II. — fractures de la rotule

Les appareils employés pour remédier aux inconvénients résultant de la non-consolidation de cet os ont une grande importance pratique, parce que les occasions dans lesquelles ils sont appelés à rendre des services utiles, indispensables même, ne sont pas extrêmement rares. Destinés à soutenir le membre pendant la marche, lorsqu'il y a défaut de réunion ou production d'un cal fibreux mince et allongé, ils ont pour effet princfpal de s'opposer à la flexion spontanée de l'articulation, dont les mouvements doivent néanmoins rester libres. Dans ces dernières années, on a trouvé, en outre, le moyen de remplacer l'action des muscles extenseurs, à l'aide de forces élastiques, tissus de caoutchouc, ressorts à boudin, etc. , disposées en avant ou de chaque côté du genou sur un appareil à montants métalliques latéraux.

Appareil de Charrière (fig. 176). — Construit d’après le système des appareils à force élastique préconisés par Duchenne (de Boulogne) comme moyens de prothèse musculaire, il se compose de deux tiges de fer, s'étendant depuis les malléoles jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, articulées au niveau du jarret par une charnière simple ou munie d’un verrou E, ct reliées entre elles par des embrasses transversales CC, entourant circulairement la cuisse et la jambe. L'articulation des tiges est disposée de telle sorte,. que l'extension ne peut aller au delà de la ligne droite. Elle est, en outre, munie d’un point d'arrêt qui limite la flexion à un angle déterminé, ordinairement équivalent à 135 degrés. La force élastique propre à remplacer l’action musculaire des extenseurs est représentée par deux bandes épaisses de tissu de caoutchouc, ayant 0,20 de longueur, fixées’ par leur extrémité inférieure sur la face latérale des embrasses jambières C, et se continuant par leur extrémité supérieure avec une grosse corde à boyau À qui, après avoir traversé les anneaux situés au bout de deux petites tiges horizontales B, D rivées sur les montants fémoraux et jambiers, vient prendre attache sur les tiges crurales. De cette manière, la direction des agents élastiques destinés à faciliter l’extension de la

jambe se rapproche autant que possible de celle des puissances musculaires chargées d'opérer ce mouvement, tout en évitant de recouvrir et de comprimer la face antérieure de l'articulation.

Grâce à ce mécanisme, le blessé peut à vo- Jonté étendre ou fléchir la jambe. La flexion, Fa / produite par la contraction des muscles posté- Pme rieurs de la cuisse, a pour effet de distendre les cordons de caoutchouc situés en avant.

Lorsqu'elle cesse, le tissu élastique, en réagissant, ramène le membre dans l'extension. Mais la résistance du caoutchouc, suffisante pour opérer l'extension dans les mouvements ordinaires de la marche, serait impuissante à assurer la solidité de la station pendant les mouvements qui exigent de la force. C'est dans cette circonstance que le verrou devient utile, eh donnant au malade la faculté d’immobiliser à l'instant l'appareil dans la rectitude. Enfin, le point d'arrêt de l'articulation des tiges, en s'opposant à tout mouvement de flexion exagéréc, aurait encore pour avantage, dans le cas où les cordons élastiques viendraient à se rompre, de prévenir la chute du malade, et partant, les dangers qui pourraient en résulter. Fic. 176. — Appareil de Char-

‘ us rière pour les fractures de la

Broca (1) a fait une heurcuse application de iujo al consolidées, ce procédé orthopédique à la rupture du tendon rotulien, restée sans aucune réunion chez un homme âgé de soixantedeux ans. L'usage de l'appareil précédent à extension élastique rendit la possibilité de marcher et même de monter les escaliers à ce malade, qui ne pouvait se soutenir sur le membre lésé, autrement qu'en allant à reculons et avec le secours d’une canne.

Morel-Lavallée avait proposé de substituer aux deux cordes de caoutchouc un fort ressort à boudin étendu verticalement depuis la traverse fémorale inférieure jusqu'à la traverse jambière supérieure. Mais ce mécanisme serait défectueux, car le ressort viendrait appuyer sur le genou pendant la flexion, à moins de donner aux traverses une avance considérable. La disposition oblique et latérale des ressorts a été jugée, par Charrière, préférable à celle qui consiste à placer les forces élastiques en avant

(4) Broca, Bulletin de la Société de chirurgie, 1858, t. VIIL, p. 441.

du genou, parce que dans cette dernière situation, les tissus de caoutchouc sont exposés à être coupés très-vite par les frottements.

Dans ces derniers temps, Charrière a remplacé les cordons élastiques, trop faibles et trop peu résistants, par deux forts ressorts à boudin, placés obli quement en arrière des montants et s'étendant de la partie inférieure des tiges fémorales À W partie supérieure des tiges jambières, qui présentent à cet effet un poiñt d'appui en dehors. Ces ressorts, pressés pendant la flexion dù membre, se détendent au moment de l'extension et ramènent avec force Îa partie fémorale et jambière dans la rectitude. Afin d'empêcher l'appareil de descendre, ce qui arrive souvent par l'effet de la pression des ressorts, Charrière prolonge les tiges jambières jusque sous la chaussure, où elles passent en sous-pied.

