LPPAREILS POUR LES COURBURES DU FÉMUR ET DES OS DE LA JAMBE

nterne da membre, s'articule par un pivot, en bas avec une équerre méallique clouée dans la semelle d'un brodequin, en haut, au niveau du genou» vec uue pièce fémorale remontant jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. a portion de cette pièce qui concourt à former la brisure correspondant l'articulation tibio-fémorale supporte une plaque ronde de tôle mince, onvexe en dehors pour donner plus de liberté au jeu du pivot et de la tige imbière qui glisse à sa surface, concave en dedans, afin de mieux s'adapter la saillie des condyles du genou. Sur la partie supérieure de la branche èmorale, est rivée une bande d'acier transversale, dont l'une des cxtrémih est munie de boutons qhi servent à agrafer une embrasse de cuir fixée ur l'autre extrémité. Cette embrasse assujettit l'appareil sur la cuisse et laintient le genou appliqué contre la plaque interne, de manière à répartir 1 |M)int d'appui supérieur sur toute la région. Quant au point d'appui inféicur, il est fourni par le brodequin qui revêt le pied et la partie corresponaute de la jambe. Au tuteur jambier viennent s'adapter les agents destinés exercer une pression sur la convexité de la courbure, et qui ne sont autres uo des courroies transversales bien matelassées. Trois lacs sont ordinaireîciit nécessaires: un sur le sommet de l'angle; un autre, qui est disposé bliquement au-dessus, et le troisième, placé de même au-dessous. Ces entiers, simples auxiliaires pendant les premiers temps du traitement, envent être enlevés dès que l'amélioration est assex prononcée. Quand les moyens d'union de l'articulation tibio «tarsienne sont relâchés, peut arriver que la traction opérée par les courroies, au lieu de redresser i courbure, tende à entraîner la jointure du pied en dedans. La malléole iterne vient alors appuyer contre l'équerre, et le pied se jette un peu en ehors. Il suffit, pour corriger cette disposition, de placer un petit coussin sez dur, entre le montant et l'extrémité inférieure du tibia ; celle-ci se irove de la sorte arrêtée. D'ailleurs Mellet avertit de ne point se préoccuper iitrement de ce déplacement secondaire, suivant lui plus apparent que réel, \ qu'il a toujours vu disparaître avec la courbure. Cet appareil est plus simple et plus léger que celui à deux branches, iciennement usité, tout en présentant la même résistance. Il doit être lire pendant la nuit ; mais il est essentiel de le réappliquer avant que enfant se lève.

Lorsqu'on se sert d'un appareil à une seule branche pour redresser une >urbure,il est essentiel que le tuteur soit exactement placé en regard de concavité, afin que les courroies chargées de presser sur la convexité agisnt en droite ligne. Si donc l'inflexion est en même temps antéro-externe, ii devra reculer la tige un peu en arrière, sans quoi la traction, en deveant oblique, perdrait une notable quantité de sa force et ne se ferait sentir

Mais comme, le plus ordinairement, la courbure interne coïncide avec la déviation du genou dans le même sens, et qu'il est indiqué avant tout de remédier à cette dernière difformité, on utilise la branche externe de l'apreil appliqué dans le but de redresser le genou pour agir, sur l'inflexion de la jambe, à l'aide de courroies disposées à cet effet. Dans cette circonstance, l'action des moyens mécaniques demande beaucoup de temps et de soins avant d'arriver à remédier au défaut d'harmonie entre les articulations du pied, du genou et de la hanche. Il est même assez souvent nécessaire d'immobiliser l'articulation tibio-fémorale, afin de s'oppose* au renversement de la pointe du pied en dedans.

Art. IV. — Pied wvr.

Quelle que soit la variété offerte par cette difformité : que le pied soit varos, valgus, équin, talus; que la déviation soit simple ou composée, faible ou considérable, congénitale on accidentelle, due à la rétraction ou à la paralysie partielle de certains muscles, le traitement comporte, dans tous les cas, les mêmes indications, qui consistent toujours à : 1° ramener le pied dans la direction normale et lui restituer une bonne conformation, en agissant en sens inverse du déplacement; 2° maintenir le redressement obtenu et prévenir la reproduction de l'inflexion.

Pour redresser le pied, il faut allonger les tissus raccourcis, rétablir les rapports réguliers des surfaces articulaires déviées, et contre-balancer ou remplacer par des forces constantes à tension fixe ou élastique, l'action des muscles rétractés, contractures ou paralysés, de façon à corriger la mauvaise lirection des jointures primitivement ou consécutivement déformées.

Trois ordres de moyens sont à la disposition du chirurgien pour remplir es indications successives qui viennent d'être indiquées. Ce sont :

1° Les mouvements provoqués à l'aide de manipulations journellement répétées.

2° L'action d'appareils mécaniques spéciaux.

3° La section des parties qui opposent au redressement une résistance énergique.

De ces trois ordres de moyens, celui qui comporte l'emploi des machines *st supérieur aux deux autres, parce qu'il peut, à la rigueur, suffire à lui teul, tandis que les manipulations et la ténotomie ne sauraient se passer du :oncours des agents mécaniques. 11 est vrai que ces trois modes opératoires, oin de s'exclure, sont au contraire le plus ordinairement associés.

