolongent les extrémités de la fronde; elles sont pere de trous pour graduer à volonté l’action de l'appareil.

La portion réphalique ou calotte doit être placée d’abord, de telle sorte que les deux boucles antérieures correspondent à la région temporale dans le prolongement d'une ligne qui suivrait la direction de l’apophyse

coronoïde, et lea baucles postérieures en arrière des apophyses mastoïdes. Après avoir garni le menton de compresses ou de topiques, suivant le besoin, on applique la fronde, dont le plein est transformé en godet par le changement de direction des chef inférisurs B. Ces derniers, relevés verticalement sur les côtés de la mâchoire, sont fixés aux boucles antérieures. Les chefs de la portion de la frunde qui se trouve en avant du menton C;, sont dirigés horizontalement ou un peu abliquement en arrière, et engagés dans les trous postérieurs. JL serait facile d'apporter à la construction de plusieurs parties de cet appareil quelques modifications dans le but de le rendre plus élastique encore, au moyen du caoutchouc. On peut même confectionner avec deux bandes de cette substance une fronde ordinaire, qui permettrait de supprimer la calotte. Mais cette fronde, ainsi simplifiée, serait moins facile à adapter et à régler dans son action.

Appliqué pour différentes fractures plus ou moins compliquées, l'appareil de Bouisson a donné des résultats assez satisfaisants pour autoriser l'auteur à émettre les propositions suivantes : La fronde à chefs élastiques permet un certain degré de mobilité de l’os, sans compromettre la solidité des fragments. Elle convient surtout aux fractures simples; mais elle est suffisante dans les fractures compliquées, où elle peut rendre des services spéciaux. On peut, avec elle, exercer une action contentive différente, suivant le sens où celle-ci paraît le mieux convenir. Il est loisible au chirurgien de serrer à volonté les chefs à direction horizontale, ou ceux qui ant une direction verticale, de faire ainsi prédominer la contention dans l'un ou l'autre sens. Cet avantage rend l'appareil applicable aux fractures du col dn condyle, aussi bien qu'aux fractures du corps de l'os. Dans le premier genre de fractures où il s’agit de porter le corps de l’os en avant, on peut relàcher les chefs à direction horizontale, porter le chef à direction verticale un peu en arrière du côté qui correspond à la fracture, afin qu’il agisse sur le bord postérieur de la branche maxillaire, et placer sur ce point une compresse épaisse qui augmente l’action de l'appareil. Dans le cas de fractüre double avec abaissement en arrière du fragment moyen, il est facile de s'opposer au déplacement, en ajoutant à la moitié inférieure du godet de la fronde une pelote mallette qui s'engage dans la concavité du fragment et qui le repousse en avant et en haut, lorsqu'on relève les chefs verticaux de la fronde. S'il s'agit de fractures simples avec entraînement des fragments en divers sens, la possibilité de changer la position des boucles attachées à la pièce crânienne permet de modifier la direction des chefs de la fronde, et conséquemment d'agir suivant des inclinaisons variables, conformément aux indications particulières du traitement de ces fractures. Enfin, cet appareil, qui est léger, solide, peu sujet à se déplacer, peu

génant, facile à appliquer, convient également pour maintenir le maxillaire après la réduction d’une luxation, et pour modérer les mouvements de cet os susceptibles de reproduire le déplacement.

Faisons remarquer cependant que la fronde, malgré les considérations qui viennent d’être énoncées, ne saurait remédier à tous les déplacements suivant la hauteur, et qu’elle doit avoir peu d'action contre les déplacements suivant l'épaisseur, c’est-à-dire en dedans et en dehors. Il est vrai que dans ces cas, on peut lui adjoindre l'usage d’une double gouttière d'ivoire ou de liége, placée entre les arcades dentaires au niveau de la fracture, ainsi que le faisait Boyer. Mais alors l’élasticité des chefs de la fronde perd son avantage. Mieux vaudrait recourir anx procédés suivants.