Le mode d'action de cet appareil diffère de celui de l'appareil ordinaire, quoique le résultat soit le même. Dans le premier système, l'extension résulte de la rétraction des tissus élastiques préalablement allongés ; tandis que dans le sécond, elle a liéu par la détente des ressorts resserrés pendant la flexion. Ce dernier mécanisme nous semble moins avantageux, parce qu'il est nécessaire de donner aux ressorts une force considérable pour leur permettre de réagir avec efficacité : or, il est à craindre que cette force ne devienne üne cause de fatigue pour les muscles postérieurs de la cuisse, obligés de surmonter la résistance opposée par les ressorts pour produire la flexion.

Appareil de Mathiou (fig. 177). — Comme le précédent, il est constitué par deux tiges métalliques offrant la même disposition et les mêmes dimensions, avec cette différence que l’articulation des montants E est excenrique et se trouve en arrière de l'axe vertical. Les traverses offrent, en outre, un arrangement spécial. Au nombre de deux pour fa portion fémorale ct pour la partie jambière, elles sont composées d’un demi-cercle de fer et d'une courroie qui complète le cercle. Mais la position respective du demicercle métallique alterne avec celle de la courroie dans chaque traverse, de telle sorte que, dans la traverse jambière inférieure D et dans la crurale supérieure À, la courroie est en avant du membre et des montants, et l’arc métallique en arrière ; tândis que dans les deux traverses moyennes B et C, les courroies sont en arrière et les arcs de fer en avant. Ceux-ci présentent une série de boutons servant à attacher une large bande G de tissu de caoutchouc épais et résistant, qui recouvre toute la face antérieure du genou, sur laquelle elle s'applique exactement. Cette bande élastique est chargée d'opérer l'extension de la jambe.

La disposition de cet appareil en rend l'usage très-commode. Les courroieset la bande de caoutchouc étant débouclées, le blessé engage la jambe

dans l'appareil jusqu'à ce que l'articulation des tiges corresponde au niveau du jarret, puis il serre les boucles et ajuste la plaque de caont-

chouc. Malgré les bons résultats fournis par cet appareil, on peut cependant lui trouver deux inconvénients.

Le tissu de caoutchouc se détériore rapidement et perd une partie de ses propriétés. Il est vrai qu'on peut le remplacer facilement. En second lieu, il est à craindre que la compression exercée sur la face antérieure de l’articulatiôn n’atrophie les parties molles et ne contribue à augmenter l'écartement des fragments.

Appareil de Ferd. Martin (1). — Le moyen proposé par F. Martin pour faciliter la marche et l'extension de la jambe après la fracture de la rotule, d’une grande simplicité, n’est autre que celui décrit et figuré par Amb. Paré (2) pour tenir le pied relevé dans le cas de paralysie des muscles extenseurs. C'est une simple œurroie de cuir, disposée ainsi qu'il suit. En bas, elle se termine par une anse qui se place transversalement sous la plante du pied. A partir du

Fi6. 1477. — Appareil de Mathieu pour les fractures de la roiule mal consolidées. |

cou-de-pied, la courroie monte le long de la face antérieure de la jambe, contre laquelle elle est maintenue par une petite embrasse bouclée transversalement au-dessus du mollet. Au niveau du genou, elle se bifurque pour constituer une espèce d’anneau en forme d'ovale allongé dans lequel se loge la rotule. Au-dessus, les bords de l'ovale se réunissent en une courroie plus large qui s'élève sur la face antérienrc de la cuisse jusqu'à la région inguinale. Là, elle s'attache par des boucles aux deux bouts d’une forte bretelle élastique passée en sautoir sur l'épaule du côté sain. Le mé canisme de ce petit appareil se conçoit aisément. Lorsqu'en marchant le blessé élève l'épaule qui supporte la bretelle, il tend la courroie qui sou-

(1) Ferd. Martin, Bulletin de la Soriété de chirurgie, 1853, t. IN, p. 208. (2) Amb. Paré, (Œuvres romplètes, édit. Malgaigne, 1840, t. Il, p. 621.

lève le pied et aide à ramener la jambe en avant dans l'extension. Sous ce rapport, il est possible que la marche soit ainsi rendue quelquefois plus aisée. Mais on ne saurait attendre autre chose de ce moyen, qui n'empêche en rien la flexion involontaire du genou et qui ne fournit aucun point d'appui au membre.

