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Fic. 925. — Appareil mécanique contentif Fic. 226. — Appareil de F. V. Raspail pour de F. V. Raspail pour le traitement de la la coxalgie.— Disposition des articulations
coxalgie. de la tige fémordle, modifiée par Charrière.
et le redressement du membre, tout en fournissant à ce dernier un soutien pendant la station. La première indicatian est remplie par deux tuteurs ou béquilles à rallonges T, T, prenant leur point d'appui sur uve ceinture pelvienne renforcée d'un demi-cercle d'acier C, C. La portion métallique de la ceinture embrasse la moitié postérieure du tronc, et sert à rattacher l’une à l’autre l'extrémité supérieure des tiges soutenant les membres. Les montants des crosses sous-axillaires sont fixés par deux vis de pression dans
une rainure horizontale taillée daus le cercle de la ceinture’ ce qui permet leur déplacement d’arrière en avant, ou réciproquement, selon que l’exigent les dimensions du bassin et le développement du thorax. Les deux crosses cr, cr, sont maintenues par une embrasse faisant le tour de la poitrine, et par deux courroies se croisant en arrière sur la colonne vertébrale. Le membre sain est assüjetti le long d’une tige métallique AR, articulée à pivot, au niveau de la hanche, du genou et du pied, et s'étendant depuis la ceinture pelvienne jusque sous une bottine. Le membre malade est placé entre deux montants de fer reliés par des embrasses. Le montant interne, articulé à pivot au niveau de la malléole et du genou, s’étend.dépuis la bottine jusqu'à l’embrasse fémorale supérieure, rendue solide et rembourrée pour offrir un point d'appui à Fischion. Le-montant externe, artiçulé de même au niveau de la malléole et du genou, est mumi, vis-à-vis de la hanche, de brisures à engrenage destinées à permettre le redressement progressif du membre. A cet effet, l'attelle fémorale s'articule avec lexercle de la ceinture par une roue dentéé C à pignon B (fig. 226). Charrière à rendu cette articulation fixe ou mobile à volonté, en faisant correspondre le pignon avec un pas de vis par l'intermédiaire d’une tige. Si l'on tourne
la tige @du pignon dans le pas -de vis, le pignon descend ; son éngrenage
se rencontre dvec €elui de la roue dentée £,et l'articulation devient fixe. Au contraire, en détournant la vis, où fait remonter la tige du pignon, les engrenages se quittent, et l'articulation est libre. Un mécanismié semblable est quelquéfois placé à la jonction de l’attelle fémorale externe avec Ja jambière,; quand la coxalgie se complique de rétraction forcée du genou. La roué dentée E, tournant sur l’engrenage oblique D, sert à donner à cette partié de’l'attelle une inflexion latérale, en communiquant son impulsion à la brisure à charnière située immédiatement au-dessus. Cette disposition fpermet de donner à cette partie de l'appareil une courbe en rapport avec la saillië plus ou moins prononcée de la région trochantérienne. Le milieu de l’attelle fémorale présente une double coulisse, munie d’une vis de rappel F, destinée à exécuter l'allongement du tuteur. Les attelles jambières sont pourvues d'un système de rallonges, afin de permettre leur allongement et leur raccourcissement à volonté. Enfin, une plaque métallique rembourrée, susceptible d'être inclinée à différents degrés au moyen d’une vis de pression, est fixée en arrière sur la ceinture pelvienne, du côté malade; elle sert à presser directement sur la face pastérieure de l'articulation coxofémorale, soit pour pousser d’arrière en avant la tête luxée, soit pour prévenir son déplacement.
Cet appareil, fort ingénieux, mais trop compliqué et coûtant fort cher, est disposé, il faut en convenir, de façon à remplir toutes les indications
“ à ie Pre
désirables. Il nous semble, néanmoins, renfermer des pièces accessoires, dont lutilité n'est pas de première évidence : tels sont, par exemple, les courroies thoraciques et dorsales, et le prolongement du tuteur du côté sain jusqu'au-dessous du pied enfermé dans une bottine.
Appareil de Mathieu ‘fig. 227). — Négligeant avec raison la déviation secondaire de la taille, qui disparaît spontanément par le fait même de rl | l'amélioration apportée dans l’état de
V l'articulation coxo-fémorale, ce fabri-
cant a cherché à réaliser le meilleur
MATE! | moyen de maintenir solidement les
surfaces articulaires en rapport, afin de prévenir tout déplacement lorsque le malade atteint de coxalgie commence à marcher. L'appareil qu'il a construit à cet, cflet est donc destiné à supporter le poids du corps pendant la station, et par suite, à épargner aux surfaces articulaires des pressions douloureuses.
Dans ce but, deux montants, l'un interne, l’autre externe, reliés entre eux par des embrasses fémorales et jam-
" bières et divisés par des articulations excentriques, au niveau du genou et des malléoles, où ils se réunissent avec un étrier rivé dans une bottine, se terminent en haut par une gaine crurale A, qui prend un point d'appui sur l'ischion, c’est-à-dire, sur le bassin. Il en Fic, 227. — Appareil mécanique conten- résulte ù ls la P ression, transmise nl tif de Mathieu pour le traitement de la Îe pied appuyant sur le sol, est sup- ES portée par l’ischion, et que l'articulation coxo-fémorale se trouve ainsi soulagée. Pour amener peu à peu l’abaissement du membre, les deux tiges fémorales présentent, au niveau du cuissard inférieur B, une double coulisse à crémaillère, que l’on peut faire glisser l’une sur l’autre au moyen de la clef C. Il est donc facile, lorsque l'appareil est appliqué, d'exécuter du même coup, par quelques tours de clef, l'extension et la contre-extension. Le cuissard D, embrassant la racine du membre sain, empêche le déplacement de l'appareil. Une ceinture E sert à maintenir les hauches et le bassin. Deux tuteurs à béquilons FF, articulés de chaque côté, an niveau de la ceinture, avec les mon -
tants fémoraux, donnent un point d'appui aux aisselles et soutiennent le tronc. Les articulations excentriques au niveau de la hanche, du genou et du cou-de-pied, permettent au membre dans la rectitude d'appuyer sur le sol, sans qu’un mécanisme soit nécessaire pour s'opposer à la flexion invo-
Jontaire. | Cet appareil, plus simple que le précédent, et dont on ne saurait trop
reconnaître l’heureuse disposition, a été appliqué avec avantages dans bon nombre de cas.
Appareils de H. €. Davis {de New-York) (1) (fig. 228 et 229). — Deux modèles d'appareil, établis d’après le même principe, ont été construits par ce chirurgien pour exécuter la contention ct l'extension dans le traitement de la coxalgie pendant le jour, en permettant au malade de se lever et de marcher à l’aide de béquilles. Leur but principal est d'opérer des tractions en sens contraire, d'une part sur le bassin, et d’autre part sur le membre, dans l’intentign d'empêcher le poids du corps de se porter sur l'articulation coxo-fémorale pendant la station debout, et d'éviter ainsi toute pression douloureuse entre les surfaces articulaires, en. diminuant
Fio. 228. — Appareil mécanique conlentif de: {‘16. 229. — Appareil mécanique contenlif de H. G. Davis pour le traitement de la coxalgie. H. G. Davis pour le traitement de la coxalgie. (Premier modéle.) (Deuxième modèle.)
autant que possible le degré de leur cohésion. Des deux moyens proposés
par l’auteur comme étant propres à remplir cette indication, déjà nette-
ment posée autrefois par Humbert (de Morley), le premier (fig. 228) con-
(4) Gross, À System of Surgery, 3° edit, Philadelphie, 4864, t. I, p. 1032.
366 APPARÉILS.
siste simpleïMent dans l’emploi d’une attelle métallique externe, large d'um pouce et demi et assez longue pour s'étendre depuis la crête iliaque jusqu’à une petite distance au-dessous de la malléole. Cette attelle est divisée en deux parties réanies au milieu de sa longueur par une coùlisse constituant un système de rallonge à crémaillère mobile à l’aide d’une clef. A cet effet, la pièce supérieure, faite d'une tige d’acier légèrement recourbée en haut, présente, sur l’une des faces de la portion qui s'engage dans la coulisse, une série de crans qui concourent à former la crémaillère. L’extrémité inférieure de la seconde pièce, composée d’une tige de fer ordinaire, est munie d’anchoucle qui sert à attacher le lacs extensif. Celui-ci consiste en une bande de"tissu élastique, assujettie le long de la face externe de la jambe et de la caisse, à l’aide de bandelettes agglutinatives, et dont le chef inférieur pendant vient se boucler sur l'extrémité de l’attelle. Pendant le séjour au lit; alors que l'appareil est enlevé, ce lacs extensif ainsi placé sertà continuer l'extension au moyen d’un poids suspendu à une corde. I! suffit pour cela d'attacher la corde au chef libre de la bande extensive et de la faïre réfléchir ensuite sur une poulie disposée au pied du lit. La contre-exteBsion est confiée à un sous-cuisse passant sur le périnée du . même côté, et attaché à l'extrémité supérieure de l’attélle, par l'iatermé-, diaire d’une corde à boyau engagée dans nn trou ménagé à cet effet. Le lacs périnéal est composé de deux bandes juxtaposées : l’une est une courroie de cuir souple; l'autre, placée à l’intérieur de la courroie et un peu plus courte qu’elle, est une bande de tissu élastique (voy. fig. 229). Cette disposition a pour effet de régler l’action élastique du sous-cuisse, lorsque l'appareï est placé et que Île poids du corps porte sur lui. Car, de la différence de longueut entre les deax bandes, il résulte que la bande élastique supporte d’abord seule l'effort &e la pression et n'est soutenue par la courraie de cuir que quand la tension du tissu élastique devient trop conslérable. , ‘ Cet appareil est aussi simple et aussi léger que possible ; mais il n’est applicable que lorsque le membre est dans la rectitude, et il a l'inconvénient de supprimer les mouvements du genou.