Les manipulations, dont l'emploi était proclamé indispensable parles tmtinualeurs de la méthode de Vend, furent considérées pendant un cer-

dès lors avec quel empressement la ténototnie, qui offre l'avantage de faire disparaître instantanément les obstacles si péniblement combattus par la pratique antérieure, dut être accueillie à son apparition. Son application, en prenant une extension rapide, devint un moment l'objet d'une sorte d'entraitement qoi faillit la compromettre* C'est ainsi que le désir de généraliser un procédé opératoire utile, pour l'élever au rang de méthode prépondérante, conduisit la chirurgie orthopédique à des exagérations telles, que, après avoir divisé le tendon d'Achille, on coupa successivement tous les tendons rétractés, puis les muscles, les aponévroses et enfin les ligaments articulaires.

L 'époque actuelle, éclairée sur la valeur des sections multipliées, a réagi contre l'usage abusif du ténotome, auquel se laissèrent entraîner les principaux promoteurs de la méthode nouvelle, Y. Durai, J. Guérin, Bonnet, etc. Au lieu de couper tous les tendons rétractés, on s'accorde maintenant à faire un choix entre eux et à ne diviser que ceux dont la résistance c*t absolument réfractairc à l'extension lente par les procédés mécaniques. Quant aut autres, et à plus forte raison les muscles et les ligaments, on se fait une règle de les respecter toutes les fois qu'ils sont susceptibles de céder. On sait aussi que la ténototnie, généralement incapable de procurer par ellemême (a guérison de la difformité, ne fait que placer celle-ci dans des conditions plus favorables à l'action des moyens de redressement et de contention , dont l'intervention consécutive est indispensable. Mais comme, d'une part, la durée du traitement est notablement abrégée et la douleur infiniment moins vive lorsque les tendons résistants ont été d'abord divisés; que, d'une autre part, les sections sous-cutanées ne sont, le plus ordinairement, suivies d'aucun accident sérieux, il devient très-difficile de déterminer pratiquement dans quelle mesure l'un et l'autre ordre de moyens doivent participer au traitement des diverses variétés de pied bot

En ce qui concerne le tendon d'Achille, on est à peu près d'accord ; car il est généralement admis que la section du triceps est indiquée et doit être pratiquée dans le Taras des enfants, dans le pied équin direct ou compliqué soit de varus léger, soit de pied creux. Mais il n'en est plus de même, touchant l'opportunité de la section des tendons autres que le tendon d'Achille. Voici à cet égard l'avis de Bouvier (1), dont la compétence et le savoir en pareille matière font autorité. « Après la première enfance, c'est encore le triceps sural qui produit une résistance capable d'empêcher la guérison. Les autres muscles du pied et l'aponévrose plantaire s'étendent le plus sou- %ent par la seule action des machines. Si pourtant, après l'emploi des moyens mécaniques, l'extension de ces parties n'est pas suffisante, il sera

(i) Bouvier, ouvrage ctfe, p. 269.

MU de quinze à vingt ans, soit suivi d'un bon résultat. Sous ce rapport, la variété à laquelle appartient la déformation est une condition dont il faut tenir compte. Ainsi, la section des tendons est susceptible d'être encore pratiquée avec avantage à un âge beaucoup plus avancé dans le cas de pied équin ou de talus, que lorsqu'il s'agit du varus et même du valgus. Son efficacité dépend avant tout du plus ou moins de développement de rertains éléments constituants de la difformité. Tant que l'élément musculaire prédomine dans l'ensemble des phénomènes qui engendrent la déviation, U ténotomie offre des chances de réussite ; elle est à peu près impuissante, au contraire, si c'est l'élément fibreux ou osseux. Dans les pieds bots très-anciens, elle devient absolument contre-indiquée, parce qu'elle exposerait à détruire des dispositions anatomiques utiles bien qu'anormales, pt à laisser ainsi un membre moins difforme peut-être, mais en même temps moins apte à remplir ses fonctions. Il faut ajouter, enGu, que son application ne serait pas moins nuisible dans le cas de pied équin très-prononcé, lorsque le membre atrophié et peu développé présente un raccourcissement notable et que, d'ailleurs, la difformité n'a plus de tendance à s'aggraver.

Quant au pied bot {l'origine paralytique, Bouvier conseille de l'opérer si les paralysies et les contractures sont telles qu'après la ténotomie, la marche puisse être rendue plus facile, ou bien quand on a lieu de craindre que les progrès de la déviation ne finissent par devenir un obstacle sérieux h la progression. Mais il faut s'abstenir de toute opération dès que la paralysie est assez étendue pour mettre le membre, même redressé, hors d'état de rendre aucun service.