Appareil de Bijon. — Construit par l'inventeur pour lui-même, il mérite d'être signalé à cause de sa simplicité et de ses avantages particuliers, que nous avons été à même de constater. Il est avant tout destiné à donner de la solidité au genou, qu'il tient dans l'extension ou auquel il permet une flexion graduée à volonté, lorsqu’après le traitement de la fracture un cal fibreux peu résistant laisse le membre affaibli et la marche mal assurée, surtout pendant les premiers pas. Il se compose de deux gaînes faites de cuir fort, lacées en avant et embrassant, l’une, le tiers inférieur de la cuisse, l’autre, le tiers supérieur de la jambe. Deux tiges d'acier les relient en arrière et s'articulent entre elles au niveau du pli du jarret. En s’adaptant à la face postérieure de la gaîne correspondante, chacune de ces tiges métalliques s'élargit et prend une forme légèrement concave. Leur articulation est à charnière simple à axe transversal, permettant le mouvement d'extension jusqu'à la ligne droite et celui de flexion à tous les degrés. Le mécanisme servant à graduer l'étendue du mouvement qui doit être permis à l'articulation est des plus simples. C’est une vis de pression que supporte un prolongement de l’une des tiges au-dessous et en arrière de la charnière, et dont l'extrémité vient appuyer sur la face postérieure de l’autre tige. Suivant que l’on doune plus ou moins de saillie à la vis entre les deux tiges, on diminue ou l’on augmente l'étendue de la flexion- Les avantages de ce mécanisme sont de fournir au malade la facilité, grâce à quelques tours de vis, de mettre instantanément l'appareil dans l’extension ou de lui permettre autant de degrés de flexion qu'il est désiré ; de graduer à volonté chaque jour l'étendue des mouvements que doit supporter l'articulation sans laisser courir de risque au cal, avantage précieux surtout pendant les preinières tentatives de marche; de contribuer à la guérison de la roideur articulaire ou de la fausse ankylose, en forçant peu à peu le degré de la flexion chaque jour pendant quelques instants.

Cet appareil, établi pour régler les mouvements de l'articulation après le traitement de la fracture, ne possède pas de moyen propre à venir en aide à l'action des extenseurs. Mais on pourrait peut-être lui donner cette propriété en adaptant, en avant entre le bord respectif des deux gaînes, une demi-genouillère de fort tissu élastique, semblable à celle employée par Mathieu. Il maintient solidement la jointure et la rotule, dont l'ascension est modérée par le rebord inférieur de la gaîne fémorale. Enfin, son mode

de castruction offre comme avantage particulier, fort appréciable pour les pers. ‘nes que les exigences de leur profession obligent à monter à cheval, de ne point gêner l'exercice de l'équitation, contrairement à ce qui a licu avec tous les appareils à tuteurs lâtéraux. Mais il faut ajouter que son usage prolongé est sujet à quelques inconvénients résultant de la constriction circulaire que les gaînes exercent forcément au-dessus et au-dessous du g nou. Or, cette constriction expose à l'engorgement de la jambe et de l'articulation tibio-fémorale, aux varices et à l’atrophie des parties molles con primées.

NI. — Fractures du membre supérieur.

A: bras et à l’avant-bras, les frottements éprouvés par les fragments étant beaucoup plus faibles et la contention n'offrant pas autant-de difficultés ni lc même degré d'importance qu'au membre inférieur, il est rare que l'on ait recours aux appareils mécaniques.

Appareil de Briot (1). — Dans deux cas de fracture de l'humérus, Bri: t fit construire deux demi-gouttières de tôle, articulées à charnières, bien garnies et entourant complétement le bras. Chez l'un des malades, il se prodaisit un cal imparfait. Un appareil du même genre, porté pour une frac.are de l'avant-bras, n’amena aucune consolidation.

Appareil de Baiaiif (2) (de Berlin). — Baillif fit usage d'appareils scmblañles, composés de deux demi-gouttières de fer-blanc articulées et fenètrées, pour une facture du bras qui ne guérit point, et pour une fracture de l’avant-bras qui se consolida.

(‘es gouttières métalliques sont d'une utilité assez contestable. Elles sont diflicilement assujetties, n'ont aucune prise contre le chevauchement des frezments et n'empêchent point les mouvements de rotation suivant l'axe du :nembre qui tourne dans l'appareil. Un bandage inamovible bien conditionné, ou une gouttière complète faite de carton amidonné, de guttape: cha ou avec le cuir moulé, vaudraient beaucoup mieux. Il est vrai que ce derniers appareils auraient le désavantage d'entraîner l'immobilité du membre supérieur dans toute sa longueur.

Dans le cas où l'on voudrait immobiliser le bras seulement, en laissant à l'avant-bras une partie de ses mouvements, il faudrait recourir à un appareil mécanique dans le genre de ceux que nous reproduisons ici.

Appareil de Mathieu (fig. 178). — Imaginé pour une pseudarthrose sitaée à la partie supérieure de l'humérus, il se compose d'un brassard

(1) Voir Malgaigne, Traité des fractures, t. 1, p. 307. (2) Jos. Korzeniewski, atlas, pl. VI, fig. 4.