Appareils métalliques. — Ils consistent essentiellement en deux lames qui saisissent dans leur intervalle le maxiliaire, ou seulement les dents, de manière à assujettir les fragments. Ces lames sont soutenues par des arceaux de fer, et rapprochées à l'aide d’une vis de pression. Leur but est de fixer les fragments, sans empêcher les mouvements de la mâchoire. Dans les uns, les lames s'appliquent sur les faces latérales du maxillaire ; dans d’autres, sur les bords. Quelques-uns prennent leur point d'appui uniquement sur les dents; le plus grand nombre cherche à saisir le corps même de l'os. |

Appareil de Nicole (1) (de Neubourg). — Imaginé pour remplacer la ligature des dents et éviter les inconvénients de ce procédé, il consiste en deux petites attelles d’acier courbes, placées sur les faces antérieure et postérieure des dents, et maintenues par une petite mortaise d'acier passant par-dessus les®dents et les attelles. Celle-ci est munie d’une vis de pression, au moyen de laquelle les lames peuvent être rapprochées l'une de l'autre. Cet instrument ne saurait s’ajuster exactement qu'à la condition d'être construit spécialement pour chaque cas particulier.

Appareil de Malgaigne (2). — Analogue au précédent, il offre sur lui l'avantage de pouvoir servir facilement dans tous les cas et pour toutes les mâchoires. I1 se compose d’une lame de fer doux et flexible, susceptible de s’adapter à toutes les variétés de courbare de la face postérieure de l’arcade dentaire. De ses deux extrémités et de deux autres points intermédiaires, s'élèvent quatre tiges d’acier, qui se replient bientôt à angle droit pour longer la face supérieure des dents, et se replient une seconde fois en bas parallèlement à Ja face antérieure de ces dernières. Cette espèce de gouttière à jour embrasse donc l’arcade dentaire en quatre points; cha -

(4) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, 1847, t. 1, p. 393. (2) Malgaigne, loc. cit., p. 393.

que tige étant munie d'une vis de pression, on peut fixer les dents en quatre points contre la lame de fer qui fait fonction d'attelle postérieure. On garantit l'émail par l’interposition d'une lame de plomb, sur laquelle portent immédiatement les vis.

Les instruments de cette sorte ne sont ie asités. Leur application, d’ailleurs, est subordonnée à l'état de conservation des dents.

Les appareils métalliques agissant sur toute l'épaisseur du maxillaire datent de Chopart et de Desault, et sont assez nombreux. Ils sont dus à Rutenick (1799), Bush (1822), Houzelot (1826), Kluge, Hartig, Lonsdale, Jousset (1), etc. Ils sont construits avec le fil de fer, le fer-blanc ou l'argent, d’après un mécanisme identique, qui consiste à prendre un point d'appui sur le corps de la mâchoire, afin d'agir en sens opposé sur la base de cet os et sur son bord alvéolaire. A cet effet, ils présentent une pièce parabolique, destinée à être placée sous le maxillaire; une autre pièce recourbée en gouttiére et embrassant l’arcade dentaires une troisième pièce reliant les deux premières entre elles, incurvée pour admettre dans sa concavité la lèvre et le menton; enfin, une vis et un écrou pour opérer le rapprochement et fixer ces digerses parties.

Appareii de Houselot (2; (fig. 167). — Le plus connu de tous ces appareils est celui de Houzelot. 11 se compose d’une tige métallique À, formée de deux branches inégales : l’une, verticale, offrant dans ses deux tiers inférieurs une fente ou coulisse longitudinale; l’autre, horizontale, B, soudée à augle droit sur l'extrémité supérieure de la première ct dirigéc d'avant en arrière. Cette seconde branche supporte une petite plaque C, incurvée suivant ses bords, de manière à s'accommoder à la direction de l'arcade dentaire, et planc sur ses deux faces, qui sont percées de trous. Aux faces supérieure ct inférieure de cette plaque sont attachés, à l’aide de petites chevilles de bois implantées Fic. 467.—A pareil de Hoa- Us les trous, deux morceaux de liége convenablezelot, pour les fractures de la nent taillés. Celui du dessus D, très-mince, est nr destiné à empêcher le contact immédiat des dents de la mâchoire supérieure avec le métal. L'inférieur E, beaucoup plus épais, est creusé d'une gouttière profonde pour loger les dents de la

(4) Voyez pour les appareils de Mutenick, Bush, Kluge, Hartig et Lonsdale, Behrend, atlas, pl. VII, fig. 18, 19, 20 ct 22, et Korzeniewski, atlas, pl. VIF, figures de 4 à 10.