Le second modtle d'appareil (fig. 229) est disposé en vue de conserver la mobilité du genou et du pied, en ne comprenant que la cuisse et la hanche. H se compose de deux pièces : 1° d’abord, da tuteur à extension, muni de son lacs contre-extensif, tel qu'il vient d'être décrit (fig. 228), avec cette seule différence qu’au lieu de descendre jusqu’au niveau du pied, il s'arrête au-dessus du genou, où il est fixé à la face externe de la seconde pièce; 2° en second lieu, d'une sorte de cône destiné à embrasser la partie moyenne de la cuisse et formé de deux embrasses métalliques, reliées en dedans par unc lame verticale. Cette dernière pièce est divisée longitu-
+ que ceux de Davis, dont il ne diffère que par une
. tion coxo-fémorale dans l'immobilité, et de ga-
" Davis. Le lacs extensif est constitué par une
dinalement en deux parties réunies par des charnières, afm de permettre d'ouvrir l'appareil pour le placer. Pour assujettir cette espèce de cadre sur le membre, on se sert de bandelettes agglutinatives, soutenues an besoin par une bande ordinaire, Une fois la partie fémorale appliquée, la tige d'extension se manœuvre de la même manière que dans te modèle précédent.
Ce second appareë, qui à la prétention d’immobiliser l'articulation cox6- Tématale et de la soumettre’ à l'extension en conservant la liberté des mou- | vemenñts du genou et de la jambe, ne peut convenir, comme le premier, qu'aux cas où le membre n’est pas fléchi. Tous deux, d'ailleurs, nous paraissent incapables de remplir le but auquel ils sont destinés. L’insuffisance du mode d'attache des agents extensifs rend leur action à peu près nufle, et, s’il n’en était pas ainsi, l’usæge du lacs périnéal deviendrait bientôt insupportable et dangereux, Cependant les appareils de’ Davis, vantés et très-usités en Amérique, passent pour fournir d'excellents résultats.
Appareil de Sayre (de New - York) (4) (lg. 230), — Il se rapporte au même principe
modification dans le mécanisme destiné à produire et à graduer l'allongement du tuteur. H a donc également pour but de maintenir l'#ticula-
rantir les surfaces articulaires enflammées contre toute pression fâcheuse, pendant la marche avec ou sans le secours de béquilles. Ses moyens d'action sont les mêmes que ceux employés par
bande “de tissu élastique assujettie le long de la jambe et de la cuisse à l’aide de bandelcttes agglutinatives et d’un bandage roulé étendu sur tout le membre. Le chef inférieur de la bande doit rester libre et dépasser le pied en dehors. Pendant fa nuit, il sert à établir lextension en don- ic, 230. — Appareil méesnant attache à une corde chargée d'un poids et A Une is passant sur une poulie. Dans le jour, il est fixé coxalgie.
par une boucle à l'extrémité inférieure du tuteur adapté le long de la facv
(4) Sayre, Morbus coxarius, clinical Lecture. New-York, 1863, broch,
externe du membre. La contre-extension est opérée par un lags périnéal attaché à l'extrémité supérieure de l’attelle. Celle-ci est une tige de fer plate, garnie de peau et s'étendant depuis la crête iliaque jusqu’à la malléole. Elle est divisée à sa partie moyenne, vis-à-vis du genou, en deux parties qui sont reçues dans une sorte de boîte d’acier, renfermant le mécanisme propre à exécuter l'allongement. Au lieu du système de coulisses à crémaillère mobile à l’aide d’une clef, employé par Davis, ici c’est ue engrenage à roue dentée pourvue d’un cliquet d’arrêt et mue par un pignon, qui fait glisser l'une sur l’autre les deux branches de l’attelle. Une plaque rembourrée, formant genvuillère, maintient le genou en avant. Deux courroies assujettissent l’attelle cotre la cuisse, ct une ceinture tient son extrémité supérieure appliquée contre le bassin. L'auteur recommande de continuer l'usage de cet appareil longtemps encore après que tout phénomène inflammatoire a disparu, afin d'éviter le relâchement des moyens d'union articulaires. |
Dans un second modèle d'appareil construit par Sayre, l'extrémité supérieure de l’attelle est articulée avec’ la ceinture pelvienne, au niveau de la hanche, afin de laisser plus de liberté aux mouvements du membre, et de pouvoir supprimer le lacs périnéal, dont l’usage est sujet à des in- « convénients sérieux. À cet effet, la ceinture est doublée en dehors d’une plaque métallique creusée d’une cavité centrale propre à recevoir l'extrémité du tuteur. De son côté, celui-ci se termine par un renflement arrondi et incliné en dedans, qui s'engage dans la cavité orbiculaire de la plaque de la ceinture, où il peut tourner librement en tous sens, à la manière des articulations à boule. |
Les appareils de Sayre encpurent les mêmes reproches que ceux de Davis. Leur emploi, auquel on a voulu, dans ces derniers temps, attribucr la valeur d’une méthode nouvelle de traitement, dite méthode américaine, nous semble loiu de mériter une telle faveur. Leur application, en effet, offre plusieurs inconvénients graves. Elle est contre-indiquée lorsqu'il y a des fistules ou des complications quelconques de nature à irriter la peau ; elle est impossible chez les jeunes enfants, à cause de la brièveté de la cuisse, qui ne permet pas d'adapter convenablement le lacs extensif ; elle exige que le membre soit dans la rectitude parfaite ; elle immobilise la jambe, à moins que, comme Davis, on ne fasse arrêter le tuteur au-dessus du genou, auquel cas l’action de l'appareil devient à peu près insignifiante ; enfin, elle ne procure pas une immobilité absolue, et l'extension qu’elle a la prétention d'exercer doit être regardée comme illusoire, si l'on considère le peu de solidité des points d'attache des agents extensifs et la disposition désavantageuse du lacs contre-extensif. Quant à l'extension pendant là
nuit, elle peut être obtenue par des procédés plus certains, entre autres par la graude gouttière de Bonnet, par l'appareil de Mathieu, etc. En résumé, le mécanisme des appareils américains nous semble bien inférieur à celui des appareils français précédemment décrits, et leur mode d’action est loin d’être aussi avantageux et aussi efficace que celui des tuteurs articulés de Ferd. Martin, Bonnet, Raspail, Mathieu, Lefort, etc. Appareil de Lefort (1) (fig. 231). — Construit en vue de répondre aux diverses indications qui peuvent se présenter dans le traitement de la coxalgie, il est disposé de manière à permettre d'opérer le redressement graduel du membre, à empêcher ou plutôt à diminuer la pression de la tête fémorale contre la cavité cotyloïde pendant la marche, et enfiu à conserver ou à supprimer à volonté, et selon le besoin, la liberté des mouvements de l'articulation malade, par la faculté qu'il possède d’être transformé instantanément en appareil inamovible, dans quelque position qu'’affecte le membre. Ges différents cffets sont obtenus au moyen de plusieurs mécanismes ingénieusement combinés. L'appareil, dans son ensemble, réunit les meilleurs éléments constituants des nombreux moyens mécaniques précédemment décrits. Il a particulièrement une certaine analogie avec celui de Mathieu, dont il se distingue cependant par quelques modifications dans la disposition de la partie fémorale et des articulations qui réunissent celle-ci aux autres pièces. Il se compose d’une large ceinture de cuir F, matelassée et lacée en avant, renforcée par des lames d'acier, et conformée de façon à cmbrasser exactement tout le bassin. De chaque côté de la ceinture, s'élève un tuteur à rallonge, qui se termine par une crosse sous-axillaire. La cuisse saine cst assujettie à uu tuteur simple. La cuisse du côté affecté est comprise entre deux montants, un externe ct un interne, lesquels sont reliés au milicu par une large embrasse de cuir, lacée en arrière et bardée de lames d'acier. Les deux montants sont divisés au milieu de leur longueur en deux parties réunies par une double coulisse de rallonge E, muc par un pignon. Entre la ceinture pelvienne et la tige fémorale externe, sc trouve une pièce à double écrou B, susceptible d’être enlevée et replacée à volonté, au moyen des verrous CC’ qui s'engagent dans les échancrures de ses pièces terminales. L'écrou allongé qui forme la partie principale écarte ou rapproche, suivant le sens dans lequel il est tourné, les deux vis qu'il reçoit. Ce mécanisme permet d'obtenir un redressement progressif et continu dont le degré est facile à régler. L'articulation du cuissard avec la ceinture est constituée par une sphère roulant dans une cavité. Ce mode d'articulation offre l'avantage de faciliter les
(1) Lefort, Bulletin de la Société de chirurgie, 25 avril 1866. GAUJOr, 24
mouvements de flexion, d'extension, d'abduction et de circumduction, dans une étendue presque égale à celle des mouvements physiologiques de l’articulation coxo-fémorale. Mais si, après que la rectitude du membre a été obtenue ct que l'écrou a été enlevé, on juge nécessaire d’immobiliser de nouveau le membre à cause de la réapparition de quelques douleurs, il suffit de tourner la vis À située à la face externe de l'articulation. Ceuc vis rapproche les deux parties du collier qui serre, comme dans un étau, la sphère articulaire, et le tutcur fémoral devient immédiatement inamovible dans la position désirée,
F16. 233. — Appareil de Lefort pour la coxalgic. Articulations de la tige de contre-extension ischiatique.