28h | | APPAREILS.

analogue à celui des membres artificiels, fait de cuir moulé sur le modèle en plâtre obtenu par le moulage préalable du sujet. Ce brassard forme une gaîne complète, ouverte et lacée en avant, embrassant exactement le membre et le moignon de l'épaule dans leurs contours. Il se continue en

as À Ne \\

Fic. 478. — Appareil de Mathieu pour la pseudarthrose de l'humérus.

haut avec une sorte de plastron C,C, moulé sur'les épaules et la partie supérieure de la poitrine, de manière à prendre un point d'appui aussi bien du côté sain que du côté lésé. Une courroie B, passant sous l'aisselle et bouclée en avant, assure Îles rapports de la portion du plastron qui recouvre l'épaule du côté sain et l'empêche de basculer. Afin de rendre son application facile, le plastron est divisé sur la ligne médiane en deux parties, une droite ct une gauche, réunies en arrière par une charnière et en

avant par deux courroies reçues dans des boucles. Chaque segment de l'appareil est renforcé de lamelles d’acier, destinées à prévenir la déformation du cuir. Inférieurement, le brassard s'arrête au niveau du pli articulaire formé par le coude fléchi à angle droit. Ses deux montants, l’un interne, l’autre externe, s’articulent à pivot au niveau du coude A, avec deux autres montants descendant sur les faces latérales de l’avant-bras jusqu’au-dessus du poignet. Une gaîne de cuir C, fixée à ces dernières tiges, et lacée en avant, assujettit l’avant-bras sans le comprimer. |

Cet appareil offre une disposition avantageuse qu'il est à peine nécessaire de faire ressortir. Grâce à l’exactitude rigoureuse des points de contact et à la légèreté de sa construction, il est aisément supporté. Le large point d'appui qu’il prend sur toute la partie supérieure du thorax assure l'immobilité du bras dans toute sa longueur, tout en permettant les mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras et en laissant le libre exercice de la main et des doigts. |

Appareil de Charrière (fig. 179). — Construit d'après les indications de Blandin, Robert, etc. , il est plus compliqué et moins avantageux que le précédent. Il se compose de deux gouttières de métal mince, fenêtrées et s’ouvrant par une charnière longitudinale, afin de permettre l'introduction du membre sur lequel elles sont fixées par quatre courroies bouclées antérieurement. Les deux demi-gouttières brachiales se relient aux gout- Lières entourant l'avant-bras par deux tiges latérales articulées à charnière AA au niveau du coude. À l’endroit de la fracture se trouvent deux plaques CC, DD, qui compriment latéralement sous la pression continue de quatre ressorts en spirale. Une clef B sert à régler la pression. L'appareil est maintenu en place par une courroie passée en écharpe sur l'épaule et sous l’aisselle du côté sain. Les deux extrémités de cette courroie s'attachent dansl’échancrure E.

& HT. — Acupuncture.

Elle a été tentée sans succès par Malgai- Fi. 119. — Appareil de Charrière pour la pscu-

gne (1), qui n'a pu parvenir à faire pénétrer darthrose du bras,

(1) Malgaigne, Traité des fractures, t. 1, p. 307.

Jes aiguilles entre les fragments. Wiesel fut plus heureux dans un c1s de fracture de l'avant-bras. | L'électro-puncture a donné récemment un succès à Burman.

$ IV. — Section sous-cutanée.

La section sous-cutanée des tissus fibreux intermédiaires a été prc:'osée pour remplacer le grattage ou l'abrasion des fragments à travers unc ‘ncision plus ou moins large, opération exécutée par White, J. Hunter. Vincent, Viricel, etc., mais trop dangereuse pour être conservée. Indiquée par Ch. Bell, la section sous-cutanée a été pratiquée par Blaodin, pus par Miller (d'Édimbourg) et par Sanford, en Amérique, qui la présentirent tous deux comme une méthode nouvelle.

Procédé de Blandin (1). — Dans un cas de fracture très-oblique de

l'extrémité inférieure de l’humérus datant de dix-huit mois, Blandin introduisit un bistouri à lame étroite sous un pli fait à la peau de la face c:'crne du bras et l’enfonça jusqu’à l'os, après quoi il le retira pour le remplacer par un bistouri étroit et boutonné. Arrivé sur le tissu fibreux int.rmédiaire, il le divisa en prenant la précaution de garantir l'artère avec l'indicateur gauche. Le tranchant du bistouri ayant été tourné à plusieurs reprises contre la surface des fragments, celle-ci fut grattée autant que possible. Le membre fut ensuite placé dans un appareil à attelles et un morceau de diachylon appliqué sur la piqûre. Mais il survint un érysipèle rulegmoneux et le succès de l'opération fut compromis. Procédé de Miiler (2). — Ce chirurgien rapporte quatre observations dans lesquelles il exécuta avec succès les sections à l'aide d’une lon: ae ct forte aiguille à bords tranchants, qui fut promenée dans toutes les dircctions à travers le foyer de la fracture, afin de diviser complétement les moyens d'union ligamenteux : après quoi un appareil inamovible fu: appliqué.