(2) Houzelot, thèse. Paris, 1827.

“ehiire ioférieure. Une plaque rembourrée F, légèrement concave en haut, sert à prendre un point d’appai sous le menton. Elle est supportée par un pédicule étroit, terminé par un pas de vis qui s'engage dans la coulisse de la tige verticale, sur laquelle il peut être fixé à la hauteur voulue au moyen de l’écrou G.

On place d’abord la plaque supérieure en engageant dans la gouttière de liége les dents supportées par les deux fragments au voisinage du siége de la fracture. Pendant que la plaque est maintenue dans cette position, on introdait dans la coulisse verticale le pédicule de la pièce inférieure; on applique celle-ci de bas en haut contre la hase de la mâchoire, et l’on opère la coaptation en rapprochant les deux plaques. Quand la pression est arrivée au degré convenable, on immobilise le tout en serrant l’écrou. L'appareil doit être soutenu par quelques tours de bande peu serrés, dont les uns vont du menton à l’occiput, et les autres passent sous le menton pour se rendre au sommet de la tête.

Les instruments construits d'après ce modèle sont sujets à Sèes inconvénients sérieux. Par leur poids, ils tendent à produire l'abaissement de la mâchoire et à glisser en avant, ce qui oblige à les soutenir par des bandages autour du cou et de la tête. Ils ne conviennent qu'aux fractures atteignant la portion antérieure de l'os, avec conservation des dents. Ils laissent dans la bouche un corps étranger qui empêche le rapprochement des mâchoires. Enfin, ils exercent sur les saillies osseuses une pression trop directe, douloureuse, et qui détermine fréquemment la formation d'eschares ou d'abcès. C'est pour corriger quelques-unes de ces imperfections que plasieurs modifications ont été proposées.

Appareil de Kiluge. — Kiuge a ajouté à l’appareil de Rutenick des tiges de rechange qui, pour les fractures situées fort en arrière, font un coude dans la bouche, après avoir dépassé la lèvre inférieure ; ces tiges longent l’arcade dentaire jusqu’au niveau de la fracture, et là seulement se recourbent pour presser sur la gouttière et sur les dents.

Appareil de Lonsdale. — Dans cet appareil, la pièce recourbée qui embrasse l’arcade dentaire est mobile et susceptible d’être changée à volonté. La courbure peut être prolongée à droite ou à gauche, suivant que la fracture se présente de l’un ou de l’autre côté. A la partie qui sert d’attelle inférieure, viennent s'ajouter deux autres plaques à direction verticale qui sont fixées sur les côtés de la première, et qui, à l’aide de vis de pression, peuvent agir sur les branches ou sur les divers points de la face extérieure du maxillaire.

Appareil de Bush (1). — Cet appareil, légèrement modifié par Mal-

(1) Malgaigne, Traité des fractures, t. 1, p. 395.

gaigne qui s’en est servi une fois, présente une tige d'acier recourbée inférieurement à angle droit sous le menton, et de même supérieurement pour pénétrer dans la bouche, mais en décrivant d'abord une courbe afin d'embrasser la lèvre inférieure sans la presser, puis une deuxième courbe pour s'appliquer sur l'arcade dentaire. Son extrémité inférieure est percée d'un écrou et traversée par une vis qui supporte une plaque métallique convenablement rembourrée ; celle-ci est disposée de façon à embrasser, selon le besoin, ou le menton ou une autre partie de la base de la mâchoire, La fracture étant réduite, on applique sur les dents les plus voisines de chaque fragment une petite gouttière d'argent ou de plomb, sur laquelle doit presser la partie supérieure de la tige; la plaque rembourrée est placée sous la mâchoire; et la vis, mise en mouvement par une clef, rapproche cette plaque de la base de l'os jusqu'à ce que la pression soit suffisante.