Fig. £31. — Apparcil mécanique conlentif de F10. 233.— Appareil de Lefort pour la coxalgic. Lefort pour le traitement de la coxalgic. Partie jambière indépendante.
Avec cet appareil, le point d'attache de l’extension peut être pris sur la cuisse même, comme dans les appareils américains, ou bien sur la jambe et le pied, comme dans la plupart des appareils français. Dans le premier mode, une genouillère munic d'une courroie en dedans et en dehors est lacée
au-dessus du genou. Les courroies sont engagées de dedans en dehors dans les mortaises pratiquées à l'extrémité inférieure de chaque branche fémorale, et, après s'être réfléchies dans ces ouvertures, sont bouclées à la facc extérieure des tiges. La double crémaillère E, placée au milieu des montants, fournit alors le moyen de donner à l'extension toute la puissance désirable. Si, au lieu de disposer les agents extensifs suivant le procédé américain, on préfère les adapter à la jambe et au pied, selon la manitre généralement en usage, il est facile de substituer la pièce jambière H (fig. 233) aux pièces terminales G des tiges fémorales (fig. 231). Cette partie jambière se compose d’un étrier supportant une bottine et réuni à deux tuteurs munis de coulisses de rallonge. Ces tuteurs, articulés au niveau des malléoles et du genou, s'adaptent par leur extrémité supérieure dans la crémaillère des tiges fémorales. Pour le cas où la jambe aurait aussi besoin d’être redressée, leur articulation au niveau du genou est pourvue d'une pièce en arc de cercle, dans les crans de laquelle s'engage une vis construite à la façon de celles qui articulent les forceps. Ce mécauisme suffit pour fixer la jambe au degré voulu d'extension ou de flexion.
L'agent de la contre-exteusion opérée sur le bassin présente, dans cet appareil, une disposition spéciale. Au lieu d’un simple sous-cuisse de peau, comme dans le tuteur de Bonnet, ou de tissu élastique, comme dans les appareils américains, c'est un béquillon D, surmontant l'extrémité de la tige fémorale interne, qui appuie contre l’ischion à la manière du cuissard des membres artificiels, d'après la disposition adoptée par Raspail et Mathieu pour la construction des appareils applicables à la coxalgie. Mais, afin d'éviter les inconvénients du cuissard, qui, en suivant les mouvements de la cuisse à laquelle il adhère, refoule et blesse les téguments de la région ischiatique, le collet de la tige D’ supportant le béquillon est pourvu d’une triple brisure à directions différentes, de façon à prendre toutes les inclinaisons possibles. Au moyen de cette triple articulation, dont l'assemblage constitue une série de charnières superposées (fig. 232, D'}, la pièce ischiatique jouit d’une certaine mobilité qui lui permet de saivre le bassin, et de rester constamment appliquée contre lui, dans quelque position que se trouve le membre.
Cet appareil est donc susceptible de satisfaire à toutes les conditions exigées par les phases diverses du traitement de la coxalgie, puisqu'il peut opérer et maintenir le redressement, laisser toute liberté à l'articulation, ou l'immobiliser à volonté dans quelque situation qu'elle se trouve, diminuer
la pression des surfaces articulaires, et faire exécuter au membre des mouvements dans tous les sens. C'est le plus complet et le mieux conçu de tous ccux qui existent, et l’on peut dire qu'il est un modéle de mécanique ap-
pliquée. Malheureusement, tous ces avantages le rendent trop compliqué et trop coûteux pour qu'il puisse jamais entrer dans la pratique usuelle.
Appareil de Bigg (1) (fig. 234). — Il se rapproche notablement des appareils français, auxquels 1l est cependant bien inférieur pour deux raisons : d’abord, parce qu'il ne soutient pas le bassin du côté sain; en second lieu, parce qu'il ne fournit aucun point d’appui à l’ischion pendant la marche, impossible avec cet appareil sans le secours de béquilles. Il est composé de deux tuteurs axillaires à coulisses de rallonge, reliés par une ceinture thoracique et fixés sur un cercle pelvien. Ce dernier est muni à son bord postérieur de deux plaques fessières, destinées à s’opposer à la déviation du bassin en arrière, lorsque l'appareil est étendu. De ce cercle pelvien part une forte attelle de métal, qui se prolonge jusqu'à la plante du pied, où elle se termine par une semelle. Des articulations à engrenage mobile par un pignon existent au niveau de la hanche, du geuou et du pied. Celle qui correspond à la où | hanche est formée de deux roues He \ ____ dentées, l’une pour l'extension, l'au- Mo (re pour la rotation du fémur en de- Fi. 234. — Appareil mécanique contentif hors. Ces deux mécanismes servent
de Bigg pour le traitement de la coxalgie. à opérer le redressement progressif du membre, Lorsqu'on veut faire l'extension de la cuisse, on ajoute au milicu du montant crural une vis de rappel. Une embrasse fémorale renfermaut un demi-anneau métallique en avant, et une embrasse jambière contenant un demi-cercle de métal en arrière, assujettissent le membre contre les montants et préviennent la flexion du genou. Les articulations à pignon, situées au niveau du genou et du cou-de-pied, rendent cet appareil applicable au traitement de la rétraction de ces dernières jointures , lorsqu'elle complique la coxalgie.
(1) Bigg, Orthoprary, clc. London, 1865, p. 422.
$ IIF, — Appareils propres à restituer aux articulations leurs mouvements physiologiques.
Quand l’immobilisation a amené la rétrocession des phénomènes inflammatoires dans une articulation, il reste à opérer le rétablissement des fonctions de la jointure, toutes les fois que ce rétablissement est possible ou avantageux, Trois procédés sont mis en usage dans ce but :
4° Les manipulations, c’est-à-dire, l’action seule des mains, parvenant à communiquer à la jointure des mouvements progressifs et artificiels, répétés pendant un temps plus ou moins long. C'est la méthode recommandée par Mellet (1), qui la mettait en pratique à titre de moyen curatif dans le traitement des tumeurs blanches. Cette manière de faire, sans contredit la plus simple et la plus efficace de toutes, est généralement suivie.
2° La traction continue, exercée au moyen de certains appareils, ou machines de redressement.
3° L'emploi d'appareils particuliers, dits appareils de mouvement, manœuvrés par les malades eux-mêmes.
Les appareils usités dans les deux derniers procédés étant les mêmes que ceux auxquels on a recours pour opérer la rupture lente et progressive de l’ankylose, leur description est renvoyée à Particle suivant, qui traite des moyens mécaniques propres à combattre les roideurs articulaires.
ART. IIL —— APPAREILS EMPLOYÉS POUR LE TRAITEMENT DE L’ANKYLOSE FIBREUSE.
Le traitement chirurgical de toute ankylose survenue dans une position susceptible d’être modifiée avantageusement cemporte trois méthodes distinctes : 4° La rupture brusque ou immédiate, suivie plus tard de manœuvres propres à rétablir les mouvements. 2° La rupture lente ei graduelle. 3° La méthode mixte, qui résulte de la combinaison des deux précédentes.
8 I. —- Rupture brusque ou immédiate.
L — Rupture brusque.
Avant la découverte de l’anesthésie, qui permet d'effectuer le plus souvent la rupture immédiate par les seuls efforts des mains, on avait recours aux forces mécaniques. Le procédé par les machines, remis en usage en
(1) Mellet, Manue/ pratique d'orthopédlie. Paris, 1844.
37h APPAREILS,
1839, par Louvrier, pour redresser l'ankvlose avec flexion du genou, est de nouveau abandonné, depuis que le rapport d'A. Bérard (1) à l’Académie de médecine en fit connaître tous les dangers.
Appareil de Louvrier. — Il était assez simple, et agissait en même temps sur la partie inférieure du membre et sur le genou. Sa base était constituée par une planche percée de mortaises, avec poulies au niveau du genou, et creusée inférieurement d'une coulisse longitudinale, dans laquelle pouvait glisser une forte semelle de fer également munie de poulies de réflexion. Une gouttière de cuir, dont les bords se laçaient en avant et dont la portion fémorale supérieure était fixée au support, contenait le membre. Elle était renforcée de deux attelles métalliques, articulées à charnière ct aboutissant en bas à la semelle. De fortes cordes à boyau, passées dans les poulies de la semelle, venaient s'enrouler autour d'un treuil placé à la partie inférieure de l'appareil. Le pied étant solidement fixé à la semelle par une guêtre de cuir, on augmentait la tension des cordes jusqu’à ce que la jambe fût amenée à la position horizontale. Pendant ce temps une pièce garnie, tirée verticalement en bas par d’autres cordes tendues à l’aide d’un moulinet, pressait directement sur le genou.
Appareil diaclastique de Maisonnenve (2). — Son emploi a été proposé comme étant susceptible de rompre l'ankylose de la hanche qui ne peut être redre$sée, et de remplacer, dans ce cas, l'excision pratiquée par Rhea-Barton. Il donnerait, d’après l’auteur, le moyen de fracturer facilement, promptement ct sans danger, le col du fémur. Une observation, citée à l’appui de ce procédé, montre que l'application n’en est pas impossible ; mais on y voit que le redressement a été obtenu avec un raccourcissement de 0®,08. On peut adresser à l'action du diaclaste, qui sera décrit plus loin (3), plusieurs objections fondées, dont la principale est de ne pas donner au chirurgien la certitude suffisante de pouvoir fracturer l'os dans le point voulu.
IT. — Rupture immédiate progressive.