$ V. — Injectionsirritantes.

Procédé de Bourguet (d'Aix) (3). — Les injections irritantes, poussées dans le foyer de la fracture, constituent un procédé nouveau, ris en pr'tique par Bourguet pour une fracture du fémur à la jonction du tiers moyen avec le tiers inférieur, datant de cinq mois, chez un homr:e de cinquante-trois ans. La solution injectée était un mélange d’eau et d’anrmo-

(4) Blandin, Gazette des hôpitaux, 1844.

(2) Miller, Monthly Journal of medicine, juin 1848.

(31 Bourguet (d'Aix), Bulletin de la Sociélé de chirurgie, 1864, 2° série, L. IV» p. 193.

niaque liquide dans les proportions d’une partie d'ammoniaque à 20 degrés de l’aréomètre Cartier pour deux parties d’eau distillée. L'injection fat poussée au moyen de la seringue de Pravaz. Le trocart ayant été porté profondément dans l'intervalle des fragments, vers le milieu de leur entrecruisement, six à sept gouttes de liquide furent déposées. Le lendemain, une injection de vingt gouttes du même mélange fut répétée. Cette petite opération ne causa qu’une douleur insignifiante et provoqua un léger gonflement. Ün appareil dextriné ayant été ensuite appliqué, trois mois après le cal était formé. |

L'auteur conclut de ce résultat qu'on ne saurait refuser aux injections irritantes un certain degré d’utilité, qu’elles sont inoffensives et susceptibles de provoquer une inflammation ossifique, sans suppuration. De nouveaux faits sont nécessaires pour confirmer la justesse de ces déductions et faire connaître la valeur réelle de ce procédé, dont le degré d'utilité dans l'observation relatéc ci-dessus ne ressort pas d'une manière évidente, attendu qu'il s'agissait simplement d’une consolidation retardée.

S VI. — Séton.

Le procédé du séton, tel qu'il a été pratiqué par Percy, Physick, Wardrop, etc., est un des plus efficaces, mais en même temps l’un des plus périlleux auxquels on puisse avoir recours, ainsi que le montrent les statistiques dressées par Norris et Malgaigne. Aussi a-t-on cherché à le ‘modifier de différentes façons. C'est ainsi, par exemple, que Jobert a proposé de placer la mèche à séton en contact avec la face externe du périoste sur l’un des côtés de la fracture, sans traverser le foyer. L'expérience n’a point encore prononcé sur la valeur de ce procédé, que l’auteur croit susceptible de produire une irritation suffisante avec moins de danger.

Procédé de Mieffenbach (1). — 11 est fondé sur ce fait établi par les expériences de Troja, Duhamel, Flourens, que lorsqu'on enfonce une cheville de bois dans unc perforation pratiquée à travers un os ou bien dans le canal médullaire, il survient une irritation du tissu de l'os et du périoste, suivie d’une abondante sécrétion de suc osseux. L'opération consiste à reproduire la manœuvre de l’une de ces expériences et à placer plusieurs chevilles d'ivoire dans des trous pratiqués à travers les fragments. Le membre étant convenablement étendu et les fragments maintenus en rapport aussi exactement que possible, on plonge un bistouri long et étroit, à pointe large, dans le lieu où la fracture est le plus aisément accessible, de

-(1) Dieflenbach, Casper's W'ochenschrift, novembre 1846. — Archives de médecine, 1848, 4° série, t. XVIII, p. 94.

manière à produire une petite incision allant jusqu'à l'os et tomhant à un demi-pouce environ de l'extrémité de chaque fragment. A l’aide d'une petite vrille, du calibre d’une plume, introduite par cette incision, on fail un trou à l'os, en agissant avec précaution et lenteur, et en retirant de temps en temps l'instrument perforateur afin d'éviter l'éclatement de l'os. Cet accident serait surtout à craindre si la perforation était trop rapprochée du siége de la fracture. Il y aurait, par contre, inconvénient à s'en tenir trop éloigné; car l’irritation ne se produirait plus à un degré suffisant. Une cheville d'ivoire, d'un volume un peu moindre que le calibre de la vrille et préalablement huilée, est alors implantée dans l'os qu'elle doit traverser de part en part. Sa longueur devra être telle, que l'extrémité externe fasse saillie hors de la plaie. La même manœuvre est répétée pour l’autre fragment; et si deux chevilles ne paraissent pas devoir suflire, on en place plusieurs autres de la même manière. Mais, en général, une cheville dans chaque fragment amène l'effet désiré. Si l'on agissait sur la rotule, il faudrait se garder de traverser l'os dans toute son épaisseur, et prendre des chevilles moins volumineuses. Celles-ci pourraient servir pour attirer les fragments l’un contre l’autre à l’aide d’un lien. Les Le ont été laissées en place en moyenne pendant six jours.