La meilleure manière de combiner l'emploi des différents ordres de moyens propres au traitement du pied bot a été ainsi tracée par Bonnet (1). « On commence par la section des tendons. Celle-ci opérée, on imprime an pied des secousses vigoureuses, par lesquelles on rompt les adhérences, rt Ton mmène le pied immédiatement à une rectitude aussi complète que possible. L'opération terminée, on recouvre chaque piqûre de bandelettes ie collodion ; on laisse le pied revenir à sa direction première et on l'entoure de bandes médiocrement serrées. Au bout de trois ou quatre jours, Dn le place dans un appareil sans exercer de forte compression, et lorsqu'il n'est plus douloureux, on l'en fait sortir deux ou trois fois par jour pour lui imprimer des mouvements artificiels pendant un quart d'heure h une demi-heure, avec les mains si c'est un enfant, avec les appareils spéciaux si cVst un adolescent ou un adulte. Ces manœuvres sont continuées pendant plusieurs mois, jusqu'à ce que le pied ait repris sa rectitude. Dès que

vt) Bonnet, Traité de thérapeutique des maladies articulaires, 4853, p. 494.

bien leur auteur s'était fait illusion sur l'efficacité de leur mode d'action, lorsqu'il les croyait susceptibles de remplacer la main du chirurgien pour communiquer aux différentes articulations du pied des mouvements forcés et gradués dans des directions déterminées, et qu'il leur attribuait un pouw>ir suffisant pour amener le redressement à eux seuls, sans le secours des tractions ou des pressions continues,

I. — Apj>areil& de pression et de traction à force de tension fixe.

D'une manière générale, les moyens orthopédiques appartenant à cette catégorie se composent d'une partie supérieure qui s'applique à la jambe, mi elle prend un point d'appui, et d'une partie inférieure sur laquelle le pied est assujetti. A ces deux parties est adapté un mécanisme dont le fonctionnement a pour effet de leur imprimer une direction opposée à celle de la déviation, de façon à les faire agir en sens contraire de celle-ci, avec une puissance proportionnelle au degré de la résistance. Mais, comme le plus vmvent la déformation est complexe et qu'elle affecte en même temps, tantôt dans le même sens, tantôt dans un sens alternativement inverse, les différentes lignes articulaires du pied, soit d'abord la ligne de l'articulation libio-tarsienne ou de la médio- tarsienne, en second lieu celle des articulations astragalo-calcanéenne et tarso-métatarsienne, et enfin celle des orteils; comme, d'autre part, l'intensité de la résistance est loin d'être égale au niveau des diverses lignes articulaires, puisque dans la déviation tibio-tarsienne elle est due principalement aux muscles, tandis qu'elle provient surtout des ligaments et des os dans les inflexions médio-tarsiennes, on a cru devoir décomposer la portion pédieuse des appareils en plusieurs fractions articulées ou la pourvoir de mécanismes spéciaux, afin de créer ainsi des rentres de mouvement distincts, correspondant exactement aux principales lignes articulaires du tarse, du métatarse et des orteils, et de donner à chacun de ces centres de mouvement une force en rapport avec la résistance particulière qu'il est appelé à vaincre. Pour satisfaire à toutes ces conditions réunies, il a fallu multiplier les mécanismes dans un espace très-restreint, si bien que les appareils établis de la sorte, en vue de suffire à toutes les éventualités possibles dans le traitement des pieds bots, présentent un degré de complication telle, que leur construction cesse d'appartenir à la classe des objets pratiques et usuels, pour passer dans la catégorie des œuvres d'art.

Dans la limite des besoins ordinaires de la pratique, les indications que le mode de fonctionnement des moyens orthopédiques à force de tension fixe <^t appelé à remplir pour effectuer le redressement des pieds bots, se réduisent à trois essentielles, suivant que la déviation affecte isolément ou

de rappeler brièvement les caractères essentiels de ceux qui renferment le point de départ des principales dispositions encore usitées aujourd'hui, et qui sontdus à Venel, Scarpa, Jôrg, Delpech, Boyer, Delacroix, etc.

Appareils de Venel (Gg. 376). — Deux machines différentes ont été attribuées à Venel par ses élèves. Celle dont il paraît avoir fait usage dans le début fut décrite par Brûckncr (1 ) et Wantzel (2), sous le nom de presse de Venel. Jaccard (3)t successeur de Venel à Orbe (Suisse), en fit connaître le modèle à Paris. La seconde, appelée sabot de Venel, diffère notablement de la première, surtout après les modifications que lui apportèrent successivement Jaccard, d'Ivernois et Mellet, dans le but de l'amener à une plus grande simplification. La majeure partie de ces modifications semblent dues à Jaccard, qui supprima les pièces métalliques latérales employées primitivement par Venel , et réduisit l'appareil à une semelle de tôle quadrangulaire, montée sur deux tasseaux de bois, munie d'une talonuière de cuir et de courroies. D'Ivernois (6) remplaça la semelle de tôle par une semelle de bois, et Mellet apporta quelques changements dans la dis- (Httition des courroies et delà talonnière. Malgré les améliorations réalisées par Jaccard, ces deux derniers orthopédistes n'en persistèrent pas moins à attribuer à Venel, leur maître, l'appareil simplifié, dont ils ont donné la description.