Procédé de Bonnet (4h). — La rupture immédiate, mais progressive, à l’aide des mains seulement et avec le concours de l'anesthésie, s'exécute de la même manière que le redressement des tumeurs blanches, d'après la
(1) A. Bérard, Bulletin de l'Académie de médecine, 1841, t. VI, p. 639,
(2) Maisonneuve, Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1862, t. LV, p. 392.
(3) Voy. INSTRUMENTS D’AMPUTATION.
(4) Bonnet, Traité de théraprutique des maladies artirulaires. Yaris, 1853, p. 303.
méthode préconisée par Bonnet (voy. p. 342). Pratiquée dans ces conditions, elle est exempte des dangers que présente le procédé ancien par les. machines, et constitue un mode de traitement généralement adopté, au moins pour le membre inféricur. Au membre supérieur, quelques chirurgiens préfèrent la rupture lente et graduée, dans la crainte que le redressement ou la flexion forcée en une seule séance ne produise des déchirures graves, suivies d'arthrite intense et d'ankylose définitive. Ces appréhensions sont peut-être exagérées. Dans tous les cas, Bonnet avertit de bien se garder, après la rupture des adhérences, de redresser ou de fléchir tout de suite le membre; il recommande expressément de l’immobiliser dans un bandage solidifiable, et d'attendre une quinzaine de jours avant d'essayer de ramener graducllement la mobilité articulaire, soit avec les mains, soit à l'aide d'appareils.
$ 11, — Rupture lente et graduelle.
Deux ordres d'appareils peuvent être mis en usage pour l'exécuter. Les uns agissent au moyen d'un mécanisme propre à opérer des (ractions forcées, soit dans le sens de la flexion, soit dans celui de l'extension. Les autres sont disposés de manière à communiquer à la jointure ankylosée des mouvements alternatifs et progressifs, dans une direction déterminée. Ces derniers constituent les appareils de mouvement, dont le maniement peut être confié au malade même.
L — Appareils de traction forcée.
Leur action est mise en jeu, tantôt d’une manière continue, tantôt avec des intermittences. Quelques-uns sont inflexibles et adaptés de telle sorte, que le membre est entraîné dans leur direction, par des pressions et des tractions directes. Ils sont rarement usités; cependant leur application à été faite avec succès par Stromeyer (1), Lutens (2), Rault (3), etc. La plupart sont composés de .deux tiges métalliques, articulées et pourvues d'un mécanisme qui permet de les fléchir ou de les étendre. Parmi ceux qui s'appliquent au membre inférieur, il en est qui imposent l'immobilité et le séjour au lit. Les autres sont portatifs, et agissent tout en laissant au malade la liberté de se mouvoir. Ces derniers comprennent la classe d'appareils dits tuteurs de redressement.
Les appareils articulés offrent l’avantage de pouvoir prendre une inflexion en rapport avec la direction anguleuse du membre, et d'agir en-
(1) Gazette médicale, 1834, p. 616.
(2) Lutens, Annales de la Société de médecine d'Anvers, mai 1843, (3) Rault, Bulletin de l'Académie de médecine, 4845,1.X, p. 732.
suite pour le ramener dans la rectitude. Ils sont composés de deux parties construites de même, auxquelles est ajouté un mécanisme propre à les mouvoir, Les deux pièces semblables doivent être soigneusement garnies et disposées de façon à embrasser exactement, l’une le segment du membre au-dessus de l'articulation, l'autre le segment au-dessous; elles doivent s'étendre sur toute la longueur du membre, alin d'augmenter la puissance des bras de levier, et d'éviter de faire porter les pressions sur un espace trop restreint.
Quant aux mécanismes mis en usage pour opérer le mouvement dans les appareils articulés, ils appartiennent à plusieurs systèmes, dont les plus importants sont les suivants :
1° Poulies de réflexion. — Elles servent à opérer des tractious continues, à l'aide de cordes tirant sur une gouttière articulée. Tantôt les cordes sont attachées à un point fixe, ou tendues par un treuil: le plus souvent elles supportent un poids. Tel est le mode d’action des moyens mécaniques imaginés par Delpech (4), Mayor, Louvrier, Bonnet et Palasciano, Van Hoeter (de Bruxelles), V. Duval (2), etc. Applicable seulement pendant que le malade est couché, et pour le traitement de l’ankvlose dun genou ct de la hanche, ce procédé n'a qu’une utilité restreinte.
2° Vis de pression (fig. 235). — Ce mécanisme, adopté par J. Guérin, consiste simplement dans l’adjonction, à l'articulation qui réunit les deux tiges, d'une vis de pression traversant le prolongement de l'une des bran-
ches, au delà de la charnière, pour aller à la rencontre de l’autre branche. La saillie plus ou moins grande de la vis, entre le prolongement du tuteur qu'elle traverse et celui sur lequel clle appuie, a pour effet d'augmenter ou d'effacer à volonté l'angle formé par leur réunion. (Ce mécanisme, fort utile dans le traitement des déviations des membres, est moins avantageusement applicable à la rupture de l’ankylose. Il est vrai qu'il est simple, facile à graduer, qu'il se prête à toutes les inflexions, et qu'il n'immobilise pas complétement la jointure, qu'il laisse libre du côté favorable au redressement, tout en forçant le Fi. 235. Mécanisme de la vis de ; : ve pression, applicable au ‘rodressen Membre à garder la direction voulue. Mais ment gradul de l'ankylose. il ne convient guère que pour produire l’ex-
(1) Delpech, De l’orthomuorphie. Paris, 1828, p. 1114, pl. LXXVUI. (2) V. Duval, De la fausse ankylose du genou. Paris, 1864, p. 83, fig. 3.
teasion; le méuvement qu'il détermine ne saurait avoir une grande étendue; il manque de puissance, à moins de donner aux pièces métalliques des dimensions considérables; enfin, il est difficilement adapté dans l'angle formé par le membre fléchi.
3° Vis de rappel (fig. 236. — Employée par Fabrice de Hilden, Manget, V. Duval (1), etc., elle permet d'agir avec une grande puissance, et peut s'adapter à toutes Jes directions du membre. Mais sa position au centre de l'angle d’inflexion rend son application incommode ou impossible dans certains €as. Il est vrai qu'on peut alors lui substituer, ainsi que l'ont fait Mellet et d'autres, un arc de cercle serré dans une mortaise à l’aide d’une vis, ct placé, soit dans l’angle, soit sur les côtés. Le membre étant assujetti entre deux tuteurs articulés au niveau de la jointure ct réunis par des demi-cercles métalliques et des gaînes, l’une des extrémités
Fic. 236. — Mécanisme 1lc la vis de rappel, applicable au redressement graduel de l’ankylose.
de la vis de rappel est fixée par un pivot au cercle métallique qui relic les montants de la partie supérieure de l'appareil, tandis que l’autre extrémité creusée d’un pas de vis est reçue dans une mortaise située sur le demicercle unissant les montants inférieurs. Un écrou courant sur le pas de vis permet de l'arrêter au degré voulu, et par conséquent de produire, soit l'extension, soit la flexion.
L° Esgrenage à pignon (fig. 237). — Ce mécanisme, préféré par Delpech, V. Duval, Bonnet, etc., est le plus généralement usité. Il se compose d'une vis sans fin, mobile à l’aide d’une clef, adaptée sur la face ex-
(1) V. Duval, ouvr. cité, p. 77, fig. 1.
terne de l'extrémité de l’un des tuteurs, et mordant sur une roue dentée fixée sur l'extrémité correspondante de l'autre tuteur. Comme le précédent, il se prête a toutes les positions du membre. 1] est apte à produire aussi bien l'extension que la flexion, et l'étendue de ses mouvements n'a d'autre limite que la rencontre des branches. Sa situation sur les côtés de l'appareil, au niveau même de l'articulation des tiges, laisse toute facilité à la manœuvre dans les diverses positions du membre. Il jouit d'une puissance suffisante; mais il immobilise complétement la jointure.
« Fic. 237, — Mécanisme de l'engrenage à pignon, applicable au redressement graduel de l'ankylose,
5° Forces élastiques. — Les ressorts métalliques ont été quelquefais mis en usage pour surmonter la résistance de l’ankylose par des tractions continues. On a également utilisé, dans la même intention, l’action des tissus élastiques, composés de ressorts à boudin, etc. Dans ces derniers temps, Blanc, mécanicien de Lyon, a tiré parti de la force élastique du caoutchouc, léjà employé de la même façon, mais pour un but différent, par Riyal (de Gaillac) et Duchenne (de Boulogne). Delore (1) a présenté au Congrès médical de Lyon, en 1864, tout un système d'appareils propres à opérer le redressement lent et continu, fondé sur le principe de l'élasticité du
1) Delore, Du traitement des ankyloses (Congrès médical de Lyon, 1864),
caoutchouc. Malgré les avantages que ce procédé semble offrir dans certains cas, Îl est douteux néanmoins qu'il puisse jamais être substitué à la rupture immédiate, d'une manière générale. Voici, du reste, les éléments dont se compose le mécanisme proposé par Blanc et Delore. « Un tuteur à redressement cst constitué de la façon suivante : 4° Un tuteur formé de tiges rigides d'acier, articulées au niveau de la jointure à redresser. Elles sont munies de courroies, ou modifiées de façon à saisir exactement les deux portions du membre sur lesquelles elles sont appliquées. Ges tiges sont placées en dedans et en dehors du membre, et reliées solidement les unes avec les autres. Une sorte de sangle ou genouillère prend un point d'appui solide au niveau de l'articulation. — 2° Au-dessus et au-dessous de l'articulation sont disposés des arcs mobiles d’acier. Celui qui est au-dessus de la jointure est relié avec la partie supérieure du membre ; celui qui est au-dessous, avec la partic inférieure, au moven de courroies. — 3° Le sommet de la courbe de ces leviers est muni de courroies et d’anneaux de caoutchouc destinés à les rapprocher l’un de l’autre. La distension des anneaux de caontchouc au moyen des courroies tend à rapprocher les leviers d’une manière continue. Cette traction est transmise à la partic supérieure et inférieure du membre. De là production de flexion et d’extension dans la jointure, suivant la disposition des leviers et le but qu’on désire. — Cet appareil unit à une grande puissance la faculté de produire dés tractions parfaitement graduées, suivant les souffrances du malade, le degré de l’ankylose et la volonté du chirurgien. »
Ce qui caractérise l’innovation de Blanc, c’est la disposition des arcs ou poulies de renvoi dans le point où la force peut agir avec le plus d'efficacité, et l'usage d’anneaux de caoutchouc, qui peuvent être facilement remplacés dès ‘qu'ils sont altérés, et dont le nombre et la ne sont gradués à volonté.