Dieffenbach a exécuté deux fois avec succès son procédé, qui a été répété "également avec un résultat favorable par Erichsen (1). Néanmoins, il faut remarquer qu’il n'est guère avantageusement applicable que pour l'humérus et le tibia. A l'avant-bras il est beaucoup plus difficile et incertain; il est à peu près impossible à la cuisse. Son ifnocuité aurait aussi besoin d'être démontrée par des faits plus nombreux.

Langenbeck (2) remplaça les chevilles d'ivoire par une vis d’acier fixée à une armature extérieure, destinée à en assurer l’immobilité.

$ VII. — Perforation des fragments.

Procédé de Dieffenbach (3). — La perforation des fragments à été exécutée de la manière suivante par Dieffenbach pour une pseudarthrose de la jambe. Au moyen de deux ou trois incisions étroites pratiquées de chaque côté de la fracture, il introduisit un petit trépan perforatif mû par un archet, avec lequel il perça cinq à six trous dans des directions diverses à travers la pseudarthrose. Le membre fut ensuite placé dans une gouttière de bois et la guérison eut lieu au bout de trois mois.

(4) Erichsen, Science and art of Surgery, London, 1864, p. 247.

(2) Sédillot, ‘Traité de médecine opératoire, 3° édit., t. 1, p. 538.

(3) Dieffenbach, Ueber dias Wiedernaturtiche Gelenk. Berlin, 1843. — Arch. de médecine, 1845, he série, t. IX, p. 100.

Procédé de Brainard (de Chicago) (1). — Il consiste à exécuter plusieurs perforations dans divers sens à travers l'extrémité des fragments osseux, dans le but de provoquer une irritation suivie d’une exsudation ossifique plus énergique que celle qui peut résulter de la section ou du grattage des tissus fibreux intermédiaires. Le perforateur dont se sert Brainard (fig. 180), pénètre facilement dans tous les sens de l'os le plus dur. Il présente un manche C, sur lequel s'adaptent des pointes E de différentes dimensions. Quand la fracture est oblique ou avec chevauchement, ou choisit pour ponctionner les téguments un point qui permette de transpercer les extrémités des fragments, d'atteindre leurs surfaces et de traverser les tissus intermédiaires. L'os ayant été traversé une première fois, on dégage l'instrument sans le retirer de l’incision, et l'on fait une seconde perforation dans un autre point; puis une troisième et ainsi de suite, suivant que la chose | est jugée nécessaire. Dans la plupart F- Rs nie por des cas, il est prudent de s’en tenir à deux ou trois perforations dans la première tentative, L'instrument retiré, on applique du collodion sur la piqûre. La figure 180 représente l’instrument réduit au quart et en action.

Pour obtenir l'effet désiré, il est nécessaire d'agir tout à la fois sur la partie superficielle et sur la partie profonde des fragments, de manière à diviser les tissus intermédiaires. Si l’on craignait de blesser les vaisseaux . en pénétrant trop profondément ou en glissant sur la surface de l'os, on pourrait régler la marche de l'instrument à l’aide du moyen suivant Une cuirasse métallique, composée de trois plaques réunies par des charnières, serait placée autour du membre et maintenue par des courroies. La plaque du milieu étant percée ‘de trous pour livrer passage au perforateur et celui-ci étant introduit par l’un de ces trous, il deviendrait facile d'en limiter la course au moyen d'un arrêt mobile D, glissant sur la tige ct fixé par une vis. En effet, ce point d'arrêt, appuyant sur la plaque, maintiendrait l'instrument au degré de pénétration voulu. Dans les expériences faites

(1) Brainard, Bulletin de thérapeutique, 1855, t. LXVIL, p. 330. GAUJOT. 49

290 APPARLILS.

par l'auteur sur des animaux, les perforations des os ne furent suivies en aucun cas d'inflammation, de suppuration ou de nécrose, et les parcelles osseuses laissées dans la plaie par le perforateur ne déterminèrent pas d’accidents. Brainard cite quatre cas de guérison par son procédé, qui n'a point réussi entre les mains de Guersant. Mais ces observations, ayant trait à un simple retard dans la consolidation, ne semblent pas tout à fait concluantes.

$ VIE. — Ligature des fragments.

Elle a été exécutée une fois avec succès, pour une pseudarthrose du fémur, par Sommé (d'Anvers).