La presse de Venel était constituée par une semelle de tôle, sur laquelle étaient ajustées plusieurs pièces articulées en rapport avec les bords du pied et le talon. La pièce externe, fixe, était doublée d'une plaque matelassée, mobile à l'aide d'une vis de pression, qui la faisait appuyer contre l'angle saillant du tarse. La pièce interne, indépendante du fond, pouvait être éloignée ou rapprochée du bord de la semelle par l'intermédiaire d'un barreau qui était retenu transversalement à la face inférieure de l'appareil, dans une coulisse spéciale. A cet effet, l'extrémité externe du barreau présentait un pas de vis reçu dans unécrou, au moyen duquel il était facile de l'attirer en dehors ou de la repousser en dedans. Sur cette planchette interne, vers le milieu de sa face correspondante au bord du pied, se trouvait le [joint de jonction de deux autres pièces assemblées par une charnière commune à axe vertical. Ces deux pièces articulées, matelassées et garnies de coussinets, étaient susceptibles d'être refoulées à volonté de dedans en

(!) Briickner, Ucltcr die Satur, Ursacftcn und llehandluug der Einwiirts, y'ki Ntnmten Fusse, Gotha, 1796.

i,2) Wantzel, Dissertatio inautj. de talipedibus varis. Tubing., 1798.

tfj Jaccard in Maiaonabe, OW/io/xftfic clinique sur les difformité*, 1834, t. Il,

(4) Dlvcrnoi*, Essai sur la torsion des pieds et sur le meilleur moyen de les gué* ,{.-. Taris, 1814, iti-8°, iig.

i portion antérieure de la semelle, se trouve un second bouton métallique ; sert k accrocher i extrémité d'une petite courroie, dont l'autre bout est ousu à la pointe du bas de laine qui revêt le membre. Cette courroie a pour metion de retenir le pied sur la planchette et d'empêcher son glissement n arrière. D'autres boutons, fixés sur les bords, reçoivent les courroies rctiuées à maintenir l'avanl-pied appliqué sur la planchette. 2° La seconde iôcc est une équerre de fer, qui s'ajoute à la semelle, soit sur le bord ex-

Fio 374. — Appareil dit sabot do Vene), pour lo redressement des pieds hots.

nie quand le pied-bot est tourné eu dedans, soit sur le bord interne, s'il t tourné en dehors. Cette pièce est rivée à la face inférieure de la moitié extérieure de la semelle, un peu au devant des ouvertures qui livrent passe aux languettes de la talonnière, de telle sorte que sa face interne corspondc à la saillie présentée par le côté externe cl supérieur du tarse, ruine le pied est placé dans l'appareil. Son bord supérieur, taillé en demirck\ doit légèrement dépasser en hauteur le niveau du cou-de-pied; il est irni en dedans d'un coussinet rempli de crin ou de laine. Sa face externe

pe le pied revient à la rectitude, pendant que celui de la courbure dirigée If dedans en dehors augmente, au contraire, en proportion égale. Ces oflexions du levier correspondent de la sorte au mouvement de rotation |ue le pied exécute sur lui-même en se redressant, et qui a pour eonsé- [tjence d'abaisser la plante et de relever le bord externe ; si bien que, quand extrémité supérieure du levier approche de la jambe, la courbure postéieure, d'abord très-prononcée, diminue peu k peu pour disparaître comblement; tandis que la courbure latérale en dehors et en avant, à peine narquée an début, devient de plus ed plus accusée. A ce point du traitedent, le redressement est k moitié effectué. Le pied repose k plat sur la tente; la saillie des os du tarse est effacée, et l'avant-pied se trouve daitt i direction de l'axe de la jambe. Mais la pointe du pied est toujours abafeée, le talon relevé et le mouvement de flexion presque nul. L'indication fai reste k remplir dans la seconde partie dn traitement consiste donc I lire disparaître la déviation persistante dans le sens de l'extension. On accomplit en donnant au levier une impulsion en ayant, de manière I ransformer insensiblement ses courbures latérales et postérieures en itieiioi» antérieures, en ayant soin pendant ce temps de tenir le bord externe u pied comme suspendu sur te sol. Lorsqu 'enfin on est parvenu k abaisser r talon, k relever la pointe et le bord externe du pied, I effacer la Saillie brsale du tarse et à restituer au mouvement de flexion une étendue suffiinte, l'appareil de redressement a terminé son rMe et doit être remplacé «ar un moyen de contention.

Le même appareil représenté dans ht figure 37û, construit en sens inversé, 'est-à-dire avec l'équerre et le levier sur le côté interne, devient applicable u traitement du valgus, et son fonctionnement est alors soumis aux mêmes ègles que celles qui viennent d'être indiquées pour redresser le varus.

Dans le cas de pied équin, son ajustement demande quelquefois un chanement par rapport à la position de l'équerre, qui devra être placée à droite u à gauche, suivant que le pied tend à se dévier vers l'un ou l'autre coté, i le pied est en ligne droite avec la jambe, il vaut mieux laisser l'équerre en ehors, k cause de la propension de l'avant-pied à faire saillie dans ce sens endant le mouvement de bas en haut D'autres fais, il est nécessaire de lettre deux équerres; une en dedans, l'autre en dehors. On aura soin lors que les deux leviers soient toujours également incurvés en avant.