Chez les enfants et dans les cas d'ankylose légère, ces tuteurs de redres-sement peuvent être appliqués à nu sur le membre. Mais lorsque la résislance articulaire exige des tractions un peu énergiques, le contact des tuteurs cause de la douleur. Il faut alors placer l'appareil par-dessus un bandage amidonné, auquel une entaille est pratiquée au niveau de la jointure que l’on veut mobiliser. On trouvera plus loin des exemples de ces deux modes d'application.
4° Ankylose des doigts.
Les roideurs articulaires des doigts, succédant aux affections qui entraînent une immobilité un peu prolongée de la main, sont le plus ordi-
nairement combattues avec succès par l'exercice et des mouvements forcés, communiqués chaque jour à l'aide des mains. Rarement il est besoin de recourir aux moyens mécaniques. Ceux qui ont été construits pour cet usage sont disposés de façon à agir par des pressions et des traclions directes. Quelques-uns sont munis de vis de pression ou d’engrenage à pignon, afin de graduer les mouvements d’une manière exacte. Nous citerons le suivant comme exemple.
‘ Appareil de Bigg (de Londres) (1} (fig. 238). — Il est composé d'une série de leviers placés sur la face dorsale des doigts, et reliés entre eux par des articulations correspondant exactement à celles des phalanges. L'extrémité inférieure de ces leviers est recourbée pour saisir et fixer le bout du doigt. L'extrémité supérieure se rattache à une plaque rembourrée, adaptée autour du métacarpe. Des anneaux de tissu de soie élastique assujettissent
Fi6. 238. — Appareil de Bigg pour le traitement de l'ankylose et de la rétraction des doigts.
chaque phalange au segment des tiges correspondantes, dont les articulations à roue dentée, mue par une vis sans fin, sont disposées de telle sorte, qu'elles peuvent exécuter à volonté et graduellement l'extension ou la flexion des doigts. Cet apparcil est destiné à combattre aussi bien la rétrac-
tion tendineuse que la roideur articulaire des phalanges. 2° Ankylose du poignet.
Quand l'affection est un peu ancienne, des appareils sont nécessaires pour obtenir, soit la flexion, soit l'extension.
Appareil à engrenage. — Il est constitué par une demi-gouttière antibrachiale et une palette matelassée supportant la main. Ces deux parties sont articulées entre elles au niveau du carpe, par le moyen d'un méca-
(1) Bigg, Orthopraxy, etc. London, 4865, p. 131.
nisme à roue dentée mue par une vis sans fin, dont l'action est faaile à graduer. Des courroies fixent l’avant-bras ct la main sur l'appareil, en même temps qu’une forte bande de cuir, rembourrée et placée en travers sur le dos du poignet, presse directement sur cette région.
Appareil de Moilet (1). — Il a été employé avec succès par l'auteur pour corriger la flexion permanente de la main. Il est composé : 4° d’une plaque de tôle ou de fer-blanc, adaptée à la face dorsale de l'avant-bras et maintenue par une large courroie embrassant lc reste de la circonférence du membre ; 2° d'un levier de fer doux, semblable à celui dont se servait Venel pour le traitement du pied bot. Ce levier est fixé dans une douille située à la partie supérieure de la plaque antibrachiale, et s'étend horizontalement jusqu'au delà des extrémités digitales; 3° d’une planchette rembourrée au milieu pour supporter la main. Cette planchette est soutenue par deux petites courroies, qui vont se fixer de chaque côté de la plaque antibrachiale, dont la partie antérieure, convenablement matelassée, appuie sur la convexité de la courbure du poignet. Une large courroie, passant sous la planchette à laquelle elle est fixée, vient rejoindre supérieurement l'extrémité du levier, qui est lui-même recourbé suivant la direction qu'on veut donner à la main. Plus on incline le levier en haut et en arrière, plus il appuie fortement sur la convexité du poignet, tandis qu'en même temps il relève la main et force les fléchisseurs à s’allonger. Il suffit d'ajouter un petit rouleau de toile ou de laine sous l'extrémité des doigts, pour que ce même appareil agisse en même temps sur les phalanges, qui ordinairement, dans ce cas, sont fléchies par la rétraction des tissus, ou qui, si elles ne le sont pas primitivement, ne tardent pas à le devenir à mesure que le redressement du poignet s'effectue. Au lieu de maintenir les doigts ensemble par une seule bande transversale, on peut faire des fentes à la planchette le long des doigts et assujettir ceux-ci isolément. Ce dernier mode est préférable, parce qu'il permet de proportionner la force des moyeug de contention à la résistance particulière de chaque doigt.
Appareil de Blane (de Lyon) (fig. 239). — Destiné à opérer Île redressement lent et continu de la main, il diffère de l'appareil ordinaire par l'addition d’un système de traction, à l'aide d’un anneau élastique. La partie antibrachiale, formée de deux tiges d'acier que relie une demigaine de cuir, est réunie par une double articulation, de chaque côté du poignet, avec une palette métallique supportant la main. Une courroie maintient les doigts allongés. Une autre courroie et une embrasse assujetüssent l’avant-bras; tandis qu'une pièce carrée, fixée par les quatre angles,
(1) Mellet, Manuel pratique d’orthopédie. Paris, 1844, p. 237, pl. vi.
presse sur le dos du poignet Du talon de la palette, s'élève un levier en arc, passant au-dessus du carpe, et maintenu obliquement en bas par deux courroies attachées à l'extrémité digitale de la palette. Un second levier eu arc, partant du bord inférieur des tiges antibrachiales, est maintenu obliquement en haut par deux courroies fixées de chaque côté près de l'embrasse supérieure. Deux anses de cuir, agrafées à des boutons situés sur le sommet des arcs et comprenant davs leur intervalle un fort anneau de caoutchouc, opèrent le redressement de la main en rapprochant les leviers.
Fi. @39.— Appareil à traction élastique de Blane pour le traitement de l'ankylose du poignet,
il suffit, pour apprécier la disposition et le mode d'action de cet appareil, de se reporter à la description générale que nous avons donnée plus haut du mécanisme des tractions élastiques.
3° Ankylose du coude.
L’articulation du coude, la plus serrée de toutes les articulations du corps, est par là même celle qui se trouve le plus souvent ankwosée, et celle où la roideur devient le plus radicalement invincible. Aussi l’ankylose du coude réclame-t-elle, plus fréquemment que celle des autres jointures, l'emploi des moyens mécaniques de traction. Parmi les machines qui lui sont applicables, les unes forment des gaînes complètes ou des demi-gouttières; d'autres sont constituées simplement par des tiges reliées au moyen d’embrasses de métal et de cuir. Le mécanisme chargé de transmettre le mouvement est tantôt la vis de pression, tantôt la vis à écrou, tantôt l’engrenage, ou encore les tractions élastiques, d’après le procédé de Blanc. En résumé, l'appareil le plus généralement adopté est le suivant.
Apparell de Charriére (fig. 240). — Il est imité de celui de Fabrice
de Hilden (1), mais avec une modification avantageuse dans la position de la vis, qui, au lieu de se trouver sur la face antérieure de l’appareil, est placée de chaque côté, au niveau des articulations latérales. En outre, à la vis de rappel employée par Fabrice est substituée une vis sans fin, mordant sur une roue dentée, mécanisme à peu près universellement usité aujourd’hui. L'appareil se compose, au lieu de gouttières, de deux tiges métalliques adaptées en dedans et en dehors du bras et de l'avant-bras, légèrement incurvées au-dessous de l'articulation, pour mieux se conformer à la direction de la région, et articulées au niveau du coude par une roue à pignon /. Deux embrasses a, b, servent à maintenir le bras, et deux autres d, e, l’avant-bras. Elles sont constituées mi-partie par un demi-cercle de fer matelassé et rivé aux tiges, et par une courroie de cuir. La position respective des demi-embrasses de métal et de cuir varie, suivant que l'appareil doit servir à produire l'extension ou la flexion.
Quand il s'agit d’abtenir la flexion, les demi-anneaux métalliques sont placés en arrière du côté de l'extension, et les courroies de cuir en avant. Si c'est l’extension .que l'on veut déterminer, les demi-cercles de fer doivent être à la face antérieure et les courroies en arrière.
Une clef sert à tourner le pignon f de F10. #40. — Appareil de Charrière pour le chaque engrenage, de manière à pro- traitement de l'ankylose du coude. duire à volonté l'extension ou la flexion. Une sorte de calotte de cuir c, bien rembourrée et fixée aux tiges brachiales et antibrachiales, maintient le coude et l'empêche de fuir en arrière.