Appareil de Jousset (1). — Il ressemble à celui de Houselot, et présente même une disposition moins avantageuse; mais il est plus simple ct peut être improvisé assez aisément. À ce titre, il est susceptible de rendre quelques services. Pour le construire, on prend l’empreinte des dents et de l'arcade au niveau de la fracture maintenue réduite pendant quelques instants, et sur ce modèle on fait fabriquer une gouttière de fer-blanc ou d'acier. Une tige horizontale est soudée en avant, et disposée de manière à sortir de la boache au niveau de l'une des commissures labiales. Une plaque en demi-cercle, appropriée à la forme du menton, porte également une tige horizontale semblable à celle de la gouttière. Ces deux tiges sont unies et maintenues rapprochées au degré voulu par une vis qui les joint à angle droit et qui tourne dans un écrou mobile. Un ruban passé autour du cou, et dont les deux extrémités sont nouées à la tige mentonnière, empêche celle-ci de se porter en avant.

Appareils de gutta-percha de Morel-Lavallée (2). — L'une des applications les plus heureuses qui aient été faites de la gutta-percha est sans contredit celle que Morel-Lavallée a su réaliser pour le traitement des fractures simples ou compliquées des maxillaires. Les observations présentées par ce chirurgien à la Société de chirurgie attestent toute l'effcacité de ce mode de contention, qui évite la plupart des inconvénients attachés à l'emploi des appareils métalliques, et qui présente sur eux de grands avantages au point de vue de la sûreté de la coaptation. Les seuls reproches qu'on puisse lui faire, c’est d'offrir des difficultés assez grandes

(1) Jousset, Gazelte médirale, 1833, p. 222,

(2) Morel-Lavallée, Bulletin de l'Acad, de médecine, 1855, t. XX, p. 4221, et Bulletin de la Société de chirurgie, 1859,t. 1X, p. 553, ‘

dans l'exécution, et d'interposer entre les arcades un corps susseptible de contracter à la longue une mauvaise odeur, et assez volumineux pour s'opposer à l'occlusion complète de la bouche. La fétidité que contracte la gutta-percha au contact des liquides buccaux est quelquefois telle, qu'il devient nécessaire de retirer momentanément l'appareil tous les deux ou trois jours pour le laver et le nettoyer. L'importance de ce procédé exige que nous transcrivions ici dans tous ses détails la description donnée par l'auteur,

La réduction doit être maintenue provisoirement et prolangée pendant les dix minutes qu’exige la solidification de l'appareil. Une première difficulté était de trouver, pour cette contention momentanée, un artifice qui laissât libre et à découvert l'extrémité des fragments sur lesquels doit être appliquée la gutta-percha, À défaut des doigts qui ne sauraient être d'aucun secours dans cette circonstance, puisqu'ils ne pourraient agir sans gêner l'exécution du moule, on a le choix entre deux moyens plus commodes et non moins sûrs Le déplacement le plus opiniâtre étant celui qui se fait d'avant en arrière, selon l'épaisseur, il suffit, pour s’en rendre maître, de jeter une anse de fil autour de la dent ou des dents implantées dans l'extrémité du fragment qui, après la réduction, conserve de la tendance à se reporter en arrière. Les deux bouts de l’anse, ramenés au dehors, sont réunis et enroulés sur le milieu d'un bâtonnet, que l'on confie à un aide chargé de retenir et d'immobiliser le fragment par des tractions autant que possible aniformes. Ce mode de préhension est susceptible nonseulement d'assurer la coaptation, mais encore de compléter quelquefois la

réduction. Le procédé suivant cst préférable. Il consiste à placer autour des dents une anse de fil de fer recuit, dant on réunit en avant les extrémités en les tordant ensemble à l’aide d’une pince. Les fragments sont ainsi serrés l'un contre l’autre, et maintenus avec une grande exactitude. Quelquefois, afin d’avoir une contention et une coaptation régulières, il est nécessaire d'introduire successivement le fil entre plusieurs dents, en ayant toujours le soin de réunir et de tordre ses extrémités en avant.

La contention opérée, on procède à la confection et à la pose du moule, Une tranche de gutta-percha d'environ 0,05 d'épaisseur est trempée dans de l'eau à 80 degrés. Aussitôt qu'elle est amenée à la consistance du mastic, on comprime rapidement ses deux extrémités de manière à leur donner la forme d’un cône, afin qu’elles puissent s'engager plus facilement entre les arcades dentaires, On arque légèrement la tranche et on la pose sur le point fracturé. Tandis qu'avec les pouces on soutient le menton, avec les doigts on presse régulièrement de haut en bas sur la tranche, jusqu'à ce que l'on ne soit plus séparé de la couronue des dents que par

une mince couche de substance gommeuse. On rapproche les mâchoires, et l'on fait sur le moule des injections d'eau frappée, ou bien on charge le blessé d’aspirer l’eau à l’aide d'un tube et d’en diriger le courant sur l'appareil.