Il est k peine utile de faire observer que la disposition des pièces accésoires qui garnissent l'appareil, talonnièfe, courroies, coussins, etc., est ppelée à varier presque dans chaque cas, suivant les circonstances. Tantôt ! faudra une équerre plus ou moins haute, plus large ou plus étroite, plus vanoée ou plus reculée; tantôt un coussin plus ou moins épais, plus ou

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tout dans les premiers jours, des soins continus et une certaine habileté que peut seule donner l'habitude de son maniement II faut que les courroies aient assez tendues pour s'opposer au déplacement; mais pas assez pour exposer aux excoriations, aux eschares. Au début, le bandage et les lacs loivent être à peine serrés, aGn d'habituer le pied à la compression et de aisser aux pièces de cuir le temps de prendre la forme des parties. Alors, appareil se dérange rapidement, et l'on est obligé d'en renouveler l'ajustaient plusieurs fois dans la journée. Pei) à peu, on serre davantage le aurroies, en même temps que Ton a soin de varier légèrement les points l'appui, de façon à éviter les accidents d'une compression prolongée. Enfin, m veillera à ce que le pied ne tourne pas dans l'appareil; sorte de déplacent auquel ii est fort exposé, surtout dans les premiers temps. On ne tégligera point, en outre, de laisser chaque jour au membre quelques intants de liberté, dont on profitera pour exécuter des manipulations.

App«««ii de Searpa (1). — Sa partie fondamentale était constituée par me semelle molle, plissée sur les bords et munie de courroies pour assuettir le pied. Cette semelle était surmontée en arrière d'une pièce de fer tattu parabolique, en forme de haut contrefort, rembourrée d'une peau louce et disposée de façon à recevoir le talon. Une large courroie anléieure, bien matelassée et agrafée sur la talonnière, passait en travers sur ? cou-de-pied A cette partie fondamentale de l'appareil pouvaient s'adapter volonté deux mécanismes distincts, doués d'une force active empruntée l'élasticité d'un ressort métallique. L'un était destiné à combattre la déviaion en dedans; l'autre, l'extension de l'articulation tibio-tarsienne.

Le premier mécanisme avait pour agent un ressort d'acier, recourbé en ehors, que Ton plaçait horizontalement le long du bord externe du pied, d l'engageant dans une coulisse située, à la partie postérieure et externe e la pièce parabolique. Ce ressort avait pour fonction d'exercer, au niveau e ses extrémités, des tractions sur les bouts de l'arc formé par le varus, endant que son milieu prenait un point d'appui sur la convexité de l'inexion tarsienne. En conséquence, son extrémité postérieure recevait l'inirtion d'une courroie fixée, d'autre part, à l'angle supérieur et interne de la ilonnière. Sur son extrémité antérieure libre était agrafée la courroie charte d'attirer transversalement l'avant-pied en dehors. Son centre appuyait sur ue pièce d'acier demi-circulaire (l'hypomochlion), qui était disposée de çon à embrasser la partie moyenne et externe de la face dorsale ainsi que de

plante du pied. Grâce à ce point d'appui central, ayant pour effet direct i déprimer la saillie du tarse, les deux extrémités du ressort horizontal,

(1) Scarpa, Mémoires de physiologie et de chirurgie pratiques, trad. par Lé veillé, iris, 1804, p. 172.

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APPAREILS POUR LE RSMEStEMENT DU PIED BOT. 677

indiqué par Jftrg, Le pied, maintenu à l'aide d'une talonnière de cuir, était relevé par un levier coudé, dont le point d'appui était dans la vie même de * articulation de rétrier avec la tige jambière. Ce levier» arrêté à divers iegrés d'inclinaison sur rétrier au moyeu d'une vis, était repoussé an irrière dans son bras supérieur par une fusée tournant sur son aie, à l'aide d'un chef. La (usée elle-même pouvait être placée à diverses hauteurs sur le tuteur de la jambe.

Quant au mécanisme compliqué que Delpech avait imaginé dans le but le dérouler le pied varus, il consistait essentiellement dans des tractions bercées par des courroies partant du talon et de l'avant-pied. Ges courroies étaient attachées à l'une des extrémités de deux branches d'acier, dont antre extrémité était engagée dans une boite commune, qu'une vis de pression faisait basculer de manière à tirer en dehors les courroies et, avec files, le pied.

Appareil ém P#7«r (4). —Il était composé d'une tige jambière formée l'une bande d'acier trempée en ressort et, pour défléchir le pied et porter >a pointe en dehors, d'une semelle brisée transversalement vers le milieu le sa longueur. Les deux parties de la semelle étaient unies par une vis ierrée au moyen d'un écrou, de manière à rendre la partie antérieure immobile, lorsqu'on lui avait donné la direction convenable au redresse* nent du pied. Ce mécanisme utile et réellement efficace, adopté également >ar Delpech, a été conservé et se retrouve dans la plupart des appareils ipplicabies aux cas spéciaux d'enroulement de la voûte plantaire.