L'application de cet appareil demande des ménagements, et ne doit être mise en usage que pour opérer la rupture progressive et intermittente de l’ankylose. On commence par faire jouer l’engrenage alternativement de chaque côté, jusqu’à ce qu'on arrive à provoquer un certain degré de résistance et de douleur. Alors on accorde un peu de repos à l'articulation; puis on procède par intermittences, en donnant un demi-tour de clef à la fois, et l'on continue ainsi jusqu’à ce que l’on ait obtenu deux ou trois degrés de redressement. Il est prudent, en général, de ne point dépasser
(1) Voyez le dessin et la description de cet appareil dans lé Nouveau Dictionnaire de médlecine et de chirurgie pratiques, t. IL, art. ANKYLOSE;
cette limite, qu'indiquent la force de la résistance el l'intensité de la douicur. Le lendemain ou les jours suivants, on recommence eu amenant rapidement le degré de mouvement acquis dans la séance précédente, et en cherchant ensuite à l’augmenter progressivement. Si nous nous en rapportons à ce que nous avons vu, nous dirons qu'au coude, ce moyen de traitement est rarement suivi d’un résultat complet. Il est long, douloureux, fatigant. Le plus souvent on perd dans l'intervalle le peu que l’on a gagné dans chaque séance. En définitive, la rupture immédiate ou par la méthode mixte nous paraît préférable.
4° Ankylose de l'épaule.
Assez facile à rompre par le procédé des mouvements communiqués, l’ankylose scapulo-humérale est une de celles pour lesquelles on a le moins souvent recours aux machines. Bonnet ne voulait d'autre moyen, pour la faire disparaître, que l'usage prolongé des appareils de mouvement. Cependant Malgaigne dit avoir eu l'occasion d'employer le mécanisme suivant, destiné à amener la rupture lente et progressive avec intermittences, dans des cas de roideur articulaire ayant résisté à tous les autres modes de traitement.
Appareil de Malgaiguc (1). — 11 comprend d’abord une lanière de cuir large de deux doigts, dont la partie moyenne, un peu plus large et convenablement garnie, s'applique sur l'épaule. En second lieu, une sorte d’écharpe, maintenue en place par une autre petite lanière de cuir ou de coutil, qui se boucle autour du tronc, un peu au-dessous des aisselles. Les extrémités de l’écharpe vont à leur tour se rattacher à une ceinture pelvicnne faite de cuir résistant, et suffisamment rembourrée pour être solidewent serrée autour du bassin. Le bras est saisi dans une gouttière de fer bien matelassée, qui l’embrasse presque en entier et Ie maintient solidement, Une tige pelvi-brachiale sert à relier les deux portions de l'appareil et à mettre le bras en mouvement. C'est une pièce fort légère, bien qu’elle soit composée de deux parties : une gaîne d'acier et une tige à crémaillère, qui joue dans la gaîne à l’aide d’une roue à engrenage et d’un pignon fort solide, mû par une clef. La gaîne d'acier est fixée à la ceinture pelvienne par une plaque de métal, au centre de laquelle elle est retenue par une articulation dite à genou, permettant tous les mouvements ct toutes les inclinaisons. La tige à crémaillère est fixée de la même manière à la gouttière brachiale. Cette tige est graduée, ce qui perimet de noter exactement le mouvemenñt transmis pendant chaque séance. Elle est munie
” (4) Malgaigne, Leçons d'orthopédie. Paris, 1862, p. 82.
d'un cliquet à ressort qui la soutient dans son ascension, et assure complétement la possibilité de garder un point fixe.
Le mode d'action de cette machine est facile à comprendre. Lorsqu'on met la tige en mouvement, l'épaule opposant de la résistance, la ceinture pelvienne tend à être abaissée; mais elle est retenue par la courroie scapulaire, dont la tension de plus en plus grande assure d'autant mieux le maintien exact de l'omoplate. La force motrice continuant à être mise en jeu, c’est l'articulation de l'épaule qui doit céder. On peut ainsi conduire l'extension à ses dernières limites, en utilisant pour cela tout le levier huméral. Une fois l'élévation obtenue, les autres mouvements articulaires sont facilement communiqués avec les mains ou par l'exercice.
5° Ankylose du pied.
Le redressement immédiat en une seule séance, sous l'influence de l’anesthésie, ou les mouvements communiqués, à l’aide des mains, répétés chaque jour et aidés de l'exercice, suffisent ordinairement pour combattre la roideur des articulations du pied. Dans le cas de déviation prononcée et résistante, on aurait recours aux appareils de mouvement établis à cet usage par Bonnet, ou mieux aux appareils à traction élastique continue, imaginés par Blanc pour le redressement du pied bot équin varus, et dont le mode d'action peut être utilement adapté au traitement de l'ankylose des articulatious tarsiennes, ainsi que l’a proposé Delore (1).
Appareils de Blanc (fig. 241). — L'application du système des tractions élastiques au traitement des déviations articulaires du pied a conduit ce fabricant à établir plasieurs modèles d'appareils propres à remplir les diverses indications. L'un d'eux, quoique susceptible d'être quelquefois employé avec avantage dans le cas de roideur articulaire, convient plutôt au redressement des déviations congénitales chez les jeunes enfants; il sera décrit avec les moyens orthopédiques destinés au pied bot. Un seco:d, représenté figure 241, est disposé de façon à agir avec plus de force. Celui-ci est susceptible d'amener la rupture -progressive de l'ankylose résistante chez l'adulte. Un bandage amidonné étant d'abord appliqué jusqu'au-dessous du genou, on le coupe, après sa dessiccation, dans Îles trois quarts de sa circonférence en avant et en dedans, au-dessus des malléolcs. Sous la plante du pied est assujettie une plaque de cuir, ou mieux une semelle métallique, qui sert de point d'appui à une tige de fer, formant de chaque côté du membre deux bras de levier d’inégale longueur. Toute la partie active de l'appareil se réduit donc à un levier long de 0",25 environ, recourbé en crochet à ses deux extrémités. La courte branche du levier cor-
(1) Delore, Du traitement des ankyloses. Paris, 4864, fig. 3 et 6. GAUJOT. 25
respondante au bord interne du pied reçoit l’anse d’une courroie transversale, passant circulairement au niveau des malléoles, à la surface du bandage au-dessous de la section. L’autre branche du levier, apres s'être incurvée parallèlement au membre, remonte le long de sa face antéro-externe jusqu'au niveau du tiers supérieur de la jambe. A son extrémité, sont agrafés les deux chefs d’une courroie, dont l’ause est passée dans un fort anneau de caoutchouc retenu en dedans par une autre courroie engagée de la même manière. Les deux chefs de cette seconde courroie vont se fixer en gvant et en arrière sur Le bandage même, suivant une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, disposition qui a pour effet d'empêcher le glissement du bandage vers la partie inférieure. La longue branche du levier sert à fléchir le pied ou à relever son bord externe, selon qu'elle est placée en avant ou en dehors du membre, comme elle est représentée dans la figure 241.
F10. 244. — Appareil à traction élastique de Blanc pour le traitement de l'ankylose du pied.
La puissance de ce mécanisme est nécessairement en raison de la longueur du levier. Mais il est bon d'être averti que le malade ne supporte des tractions un peu énergiques qu’autant qu'il lui est permis de marcher avec l'appareil.
6° Ankylose du genou.
C'est principalement pour cette articulation que les divers mécanismes de traction forcée ont été créés ct mis en usage. Appareils d'extension, inflexibles ou articulés; tuteurs de redressement ou de flexion à action intermittente ou continue : tous sont susceptibles d'être avantageusement employés, suivant les indications et la gravité de l'affection. Ils peuvent être rangés, d'après les conditions de leur application, en trois catégories : 4° appareils d'extension, articulés ou inflexibles, agissant pendant le décubitus; 2° appareils à action successive et graduelle; 3° appareils portatifs
à action continue. Les modèles suivants suffiraut à donner uue idée de la disposition des moyens mécaniques des trais genres.
4° Appareils d'extension dans le déeubitus — Hs uo convisaneit qu’au redressement du genou fléchi, et consistent dans l'emploi de gauttières, les unes articulées et munies d'un système de traction à l'aide de cordes et de poulies au d’un treuil; les autres, droites et inSexihles, dans lesquelles le merabre est appliqué de force par des traetions et des pressions directes.
Appareil de Bonnet et Palaselano (fig. 942). — ]l a pour but d’amener le redressement par l’extension continue, dans les cas où la flexion est considérable. C’est une gouttière brisée se composant de deux parlies, une fémorale et une jambière, reliées ensemble par une articulation
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Fic. 24%. — Appareil d'extension de Bonnet et Palasciano pour le redressement de l'ankylose du genou.
située sous le jarret. Ces demi-gouttières sont attenantes à une planchette, au moyen d’une charnière placée à la partie supéricure de la pièce crurale, et d'une coulisse à l’extrémité inférieure de la pièce jambière. Un treuil, fxé au bout de la planchette, sert à faire l'extension. La cuisse et la jambe sont solidement retenues par des plaques de cuir sur lesquelles sont bouclées des courroies. Une genouilière presse sur l'articulation tibio-fémorale. Une guêtre, adhérente à la partie inférieure de la gouttière et lacée sur la jambe, empêche le membre de remonter, en même temps qu'elle sert de point d'attache aux lacs extensifs.