Procédé de Sommé (1).— Un long trocart avec sa canule fut enfoncé d’abord en bas, au côté interne du fragment supérieur, de manière à sortir en arrière et'un peu au côté externe. Le poinçon retiré, un fil d'argent fut porté à travers la canule jusqu'au delà de l'ouverture postérieure. La canule ayant été ensuite enlevée et replacée sur le poinçon, le trocart fut de nouveau introduit au-dessus et au côté externe du fragment inférieur; puis on le fit sortir par la même ouverture en arrière. Le poinçon ôté, l'autre extrémité du fil d'argent fut passée à travers la canule; de telle sorte que les deux bouts du fil se trouvaient en contact’ en arrière, laissant une anse en avant. Sommé réunit alors par une incision les deux ouvertures faites en avant par le trocart, et, tirant les deux bouts du fil à travers la plaie, il porta l’anse entre les deux fragments ; puis il rapprocha les lèvres de l'incision avec des bandelettes agglutinatives et plaça le membre dans un appareil en forme de boîte. Il ne survint aucun accident. Six semaines après, le cal commençait à se faire et le fil fut alors retiré, avant qu'il eût eu ke temps de couper tous les tissus qu’il embrassait.

Laugier (2) a associé la ligature des fragments à leur résection, dans un cas de pseudarthrose de l’humérus. Après avoir excisé une partie des extrémités osseuses, il immobilisa les fragments rapprochés au moven d'une anse de fil. Mais Ja ligature ainsi appliquée n'est plus qu'un temps secondaire de l'opération, qui diffère essentiellement du procédé suivi par Sommé.

Perforateur de Bérenger-Féraud (3) (üig. 481). — Dans un mémoire récent sur la suture des os appliquée aux fractures compliquées ou non réunies, l’auteur a rassemblé un certain nombre de faits en faveur

__ (4) Sommé, Med, chirurg. Transactions, 1830, t. XVI, p. 36. (2; Laugier, Comples rendus de l'Académie des sciences, 1855, t. XL, p. 958. (3) Bérenger-Féraud, Bulletin de l’Académie de médecine, 1864, t. XXX, p. 83, et Bulletin de thérapeutique, 1866,t. LXXI, p. 20 et 61.

de l'utilité de ce mode de contention directe, réalisé au moyen d’une anse de fil passée à travers des trous pratiqués dans les fragments. L'instrament qu'il propose comme étant le plus commode pour perforer la substance osseuse, n'est autre que l'outil conoa sous le nom de dri/l, mis en usage par le, dentistes et les ouvriers en métaux, légèrement modifié dans le but de l’approprier aux exigences opératoires. Ainsi modifié, cet instrument se compose d'un foret qui, au lieu d’être plat sur ses deux faces, est cylindrique dans ane moitié de son épaisseur. Par cette disposition, la mèche perforatrice est renforcée, sans augmenter le diamètre des trous qu'elle fait. Sur le foret est un curseur mobïle c, qui permet d’agir pendant tout le temps sans crainte de dépasser le champ que l’on s'est fixé, et de transpercer les parties molles sousjacentes après avoir fait un trou à l'os.

L'écrou est muni d’un manche latéral 6, qui donne une plus grande force à l'opérateur. Une articulation au point a, permet au manche d'osciller dans tous les

sens. Cette articulation constitue la modi- +:

fication la plus importante apportée à l'in-

strument ordinaire. Elle dispense la main

qui tient le drill au contact de l'os et qui .

le pousse pour faire mordre le foret, d'agir E J-

suivant un plan mathématiquement per- F1. ee Dept Los jo

pendiculaire au trou de l'os, et n'expose plus par sa déviation à la rupture de la mèche perforatrice.

Quant à la nature du lien coaptateur à mettre en usage pour opérer la suture osseuse, c'est au fil d’archal ou d'argent bien recuit, suffisamment mince et maféable, que l’on doit accorder la préférence.

8& IX. —— Résection.

La résection est la dernière ressource à laquelle on puisse s'adresser, Telle qu'elle a été exécutée par White, Flaubert, Wardrop, etc. , elle constitue ane opération grave et fort difficile, pour laquelle deux medifcations nouvelles ont été proposées dans ces derniers temps.