Héémetemr ém »ctocr«l* (2). — Il était destiné à effectuer le redres- «ment du pied équin pendant la marche et se composait d'un brodequin acé, d'un étrier, d'une ou deux tiges jambières avec leurs dépendances, >anm lesquelles, uue embrasse supérieure munie d'un coussin en dedans, ;t enfin, d'un mécanisme spécial propre à produire la flexion. Ce mécaih»nie était placé au point de jonction du tuteur externe avec l'étrier; il onsistait dans le jeu d'une bascule mue par un ressort La bascule, ou aine métallique épaisse, était unie à l'étrier au moyen d'une charnière ou l'une goupille. Contre elle était appliqué, d'une manière immobile, un >etit barillet, sur lequel était fixée l'extrémité antérieure d'une cha}* ictte formée d'une série de petites pièces articulées par des rivures. M :halnette, dont l'extrémité postérieure tirait en haut la portion inférieure le la grande branche du ressort, s'enroulait de bas en haut et d'avant en irrière autour de la circonférence du barillet. Le ressort, semblable à celui

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, A'édit., U IV. p. 616.

(2) Gerdy, Traité des pansements et de leur* appareils t 2e é4it., i837, t. I, >. 495, pi. XVI.

de courroies ou supportant une bottine; 2* un levier qui s'insère sur l'un des côtés de la semelle et qui va prendre sur la jambe un point d'appui nécessaire pour permettre d'agir sur le pied ; 3* un mécanisme à brisures mues par une force à tension fixe, lequel est adapté au point de jonction des deux pièces précédentes, dans le but de les amener et de les maintenir dans une direction opposée à celle de la déviation. Ce mécanisme remplace donc l'action du levier de fer doux flexible, employé par Vend, ou celle du levier d'acier élastique, préféré par Scarpa; car, on doit se rappeler que les procédés dus à ces deux chirurgiens sont susceptibles d'effectuer le redressement sans l'intervention d'aucun mécanisme spécial de mouvement, uniquement par la disposition et l'effet de la tige appliquée le long du membre. Sous ce rapport, la construction des appareils récents offre une complication plus grande que celle des précédents; mais il faut reconnaître que cette complication porte avec elle des perfectionnements véritables, de nature à faciliter et surtout à préciser davantage l'exécution des mouvements de flexion, d'abduction ou d'adduction qui doivent être imprimés au pied.

Au lieu d'être flexible et fixe comme le levier de Vend, ou trempé en ressort, comme celui de Scarpa, le tuteur des appareils modernes est rigide; mais il est réuni à l'étrier métallique qui supporte la semelle par une double articulation disposée de manière que les mouvements produits indinent la sandale par rapport à la partie supérieure du levier, sous un angle variable à volonté. L'une des brisures détermine l'inflexion du pied dans le sens antéro-postérieur ; l'autre, dans le sens latéral. .

Deux genres de mécanisme sont plus particulièrement adoptés pour communiquer aux articulations de la partie pédieuse avec le tuteur l'impulsion dans le sens des mouvements qu'elles doivent exécuter, et pour les fixer au degré d'inclinaison voulu. Ce sont : 1° le mécanisme de la charnière munie d'une vis pression ; 2° celui de la roue dentée mue par une vis sans fin. Dans le premier, les brisures du levier sont réunies au moyen d'une charnière qui présente un prolongement de l'une des pièces articulées au delà de la ligne de jonction. Une vis traversant l'autre pièce presse sur ce prolongement, de façon à le faire mouvoir et basculer, et avec lui, la première pièce ; si celle-ci résiste, elle fait mouvoir la seconde pièce, c'est-à-dire celle à laquelle elle tient. Dans l'autre mécanisme, c'est une vis sans fin, située sur l'une des pièces, qui fait tourner une roue dentée adaptée à la partie inférieure de la pièce adjacente. Le premier système, préféré par J. Guérin, permet de n'agir que dans le sens de la déviation, sans entraver le mouvement dans le sens opposé ; mais il manque de solidité, si ses parties constituantes sont légères. Le second, adopté par Y. Duval, Ferd. Martin, Charrière, Lebelleguic,

680 ÀFPABRILS.

Oottin, Laiidggaard (de Hambourg), (iuliUdiiiiitll (de Berlin), Uqtg H 11 plupart des orthopédistes, supprime t'ju'.e mobilité dans l articulation, eu dehors du momoinent communiqué par la vis. Mais il offre l'avai]U£i or convenir • la fois à toutes les espèces de déviation, puisqu'il peot indifféremment et a volonté porter le levier d'un côté ou de l'autre, sohant isens dans lequel ta vis est tournée. Pour les cas ordinaires. Bouvier préfit à ces deux mécanismes celui de la vis de rappel, avec une modification qui consiste I adapter une des extrémités de la vis au moyen d'uue coulisse, atiu de laisser quelque liberté à l'articulation, dans le sens opposé à la déi i jii i

L'exposé des modèles suivants fera ressortir les modifications les pi'J: importantes introduites successivement dans la construction des appr< ■.■• de redressement usités a notre époque.