Cet appareil, qui a beaucoup de rapport avec celui de Louvrier, était fréquemment employé jadis dans les hôpitaux de Lyon; il est solide et d'un prix peu élevé. Mais son application comporte une immobilisation
prolongée, génante et même nuisible. Le redressement est long, douloureux, et demande ensuite à être complété par un tuteur.
| Gouttière droite et inflextble de Bonnet (fig. 243). — Elle convient aux cas de flexion légère ou lorsqu'il s’agit d'obtenir un redressement complet. Elle est construite en fil de fer fort, matelassée à l'intérieur et conformée de façon à se mouler sur le membre dans la position étendue. Elle offre en dehors et en haut un prolongement qui s'étend sur le côté du bassin, afin de fournir un point d'attache au sous-cuisse. Une traverse de bois, placée à l'extrémité inférieure, empêche l'appareil de tourner, et
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F1G. 283.— Appareil droit et inflexible de Bonnet pour le redressement de l'ankylose du genou.
sert de support à un tourniquet sur lequel s'enroule la courroie d'extension, fixée à une guêtre lacée sur la jambe et le pied. (La disposition de la figure montre le lacs extensif indiqué par une ligne ponctuée, mais ne permet pas de voir le tourniquet.) Une autre traverse, placée au-dessous de la plante du pied, préserve les malléoles de toute pression douloureuse pendant les efforts d'extension. |
2° Appareils à action successive et graduelle. — Ils comprennent les tuteurs articulés et pourvus d’un mécanisme de mouvement à vis de pression, vis à écrou, ou engrenage à pignon. Ceux-ci sont aptes à servir aussi bien au rétablissement de l'extension qu'à celui de la flexion. Le modèle le meilleur et le plus répandu est le suivant :
Appareil à tuteurs de Bonnet (fig. 24h}. — Il est formé de deux fortes tiges d'acier, articulées de chaque côté du genou par un pignon mordant sur une roue dentée. Ces tiges sont reliées entre elles, en arrière, au moyen de deux demi-collicrs métalliques rembourrés, embrassant la face postérieure de la cuisse et de la jambe, et en avant, par des gaînes de cuir bouclées ou lacées. Une anse de métal, ajoutée sous le pied
aux tiges jambières, donne la facilité d'exercer au besoin des tractions sur l'extrémité inférieure de l'appareil. :
Au lieu de ces gouttières complètes qui relient les tuteurs, l’appareil ordinairement en usage dans les hôpitaux présente simplement des embrasses composées d’un demi-cercle métallique et d’une courroie, offrant la disposition indiquée pour l'appareil applicable au traitement de l'ankylose du coude (voy. p. 383). Quand il doit servir à exécuter la flexion, les demicercles métalliques sont placés en avant et les embrasses de cuir en arrière,
Fie. 244. — Appareil à tuteurs de Bonnet pour le traitement de l'ankylose du genou.
3° Appareils portatifs à action continue. — En ajoutant à l'appareil à tuteurs précédent une bottine munie d’un étrier articulé avec les tiges jambières, et en donnant à la partie supérieure des tiges fémorales {a disposition d'un cuissard surmonté d’une ceinture pelvienne, on obtient un appareil portatif, susceptible de maintenir la jambe sous un angle déterminé d'inflexion pendant la marche. L'usage de ce moyen mécanique, ainsi transformé, est fréquemment utilisé, soit pour compléter le redressement, soit pour ramener peu à peu la flexion. Grâce au mécanisme de l’engrenage,
il est facile de régler progressiveñtent chatte jout là force de à tractioi pendant l'exercice du membre, qui se trouve en inériè Eu gottélin et à l'abri de tout Mouvément dängetent.
Abppäteli 4 vérrou dè €. Haspatt (1) (Ag. 245 et 24B). — L "emplôi de
Fié. 245. — Appertil portatif à engrenage Fte. 246. — Appareil de C. Raspail pour l’anmobile par un verrou, de C. Raspail, pour le kylose du genou. -— Verrou adapté par Char traitément de l'ankylose du genou. riète 4 tuteur à engrenage portatif.
l'appareil portatif dont il vient d'être question présente un inconvénient inhérent à son mécanisme, ct qui résulte de l'immobilité même dans laquelle
(4) C. Raspail, ouvr. cité, p. 27.
le genou est tenu plus ou moins fléchi. Or, cette immoabilité fatigue pendant la station debout et cause de la gêne dans la position assise. À fin de permettre au malade de se délasser de temps en temps, en relâchant la tension produite par l'appareil, soit dans le sens de la flexion, soit dans celui de l'extension, sans toucher à l’engrenage, et pour kui donner la facilité de plier la jambe quand il est assis, si la flexion est libre, Charrière a adapté au tuteur portatif à roue dentée, dont la figure 245 représente le modèle, l> mécanisme du verrou en usage dans la construction des membres artificiels articulés (fig. 246). Cette addition entraîne quelques changements dans la disposition de l’engrenage. Au lieu de faire corps avec l'extrémité inférieure de la tige fémoräle, la roue dentée 7 est mobile sur elle par une articulation à pivot, commune avec celle de la tige jambière #, et son bord supérieur présente une encoche ? pour recevoir le verrou 9, glissant dans une coulisse. Lorsque celui-ci est abaissé, la roue dentée se trouve fixée, et l'engrenage peut fonctionner comme à l'ordinaire. Mais s’il est levé, la roue devient libre et tourne sur son axe en Suivant les mouvements de la tige jambière, sans que pour cela elle change de rapport avec la vis du pignon ; de la sorte l'appareil est réduit aux conditions d’un tuteur à articulation simple. I] suffit donc de tirer le verrou, au moyen du bouton 4, ou de le laisser retomber, par le jeu du ressort / pressatit sur le crochet 4, pour donner au genou la liberté des mouvements qu'il possède, ou pour rendre l'appareil immédiatement inflexible dans la position primitivement assignée aux tuteurs par le pignon.
Cette modification peut être utile dans certains cas; mais elle complique la construction du mécanisme et nuit à sa solidité:
Appareils à traction élastique de Blaht (fig. 247 et 248). — Les deux modes d'application du système de trattidft élastique proposé par Blanc peuvent être avantageusement mis en usage pour obtenir le redressement de l’ankylose du genou. Ils comportent l'emploi de deux modèles d'appareil différant par leur construction et l'énergie de leur action. L'un consiste en un tuteur ordinaire, auquel sont adaptés des leviers tirés par un anneau de caoutchouc. Dans l’autre, le mécanisme de traction est appliqué sur un bandage amidonné ; disposition qui permet d'agir avec une plus grande puissance.
Le premier modèle (fig. 247), réservé au traitement des ankvloses peü résistantes chez les enfants ou les adolescents, présente deux montants qui s'étendent à toute la longueur du membre, depuis le pied reçu dans une bottine supportée par un étrier, jusqu'au bassin qui est embrassé par une ceinture métallique articulée, vis-à-vis de la hanche, avec la tige fémotale externe. Les tiges jambières, articulées en bas avec l’étrier, sont réunies
aux tiges fémorales, au niveau du genou, par des articulations légèrement excentriques. Üne courroie maintient la partie inférieure de la jambe, et une genouillère, fixée par deux courrroies, presse sur la partie antérieure du genou. Deux embrasses, comprenant un demni-cercle métallique postérieur, relient les montants de la cuisse et ceux de la jambe. A l’embrasse fémorale est ordinairement ajouté en arrière un prolongement formé
F1G. 247.— Appareil portatif à traction élastique, de Blanc, pour le redressemont de l'ankylose du genou.
d’une plaque de cuir qui remonte jusque sur la fesse, afin d'augmenter l'étendue du point d'appui de l'appareil. Le mécanisme adapté à ce tuteur pour opérer le redressement consiste en deux demni-cercles de tôle d'acier, qui s'appuient en avant du genou sur des tourillons placés à la partie supérieure des montants de la jambe et à la partie inférieure de ceux de la cuisse. Ces demi-cercles, faisant fonction de leviers, sont maintenus inclinés, le supérieur en haut, l’inférieur en bas, à l’aide de courroies attachées, d'nne part au sommet de l'arc, et de l'autre aux tuteurs du segment correspondant. Deux courroies disposées en anse, et agrafées à un bouton situé au centre de chaque demi-cercle, sous-tendent dans leur inter-
valle un fort anneau de caoutchouc, dont l'élasticité a pour effet de rapprocher les leviers. L'action incessante de Ja traction élastique finit par triompher de la résistance articulaire, de manière à amener insensiblement l'allongement et le redressement du membre. :
Le second modèle d'appareil (fig. 248) convient au redressement des aukyloses résistantes chez l'adulte. Dans celui-ci, le mécanisme de traction
Fic. 248. — Appareil à traction élastique de Blanc pour lo redressement de l'ankylose résisiante Ju genou.
est appliqué sur un bandage amidonné enveloppant le membre depuis le pied jusqu'au bassin, qui doit être recouvert autant que possible. Pendant la construction du bandage, on place dans son épaisseur même, de chaque côté de la cuisse et de la jambe, deux tiges de fer articulées vis-à-vis du genou de manière à former des tuteurs. Lorsque l'appareil est sec, on le coupe circulairement au niveau de l'articulation tibio-fémorale; puis on retranche à sa partie antérieure un segment d'une hauteur de 0,15 et d'une largeur correspondante à l'intervalle qui sépare les deux tiges de fer. Par-dessus le bandage, est adapté ensuite le mécanisme d'extension, que l'on assujettit à l’aide de courroies entourant la cuisse et la jambe, de façon à établir des points d'appui. Ce mécanisme se compose de deux fortes tiges de fer bifurquées et articulées à la hanteur du genou par les
son APPAREILS.
extrémités libres de leür bifurcation. Ces tiges s'étendent, l'une sur la jambe, l’autre sur la cuisse, où elles sont retenues par les courroies dispdsées sur le bandage, qui a pour effet de géréraliser le point d'appui. De leur portion la plus rapprochée du genou partent deux longues tiges perpendiculaires, dont les extrémités donnent attache aux courroies qui sous-tendent dans leur intervalle uni fort anneau de caoutchouc. Leur rapprochement, sollicité par l'élasticité du caoutchouc, ne saurait s’effectuer sans entraîner en même temps le soulèvement des tiges fixées au membre, et par conséquent sans redresser 14 Jambè sur la cuisse. La pression sur le genou est faite par une genouillèFe 1atelassée el attachée aux branches de bifurcation, lesquelles sont déjétées en arrière, afin de reporter leur articulation au centre de lä jointure. Une courrüie circulaire appuie sur l'extrémité supériéüré du tibià, dans lé but de rémédier autant que possible à la subluxation de cet os.