Dans les deux cas, quelques morceaux de glace introduits dans la bouche hàtent le refroidissement. En quelques minutes, la gutta-percha a repris toute sa solidité. Le moule retiré, on le façconne ÆÀ\ avec un couteau, en ne lui laissant que 2 l'épaisseur nécessaire pour conserver une résistance suffisante (fig. 168, D,E).

Alors la fracture étant de nouveauréduite soit avec les doigts, soit par le moyen de l'anse de fil de chanvre, on place définitivement le moule en pressant sur lui | Ÿ avec une certaine force, afin de faire pé- F16. 168. — Appareil de gutta-percha de .

Morel-Lavallée pour les fractures de 1 nétrer les üents dans les empreintes cormâchoire inférieure, respondantes. En général, l'appareil tient de lui-même; il immobilise les fragments au point de permettre aussitôt la parole et la mastication sans éprouver de dérangement. Lorsque le déplacement en haut est opiniâtre, il peut arriver que le ” moule soit insuffisant à contenir la fracture et se laisse entraîner par l’un des fragments. Dans ce cas, on assujettit la gulta-percha par l'action contentive d'un ressort spécial (fig. 168), consistant en une lame mince d'acier B, recourbée de manière à suivre les contours de la lèvre et du menton. L'extrémité supérieure C appuie sur le moule, dans lequel elle s'implante par de petites pointes très-courtes. L'extrémité inférieure supporte une petite pelote concave et rembourrée À, destinée à loger le menton. Pour adapter au moule l'extrémité du ressort, on la plonge dans l'eau bouillante, ou bien on la chauffe en l’approchant d’un charbon ardent : les petites pointes entrent alors d’elles-mêmes dans la gutta-percha qu’elles ramollissent. Lors de ses premiers essais, Morel-Lavallée croyait l'usage de ce ressort indispensable pour le maintien du moule. Depuis, il a reconnu que dans le plus grand nombre des cas, même les plus difficiles, cet auxiliaire est inutile. Du reste, à part le désavantage d'ajouter une complication à l'appareil, l'emploi du ressort ne gêne ni la parole ni la mastication. Si pour une cause quelconque, par exemple, une lésion des parties molles du menton, son application était impraticable, il faudrait alors recourir à la ligature permanente des dents, exécutée d'après un procédé nouveau pro-

posé par l’auteur. Considérant que la ligature des dents n’est défectueuse que parce qu'elle porte non sur les dents, mais sur les gencives et sur l'os, Morel-Lavallée pense que le meilleur moyen d'éviter tout accident serait d'empêcher le fil de glisser sur le collet de la dent, en coiffant celles qui avoisinent la fracture d’un capuchon métallique assez mince pour s'engager dans les interstices dentaires. À ce capuchon serait attaché en avant un fil métallique recuit. La réduction faite, il suffirait de tordre ensemble les fils des deux capuchons pour amener les fragments l'un contre l’autre et les maintenir. Le fil pourrait être remplacé par deux ressorts à boudin : l'un en avant, l’autre en arrière. Deux fils métalliques, placés de même et munis de petites vis de rappel, seraient sans doute encore préférables.

Dans une fracture multiple, le fragment moyen, entraîné en bas, est exposé à échapper au moule. S'il est bien garni de dents, ou s’il s'engrène par ses deux bouts avec les surfaces fracturées latérales, il pourra être maintenu par le procédé du moulage ordinaire. Dans le cas où les dents viendraient à se dégager de la gutta-percha, on prolongerait la contention provisoire, en laissant en place pendant un temps suffisant l'anse métallique tenue éloignée de la gencive. Si le fragment était édenté à l’une et à l'autre extrémité, la gutta-percha n'aurait plus de prise sur lui. Il faudrait alors imiter la conduite suivie par Morel-Lavallée dans un cas de ce genre, et passer un fil métallique à travers les fragments cux-mêmes, en prenant garde de percer l'os au-dessous du canal dentaire.