Appwtlla 4« ¥. »n««i (1) (fig. 375 et 376). — Deux modèles d'appjreils, présentant un mode de construction peu différent, ont presque o*siainment suffi a cet orthopédiste pour satisfaire aux exigences d'une pratKpit irès étendue. Le premier, établi d'après le même mécanisme que celui i Vend, agit parle moyen d'un levier flexible. Son tu tour jambier coiim-ù "■ une tige de fer doui, qui est assujettie au-dessous du genou par nue roarl'oie et dont l'extrémité inférieure est reçue dans la douille d'une équt-m d'acier a peu près quadrangulaire, placée au nord posté ro-ex terne d'uai semelle de bois. Une autre équerre, de même forme que l'externe. <■>: adaptée, en outre, au côté interne de la semelle. Les chefs de la lalooiiièii traversent des mortaises pratiquées dans les équerres an niveau de la ur< supérieure de la semelle et se relient pour s'attacher ensemble a des bouiofr fixés au-dessus des mortaises, sur la face externe des équerres. Une l<n) courroie, servant a maintenir l' avant-pied, est clouée par une extrémité mm le bord interne de la semelle et se termine a l'autre extrémité par oVai chefs qui s'agrafent sur le bord externe.

Le second appareil (fig. 37.i), plus ordinairement employé par T. Dm.! ne diffère du précédent que par le mécanisme du levier, qui consiste en ut tuteur articulé. Le mon tant jambier, formé d'une tige d'acier plaie" rigide, eut pourvu ■ sa rencontre avec l'équerre externe de deux articulations i roue dentée mue par une vis sans fin, disposées de façon à produire, l'une, l'inclinaison du levier en dehors: l'antre, la bascule et I' flexion du pied. La base de l'appareil se compose d'une planchette. <>i semelle de bois, a peu près quadrangulaire, a pans coupés, divisée en ilem fractions inégales A A, articulée* par un axe vertical B, qui les rend mi'M" dam le plan horizontal. La fraction antérieure, plus longue que la pxc-

(I) V. Duval, Traité pratiqua rfu piêé M, »• «dit. Paris, (958, p. 331.

APPAREILS POUR LE MDBESMHENT DU PIED BOT. Ml

leure. m destinée a rapporter tout l'arant-nied. Ses mouvements sont "égtès par une vis de rappel qui tourne dans deui pitons mobile*, adapte», un sur le bord externe de cette partie de la semelle, l'autre sur le bord le la partie postérieure. Au milieu de la râ de rappel est une interruption su renflement percé d'un trou carré I. dans lequel entre la clef N qui sert i Caire marcher U vis. Suiram que la tU sera tournée dans un se» ou daim 'autre, la partie antérieure de la semelle se portera de dehors en dedans ou

Je dedans en dehors; ce qui donne le moyen de répondre aux indications présentées, soit par le varus, soit par le valgns. Le long du bord interne de la moitié antérieure de la semelle, est clouée une large bande de cuir L, dont l'extrémité libre est divisée en déni ou trois chefs, qui peuvent être lixés sur ]e bord opposé a des boulons places en avant de la vis de rappel. Cette bandede cuir, convenablement matelassée ou garnie de coussins, sert i maintenir l'avant-pied sur la planchette. Une platine de tôle d'acier CC, île trois ou quatre pouces de haut et d'une largeur un peu moindre, percée

APPABEILS.

iIjiin lotiti.1 sa circonférence de petits irons permettant de coudre sor elk coussin nulelassv qui recoin re sa face interne, s'élève du bord exient'- Il partie postérieure de la planchette, où elle est solidement Siée paru ta- Celle-ci présente, au-dessus du niveau de la semelle, une ouverture borà* taie, longue d'un pouce, par laquelle passe le bout d'une courroie M qu: vient s'agrafer à un bouton situé un peu plus haut. Cette courroie, ayant puw fonction d'embrasser le cou-de-pied et de maintenir le talon appliqué sot ii moitié postérieure de la planchette, aboutit par son autre extrémité ï m bouton fué a l'extérieur de la platine opposée D.

Apf-mlT.

Une seconde platine de tôle d'acier (fig. 376), nn peu moins grande ç l'externe, est adaptée en dedans, de la même manière, sur la moitié pHrieurc de la planchette A. Son bord antérieur est articulé à charnière *■ une plaque de même métal K, matelassée a sa lace interne D. Cette pb«f intérieure sert a repousser en dehors le talon dévié en dedans, au n- y de deux vis a bouton qui traversent la platine pour appuyer direct* i' sur la plaque, de façon a produire, entre ces deux pièces pivotant sur kc

point de jonction antérieur, un angle ouvert en arrière. On voit que la disposition de ce mécanisme puissant reproduit exactement celle qui a été signalée dans la presse de Venel.