1° Procédé de Jordan (de Manchester) (1). — Il consiste à exécuter la résection des fragments avec autoplastie périostique, c’est-à-dire, en formant un manchon périostique destiné à engaîner les fragments rapprochés. Ce manchon, ayant pour but de favoriser la production d’un tissu osseux de nouvelle formation, doit assurer la consolidation. Si la pseudarthrose est double, il suffit d'opérer sur l'os principal. Pour la dissection du périoste, Jordan regarde comme un point essentiel de ne pas dénuder la face externe de cette membrane, afin de ne pas la priver de ces vaisseaux. Il préfère aux modes opératoires ordinaires une manœuvre qu’il désigne sous le nom de procédé par percussion, et qui consiste à frapper de petits coups secs avec un corps mousse à la jonction de l'os avec le périoste, en soulevant en même temps l'angle de l'incision périostique, à l'aide d'une pince à dents de souris. Cette dissection ne se pratique que sur le fragment supérieur ; il en résulte une espèce de manchette fendue d'un côté. Cela fait, on procède à la résection de la portion du fragment supérieur dénudé, puis à celle du fragment inférieur. La direction de cette section peut être transversale, oblique ou sous forme d’engrènement réciproque, pourvu que les surfaces se correspondent exactement. Les fragments mis en contact, ou recouvre l'inférieur avec la manchette périostique, dont on rapproche ensuite les bords. Le fragment inférieur qui n’a pas été dénudé se trouve ainsi recouvert d’une double couche de périoste. Dans le but de protéger le foyer de la fracture contre l'envahissement de la suppuration, Jordan conseille d'appliquer sur les lèvres de l'incision périostique deux points de suture, qui devront être retirés après vingt-quatre heures. Un bandage plâtré ou construit avec la gutta-percha est indispensable après l'opération.

Jordan a fait trois tentatives et n’a réussi qu’une fois pour une pseudarthrose de la jambe chez une fille de quatorze ans. Verneuil répéta la même opération en maintenant les os écartés pour faciliter la reproduction osseuse par le périoste, mais celle-ci n'eut pas lieu. L'auteur ne propose, d’ailleurs, son procédé que comme un moyen extrême contre certains cas désespérés, sans se dissimuler les obstacles et les dangers d’une pareille opération. Les difficultés, en effet, paraîtront insurmontables à beaucoup de chirurgiens, et les complications apportées dans la manœuvre opératoire par la conservation du périoste sembleront peu justifiées, s’il est vrai, ainsi que le prétend Sédillot (2), que les chances de reproduction osselse par les manchettes périostiques seules soient à peu près nulles.

(1) Jordan, Traitement des pseudarthroses par l'autoplastie périostique, in 8°, h7 p., avec pl. Paris, 1860.

(2) Sédällot, De lévidement sous-périosté des os, 1 vol. avec pl. coloriées.

Paris, 1860.

2 Procédé de Denneé (1). — Il combine la résection ou simplement le grattage des fragments avec le séton. Denucé commence par appliquer un appareil inamovible fenêtré au niveau de la fracture. S'il s'agit du membre inférieur, il y ajoute l'extension permanente obtenue au moyen d'une guêtre, d'un sous-cuisse et d’une attelle externe longue d’un mètre et demi et munie à chaque extrémité d’une poulie sur laquelle glisse une corde qui s'attache en haut au sous-cuisse, en bas à la guêtre, et qui est serrée sur la face externe de l'appareil au moyen d’un garrot.

Pour opérer la résection, Denucé emploie un instrument spécial (fig. 182), qui consiste en une longue tige un peu aplatie à bords mousses, montée sur un manche et terminée par une pointe un peu tranchante, Cette tige présente, à 0,02 environ de la pointe, unc œillère, et sur le milieu de l’un de ses bords mousses légèrement échancré, une rangée de dents qui transforment l'instrument en une scie analogue à celle de D. Larrey. Avec des dimensions en rap port avec les besoins, cette espèce de couteau à résection, imité du couteau-scie à amputation d’Assalini, pourrait servir à différents usages dans la pratique chirurgicale.

La valve de l’appareil inamovible correspondant au siége de la pseudarthrose abaissée, le couteau à résection est enfoncé par transfixion dans toute l’épaisseur du membre. Si les extrémités osseuses sont assez lâchement unies pour laisser passer l'instrument entre elles, le bord scianc est d’abord amené contre l'un des fragments. Par des mouvements de va-et-vient et de latéralité, on divise les parties molles qui séparent les extrémités osseuses et l’on entame ces der- SR nières dans toute l'étendue et la profondeur que Denucé pour le traitement l’on veut. Puis, l'instrument est tourné dans Je ‘°* Pseudarthroses. sens opposé, de manière à agir de la même façon sur l’autre fragment. Le

(1) P. Denucé (de Bordeaux), Mém. de la Soriété de chirurgie, 1863, t. V.

séton ou le drain étant alors passé dans l’œillère, se touve platé entre les fragments avivés lorsqu'on retire l'instrument. Au cas où les deux fragments seraient trop serrés pour permettre le passage du couteau davs leur intervalle, on enfoncerait l'instrument au ras de l'os contre la pseudarthrose, et tournant ensuite le tranchant vers elle, on la diviserait suivant son épaisseur. De cette façon, le couteau séparerait au moins le tissu . fibreux et atteindrait une portion plus ou moins oblique de l'os.

Cette opération, exécutée deux fois, a été suivie de guérison. L'auteur est porté à croire que, par l'application préalable du bandage inamovible, et par les avantages que donne l'usage du couteau-scie pour pratiquer la résection et placer le séton, sa manière de faire est plus généralement applicable et moins périlleuse que les autres procédés de résection.