Appareil à ttactlos continué de Bigg (À) (fig. 249). — Lorsque le tibia présente uh certain degré de luxation en arrière, il est nécessaire d'ajouter au tuteur dés moyens susceptibles de s'opposer à l'exagération du déplacement. L Liane construit par Bigg est disposé en vue de remphr cette indication. Son mécanisme a pour double objet d'agir en sens contraire sur l'extréinité inférieure du fémur, qu'il tend à repousser en arrière, Et süt l'extrémité supérieure du tibia, qu'il attire en Bas et en avant, en même temps qu'il ékerce un certain degré d'extension entre les surfaces arliculaires. Il concourt donc à produire à la fois la réduction du déplacement éprouvé par le tibia et le redressement du membre, dont les mouvements pendant la marche, loin d'être nuisibles, sont au contraire favorablement utilisés par le mode d'action de l'appareil. Deux tuteurs, assujettis de chaque côté le long de la cuisse et de la jambe à l’aide de gaînes de cuir lacées, sont Pic, 249.— Appareil à traction Ar tiCulés au niveau du genou avec une pièce in-
continue de Bigg pour le termédiaire, de manière à présenter deux cen-
traitement de l'ankylose du | à $
genou compliquée de sub. tres de monvement, l’un correspondant à l'axe
luxation du tibia en arrière. des condyles du fémur, l’autre à celui de la tête du tibia passée en haut et en arrière. La pièce intermédiaire envoie au-dessus et au-dessous de chaque articulation un prolongement qui forme bras
(1) Bigg, Orthopraxy. London, 1865, p. 439, fig. 163.
de levier, et sur lequel vient s’ajuster l'extrémité d’un ressort. Le ressort supérieur, fixé en haut à la face externe du montant fémoral, et en bas au levier correspondant de là pièce intermédiaire, a pour effet, lorsqu'il est tendu, de reporter en arrière le centre de mouvement du tuteur de la cuisse. Le second ressort, fixé en bas bur la tige jambière et en haut sur le bras de levier inférieur, tend au contraire à attirer en avant le centre de mouvement correspondant. Une genouillère, trouée au niveau de la rotule et attachée par des courroies aux tiges fémorales et aux pièces initermédiaires, maintient l'articulation en avant. Une plaque de cuir, matelassée et fixée aux tuteurs jambiers, appuic sut l'extrémité supérieure et postérieure de la jambe. Le mode d'action de ce mécanisme est facile à saisir. Les deux cehtres de mouvement des leviers étant placés, l'un au-dessus; l'autre au-dessous du niveau articulaire du genou, il en tésulte que les . condyles du fémur et du tibia réçoivent chacun de leur côté l'influence des tractions exercées par les ressvrts. Or, l'extrémité inférieure du fémur res: tant à peu près fixe daris cette sorte de déplacement, c’est la tête du tiblà qui doit cédet, et qui, en effet, se trouve ramenée en bas et en avant. Si l4 luxation était complète, on devrait prolonger les tuteurs de la cuisse plus bas, au-dessous des condyles, afin d'éviter la pression douloureuse qué l'appareil ferait éprouver à la partie antérieure de la tête du tibis appuyant derrière l'extrémité du féniur, ét dé rendre la traction des ressorts beat: coup plus oblique de haut en bas et d’atrière en avant.
Cet appareil est rationnellement conçu; il se prête à toutes les positions du membre, et ne cesse pas d'agir aussi bieti pendañt la position assise que pendant la station debout Les deux ressorts, contournés sur eux-mêmes de façon à tirer en sens opposé, n'oht pas seulement pour elfet de repousser lé fémur en arrière et le tibia el avait. Par suite de Hà dispositiôn de leur point d'attache aux leviets latéraux, ils tendent en même temps à effacer l'angle de flekion du genou, et paf conséquent à prüduire l'extension et la rectitude dü membre. Cependant, outre que lés réssorts de ce genre soit três-exposés à se rothpre, il est doutenx qu'ils soient assez puissants pout s'opposer d'une nranière efficace aux progrès dü déplacement du tibia, et, à plus forte raison, pour ën amener la réduction à la lotigue. Si l'on voulait tenter d'obtenit ce detnict résultat, il faudrait recourit à des mécañismes doués d'une plus grande force, et remplacer, par exemple, les ressorts, ainsi que les articulations libres des tiges, par des brisures munies d'engrenage à pignon, capables de redresser les angles contraires correspondant à la réunion de la tige fémorale et de Ja tige jambière avec le levier intermédiaire,
ENRE E Et qe OT CS NE .
7° Ankylose de la hanche.
L'ankylose de l'articulation coxo-fémorale offre le plus souvent une résistance telle, qu'il est à peu près impossible de la vaincre par l’action seule des forces mécaniques. Humbert, Heine et Pravaz tentèrent autrefois la rupture lente, au moyen des lits orthopédiques à extension continue ; procédé compliqué et plein d'inconvénients, qui ne devait pas être adopté. Bonnet se servit d'abord, dans le même but, de sa grande gouttière disposée de façon à exercer des tractions permanentes ; mais plus tard il la déclara insuffisante. D'un autre côté, les appareils à tuteurs, pourvus d’un mécanisme de mouvement propre à opérer la rupture successive et graduelle, sont à peu près impuissants contre l'ankylose de la banche, et d’ailleurs fort difficilement applicables, à cause de la disposition de la région. Il n'y a donc guère à compter sur les procédés mécaniques à extension continue ou à traction forcée, comme moyens suscepuübles de rompre l’ankylose de l'articulation coxo-fémorale. Heureusement, leur emploi n’a plus la même importance depuis que le concours de l'anesthésie permet d'opérer la rupture immédiate et progressive avec les mains, soit en une seule séance, soit à plusieurs reprises. Mais si, dans cette circonstance, les agents mécaniques sont insuffisants à surmonter primitivement la résistance articulaire, leur usage cependant n'en est pas moins utile, lorsque après la rupture immédiate exécutée à l’aide des mains et de l’anesthésie, il s'agit de maintenir et de compléter le résultat obtenu. C'est alors que les appareils décrits précédemment, à propos de la coxalgie (voy. p. 34h et suiv.), et destinés, soit à l’immobilisation dans le décubitus, soit à la contention du membre pendant la marche, trouvent avantagrusement leur application. Les tuteurs portatifs doués’ d’un mécanisme de flexion et d'extension, tels que ceux de Bonnet, de Raspail et surtout celui de Lefort, sont appelés, dans ces conditions, à rendre des services impor tants. Quant aux appareils portatifs à force élastique, ils sont ici d’un faible secours. Quelques tentatives faites par Blanc, avec son système de traction par le caoutchouc, sont restées sans résultat satisfaisant. Voici cependant un appareil établi en Angleterre d’après le même principe.
Appareil à traction élastiqne de Bigg (1) (fig. 250). — Un tuteur placé le long de la face externe du membre se compose d’une tige fémorale et d’une tige jambière s’arrêtant au milieu de la jambe. Ces tiges sont articulées à pivot, au niveau du genou, et maintenues chacune par une large embrasse de cuir entourant, l’une la partic moyenne de la cuisse,
(1) Bigg, Orfhoprary. London, 1865, p. 420.
la seconde le mollet. L'extrémité supérieure du montant fémoral s'articule, vis-à-vis de la hanche, avec un tuteur thoracique muni d'une coulisse de rallonge et surmonté d’uu béquillon pour appuyer sous l’aisselle du côté affecté. La ceinture métallique qui assujettit l'appareil au bassin présente, en arriere, une plaque rembourrée destinée à s'appliquer sur la fesse, contre la face postérieure de l'articulation coxo-fémorale, de manière à empêcher la déviation dans ce sens. La partie supérieure du tuteur fémoral envoie, en arrière de son articulation avec la pièce de la ceinture, un prolongement horizontal formant levier, à l'extrémité duquel est agrafé par un bouton un fort anneau de caoutchouc, attaché d'’autre part au bord postérieur du cercle pelvien. La traction continue exercée par le tissu élastique tend à relever le levier fémoral, et, par suite, à ramener le membre dans la rectitude. | Cet appareil n’est applicable qu’aux Fi. 450. — Appareil à traction élastique de jeunes enfants atteints de rétraction Miff Pur, lofresement de Fankyloe légère, dans le but de produire l'extension du membre, et de faciliter le retour des mouvements. Il est presque superflu de faire remarquer combien sa disposition est insuffisante sous tous Îles rapports pour constituer un agent quelque peu actif de redressement.