Dans la fracture simultanée des deux maxillaires, on appliquera deux moules séparés que l'on maintiendra doucement appuyés l'un sur l’autre au moyen d'une fronde, à moins que l'on ne préfère prolonger la contention provisoire. Ce double appareil réussit pleinement dans un cas remarquable rapporté par l'auteur (1). Le moyen employé dans cette circonstance embarrassante est compliqué, mais fort ingénieux. La difficulté de la respiration et l'abondance de l’expuition ne permettant pas de tenir les mâchoires rapprochéces, il fallut procéder à la confection de deux moules isolés pour chaque maxillaire. Le moule embrassant l’arcade dentaire inférieure, exécuté en premicr lieu, tenait de lui-même. Mais celui du maxillaire supérieur avait besoin d’être soutenu. Morel-Lavallée essaya d'abord l'usage d'un ressort qui, prenant un point d'appui en arrière de la tête, descendait en avant de la face pour venir presser de bas en haut sur la plaque. Ce ressort, difficile à ajuster et à fixer, était gênant, et dut être abandonné. Pour v suppléer, Morel- Lavallée eut recours à l'expédient suivant (fig. 169). IL prit sur le moule inférieur un point d'appui pour celui

(1) Morel-Lavallée, Bull, de thérap., 1862, t. LXIII, p. 352.

de la mâchoire supérieure. Au lieu de comprendre dans un seul et même moule les deux arcades dentaires, il façonna le moule supérieur À de manitre à laisser à sa face inférieure deux colonnes de gutta-percha, destinées à s'implanter sur le moule inférieur, Ces deut colonnes, réunies en haut en arc de voûte qui recevait les dents de la mâchoire supérieure, laissaient entre elles une ouverture suffisante pour permettre l'alimentation, la respiration et l’expuition. Le sommet de ces colonnettes n’adhérant point au moule inférieur, on fut obligé, pour les consolider, d’enfoncer une épingle chauffée C dans l’axe des piliers jusqu’au niveau du point B. Chaque épingle, dont la tête avait été enlevée, fut ensuite engagée à la manière

re Fi0. 469. — Appareil de gutta-percha de F16. 470. — Aprareil de gutta-percha de Morcl- Lavallée pour la fracture des Morel -Lavallée pour la fracture des deux maxillaires. — Moule de l'arcade deux maxillaires. — Disposition des dentaire supérieure, deux moules.

d'un clou dans le moule inférieur. La figure 170 représente l'appareil complet et place : A, moule inférieur; D, moule supérieur. (Le ressort a été reproduit {ci inutilethent. )

Appareil de À. Mobert (1). — Ï est spécialement réservé au traitement des fractures limitées au bord alvéolaire du maxillaire inférieur. Trouvant pour ce cas particulier la ligature des dents peu favorable, et l'usage de la gouttière de liége et de la fronde insuffisant, Robert eut recours au procédé suivant, imité de celui de Baudens. — Une lame de plomb d'un millimètre d'épaisseur ful exactement moulée sur la forme et la direction du bord dentaire, dépassant en avant et en arrière le niveau de la fracture. Pour la maintenir en place, une aiguille armée d'un fil

(1) Alph. Robert, Bulletin de lo. Seciété de chirurgie, 1851, t. 11, p. A06:

d'argent fut glissée par la bouche contre la face interne de l'os et entratnée au déhors en traversant les parties molles au-dessous du bord inférieur de la mâchoire. L'autre bout du fil fut à son tour conduit de la même manière sur la face externe du masillaire, et vint sortir par le même trou, Les deux chefs, ainsi amenés à l'extérieur, embrässant l’os, furent fixés sur an petit rouleau de diachylon et serrés par torsion jusqu’à ce que la plaque se trouvât solidement assujettie. Ce procédé, qui ne met point obstacle à la Mastication, amena la guérison en quarante-sept jours, sans déterminer autun accident.

Une lame de zinc laminé ou d'argent serait préférable au plomb, dont le séjour prolongé dans la bouche pourrait n'être pas toujours inoffensif, Das tous les cas, un moule de gutta-percha, seul ou soutenu par un ressort analogue à celui employé par Morel-Lavalke, serait bien plus avantageux.