La platine externe C supporte le levier et ses engrenages. Le levier E, qui doit avoir une longueur égale à celle de la jambe, est pourvu en haut d'une embrasse F, qui sert à l'assujettir en s'agrafant à des boutons. Il est garni de laine et recouvert de peau dans ses trois quarts supérieurs. Son quart inférieur est brisé par un nœud de charnière et se trouve en rapport avec la face externe de la platine C contre laquelle il appuie directement Au-dessous du nœud de charnière, le levier se découpe en quart de cercle denté verticalement, et s'engrène ainsi sur le pas d'une vis sans fin qui est enfermée horizontalement dans une boîte solidement rivée sur la platine et percée d'un trou carré G. Cette seconde vis a pour mission de faire exécuter au levier des mouvements latéraux, c'est-à-dire de le porter en dedans ou en dehors; de façon que ces mouvements se communiquent aussitôt en sens inverse à la portion pédieuse de l'appareil. Ainsi, par exemple, lorsqu'au moyen de la clef N engagée dans le trou G, on imprime au levier un mouvement de dehors en dedans, la semelle s'incline dans la même direction et forme une concavité susceptible de loger la saillie du pied varus le plus prononcé. De sorte qu'il suffit, après avoir placé le membre dans l'appareil préalablement infléchi au moyen de cette manœuvre et avoir assujetti l'extrémité supérieure du levier contre la face externe de la jambe, de tourner la vis de manière à ramener le levier en dehors, pour que la platine comprime les parties saillantes de la déviation avec une force telle qu'on pourrait, si l'on n'était arrêté par la douleur vive causée au malade et par d'autres motifs qui commandent la modération, replacer le pied sans désemparer dans la direction normale. L'extrémité inférieure du levier se termine aussi par un quart de cercle denté, mordant sur le pas d'une troisième vis sans fin, dont l'axe est percé d'un trou carré comme les précédents. Cet engrenage, qui a pour effet de porter le levier en arrière ou en avant, sert à relever le pied équin. Quand cette espèce de déviation est très-prononcée, il est nécessaire, avant d'appliquer l'appareil, de renverser d'abord le levier en arrière, afin que la planchette prenne une direction conforme à celle dans laquelle se trouve le pied par rapport à la jambe, et que le talon puisse reposer sur la semelle. Après quoi, l'appareil étant assujetti sur le membre il n'y a plus qu'à tourner la troisième vis à l'aide de la clef N pour amener le redressement.

Les deux mécanismes propres à exécuter, le premier, les mouvements d'inclinaison latérale du levier, le second, l'élévation ou l'abaissement de la semelle, sont nécessaires pour redresser l'équin varus. Mais le dernier seul est mis en action quand il s'agit du pied équin simple. Dans le cas de pied

ii-nnitt.

lire» appareils a une seule branche, mai* au tuteur interne, par Pinterméiaire de la courroie adaptée au cercle métallique F. Une vis, qui traverse Strier près de la charnière, règle l'inclinaison latérale de ce levier eu écartant pins ou moins de la sandale. Les déni montants sont pourvus, uu leur partie moyenne, d'un système de coulisses de rallonge D, qui a >nr utilité spéciale, dans ce mode de construction, de fournir le moyen 'obtenir a volonté la rotation du pied en dehors ou en dedans. Eu effet, irrant que l'on raccourcit, soit le tuteur externe, soit l'interne, et que l'on longe en même temps celui du coté opposé, on force le pied a se déjeter i dehors on en dedans. Chaque montant porte extérieurement dam sa irtie inférieure une longue vis de rappel B, B, qui traverse une pièce a :ruu filée en avant sur le coté de la semelle. 'extrémité antérieure de chaque vis se teriine par une coulisse susceptible de glisser bremeot, dans l'étendue de 1 a 2 centimètres, sur le pivot ■ tète qui est engagé dans

rainure et qui sert simplement à la mainteir. Celte disposition présente le grand avance d'éviter l'immobilisation absolue qui est la mséqnence du mode de fonctionnement de la 3 de rappel dans le mécanisme ordinaire, et t conserver de la sorte au point de jonction de

vis avec l'écrou fixé à la semelle une oerine mobilité dans le sens de la flexion.

La partie podale de l'appareil consiste en une ■nielle d'acier plate, adaptée a on étrier qui >t pourvu d'une charnière a l'union de chaîne de ses branches verticales avec la portion Diizontale. La semelle est surmontée d'une >rte de sandale a bords peu élevés A, destinée a servir de tatonnière et a nbolter le pied. Cette disposition suffit daits la grande majorité des cas. e n'est que lorsque la déviation est très-compliquée qn'il devient néecstire de recourir a l'emploi d'une semelle brisée par une charnière transcrite a mouvements latéraux. La partie postérieure de la chaussure 'i me un épais bourrelet propre a maintenir le talon en place, pendant ne le reste du pied est assujetti en avant au moyen de courroies. '■Iles-ci sont an nombre de trois. Deux d'entre elles sont transversales et pposées. L'une est fixée par une extrémité au bord externe et postérieur e la semelle ; elle passe sur le coude-pied qu'elle attire en dedans et en as, puis vient s'agrafer sur le bord interne entre l'articulation du tuteur et